Addisonin tauti

Addisonin tauti (ensisijainen tai krooninen lisämunuaisen kuoren vajaatoiminta) on vähitellen kehittyy, on yleensä etenevä epäonnistuminen aivokuori nadpochechnikov.Harakterizuetsya erilaisia oireita, jotka ovat hypotensio, hyperpigmentaatio voi johtaa lisämunuaisen Creasy, joilla on sydän- romahtaa. Diagnoosi perustuu havaitsemiseen kohonneet plasman ACTH-ja kortisolin alhainen ja plasma. Hoito riippuu syy, mutta yleensä on nimittämisestä hydrokortisonia ja joskus muita hormoneja.

[1], [2]

Epidemiologia

Addisonin tauti kehittyy 4 ihmisellä 100 000: lla vuodessa. Se havaitaan kaikissa ikäryhmissä, joilla on sama esiintyvyys miehillä ja naisilla, mutta sitä esiintyy useimmiten kliinisesti ilmenevässä aineenvaihdunnassa tai traumassa. Vakavien oireiden puhkeamista (adrenaliakriisi) voi edeltää akuutti infektio (yleinen syy, erityisesti septikemian yhteydessä). Muita syitä ovat trauma, leikkaus ja Na: n häviäminen lisääntyneeseen hikoiluun.

[3], [4], [5], [6], [7],

Syyt addisonin tauti

Noin 70% tapauksista Yhdysvalloissa liittyy adrenal cortexin idiopaattiseen atrofiaan, joka todennäköisesti johtuu autoimmuuniprosesseista. Jäljelle jääneet tapaukset ovat seurausta lisämunuaisten tuhoamisesta granulomeilla (esim. Tuberkuloosilla), kasvaimella, amyloidoosilla, verenvuodolla tai tulehduksellisella nekroosilla. Hypohydrenokorttismi voi myös johtua sellaisten lääkkeiden nimittämisestä, jotka estävät glukokortikoidien synteesin (esim. Ketokonatsoli, anestesia-etomidaatti). Addisonin tautiin voidaan yhdistää diabetes mellitus tai kilpirauhasen vajaatoiminta polyglandulaarisen vajaatoiminnan oireyhtymässä.

[8], [9], [10]

Synnyssä

Mineraokortikoidien ja glukokortikoidien puute on vähäistä  .

Mineralokortikoidi vaje johtaa suurempiin erittyminen Na- ja K-erityksen väheneminen, pääasiassa virtsaan, mutta myös hiki, sylki ja ruoansulatuskanavasta. Tämän seurauksena havaitaan alhainen Na-konsentraatio ja suuri K-pitoisuus plasmassa. Kyvyttömyys pitoisuus virtsassa yhdessä elektrolyyttien epätasapaino johtaa vakavaan nestehukka, plasma hypertonicity, asidoosi, alentunut verimäärä, hypotensio ja lopulta verenkierron romahtaminen. Kuitenkin ACTH-tuotannon häiriöiden aiheuttaman lisämunuaisen vajaatoiminnan vuoksi elektrolyyttitaso pysyy usein normaaleissa rajoissa tai muuttuu kohtalaisesti.

Glukokortikoidien puute aiheuttaa hypotensiota ja aiheuttaa muutoksia herkkyydessä insuliinille ja hiilihydraatin, rasvan ja proteiinin aineenvaihdunnan loukkauksille. Jos kortisolia ei ole, tarvittavat hiilihydraatit syntetisoidaan proteiineista; Tuloksena havaitaan hypoglykemia ja glykogeenivarastojen väheneminen maksassa. Kehittynyt heikkous, osittain johtuen neuromuskulaaristen toimintojen puuttumisesta. Myös tartunnan, trauman ja muuntyyppisten stressien vastustuskyky vähenee.

Sydänlihaksen heikkous ja nestehukka vähentävät sydämen tuotantoa ja verenkiertohäiriö voi kehittyä. Vähentää kortisolin tasot plasmassa johtaa lisääntyneeseen ACTH: n ja beta-nostaa lipotropina veri, joka on melanosyyttien aktiivisuutta ja yhdessä ACTH on ominaista Addisonin tauti, ihon ja limakalvon hyperpigmentaatio. Tästä johtuen toissijainen lisämunuaisen vajaatoiminta, joka kehittyy aivolisäkkeen hypofunktion seurauksena, ei aiheuta hyperpigmentaatiota.

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

Oireet addisonin tauti

Varhainen oire ja oireet ovat heikkous, väsymys ja ortostaattinen hypotensio. Hyperpigmentaatiolle on tunnusomaista kehon alhaisten ja vähemmän suljettujen osien hajakuormitus, etenkin painealueilla (luinen ulkonemat), ihon taitokset, arvet ja laajentavat pinnat. Mustapigmenttipaikkoja havaitaan usein otsa, kasvot, kaula ja hartiat. 

