Keuhkotuberkulooma

Keuhkotuberkulooma on tuberkuloosin kliininen muoto, jossa keuhkokudokseen muodostuu yli 12 mm:n läpimittainen kasvaimen kaltainen nekroottinen muodostuma, joka on erotettu viereisestä keuhkokudoksesta kaksikerroksisella kapselilla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Tuberkuloomaa havaitaan 2–6 %:lla äskettäin diagnosoiduista hengitystietuberkuloosipotilaista, pääasiassa 20–35-vuotiailla aikuisilla. Yli puolet potilaista havaitaan kontrollifluorografisten tutkimusten aikana, koska useimmilla heistä ei ole selviä kliinisiä oireita taudista.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Syyt keuhkotuberkuloomat

Tuberkulooma kehittyy keuhkokudoksen soluelementtien hyperergisen reaktion taustalla mykobakteereihin tuberkuloosissa ja fibroplastisten prosessien lisääntyneen aktiivisuuden taustalla tuberkuloottisen tulehdusalueen alueella. Tuberkulooman muodostumista voi helpottaa taudin riittämätön hoito, mikä johtaa patogeenipopulaation pidempään säilymiseen sairastuneella alueella.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Synnyssä

Tuberkuloottisen tulehduksen epätäydellisen käänteisen kehityksen yhteydessä imeytyminen ja infiltraatin koon pieneneminen yhdistyvät sakeus-nekroottisten massojen määrän kasvuun sen keskiosissa. Tällaista dynamiikkaa havaitaan, kun infiltraatissa on erittäin virulenttien mykobakteerikantojen läsnä ollessa sekä yleisen ja paikallisen soluimmuniteetin lisääntyneen jännityksen myötä. Keskeisesti sijaitsevan sakeusnekroosivyöhykkeen ympärille ilmestyy granulaatiokerros, jonka ulkoreunoille muodostuu kollageenisäikeitä ja alkaa muodostua ohut kuitukerros.

Useiden kasautumispesäkkeiden yhdistyessä voi muodostua myös pieni infiltraatti, jossa on voimakkaita sakeus-nekroottisia muutoksia keskellä. Tällainen infiltraatti kapseloituu myös melko nopeasti ja muuttuu tuberkuloomaksi.

Tuberkulooman kapseli koostuu kahdesta kerroksesta. Sisäkerros, joka muodostuu tuberkuloottisista rakeista, ympäröi tuberkulooman sakeutunutta ydintä. Ulkokerros, jota edustavat samankeskisesti sijaitsevat kuitusäikeet, erottaa tuberkulooman viereisestä hieman muuttuneesta keuhkokudoksesta. Massiivinen sakeutunut ydin ja ohut (1-1,5 mm), hyvin muodostunut kuitukapseli ovat yleisimmän tuberkuloomatyypin - kaseoman - tyypillisiä morfologisia piirteitä. Infiltratiivis-pneumoniselle tuberkuloomatyypille ovat tyypillisiä vuorottelevat sakeuttuman nekroosialueet epiteloidisolutuberkuloiden ja heikosti kehittyneen kapselin kanssa.

Infiltraateista ja pesäkkeistä muodostuvia tuberkuloomia kutsutaan yleensä todellisiksi tuberkuloomiksi. Patomorfologisesta näkökulmasta erotetaan useita todellisia tuberkuloomityyppejä: yksinäiset (homogeeniset ja kerrokselliset) ja konglomeraatit (homogeeniset ja kerrokselliset).

Yksittäinen homogeeninen tuberkulooma muodostuu pyöreästä kotelo-nekroottisesta pesäkkeestä, jota ympäröi kaksikerroksinen kapseli. Konglomeraattimainen homogeeninen tuberkulooma koostuu useista pienistä kotelo-pesäkkeistä, joita yhdistää yksi kaksikerroksinen kapseli. Kerrostuberkuloomissa koteloydintä ympäröivät samankeskiset kerrokset kuituisia kollageenisäikeitä, jotka vuorottelevat kotelonekroosikerrosten kanssa. Tämä viittaa prosessin aaltoilevaan kuluun.

Monissa etenevissä tuberkuloomissa voi esiintyä tuhoalueita, jotka muodostuvat koteloituneiden massojen sulamisen ja niiden fagosyyttien imeytymisen seurauksena. Tällaisia prosesseja esiintyy vain perifeerisillä alueilla; tuberkuloomien keskiosissa ei ole verisuonia, eivätkä proteolyyttiset entsyymit ja fagosyytit pääse tunkeutumaan näihin osiin. Tämän seurauksena tuberkulooman mätäneminen tapahtuu marginaalisesti. Kun tuberkuloomakapseli sulaa, syntyy olosuhteet mätänemisontelon ja keuhkoputken välille. Tällöin koteloituneet massat hyljitään keuhkoputken luumeniin ja mätänemisontelon koko kasvaa.

Erilaiset haittavaikutukset, jotka tukahduttavat soluimmuniteetin ja muuttavat kehon hormonaalista taustaa, voivat johtaa tuberkulooman merkittävään etenemiseen juustoisen keuhkokuumeen tai kavernoottisen tuberkuloosin kehittyessä ja sen jälkeen muuttuessa keuhkojen kuitu-kavernoottiseksi tuberkuloosiksi.

