Laparoscopy

Laparoskopia on tavallinen suonensisäinen tutkimus vatsaontelon elimissä.

Riippuen toteutuksen ajankohdasta laparoskopia voidaan suunnitella ja suorittaa hätätilanteessa, ennen leikkausta ja leikkauksen alkuvaiheessa tai myöhässä.

Tällä hetkellä operatiivinen naistentautien gynekologia voi tunnistaa kolme pääasiallista alaa laparoskooppisen tutkimuksen - diagnoosi, terapeuttinen ja valvonta.

Lääketieteellinen laparoskopia voi olla konservatiivinen ja operatiivinen. Konservatiivisella terapeuttisella laparoskopialla toteutetaan ei-invasiivisia hoitomenetelmiä laparoskoopin hoidossa (lääkitys, kudoskatkaisu jne.). Operatiiviset terapeuttinen laparoscopy leikkaus liittyy rikkomisesta eheyden elinten ja kudosten (kudoksen leikkely, salaojitus onteloita hyytyvät verenvuotoa sivustot ja niin edelleen). Tällä hetkellä on ilmennyt uusi laparoskopian trendi - sen käyttö paranemisprosessien kulun seurannassa, kirurgisten interventioiden tehokkuus sukupuolielimissä, hoidon pitkäkestoiset tulokset (kontrolli laparoskopia).

Diagnostinen laparoskopia on diagnoosin lopullinen eikä alkuperäinen vaihe. Harjoittaja saa unohtaa johtavaa roolia kliinisen diagnostisten menetelmien, kun diagnoosi on vahvistettu historiaa, yli puolet tapauksista. On kuitenkin mahdotonta hyväksyä liian pitkäaikainen tutkimus, useita maadoittamattomasti ja pitkäaikaista hoitoa vajaatoimintaa sairastavilla potilailla tarkastamatta diagnoosin, mikä kehittyneitä muotoja tauti, vähentää elimistön immuunijärjestelmän, huonontaa ennustetta hoidon.

Modernin endoskopian suuret mahdollisuudet laajensivat merkittävästi laparoskopian merkkejä ja kaventivat voimakkaasti vasta-aiheita. Yleensä laparoskopian merkintä on se, että tavanomaisten kliinisten tutkimusten diagnosointi ei ole mahdollista tai diagnoosi on välttämätöntä.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Laparoskopia: indikaatiot

Diagnostisen laparoskopian indikaatiot ovat: epäilys ektopaattisesta raskaudesta; munasarjojen putkien tilan määrittäminen ennen tubulan hedelmättömyyttä koskevaa toimintaa; sisäisten sukupuolielinten kehittymisvaurion luonteen tunnistaminen; epäilys ulkoisesta sukupuolielinten endometrioosiin (munasarjat, lantion peritoneum, ristiluu-kohdun ligamentit); epäilty kasvainmuotoinen munasarjojen muodostuminen; selkeyttäminen kohdunsisäisen ehkäisyvälineen sijainnista (jos epäillään olevan vatsaontelossa); tuntemattomasta alkuperästä kärsivä pysyvä kipu-oireyhtymä; epäilys munasarjojen apopleksiasta; munasarjasyytin epäilys; epäilys munasarjasyövän jalan vääntymisestä tai sub-serous-myomataattisolmun jalan; epäilys tubo-munasarjojen muodostumisesta; kohtuun kohdistuvan vaurion vakavuuden ja laajuuden arvioiminen sen rei'ittämisen aikana; mahdottomuus jättää akuutti kirurginen patologia.

Potilaiden valmistaminen laparoskopiaan

Laparoskopian potilaiden valmistaminen on sama kuin laparotomialla.

Anestesiaa varten valintamenetelmä on endotrakeaalinen anestesia, joka mahdollistaa sekä diagnoosimenetelmien että kirurgisten toimenpiteiden.