Näyttävät alueet vitiligo, samoin kuin sinertävän mustan värjäys nännejä, limakalvojen huulet, suu, peräsuoli ja emätin. Anoreksia, pahoinvointia, oksentelua ja ripulia ovat yleisiä. Kylmänsietokyvyn ja metabolisen prosessin väheneminen saattaa heikentyä. Huimaus ja synkopeus ovat mahdollisia. Varhaisten oireiden asteittainen alkaminen ja epäspesifisyys johtavat usein neuroosiin virheelliseen diagnoosiin. Addisonin taudin myöhemmissä vaiheissa on laihtuminen, dehydraatio ja hypotensio.

Lisämunuaisen kriisi on ominaista syvä astenia; kipu vatsassa, selkänoja, jalat; perifeerinen verisuonten vajaatoiminta ja lopulta munuaisten vajaatoiminta ja atsotemia.

Ruumiinlämpötilaa voidaan alentaa, vaikka vakavaa kuumetta usein havaitaan, varsinkin jos kriisi edelsi akuutti infektio. Huomattava määrä potilaita, joilla on osittainen menetys lisämunuaisten toiminnan (rajoitettu lisämunuaiskuoren varaus) lisämunuaisen kriisi kehittyvät olosuhteissa fysiologisen stressin (esim., Leikkauksen, infektio, palovammoja, vakavaa sairautta). Ainoat merkit voivat olla sokki ja kuume.

[17], [18], [19]

Diagnostiikka addisonin tauti

Kliinisten oireiden ja oireiden perusteella voidaan olettaa lisämunuaisen vajaatoiminnan. Joskus diagnoosi on oletettu vain silloin, kun se havaitsee tunnusomaiset muutokset elektrolyyttien tasolla, mukaan lukien alhainen Na (<135 mEq / l), korkea K (> 5 mekv / l), alhainen HCO ₃  (15-20 mekv / l) ja korkea ureaa verta.

Tutkimusten tulokset, jotka mahdollistavat Addisonin epäillyn sairauden

Biokemiallinen veritesti	Matala Na (<135 meq / l). Korkean tason K (> 5 meq / l). Na: K: n suhde plasmassa on 30: 1. Alhainen paaston glukoositaso [<50 mg / dl (<2,78 mmol / l)]. HC0 3: n  alhainen taso (<20 mekv / l) Korkean veren urean taso [> 20 mg / dl (> 7,1 mmol / l)]
Täydellinen veren määrä	Korkea hematokriitti. Leukopenia. Suhteellinen lymfosytoosi. Eozinofiliya
Visualisointi	Oireet: kalkkeutuminen keuhkoveren tuberkuloosin tuberkuloosin lisämunuaisessa

Tutkimus

Laboratoriotutkimukset, jotka alkavat kortisolin ja ACTH-plasman pitoisuuksien määrityksestä, vahvistavat lisämunuaisen vajaatoimintaa. Kohonnut ACTH-tasot (> 50 pg / ml), joilla on alhainen kortisolin [<5 mg / dl (<138 nmol / l)] ovat diagnostisia, erityisesti potilailla tilassa voimakas rasitus tai iskuja. Alhaiset ACTH-arvot (<5 pg / ml) ja kortisoli osoittavat toissijaista lisämunuaisen vajaatoimintaa; on tärkeää huomata, että normaalit ACTH-tasot eivät välttämättä vastaa hyvin pieniä kortisolin tasoja.

Jos ACTH: n ja kortisolin tasot ovat normaaleissa rajoissa, ja kliinisissä havainnoissa on epäiltyjä lisämunuaisen vajaatoimintaa, erityisesti leikkaukseen valmistavia potilaita varten, provokaatiotestit olisi suoritettava. Jos ei ole aikaa (esim., Hätä toiminta), potilaan on annettava hydrokortisoni empiirisesti (esim., 100 mg suonensisäisesti tai lihakseen), ja provosoiva testien jälkeen.

Addisonin tautia diagnosoidaan ilman reagenssia kortisolin tason nostamiseksi vastauksena eksogeenisen ACTH: n käyttöönottamiseen. Toissijaista lisämunuaisen vajaatoimintaa diagnosoidaan, kun käytetään stimulaatiotestia, jossa on pitkittynyt ACTH-insuliinintesti, glukagoni-testi.

