Verkkokalvon valtimon tukos

Verkkokalvon valtimon tukkeutumisella on seuraavat tyypit:

1. Keskushermoston valtimon haaran tukkeutuminen.
2. Keskushermoston valtimon tukkeuma.
3. Silioretinaalisen valtimon tukkeutuminen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Verkkokalvon valtimon tukkeutumisen syyt

1. Ateroskleroottinen tromboosi lamina cribrosan tasolla on edelleen yleisin verkkokalvon keskusvaltimon tukkeutumisen syy (noin 80 % tapauksista).
2. Kaulavaltimon embolia saa alkunsa yhteisen kaulavaltimon haarautumisalueelta. Tämä on alttiin kohta ateromatoottisille leesioille ja ahtaumille. Kaulavaltimon verkkokalvon embolia voi olla seuraavanlaisia:
   • kolesteroliembolia (Hollenhorstin plakit) – ajoittaisia pienten, kirkkaan kultaisten ja kella-oranssien kiteiden kertymiä, jotka sijaitsevat yleensä valtimoiden haarautumiskohtien alueella. Ne aiheuttavat harvoin merkittävää verkkokalvon valtimoiden tukkeutumista ja pysyvät usein oireettomina;
   • Fibriiniset embolit ovat harmahtavia, pitkänomaisia, yleensä useita hiukkasia, jotka toisinaan täyttävät koko ontelon. Ne voivat aiheuttaa ohimeneviä aivoverenkiertohäiriöitä (TIA), joita seuraa amaurosis fugax ja harvemmin täydellinen tukos. Amaurosis fugaxille on ominaista
     kivuton, ohimenevä, toispuolinen näönmenetys, jota kuvataan "silmän edessä olevaksi verhoksi", useimmiten alaspäin suuntautuen, harvemmin päinvastoin. Näönmenetys, joka voi olla täydellinen, kestää yleensä muutaman minuutin. Toipuminen on myös melko nopeaa, mutta joskus asteittaista. Kohtausten esiintymistiheys vaihtelee: useista kerroista päivässä muutaman kuukauden välein tapahtuvaan yhteen kertaan. Kohtauksiin voi liittyä samanpuoleinen aivojen TIA, jonka ilmenemismuodot ilmenevät vastakkaisella puolella;
   • Kalkkiutuneet embolit voivat olla peräisin nousevan aortan tai kaulavaltimoiden ateromatoottisista plakeista tai kalkkeutuneista sydänläpistä. Ne ovat yleensä yksittäisiä, valkoisia, himmeitä ja sijaitsevat usein lähellä näköhermon välilevyä. Kun ne sijaitsevat itse välilevyllä, ne sulautuvat siihen eivätkä niitä välttämättä huomaa tutkimuksessa. Kalkkiutuneet embolit ovat vaarallisempia kuin kaksi edellistä, koska ne voivat aiheuttaa pysyvän tukkeutumisen verkkokalvon keskivaltimoissa tai jossakin sen päähaaroista.
3. Sydänverisuonitukokset aiheuttavat noin 20 % verkkokalvon valtimoiden tukkeutumista ja liittyvät lisääntyneeseen aivoverisuonisairauksien riskiin. Sisäisen kaulavaltimon ensimmäisenä haarana silmävaltimo lävistää helposti sydämestä ja kaulavaltimoista peräisin olevan embolisen materiaalin. Sydämestä ja sen läpistä peräisin olevia emboleja voi olla neljää tyyppiä:
   • kalkkeutunut aortta- ja mitraaliläpistä;
   • sydänläppien kasvillisuus (lisääntyminen) bakteerien aiheuttamassa endokardiitissa;
   • sydäninfarktin jälkeen syntyneet sydämen vasemman kammion trombit (seinämäiset trombit), eteisvärinän kanssa esiintyvä mitraaliläpän ahtauma tai mitraaliläpän prolapsi;
   • eteismyksoomasta peräisin oleva myksomaattinen aines.
4. Dermomyosiittiin, systeemiseen lupus erythematosukseen, polyarteriitti nodosaan, Wegenerin graiukseen ja Behçetin tautiin liittyvä periarteriitti voi joskus aiheuttaa useiden keskushermoston valtimoiden haarojen tukkeutumisen.
5. Trombofiliat, kuten hyperhomokysteinemia, fosfolipidivasta-aineoireyhtymä ja perinnölliset luonnollisten antikoagulanttien viat, voivat toisinaan liittyä nuorilla keskushermoston valtimon tukkeutumiseen.
6. Verkkokalvon migreeni voi hyvin harvoin olla nuorilla ihmisillä verkkokalvon keskusvaltimon tukkeutumisen syynä. Diagnoosi voidaan kuitenkin tehdä vasta, kun muut, yleisemmät syyt on suljettu pois.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Haaran verkkokalvon valtimon tukkeuma