Laparoskopian toiminta alkaa pneumoperitoneumin asettamisella. Pneumoperitoneumin luomiseksi käytä hiilidioksidia tai typpioksiduulia. Nämä kemialliset yhdisteet ovat helposti ja imeytyy nopeasti, toisin kuin hapen ja ilman eivät aiheuta potilaiden käsitystä kipua tai epämukavuutta (vastapäätä, typpioksiduuli kipua lievittävä vaikutus), ja eivät muodosta emboli (siten, hiilidioksidi, tulevat verenkiertoon, on aktiivisesti yhdistetty hemoglobiinin ). Kaasun insufflaation optimaalinen paikka vatsan onteloon on piste. Sijaitsee risteyskohdan keskiviivan vatsan alareunaan navan rengas (kun piste kaasun insufflaationa huomioon sijainti ylävatsan alusten, aortta, alaonttolaskimoon, ja tässä suhteessa pidetään varmin ympäröivä alue navan renkaan sisällä 2 cm). Kaasu pumpataan vatsaonteloon Veress-neulalla. Veress neula suunnittelu piirre on tylppä jousen karan yli ulottuva neulan ilman ulkoista vastusta. Tämä muotoilu suojaa vatsan onteloa vaurioilta neulan kärjellä. Kaasun injektio vatsaonteloon suoritetaan käyttäen laparoflatora tarjoaa paineensäätimen ja virtausnopeus.

Ensimmäisen ("sokea") trocarin käyttöönotto on laparoskopian tekniikan tärkein vaihe. Laparoskooppisten tekniikoiden nykyinen kehitys edellyttää kahdenlaisia trokareita, jotka takaavat "sokea" hoidon turvallisuuden:

• trokarilla, jolla on suojamekanismi - muistuttavat Veresh-neulan muotoilua - kun ulkoista vastustusta ei ole, troikerin kohta on tukossa tylppä sulake;
• "Visuaaliset" trocars - troikarin etenemistä teleskoopin avulla ohjaa eturaajojen kaikkien kerrosten läpi.

Lisämaksujen käyttöönottoa valvotaan tarkasti näkökyvyn avulla.

Kaikissa tapauksissa, käyttö laparoscopy, endotrakeaalista anestesian tai yhdistää anestesian (Epiduraalisen yhdistettynä endotrakeaaliseen anestesian), valittava menetelmä on yhdistää anestesian ei tarjoa ainoastaan riittävä anestesia suojan, mutta myös terapeuttinen vaikutus (lievä pareesi suoliston, sydämen toiminnan parantamisessa -sosudistoy ja munuaisissa, aivojen verenvirtausta optimointiparametrit), mikä on tärkeää potilaille, joilla on märkivä myrkytyksen.

Tekniikka laparoskopian suorittamiseen

Tekniikka laparoscopy on eri henkilöillä, joilla on ollut toimintansa sisäsynnyttimet ja toimi aikaisemmin potilaita. Tyypillisissä tapauksissa, sitä käytetään luomaan pneumoperitoneumin neula Veress johdetaan alemman pallonpuoliskon napa. Tapauksessa, jossa suoritetaan laparoscopy kärsimisen jälkeen, ennen yhden tai useamman laparotomia (erityisesti alempi-keski, tai monimutkainen leikkauksen jälkeen), ja myös ilmaisi kiinnikkeistä, käytettävissä käytännöllisesti katsoen aina klo märkivä tulehdus kohtuun, on edullista lisätä neula Veress vasemmalle subcostal tai mesogaster. Tämä johtuu siitä, että ripa kaari muodostaa luonnollisen kaari, joka luo väli vatsakalvon ja vatsaontelon sisäisen elimiä. Paikka hallinto optinen troakaarin viilto riippuu edellisestä tyypistä vatsaontelon etuseinämään: aikana poikittainen laparotomia voi olla navan alue, jossa mediaani osa - pisteen kaukana yläkulmassa arpi 2-5 cm.

