Tuhkarokko

Tuhkarokko on erittäin tarttuva virusinfektio, joka on yleisin lapsilla. Sille on ominaista kuume, yskä, nuha, sidekalvotulehdus, Koplikin täplät poskien tai huulten limakalvoilla ja ylhäältä alas leviävä makulopapulaarinen ihottuma. Diagnoosi on kliininen. Hoito on oireenmukaista. Tuhkarokkoa vastaan on tehokas rokotus.

Tuhkarokko on laajalle levinnyt maailmanlaajuisesti, ja vuosittain raportoidaan 30–40 miljoonaa tapausta, ja tuhkarokkoon kuolee noin 800 000 lasta. Yhdysvalloissa tapausten määrä on paljon pienempi rokotusten ansiosta; vuosittain raportoidaan noin 100–300 tapausta.

ICD-10-koodit

• B05. Tuhkarokko.
  • B05.0. Tuhkarokko, johon liittyy enkefaliitti.
  • B05.1. Aivokalvontulehdukseen komplisoitunut tuhkarokko.
  • B05.2. Tuhkarokko, johon liittyy keuhkokuume.
  • B05.3. Tuhkarokko, johon liittyy välikorvatulehdus.
  • B05.4. Tuhkarokko ja suolistokomplikaatioita.
  • B05.8. Tuhkarokko ja muita komplikaatioita (keratiitti).
  • B05.9. Tuhkarokko ilman komplikaatioita.

[ 1 ], [ 2 ]

Tuhkarokon epidemiologia

Sairas ihminen on taudinaiheuttajan lähde ja samalla sen reservoaari. Tarttuvuusindeksi on 95–96 %.

Potilaat ovat tarttuvia 1-2 päivää ennen tuhkarokon ensimmäisten oireiden ilmaantumista ja neljänteen päivään ihottuman ilmaantumisesta. Jos kehittyy komplikaatioita, kuten keuhkokuume, viruksen erittymisaika pitenee. Tuhkarokko leviää ilmassa olevien pisaroiden välityksellä. Tartunta on mahdollinen jopa lyhytaikaisessa kosketuksessa. Lähteestä virus voi levitä ilmavirtojen mukana muihin huoneisiin ilmanvaihtokanavien kautta. Ihmiset, joilla ei ole ollut tuhkarokkoa ja joita ei ole rokotettu sitä vastaan, ovat edelleen erittäin alttiita taudinaiheuttajalle koko elämänsä ajan ja voivat sairastua missä iässä tahansa. Ennen tuhkarokkorokotuksen käyttöönottoa 95 %:lla lapsista oli tuhkarokko ennen 16 vuoden ikää. Viime vuosina tuhkarokko on vaikuttanut pääasiassa alle 6-vuotiaisiin lapsiin. Korkein kuolleisuus on havaittu lapsilla kahden ensimmäisen elinvuoden aikana ja aikuisilla. Suuri määrä tapauksia havaitaan koululaisten, nuorten, varusmiesten, opiskelijoiden jne. keskuudessa. Tämä johtuu immuniteetin merkittävästä heikkenemisestä 10-15 vuotta rokotuksen jälkeen. Tuhkarokkoepidemiat ovat mahdollisia myös rokotettujen keskuudessa (67-70 % kaikista epidemioista).

Tuhkarokko on laajalle levinnyt; luonnollisissa olosuhteissa vain ihmiset sairastuvat, kokeissa kädellisetkin voivat saada tartunnan. Ennen rokotusten käyttöönottoa tuhkarokkoepidemioita rekisteröitiin kahden vuoden välein. Massarokotusten ja tehosterokotusten käyttöönoton jälkeen epidemiologisen hyvinvoinnin jaksot pidentyivät (8–9 vuotta). Tuhkarokolle on ominaista sairastuvuuden kausiluonteisuus talvi-kevät, ja vähiten tuhkarokkotapauksia on syksyllä.

Tuhkarokko on edelleen yleisin tartuntatauti useissa maissa. WHO:n mukaan maailmassa rekisteröidään vuosittain jopa 30 miljoonaa tuhkarokkotapausta, joista yli 500 000 johtaa kuolemaan.