ACTH Stimulation testissä käyttöön synteettisen ACTH-analogin annos 250 ug suonensisäisesti tai lihakseen. (Mukaan jotkut kirjoittajat, epäillään sekundaarinen lisämunuaisen vajaatoiminta sijasta 250 g tutkimus tulisi suorittaa pienellä annoksella 1 mg i.v., koska korkeampien annosten antoa näistä potilaista kehittyy normaali reaktio.) Potilaat, kortikosteroidien tai spironolaktoni, päivä tutkimuksen olisi ohita vastaanotto. Normaali kortisolin plasmassa ennen injektiota 5-25 g / dl (138-690 mmol / l) 30-90 minuutin ajan on kaksinkertaistunut, saavuttaa vähintään 20 g / dl (552 mmol / l). Potilailla, joilla on Addisonin tauti on matala tai matala normaalille tasolle, jotka eivät nouse yli 20 mg / dl 30 minuutissa. Normaali vaste synteettinen analogi CRF voidaan havaita toisen asteen lisämunuaisen vajaatoiminta. Kuitenkin, johtuen siitä, että aivolisäkkeen vajaatoiminta voi aiheuttaa lisämunuaisen surkastuminen, voi olla tarpeen antaa potilaalle 1 mg ACTH lihakseen pitkävaikutteisia kerran päivässä 3 päivä ennen tutkimuksen epäillään aivolisäkkeen tauti.

Pitkäaikaista ACTH-stimulaatiotutkimusta käytetään sekundaarisen (tai tertiaari-hypotalamuksen) lisämunuaisen vajaatoiminnan diagnosointiin. ACTH: n synteettistä analogia annetaan 1 mg: n annoksella intramuskulaarisesti, kortisolin taso määritetään 24 tunnin välein. Tulokset ensimmäisellä tunnilla ovat samanlaisia kuin lyhyen testin tulokset (määritys ensimmäisellä tunnilla), mutta Addisonin taudin jälkeen 60 minuutin kuluttua ei ole enää lisäystä. Toissijaisen ja tertiäärisen lisämunuaisen vajaatoiminnan korisolitasot kasvavat edelleen 24 tuntia tai enemmän. Ainoastaan pitkittyneen lisämunuaisen surkastumisen yhteydessä lisämunuaisten herättämistä varten on välttämätöntä ottaa ACTH: n pitkävaikutteinen käyttöön. Yleensä lyhyt testi suoritetaan ensin, jos normaali vastaus on läsnä, lisätutkimusta harkitaan.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Differentiaalinen diagnoosi

Addisonin taudin erilainen diagnoosi

Hyperpigmentaatiota voidaan havaita bronkogeenisellä karsinoomalla, myrkytyksillä raskasmetallien suoloilla (esimerkiksi rautaa, hopeaa), kroonisista dermatooseista, hemokromatoosista. Peitz-Jägersin oireyhtymälle on ominaista limanmuotoisten poskien ja peräsuolen pigmentointi. Usein on yhdistelmä hyperpigmentaatiota ja vitiligo, joka voi merkitä Addisonin sairautta, vaikka se esiintyy muissa sairauksissa.

Addisonin taudin kehittämä heikkous vähenee levon jälkeen, toisin kuin neuropsykiatrinen heikkous, joka on voimakkaampi aamulla verrattuna fyysiseen rasitukseen. Useimmat myopatiat voidaan erottaa jakautumisesta, pigmentaation puuttumisesta ja ominaispiirteistä.

Potilailla, joilla on lisämunuaisen vajaatoiminta tyhjässä mahassa, kehittyy hypoglykemia, joka johtuu glukoneogeneesin vähenemisestä. Sitä vastoin potilailla, joilla on hypoglykemia, aiheuttama liikaeritys insuliinin, hyökkäykset voivat tapahtua milloin tahansa, ne ovat usein koholla ruokahalua painonnousua, ja on normaalia toimintaa lisämunuaisten. On syytä erottaa toisistaan alhainen Na potilailla Addisonin tauti, että potilailla, joilla on sydämen ja maksasairaus (erityisesti ottaen diureetit), hyponatremian, häiriäiden erityksen ADH, solteryayuschem munuaistulehdus. Näillä potilailla ei ole taipumusta hyperpigmentaatioon, hyperkalaamiin, jolla on kohonnut veren ureataso.

[26], [27],

Hoito addisonin tauti

Normaalisti kortisolin maksimaalinen erittyminen tapahtuu varhain aamulla, minimi yöllä. Siksi hydrokortisonia (kortisolin analogia) on määrätty 10 mg: n annoksella aamulla, 1/2: lla tämän annoksen lounaalla ja samalla illalla. Päivittäinen annos on yleensä 15-30 mg. Yö-vastaanottoa on vältettävä, koska se voi aiheuttaa unettomuutta. Lisäksi aldosteronin korvaamiseksi suositellaan 0,1-0,2 mg fludrokortisonia 1 kertaa päivässä. Helpoin tapa säätää annosta riittävästi on saavuttaa normaali reninin taso.