Ennen optisen trokalin käyttöönottoa on suoritettava kaasunäyte, jonka tarkoituksena on varmistaa, ettei tartunta ole paikallaan. Tällöin liuoksella puoliin täytetty ruisku tuottaa etupäässä olevan vatsan seinämän lävistyksen troikarin väitetyn käyttöönoton alueella. Kun kaasua vastaanotetaan vatsaontelosta, testiä voidaan pitää negatiivisena (ei adheesiota). Näyte toistetaan monta kertaa, muuttamalla neulansuunnan suuntausta, jonka jälkeen otetaan käyttöön optinen trokalu.

Seuraavaksi, vaaka-asentoon leikkauspöydän tarkistus tuottaa vatsan elinten kanssa pakollinen tarkastus parietal ja sisäelinten vatsakalvon, liite, maksa, sappirakko, haima, suoli silmukka jättää akuutti kirurginen patologia näiden elinten (märkivä umpilisäke, haiman, jne. ), sekä suoliston ja subdiafragmaattisten paiseiden havaitseminen. Jos löydetään exudate, jälkimmäinen imetään pakollisella aineen keräämisellä bakteriologiseen tutkimukseen.

Sitten he alkavat tarkastaa sisäiset sukupuolielimet. Paremman visualisoinnin vuoksi on välttämätöntä "kanyloida" kohtu (paitsi synnytyspotilaat), jonka avulla voit liikuttaa sitä ja korjata sen parhaalla mahdollisella paikalla.

Lähes kaikissa tapauksissa sisäisten sukupuolielinten tulehdukselliset muutokset liitetään adheesioprosessiin liima-aineen pelvioperitoniitin seurauksena. Tämän vuoksi toiminnan ensimmäinen vaihe on tartunta.

Adheesiot hajoavat voidaan tehdä akuutilla reitillä, jolloin verenvuotosastioiden myöhempi koagulaatio tai monopolaarisen hyytymisen käyttö "leikkaus" -tilassa johtaa ennaltaehkäisevään hemostaasiin. Tässä jälkimmäisessä menettelyssä edellyttää jatkuvaa seurantaa työkalun kuin mikä tahansa, vaikka hetkellinen kosketa sitä ympäröiviin elimiin (suurissa aluksissa, suolen silmukat) voivat aiheuttaa komplikaatioita (palovammat, verenvuoto).

Irrottamista kiinnikkeistä voidaan avaamalla onteloita tubo-munasarjojen muodostelmia, mutta on adhesiolysis seurasi toistettu pesu lantio-onteloon: lla lämmintä suolaliuosta, jota oli täydennetty antiseptiset (dioxidine, klooriheksidiini).

Kun märkivä munajohtimentulehdus riittävä määrä häiriölähteitä ovat adhesiolysis, harjaamalla ja transvaginal (kolpotomnoe reiän läpi) tyhjennys lantioon.

Tapauksissa märkivä salpingoophoritis ja pelvioperitonita muodostamiseksi kapseloituneet paise culdotomia pidetään riittävä keino liikkeelle kohtuun, tyhjennys paise, puhtaanapito ja aktiivinen imuputkea läpi kolpotomnoe reikä.

Jos tarpeen poistaa muodostettu piosalpinks munanjohtimeen tai putki, kuten kyky palauttaa sen (niiden) toimi seuraavissa epätodennäköistä, ja etenemisen riskiä tai uusiutumisen märkivä prosessin, sekä ektooppinen raskaus suuri. On parempi poistaa märkivän tulehduksen painopiste ja suunnata potilas hoidettavaksi ekstrakorporealisella lannoituksella kuin seuraavissa pitkän aikavälin yrityksissä kuntouttaa elimen, joka on menettänyt tehtävänsä.

Kun piovare pieni koko (jopa 6-8 cm halkaisijaltaan), ja kun läsnä on ehjä munasarjakudoksen on tarkoituksenmukaista tuottaa kuoriminen märkivä muodostumista ja muodostumista munasarjojen kanto katgutti tai (parempi) Vicryl ompeleita. Jos munasarja on paisunut, se poistetaan.