Luonnollisen tuhkarokkoinfektion jälkeen immuunijärjestelmä säilyy vahvana.

Toistuvat sairaudet ovat harvinaisia. Rokotusten jälkeinen immuniteetti on lyhytaikaisempi (10 vuotta rokotuksen jälkeen vain 36 %:lla rokotetuista on edelleen suojaavat vasta-ainetasot).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mikä aiheuttaa tuhkarokkoa?

Tuhkarokkoa aiheuttaa paramyksovirus. Se on erittäin tarttuva infektio, joka leviää ilmateitse nenän, kurkun ja suun eritteiden kautta ihottuman alkuvaiheessa ja sen alkuvaiheessa. Tarttuvin vaihe kestää useita päiviä ennen ihottuman ilmaantumista ja useita päiviä sen ilmaantumisen jälkeen. Tuhkarokko ei ole tarttuva, kun ihottuma kuoriutuu.

Vastasyntyneet, joiden äidit ovat sairastaneet tuhkarokkoa, saavat suojaavia vasta-aineita istukan läpi, mikä antaa immuniteetin ensimmäisen elinvuoden aikana. Tartunta antaa elinikäisen immuniteetin. Yhdysvalloissa useimmat tuhkarokkotapaukset ovat maahanmuuttajien tuomia.

Patogeneesi

Infektion sisäänkäyntiaukona on ylähengitysteiden limakalvo. Virus lisääntyy epiteelisoluissa, erityisesti hengitysteiden epiteelissä. Filatov-Belsky-Koplikin täplien ja ihottumien elektronimikroskopia paljastaa virusryppäitä. Virus voidaan eristää verestä itämisajan viimeisinä päivinä 1-2 päivän ajan ihottuman ilmaantumisesta. Taudinaiheuttaja leviää hematogeenisesti koko kehoon, kiinnittyy retikuloendoteliaalijärjestelmän elimiin, missä se lisääntyy ja kerääntyy. Itämisajan lopussa havaitaan toinen, voimakkaampi viremia-aalto. Taudinaiheuttajalla on voimakas epitheliotropismi ja se vaikuttaa ihoon, sidekalvoon, hengitysteiden limakalvoihin, suuonteloon (Filatov-Belsky-Koplikin täplät) ja suolistoon. Tuhkarokkovirusta voi esiintyä myös henkitorven, keuhkoputkien limakalvoilla ja joskus virtsassa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tuhkarokon oireet

Taudin itämisaika on 10–14 päivää, minkä jälkeen alkaa prodromaalinen vaihe, jolle on ominaista kuume, nuhaoireet, kuiva yskä ja tarsaalinen sidekalvotulehdus. Patognomisia ovat Koplikin täplät, jotka ilmestyvät taudin 2.–4. päivänä, yleensä posken limakalvolle ensimmäisen ja toisen yläposkihampaan vastakkaiselle puolelle. Ne näyttävät valkoisilta jyviltä, joita ympäröi punainen nännipiha. Ne voivat levitä ja kehittyä laajalle levinneeksi eryteemaksi koko posken limakalvon pinnalle. Joskus ne leviävät nieluun.

Tuhkarokkoa esiintyy yksilöllisesti itämisajan jälkipuoliskolla (potilaan painonpudotus, alaluomen turvotus, sidekalvon hyperemia, subfebriililämpötila iltaisin, yskä, lievä vuotava nenä).

Ihottuma ilmaantuu 3–5 päivää ensioireiden alkamisen jälkeen ja 1–2 päivää Koplikin täplien ilmestymisen jälkeen. Makulan kaltainen ihottuma ilmaantuu ensin kasvoihin ja leviää sitten kaulan sivuille muuttuen makulopapulaariseksi. 24–48 tunnin kuluttua ihottuma leviää vartaloon ja raajoihin, mukaan lukien kämmenet ja jalkapohjat, ja häviää vähitellen kasvoilla. Vaikeissa tapauksissa voi esiintyä petekiaalista ihottumaa ja mustelmia.

