Fosfolipidivastainen oireyhtymä ja munuaisvaurio

Fosfolipidivasta-aineiden synteesi (APS) on kliininen ja laboratoriokokeissa havaittu oireyhtymä, joka liittyy fosfolipidien (aPL) vasta-aineiden synteesiin ja jolle on ominaista laskimo- ja/tai valtimotromboosi, toistuva keskenmeno ja trombosytopenia. G. Hughes kuvasi sairauden ensimmäisen kerran vuonna 1983 systeemistä lupus erythematosusta sairastavilla potilailla, ja 1990-luvun lopulla se nimettiin "Hughesin oireyhtymäksi" tunnustuksena tiedemiesten roolista tämän patologian tutkimuksessa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Fosfolipidivasta-aineiden esiintyvyys terveillä ihmisillä, kuten systeeminen lupus erythematosus, kehittyy pääasiassa nuorella iällä, naisilla 4-5 kertaa useammin kuin miehillä. Viime aikoina on kuitenkin havaittu taipumusta primaarisen fosfolipidivasta-aineen esiintyvyyden lisääntymiseen miehillä. Fosfolipidivasta-aineiden todellista esiintyvyyttä väestössä ei ole vielä täysin selvitetty. Fosfolipidivasta-aineiden havaitsemistiheys terveillä ihmisillä on keskimäärin 6 (0-14) %, mutta niiden korkea tiitteri, joka liittyy tromboosin kehittymiseen, on rekisteröity alle 0,5 %:lla terveistä ihmisistä.

Toistuvaa synnytyssairautta sairastavilla naisilla näitä vasta-aineita havaitaan 5–15 %:ssa tapauksista. Systeemistä lupus erythematosusta sairastavilla potilailla fosfolipidivasta-aineiden havaitsemistiheys on keskimäärin 40–60 %, mutta fosfolipidivasta-aineiden kliiniset ilmenemismuodot kehittyvät harvemmin: tromboottisten komplikaatioiden esiintymistiheys systeemistä lupus erythematosusta sairastavilla potilailla, joilla on fosfolipidivasta-aineita, on 35–42 %, kun taas ilman niitä se ei ylitä 12 %.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Syyt fosfolipidivastainen oireyhtymä

Fosfolipidivastatiinin syyt ovat tuntemattomat. Useimmiten fosfolipidivastatuma kehittyy reumaattisissa ja autoimmuunisairauksissa, pääasiassa systeemisessä lupus erythematosuksessa.

Fosfolipideille vasta-aineiden määrän nousua havaitaan myös bakteeri- ja virusinfektioissa ( streptokokit ja stafylokokit, mycobacterium tuberculosis, HIV, sytomegalovirus, Epstein-Barr-virukset, hepatiitti C ja B sekä muut mikro-organismit, vaikka tromboosi tällaisilla potilailla kehittyy harvoin), pahanlaatuisissa kasvaimissa ja tiettyjen lääkkeiden (hydralatsiini, isoniatsidi, ehkäisypillereiden, interferonien) käytössä.

Fosfolipidivasta-aineet ovat heterogeeninen joukko vasta-aineita, jotka kohdistuvat negatiivisesti varautuneiden (anionisten) fosfolipidien antigeeneihin ja/tai fosfolipidejä sitoviin (kofaktori) plasmaproteiineihin. Fosfolipidivasta-aineiden perheeseen kuuluvat vasta-aineet, jotka aiheuttavat väärän positiivisen Wassermanin reaktion; lupusantikoagulantti (vasta-aineet, jotka pidentävät veren hyytymisaikaa in vitro fosfolipidiriippuvaisissa hyytymistesteissä); vasta-aineet, jotka reagoivat kardiolipiini aPL:n ja muiden fosfolipidien kanssa.