Käyttöaihe kohdun poisto ovat peruuttamattomia nekroottisen muutoksista. Kun läsnä on märkivä muodostettu tubo-munasarjojen muodostuminen (tubo-munasarjojen paise) poistetaan toteutetaan kaksisuuntainen hyytyminen ja johtosolukkokimpuista, minkä jälkeen niiden leikkauspiste (suppilo lantion nivelside oma munasarjojen nivelside, äiti kortti putkissa ja säiliöissä ja mezovariuma mezosalpinksa). Bipolaarikoaguloinnin hemostasis antaa luotettavia ja turvallisia käytössä, se ei muodosta rupi ja vain vaporiziruet kudosta, mikä johtaa proteiinien denaturointi ja häviämiseen verisuonista.

Optimaalinen tapa poistaa poistetut elimet ja kudokset (putki, munasarja, lisäosat) on posteriorinen colpotomia, jota käytetään sitten pienen lantion ontelon asianmukaiseen tyhjentämiseen. Anatomiset edellytykset transvaginal drainage:

• peräsuolen kohdun masennus - kaikkein matalamman anatominen vatsanmuodostus, jossa painovoiman takia eksudaatti kertyy;
• ei ole suuria solutiloja ja elimiä haavan vieressä.

Viillotus on turvallisempaa suorittaa vatsan ontelosta käyttäen kiinnittimen, joka on työnnetty posterioriseen ovensisäiseen alueeseen transvaginaalisesti. Laparoskoopin hallinnan alainen tarttuva puristin työnnetään Douglas-tilaan, jossa siirrettävä kudos asetetaan leukojen väliin, joka erotetaan emättimen läpi. Suurten koulutustasojen osalta on tarpeen laajentaa emätinseinän viiltoa tarvittavaan kokoon.

Necroottisten kudosten uuttamisessa voi syntyä vaikeuksia, koska puristus johtaa niiden pirstoutumiseen. Tällöin on osoitettu käytettäväksi muovipussi, joka on työnnetty kudospotilaan kautta, joka on haudutettu lantion syvennykseen. Poistettava kudos asetetaan pussiin, pidike tarttuu "kaulaan" ja pussi poistetaan yhdessä sisällön kanssa. Paketin puuttuessa se voidaan korvata lääketieteellisellä kumi-käsineellä.

Kaikki toimet on suoritettava toistuvalla perusteellisella huuhtelun aikana lantion ontelolla ja tarkistamalla ylimääräistä tilaa estää pus ja verta virtaa sinne ja poistamalla yksi tai kaksi salaojitusputkia kautta colpotomy haavan.

Aspiraation pesuvesuodatus on käytännössä esitetty kaikissa tapauksissa, joten on tarkoituksenmukaista käyttää kaksinkertaisen lumen silikoninpoistoputkia, jonka jälkeen se on yhteydessä imu-pesujärjestelmään.

Aktiivinen pyrkimys suoritetaan edullisesti käyttäen OP-1 laite, jonka tarkoituksena on luoda suotuisat olosuhteet aktiivinen korjaus ja evakuointi nesteen. Tätä tarkoitusta varten yhden tai kaksi kahdelle ontelon putki silikonikumista mm ja rei'itetty pää viedään lantio-onteloon, ja laskettiin ulos läpi aukon kolpotomnoe (tai, ilman edellytyksiä colpotomy kautta lisää counteropening sisään hypogastric yksiköt). Kirurginen imu kytketään (OP-01). Aspiraatio-huuhtelu valua (AGSCH) suoritetaan viemällä furatsilina liuosta (1: 5000) kapeilla putken ontelo nopeudella 20 tippaa per minuutti, imemällä paineessa 30 cm vettä 2-3 päivää (riippuen vakavuudesta prosessi) määräajoin jet pesuputket, joissa on märkivä "pistokkeita".