Taudin pahimmassa vaiheessa lämpötila nousee 40 °C:een, jolloin ilmenee silmäkuopan ympärillä olevaa turvotusta, sidekalvotulehdusta, valonarkuutta, kuivaa yskää, runsasta ihottumaa, uupumusta ja lievää kutinaa. Yleisoireet ja -merkit korreloivat ihottuman ja tarttuvuusajan kanssa. 3.–5. päivään mennessä lämpötila laskee, potilaan vointi paranee ja ihottuma alkaa hävitä nopeasti, jättäen jälkeensä kuparinruskean pigmentin, jota seuraa kuoriutuminen.

Immuunipuutteisilla potilailla voi kehittyä vaikea keuhkokuume, eikä heillä välttämättä ole ihottumaa.

Epätyypillistä tuhkarokkoa voi esiintyä potilailla, jotka on aiemmin rokotettu tapetuilla tuhkarokkorokotteella, jota ei ole käytetty vuoden 1968 jälkeen. Vanhemmat rokotteet voivat muuttaa taudin kulkua. Epätyypillinen tuhkarokko voi alkaa äkillisesti, ja siihen liittyy korkea kuume, uupumus, päänsärky, yskä ja vatsakipu. Ihottuma voi ilmetä 1–2 päivän kuluessa, usein alkaa raajoista, ja se voi olla makulopapulaarinen, rakkulainen, urtikariamainen tai verenvuotoinen. Käsien ja jalkojen turvotusta voi kehittyä. Keuhkokuume ja imusolmukkeiden vajaatoiminta ovat yleisiä ja voivat olla pitkittyneitä; röntgenkuvat voivat kestää viikkoja tai kuukausia. Hypokemian merkkejä voi kehittyä.

Bakteeriperäiselle superinfektiolle on ominaista keuhkokuume, välikorvatulehdus ja muut vauriot. Tuhkarokko tukahduttaa viivästyneen yliherkkyyden, mikä pahentaa aktiivisen tuberkuloosin kulkua, neutraloi tilapäisesti ihoreaktiot tuberkuliinille ja histoplasmiinille. Bakteeriperäisiä komplikaatioita voidaan epäillä fokaalisten oireiden esiintymisestä tai kuumeen, leukosytoosin ja uupumuksen uusiutumisesta.

Infektion parantuessa voi esiintyä akuuttia trombosytopenista purppuraa, joka johtaa verenvuodon kehittymiseen, joka voi joskus olla vakavaa.

Enkefaliitti kehittyy 1/1000–2000 tapauksessa, yleensä 2–7 päivää ihottuman alkamisen jälkeen, ja se alkaa usein korkealla kuumeella, päänsäryllä, kohtauksilla ja koomalla. Aivo-selkäydinnesteessä lymfosyyttien määrä on 50–500/mcl, proteiinipitoisuus on kohtalaisen koholla, mutta se voi olla myös normaali. Enkefaliitti voi hävitä viikon kuluessa, mutta se voi jatkua pidempään ja johtaa kuolemaan.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Tuhkarokkodiagnoosi

Alhaisen esiintyvyyden olosuhteissa tuhkarokkodiagnostiikka on kattavaa ja siihen kuuluu epidemiologisen tilanteen arviointi potilaan ympäristössä, kliininen havainnointi ajan myötä ja serologiset testit.