Normaali nesteytyminen ja ortostaattisen hypotension puute todistavat riittävän korvaushoidon. Joillakin potilailla fludrokortiini aiheuttaa hypertensiota, joka korjataan laskemalla annos tai määrittämällä verenpainetta alentavia ei-diureettisia lääkkeitä. Jotkut lääkärit määräävät liian pieniä fludrokortiiniannoksia, yrittäen välttää verenpainelääkkeiden määräämistä.

Samanaikainen sairaus (esim. Infektiot) on potentiaalisesti vaarallinen, ja niiden hoidolle on annettava suuri merkitys. Taudin aikana hydrokortisonin annosta tulisi kaksinkertaistaa. Kun on pahoinvointia ja oksentelua, hydrokortisonin oraalinen antaminen edellyttää siirtymistä parenteraaliseen antoon. Potilaita on koulutettava otettaessa lisähalvon prednisolonia ja kuten hätätapauksissa hydrokortisonia annetaan parenteraalisesti. Potilaalla tulee olla täytetty ruisku, jossa on 100 mg hydrokortisonia. Adrenaliskriisin seurauksena voi olla rannerengas tai kortti, joka ilmoittaa diagnoosia ja glukokortikoidien annosta. Vaikealla suolapäästöllä, kuten kuumilla ilmastoilla, saattaa olla tarpeen lisätä fludrokortii- niannosta.

Samanaikainen diabetes, hydrokortisonin annos ei saisi ylittää 30 mg / vrk, muuten insuliinin tarve kasvaa.

Emergency care for lisämunuaiset

Avunanto on annettava kiireellisesti.

VAROITUS! Lisämunuaisen kriisitilanteessa glukokortikoidihoidon viivästyminen, erityisesti hypoglykemian ja hypotension läsnäollessa, voi olla hengenvaarallinen.

Jos potilaalla on akuutti tauti, vahvistusta ACTH-stimulaatiotestillä on lykättävä, kunnes tilanne paranee.

30 sekunnin ajaksi injisoidaan 100 mg hydrokortisonia suonensisäisesti ja sen jälkeen infuusio 1 litraa 5% dekstroosia 0,9% suolaliuoksessa, joka sisältää 100 mg hydrokortisonia 2 tunnin ajan. Lisäksi 0,9% suolaliuosta injektoidaan suonensisäisesti ennen hypotension, dehydraation, hyponatremian korjaamista. Rehydraation aikana seerumin K voi laskea, mikä vaatii korvaushoitoa. Hydrokortisonia annetaan jatkuvasti 10 mg / h 24 tunnin ajan. Suuren hydrokortisoni-annoksen käyttöönoton vuoksi mineralokortikoideja ei tarvita. Jos tila on vähemmän akuutti, hydrokortisonia voidaan antaa lihaksensisäisesti 50 tai 100 mg: n annoksella. 1 tunnin kuluessa ensimmäisen hydrokortisoniannoksen jälkeen verenpaineen talteenotto ja yleisen tilan paraneminen tulee tapahtua. Ennen glukokortikoidien vaikutusta voidaan tarvita inotrooppisia aineita.

Toisen 24 tunnin jakson aikana annetaan yleensä 150 mg: n hydrokortisoni-annos, kun potilaan tila paranee huomattavasti kolmantena päivänä - 75 mg. Suurten annosten hydrokortisonia (15-30 mg) ja fludrokortiinia (0,1 mg) annetaan suun kautta päivittäin, kuten yllä on kuvattu. Elpyminen riippuu syövän hoidosta (esim. Trauma, infektio, metabolinen stressi) ja riittävän hormonaalisen hoidon.

Jos potilaalla on osittainen lisämunuaisen toiminta, jossa kriisi kehittyy stressitekijän läsnä ollessa, sama hormonaalinen hoito on välttämätöntä, mutta nesteen tarve voi olla paljon pienempi.

[28]

Addisonin taudin komplikaatioiden hoito

Joskus dehydratointiin liittyy kuumetta yli 40,6 ° C. Antipyretics (esimerkiksi aspirin 650 mg) voidaan antaa suun kautta varoen, erityisesti tapauksissa, joissa verenpaine laskee. Glukokortikoidihoidon komplikaatioihin voi sisältyä psykoottisia reaktioita. Jos psykoottisia reaktioita havaitaan ensimmäisen 12 tunnin hoidon jälkeen, hydrokortisonin annosta tulee pienentää vähimmäistasoksi, mikä mahdollistaa verenpaineen ylläpitämisen ja hyvän verenkierto-toiminnan. Antipsykoottisia lääkkeitä voidaan tarvita väliaikaisesti, mutta niiden antamista ei pidä pitkittää.

Kun hoidetaan, Addisonin tauti ei yleensä vähennä odotettua elinajanodotetta.