Keskushermoston valtimoiden haarojen tukkeutumisen aiheuttaa useimmiten embolia, harvemmin periarteriitti.

Keskushermoston valtimoiden haarojen tukkeutuminen ilmenee äkillisenä ja merkittävänä näkökentän puoliskon tai vastaavan sektorin heikkenemisenä. Näön heikkeneminen vaihtelee.

Silmänpohja

• Verkkokalvon kalpeus iskemian alueella turvotuksen vuoksi.
• Valtimoiden ja laskimoiden ahtauma, johon liittyy verenkierron hidastuminen ja katkonaisuus.
• Yhden tai useamman embolin esiintyminen.

Fovean angiografia paljastaa viivästyneen valtimoiden täyttymisen ja epäselvän taustafluoresenssin, joka johtuu verkkokalvon turvotuksesta kyseisellä alueella.

Ennuste on huono, vaikka tukos korjaantuu muutamassa tunnissa. Näkökenttäpuutokset ja tukkeutuneen valtimon oheneminen jatkuvat. Joskus tukkeutuneen valtimon uudelleenkanalisaation jälkeen oftalmoskooppiset löydökset voivat kuitenkin olla tuskin havaittavissa tai kadota kokonaan.

Keskushermoston valtimon tukkeuma

Keskushermoston valtimon tukkeutuminen on useimmiten seurausta ateroskleroosista, mutta sen voi aiheuttaa myös kalkkeutunut embolia.

Keskushermoston valtimon tukkeutumiselle on ominaista äkillinen ja merkittävä näönmenetys. Näön heikkeneminen on merkittävää paitsi tapauksissa, joissa osa papilloomakulaarisesta kimpusta saa näön väreistä verkkokalvon valtimosta ja keskeinen näkö säilyy. Afferentti pupillipuutos on vaikea tai täydellinen (amauroottinen pupilli).

Silmänpohja

• Valtimoiden ja laskimoiden oheneminen, johon liittyy hidastunut ja ajoittainen verenkierto.
• Merkittävä verkkokalvon kalpeus.
• Ohentuneen foveolan ympärillä on ehjän suonikalvon oranssi refleksi, joka on kontrastina ympäröivään vaaleaan verkkokalvoon ja korostaa tyypillistä "kirsikankiven" oiretta.
• Silmissä, joissa makulan alueella on cilioretinaalinen verenkierto, verkkokalvon väri ei muutu.

Fovean angiografia paljastaa verkkokalvon turvotuksesta johtuvan viivästyneen valtimoiden täyttymisen ja vähentyneen taustasuonikalvon fluoresenssin. Avoimen silioretinaalivaltimon täyttyminen on kuitenkin mahdollista varhaisvaiheessa.