[ 12 ], [ 13 ]

Oireet fosfolipidivastainen oireyhtymä

Antifosfolipidisyndrooman oireet ovat melko moninaiset. Kliinisten oireiden polymorfismi määräytyy trombien sijainnin mukaan laskimoissa, valtimoissa tai pienissä elinten sisäisissä verisuonissa. Yleensä tromboosit uusiutuvat joko laskimo- tai valtimoverenkierrossa. Perifeeristen verisuonten ja mikrokiertoelimistön verisuonten tromboottisen tukkeutumisen yhdistelmä muodostaa kliinisen kuvan useiden elinten iskemiasta, joka johtaa joillakin potilailla useiden elinten vajaatoimintaan.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Lomakkeet

Tällä hetkellä erotetaan sekundaarinen fosfolipidivapaa oireyhtymä, joka liittyy pääasiassa systeemiseen lupus erythematosukseen, ja primaarinen oireyhtymä, joka kehittyy ilman muita sairauksia ja on ilmeisesti itsenäinen nosologinen muoto. Erityinen fosfolipidivapaa oireyhtymän variantti on katastrofaalinen, ja sen aiheuttaa akuutti trombo-okklusiivinen vaurio pääasiassa elintärkeiden elinten (vähintään kolmen kerrallaan) mikrokiertokerroksen verisuonissa, jolloin monielinvaurio kehittyy useista päivistä useisiin viikkoihin. Primaarisen fosfolipidivapaan oireyhtymän osuus on 53 % ja sekundaarisen 47 %.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostiikka fosfolipidivastainen oireyhtymä

Fosfolipidivastatiinin oireyhtymän tyypillisiä piirteitä ovat trombosytopenia, joka on yleensä kohtalainen (verihiutaleiden määrä 100 000–50 000 1 μl:ssa) eikä siihen liity verenvuotokomplikaatioita, sekä Coombsin positiivinen hemolyyttinen anemia. Joissakin tapauksissa havaitaan trombosytopenian ja hemolyyttisen anemian (Evansin oireyhtymä) yhdistelmä. Potilailla, joilla on fosfolipidivastatiinin oireyhtymään liittyvä nefropatia, erityisesti katastrofaalisessa fosfolipidivastatiinin oireyhtymässä, on mahdollinen Coombsin negatiivisen hemolyyttisen anemian (mikroangiopaattinen) kehittyminen. Potilailla, joilla on veressä lupusantikoagulanttia, aktivoidun osittaisen tromboplastiiniajan ja protrombiiniajan pidentyminen on mahdollista.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Hoito fosfolipidivastainen oireyhtymä

Antifosfolipidisyndrooman ja munuaisvaurion hoitoa ei ole selkeästi määritelty, koska tähän mennessä ei ole olemassa laajoja kontrolloituja vertailevia tutkimuksia, joissa arvioidaan eri hoito-ohjelmien tehokkuutta tässä patologiassa.

• Systeemisen lupus erythematosuksen yhteydessä sekundaarista fosfolipidivasta oireyhtymää sairastavien potilaiden hoidossa glukokortikoideja ja sytostaattisia lääkkeitä käytetään taudin aktiivisuuden mukaan määräytyvinä annoksina. Perustaudin aktiivisuuden vaimennus johtaa yleensä fosfolipidivasta oireyhtymän oireiden häviämiseen. Primaarisessa fosfolipidivasta oireyhtymässä glukokortikoideja ja sytostaattisia lääkkeitä ei käytetä.
• Vaikka glukokortikoidi- ja sytostaattihoito johtaa aPL-tiitterin normalisoitumiseen ja lupusantikoagulantin häviämiseen verestä, se ei poista hyperkoagulaatiota, ja prednisoloni jopa voimistaa sitä, mikä ylläpitää edellytyksiä uusiutuville tromboosille eri verisuonistoissa, mukaan lukien munuaisten verisuonisto. Tässä suhteessa fosfolipidivajeeseen liittyvän nefropatian hoidossa on välttämätöntä määrätä antikoagulantteja monoterapiana tai yhdessä verihiutaleiden vastaisten aineiden kanssa. Poistamalla munuaisiskemian syyn (munuaisten sisäisten verisuonten tromboottinen tukkeutuminen) antikoagulantit pystyvät palauttamaan munuaisverenkierron ja parantamaan munuaisten toimintaa tai hidastamaan munuaisten vajaatoiminnan etenemistä, mikä kuitenkin vaatii vahvistusta tutkimuksissa, joissa arvioidaan sekä suorien että epäsuorien antikoagulanttien kliinistä tehokkuutta fosfolipidivajeeseen liittyvää nefropatiaa sairastavilla potilailla.