Tämän tuberkuloosimuodon stationääriselle kululle on ominaista perifokaalisen infiltraation ja tuberkulooman rappeutumisen merkkien puuttuminen. Tuberkuloomaa ympäröivässä kudoksessa näkyy pneumofibroosin aiheuttamia muutoksia sekä tiheitä pesäkkeitä ilman selviä aktiivisuuden merkkejä.

Tuberkulooman tasaisesti regressiivisessä kulussa kasautuneet massat lopulta tihenevät ja pirstaloituvat, tuberkulooman koko pienenee hitaasti ja se kyllästyy vähitellen kalsiumsuoloilla. Sen tilalle voi muodostua tiheä sidekudospesäke tai rajoittuneen pneumofibroosin vyöhyke. Joskus tuberkulooman regressiivisessä kulussa kasautuneet massat voivat hyljetä itsensä lähes kokonaan, minkä jälkeen jäljelle jää pieni ohutseinäinen ontelo, jonka seinämät ovat tuberkulooman entinen kapseli. Myöhemmin tällainen ontelo arpeutuu useimmiten. Tuberkulooman involuutiossa ympäröivässä keuhkokudoksessa havaitaan yleensä muutamia sidekudospesäkkeitä, häipyneiden pienten verisuonten muodostamia naruja ja keuhkoputkia.

Eräs tuberkulooman muunnos on täyttynyt onkalo, jota kutsutaan valetuberkuloomaksi eli pseudotuberkuloomaksi. Tukkeutunut onkalo täyttyy vähitellen nekroottisilla massoilla, imusolmukkeilla ja soluelementeillä ja muuttuu pyöreäksi, volumetriseksi muodostelmaksi, joka on rajautunut ympäröivään kudokseen. Tällaista valetuberkuloomaa ympäröivä kuitukerros on yleensä melko leveä, ja kotelomaisista massoista puuttuu alveolaariseptumit ja muut keuhkokudoksen rakenneosat.

Tuberkulooman kliininen kulku voi olla etenevä, stationaarinen tai regressiivinen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Oireet keuhkotuberkuloomat

Vaurion eristyksissä oleva luonne aiheuttaa monilla potilailla oireettoman, usein huomaamattoman ja kroonisen tuberkulooman kulun. Pahenemisvaihe tapahtuu yleensä ulkoisen ja sisäisen ympäristön epäsuotuisten tekijöiden vaikutuksesta, jotka vähentävät spesifisen tulehduksen rajoittumisen todennäköisyyttä keuhkoissa. Potilaat kokevat heikkoutta, ruokahaluttomuutta, painonlaskua ja joskus ruumiinlämmön nousua 37,5–37,8 °C:seen. Hengitykseen liittyvää rintakipua ja yskää (kuivaa tai pienellä määrällä ysköstä) voi esiintyä. Harvinaisissa tapauksissa voi esiintyä hemoptyysiä. Keuhkojen fyysisen tutkimuksen tulokset riippuvat tuberkulooman koosta, sijainnista ja tuberkuloosiprosessin vaiheesta.

[ 15 ]

Diagnostiikka keuhkotuberkuloomat

Tuberkuloomien pääasiallinen radiologinen oireyhtymä on rajoittunut (fokaalinen) tummuminen, joka usein sijaitsee subpleuraalisesti 1., 2. tai 6. segmentissä. Tuberkuloomia on pieniä (halkaisija enintään 2 cm), keskikokoisia (halkaisija 2-4 cm) ja suuria (halkaisija yli 4 cm), jotka voivat olla yksittäisiä tai moninkertaisia.

Pyöreä, säännöllinen tummumismuoto vastaa yksinäistä tuberkuloomaa. Epäsäännöllinen muoto ja polysyklinen ulkomuoto ovat tyypillisiä konglomeraattituberkuloomalle. Usein havaitaan mätänemisontelo, joka sijaitsee epäkeskisesti ja voi olla muodoltaan erilainen. Kun kotelomaiset massat hyljitään keuhkoputken läpi, mätänemisontelo sijaitsee lähellä tyhjentävän keuhkoputken suuta.

Tuberkulooman ääriviivat ovat yleensä selkeät. Ääriviivojen hämärtyminen viittaa perifokaaliseen infiltraatioon, joka ilmenee tuberkulooman etenemisen aikana. Tällöin havaitaan myös "polku" keuhkon juureen perivaskulaaristen ja peribronkiaalisten tiivistymien muodossa, joissa on siemenpesäkkeitä ympäröivässä keuhkokudoksessa.

Tuberkulooman varjon epähomogeenisuus voi johtua juustomassojen heterogeenisyydestä: kuitumaisten säikeiden, kalkkeutumisten ja tuhoutumisalueiden läsnäolosta.

Tuberkulooman radiologisen kuvan tärkeä piirre on muutamien polymorfisten pesäkkeiden ja pneumofibroosin esiintyminen ympäröivässä keuhkokudoksessa.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]