Tätä hoitomenetelmää pidetään patogeneettisen hoidon menetelmänä, joka vaikuttaa ensisijaiseen painopisteeseen. Tässä tapauksessa:

1. aktiivinen eroosio ja mekaaninen poisto vatsaontelon tartunnan saaneista ja myrkyllisistä sisällöistä;
2. hypotermiselle vaikutus jäähdytetty furatsilina keskeyttää lisäkasvun mikrobitartunnasta, se auttaa lievittämään turvotus kyseinen elin ja ympäröiviin kudoksiin, estää toimituksen myrkyt ja mikro-organismien Veri ja imukudos;
3. luotettava ulosvirtaus pesunesteen alipaine poistaa mahdollisuuden kertymistä liuosta vatsaontelossa, voidaan puhdistaa vatsakalvon fibriinin ja nekroottisen sora vähentää turvotusta ja kudoksen tunkeutumisen.

Kun ilmaistaan nekroottinen muutoksia sisäinen sukuelinten ja ilmaistaan adherens prosessi erottamisen jälkeen kiinnikkeiden muodosti suuria haavan pinnan, joka johtaa toisaalta, tuotannon huomattavan määrän haavan eritystä, ja toisaalta - edistää muodostumista karkeiden arpikudoksen muutoksia. Alussa leikkauksen jälkeen (erityisesti ilman aspiraation pesu-kuivatus), muodostumista märkivä tai vakavien onteloiden myöhempi aktivaatio prosessi, joka johtaa pitkään taudin kulun, toistumisen ja täydellinen palauttaminen lisääntymistoimintojen toivottomuuden.

Näissä tapauksissa on osoitettu toistuvaa (dynaamista) laparoskopiaa, jonka tarkoituksena on erottaa vastikään muodostuneet silmukat, puhdistaa huolellisesti pieni lantio ja luoda hydroperitoneumi yhtenä tarttumiskeinona.

Toistuva laparoskopia suoritetaan 3., 5. Ja 7. Päivänä ensimmäisen operaation jälkeen. Laskimonsisäisen anestesian aikana samojen punktujen kautta optiset ja manipulatiiviset trokarit "tyhmästi" otetaan käyttöön, jolloin kaikki vaiheet suoritetaan johdonmukaisesti. Viimeinen toimenpide päättyy hydroperitoneumin (polygluusi 400 ml, hydrokortisoni 125 mg) muodostamiseen.

Laparoscopy: vasta-aiheet

Vasta-aiheet laparoskopiaan ovat:

1. kardiovaskulaariset sairaudet dekompensaation vaiheessa;
2. keuhko-vajaatoiminta;
3. akuutti maksan ja munuaisten vajaatoiminta;
4. diabetes mellitus dekompensaation vaiheessa;
5. verenvuotosdiateesi;
6. akuutit tartuntataudit;
7. laaja adheesioprosessi vatsan ontelossa.

Laparoskopian komplikaatiot

Laparoskopiaa suorittaessaan syntyvät komplikaatiot ovat seurausta "sokeasta" manipulaatiosta ja ne ilmenevät sekä pneumoperitoneumin levitysvaiheessa että ensimmäisen trokalin käyttöönoton vaiheessa.

Vereskin neulan käyttöön liittyy useimmin komplikaatioita, kuten suolistovaurioita, omentumia, suuria aluksia, ihonalaista emfyseemaa.

Ensimmäisten "sokeiden" trocarsien käyttöönoton aiheuttamat komplikaatiot voivat olla laajoja vammoja parenchymal-elimistä, suolistosta, suurista aluksista.

Vatsan onteloon pääsemiseksi on mahdollista vahingoittaa suolistoa erityisesti ensimmäisen (optisen) trokalin käyttöönoton yhteydessä. Tällöin juotettu ohutsuola on pääsääntöisesti haavoittunut. Haavoittaja distaalisen suolen on mahdollista kapselin laatikolla märkivä tubo-munasarjojen muodostumista intiimi accumbensissä osasto suoli potilailla, joilla on monimutkainen muotoja märkivä prosessi.