Tyypillistä tuhkarokkoa voidaan epäillä potilaalla, jolla on nuhan, sidekalvotulehduksen, valonarkuuden ja yskän oireita, jos hän on ollut tekemisissä sairaan henkilön kanssa, mutta diagnoosi epäillään yleensä ihottuman ilmaantumisen jälkeen. Diagnoosi on yleensä kliininen ja perustuu Koplikin täplien tai ihottuman havaitsemiseen. Täydellinen verenkuva ei ole pakollinen, mutta jos se tehdään, voidaan havaita leukopenia suhteellisen lymfosytoosin kera. Tuhkarokon laboratoriodiagnoosi on välttämätön epidemian torjumiseksi, ja sitä tehdään harvoin. Se rajoittuu IgM-luokan tuhkarokkovasta-aineiden havaitsemiseen seerumissa tai epiteelisoluissa nenänielun ja virtsaputken huuhteluissa (virtsassa), immunofluoresenssivärjäyksessä, nielun huuhtelujen tai virtsanäytteiden PCR-analyysissä tai viljelymenetelmällä. IgG-pitoisuuden nousu parillisissa seeruminäytteissä on tarkka, mutta myöhäinen diagnoosimenetelmä. Tuhkarokon erotusdiagnoosiin kuuluvat vihurirokko, tulirokko, lääkeihottumat (esim. sulfonamidien ja fenobarbitaalin aiheuttamat), seerumitauti, vastasyntyneen ruusuke, tarttuva mononukleoosi, erythema infectiosum ja ECHO-coxsackievirus-infektio. Epätyypillistä tuhkarokkoa voivat jäljitellä useammat sairaudet oireiden vaihtelevuuden vuoksi. Vihurirokkoa tyypillisestä tuhkarokosta erottavia merkkejä ovat voimakkaan esioireen puuttuminen, kuumeen puuttuminen tai alhainen kuume, korvasylkirauhasen ja takaraivon imusolmukkeiden suureneminen (yleensä lievä) ja lyhyt kulku. Lääkeihottuma muistuttaa usein tuhkarokkoihottumaa, mutta esioireita, ihottuman vaiheita ylhäältä alas ei ole, yskää ei ole eikä vastaavaa epidemiologista historiaa ole. Roseola neonatorum on harvinainen yli 3-vuotiailla lapsilla; tässä tapauksessa taudin alussa on korkea kuume, Koplikin läiskiä ei ole ja ihottuma ilmenee samanaikaisesti.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Tuhkarokon hoito

Kuolleisuus Yhdysvalloissa on noin 2/1000, mutta se on korkeampi kehitysmaissa huonon ravitsemuksen ja A-vitamiinin puutoksen vuoksi. A-vitamiinilisää suositellaan riskiryhmille.

Epäillyistä tuhkarokkotapauksista tulee ilmoittaa välittömästi paikallisille tai osavaltion terveysviranomaisille odottamatta laboratoriovahvistusta.

Tuhkarokkoa hoidetaan oireenmukaisesti myös enkefaliittitapauksissa. Vitamiinien anto vähentää sairastuvuutta ja kuolleisuutta huonosti ravitsevilla lapsilla, mutta se ei ole välttämätöntä muille. Yli 1-vuotiaille lapsille, joilla on A-vitamiinin puutoksesta johtuva näkövamma, määrätään 200 000 IU suun kautta päivittäin kahden päivän ajan ja toistetaan neljän viikon kuluttua. A-vitamiinin puutosalueilla asuvat lapset saavat sitä kerran 200 000 IU:n kerta-annoksena. 4–6 kuukauden ikäisille lapsille määrätään 100 000 IU:n kerta-annos.

[ 26 ], [ 27 ]

Miten tuhkarokkoa voidaan ehkäistä?

Tuhkarokko voidaan ehkäistä tuhkarokkorokotteella. Nykyaikaisten tuhkarokkorokotteiden ehkäisevä teho on 95–98 %.

Useimmissa kehittyneissä maissa lapsille annetaan elävä, heikennetty rokote. Ensimmäinen annos suositellaan 12–15 kuukauden iässä, mutta se voidaan antaa jo 6 kuukauden iässä tuhkarokkoepidemian aikana. Kaksi annosta suositellaan. Alle 1-vuotiaana rokotetut lapset tarvitsevat kaksi tehosterokotetta toisena elinvuotenaan. Rokotus antaa pitkäaikaisen immuniteetin ja on vähentänyt tuhkarokkoa Yhdysvalloissa 99 %:lla. Rokote aiheuttaa lievän tai huomaamattoman taudin. Alle 5 %:lla rokotetuista esiintyy yli 38 °C:n kuumetta 5–12 päivän ajan rokotuksen jälkeen, minkä jälkeen ilmenee ihottumaa. Keskushermostoon liittyvät reaktiot ovat erittäin harvinaisia; rokote ei aiheuta autismia.

Kansallisen rokotuskalenterin ajankohtaiset rokotteet:

• Elävä tuhkarokkoviljelmäkuiva rokote (Venäjä).
• Tuhkarokko-, sikotauti- ja vihurirokkorokotus
• Ruvax-rokote, jossa on elävää tuhkarokkoa (Ranska).
• Eläviä MMR-II-viruksia sisältävä rokote tuhkarokkoa, sikotautia ja vihurirokkoa vastaan (Alankomaat).
• Priorix-rokote, joka sisältää elävää tuhkarokkoa, sikotautia ja vihurirokkoa vastaan (Belgia).