Ennuste on epäsuotuisa ja sen aiheuttaa verkkokalvon infarkti. Muutaman viikon kuluttua verkkokalvon kalpeus ja "kirsikankiven" oire häviävät, mutta valtimoiden oheneminen säilyy. Verkkokalvon sisäkerrokset surkastuvat ja näköhermo surkastuu asteittain, mikä johtaa lopulliseen näön menetykseen. Joissakin tapauksissa voi kehittyä rubeosis iridis, joka vaatii panretinaalista laserkoagulaatiota; 2 %:ssa tapauksista välilevyn alueella ilmenee uudissuonittumista.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Silioretinaalisen valtimon tukkeuma

Silioretinaalivaltimo löytyy 20 prosentista ihmisistä, se saa alkunsa takimmaisista sädekehän valtimoista ja syöttää verkkokalvolle verenkiertoa pääasiassa makulan ja papilloomakulaarisen kimpun alueella.

Luokitus

• eristyksissä esiintyy usein nuorilla, joilla on samanaikainen systeeminen vaskuliitti;
• yhdessä verkkokalvon keskusvaltimon tukkeuman kanssa on ennuste samanlainen kuin ei-iskeemisen verkkokalvon keskuslaskimon tukkeuman;
• Yhdessä anteriorisen iskeemisen neuropatian kanssa se on yleisempi jättisoluarteriittia sairastavilla potilailla ja sillä on erittäin epäsuotuisa ennuste.

Silioretinaalisen valtimon tukkeutumiselle on ominaista äkillinen ja merkittävä keskusnäön menetys.

• Silmänpohja. Verkkokalvon kalpeus paikantuu valtimoperfuusion alueen mukaan.
• Foveaalinen angiografia paljastaa vastaavan täytevirheen.

Akuutin verkkokalvon valtimon tukkeuman hoito

Akuutin verkkokalvon valtimon tukkeuman hoidon on oltava välitöntä, koska se aiheuttaa peruuttamattoman näönmenetyksen, vaikka verkkokalvon verenkierto palautuisi ennen verkkokalvoinfarktin kehittymistä. Näön ennusteen uskotaan olevan huonompi kalkkeutuneiden embolien aiheuttamissa tukoksissa kuin kolesteroli- tai verihiutaleembolien aiheuttamissa tukoksissa. Teoriassa, jos kaksi jälkimmäistä embolia hajoavat ajan myötä, näönmenetys voidaan välttää.

Tässä suhteessa on ehdotettu erilaisia mekaanisia ja farmakologisia menetelmiä, ja johdonmukainen, tehokas ja systemaattinen lähestymistapa 48 tunnin kuluessa akuutin verkkokalvon valtimon tukkeuman jälkeen antaa potilaille hyvät mahdollisuudet näön palauttamiseen.

Kiireellinen hoito

1. Silmämunaa hierotaan kolmipeilisellä piilolinssillä 10 sekunnin ajan, jotta verkkokalvon keskusvaltimon pulssi palautuu, minkä jälkeen pidetään 5 sekunnin tauko ja verenkierto heikkenee (jos verkkokalvon keskusvaltimon haara on tukkeutunut). Tavoitteena on valtimoverenkierron mekaaninen hidastaminen ja sitten nopea muuttaminen.
2. Kielenalainen isosorbididinitraatti 10 mg (vasodilataattori ja resistenssiä alentava lääke).
3. Silmänpaineen alentaminen saavutetaan antamalla 500 mg asetatsoliamidia laskimoon ja sen jälkeen laskimoon 20-prosenttista mannitolia (1 g/kg) tai suun kautta 50-prosenttista glyserolia (1 g/kg).

Jatkohoito

Jos hätämenetelmät eivät tehoa ja verenkiertoa ei palauteta 20 minuutin kuluessa, suoritetaan seuraava lisäkäsittely.

• Etukammion paracenteesi.
• Streptokinaasi laskimoon 750 000 IU fibriinisten embolien tuhoamiseksi yhdessä metyyliprednisolonin 500 mg kanssa myös laskimoon allergioiden ja verenvuodon riskin vähentämiseksi streptokinaasin antamisen seurauksena.
• Tolatsoliinia 50 mg retrobulbaarisena injektiona retrobulbaarisen verenvirtausvastuksen vähentämiseksi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]