Välitön tunnustus (tutkimus, suolenpuhalluksen ulkonäkö, epävarmaisissa tapauksissa - metyleenisinisterin liuoksen käyttöönotto peräsuolessa) palvelee vaikeiden komplikaatioiden ehkäisyä. Riittävällä kokemusta lääkärin viat voidaan poistaa, jos kaikki säännöt Laparoskopia leikkaus (riippuen siitä, missä määrin suolen vamman päälle limakalvojen-lihas- ja / tai sero- lihasten of Vicryl ompeleita). Jos on epävarmaa mahdollisuutta suorittaa tällainen toimenpide laparoskooppisella menetelmällä tai jos suolisto on loukkaantunut toimenpiteen alussa, laparotomia on tehtävä välittömästi.

Trocars-virtsarakon vammoja on mahdollista, jos leikkauksen tekniikkaa ei havaita potilailla, joilla on liukenematon virtsarakon tai kun väline liukenee. Pääsääntöisesti urut pohjaan tai takaseinään loukkaantuu. Virtsarakon haava pitäisi välittömästi ommellaan kahdessa rivissä limakalvojen-lihas ja lihasspesifmen lihaksikas katgut ompeleita (1 rivi tai päällekkäin katgut ompeleita, ja toinen - Vicryl). Tämän jälkeen Foley-katetri lisätään virtsarakkoon.

Ureeetien haava voi esiintyä suppilo-lantion ligamentin leikkauspisteessä, erityisesti tulehduksellisen infiltraationa. Toinen virtsarakon loukkaantumispaikka voi olla parametri kuitujen infiltraatiossa potilailla, joilla on monimutkaisia purulentti tulehduksia. Tässä tapauksessa ureteri voidaan siirtää ja kiinnittää tulehduksellisella infiltraatilla.

On aina pidettävä mielessä mahdollinen vahinkoa uretereille, joten tiukan säännön tulisi olla visuaalinen kontrolli ja tarvittaessa virtsanerityksen eristäminen tulehduksellisesta infiltraatista.

Tapauksessa epäillään virtsanjohtimen vahingon suorittaa laskimoon metyleenisini, kun vahvistetaan diagnoosi - Heti laparotomia, ompelemalla virtsanjohtimen seinämä sen päälaen haavan peite tai ureterotsistoanastomoza sen risteyksen virtsanjohtimen katetrilla tai stentillä.

Postoperatiivisessa jaksossa jatketaan antibakteerista, infuusion resorptioterapiaa, jota seuraa kuntoutus 6 kuukauden ajan.

Hoidon tuloksia arvioidaan ottaen huomioon potilaan terveydentila, lämpötilan vaste, veriparametrit ja dynaaminen laparoskopia. Konservatiivisen ja kirurgisen hoidon suotuisan kulun myötä potilaan tila ja kliinisen laboratorioparametrit (lämpötila ja leukosyyttien määrä) normalisoidaan 7-10 päivän kuluessa. Oikein toteutetulla kuntoutuksella märkivän salpingitian tulos on kliininen elpyminen, joka ei kuitenkaan sulje pois lisääntymisongelmia potilailla.

Traumoista akuutin tulehduksen ovat vakavia: sairauden eteneminen havaitaan 20%: lla naisista, sen uusiutuminen - on 20-43%, steriiliys - on 18-40%, krooninen lantion alueen kipu oireyhtymä - 24%, myös huomattava tapauksissa ektooppinen raskaus.

Siksi potilaat, joilla on märkivä salpingiitti akuutin tulehduksen lievittämisen jälkeen, edellyttävät pitkäaikaista kuntoutusta, jonka tarkoituksena on estää taudin uusiutuminen ja palauttaa hedelmällisyys.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]