Mikrokapseloitua elävää tuhkarokkorokotetta tutkitaan parhaillaan prekliinisissä tutkimuksissa, ja DNA-tuhkarokkorokotetta tutkitaan parhaillaan.

Tuhkarokkorokotuksen vasta-aiheita ovat systeemiset kasvaimet (leukemia, lymfooma), immuunipuutokset, hoito immunosuppressiivisilla aineilla, kuten glukokortikoideilla, alkyloivilla aineilla, antimetaboliiteilla ja sädehoidolla. HIV-infektio on vasta-aihe vain, jos potilaalla on vaikea immuunipuutos (CDC-vaihe 3, jossa CD4-soluja on alle 15 %). Muussa tapauksessa villikannan aiheuttaman infektion riski on suurempi kuin elävän rokotteen aiheuttaman infektion riski. Rokotusta tulee lykätä raskaana olevilla naisilla, kuumeisilla, aktiivista hoitamatonta tuberkuloosia sairastavilla tai jos on käytetty vasta-aineita (kokoveri, plasma tai muut immunoglobuliinit). Viivästyksen kesto riippuu immunoglobuliinin tyypistä ja annoksesta, mutta se voi olla jopa 11 kuukautta.

Tuhkarokkoa sairastavat lapset ja aikuiset rokotetaan elävällä tuhkarokkorokotteella, jos he ovat olleet kontaktissa sairastuneen kanssa ilman vasta-aiheita, mutta viimeistään 72 tunnin kuluessa odotetusta kontaktista. Jos odotetusta tartunnasta on kulunut pidempi aika, samoin kuin heikentyneillä henkilöillä tai henkilöillä, joilla elävän tuhkarokkorokotteen antaminen on vasta-aiheita, käytetään normaalia ihmisen immunoglobuliinia. Immunoglobuliini, joka annetaan lihakseen ensimmäisten 6 päivän aikana tartunnan jälkeen, suojaa tuhkarokkolta tai helpottaa sen kulkua.

Epäspesifisen ehkäisyn menetelmä on potilaan varhainen eristäminen taudin leviämisen estämiseksi. Potilaat eristetään 7 päiväksi, ja jos komplikaatioita ilmenee, 17 päiväksi taudin alkamisesta.

Rokottamattomia tai sairaita lapsia, jotka ovat olleet tekemisissä tuhkarokkoa sairastavien kanssa, ei sallita lastenlaitoksiin 17 päivän ajan kontaktin alkamisesta, ja niitä, jotka ovat saaneet profylaktista immunoglobuliinia, 21 päivän ajan. Lapsia ei eristetä ensimmäisten 7 päivän aikana kontaktin alkamisesta.

Tuhkarokkoa sairastavan potilaan altistuttua tartunnalle, seerumin immunoglobuliinia voidaan antaa hätätapauksessa 3 päivän kuluessa rokotteen antamisesta. Jos rokotus viivästyy, seerumin immunoglobuliinia annetaan välittömästi annoksella 0,25 ml/kg lihakseen (enintään 15 ml) ja seuraava rokotus 5–6 kuukauden kuluttua, ellei vasta-aiheita ole. Jos rokotus on immuunipuutospotilaan, jolle rokotus on vasta-aiheinen, seerumin immunoglobuliinia annetaan annoksella 0,5 ml/kg lihakseen (enintään 15 ml). Immunoglobuliineja ei tule antaa samanaikaisesti rokotteen kanssa.

[ 28 ], [ 29 ]

Mikä on tuhkarokon ennuste?

Tuhkarokolla on suotuisa ennuste, jos tauti on mutkaton. Jättisolukeuhkokuumeen, enkefaliitin tai riittämättömän ennenaikaisen hoidon kehittyessä kuolema on mahdollinen. Subakuutin sklerosoivan panenkefaliitin kehittyessä tuhkarokolla on aina epäsuotuisa lopputulos.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]