Sidekalvo

Sidekalvo (tunica conjunctiva) on vaaleanpunaista limakalvoa, joka reunustaa silmäluomien takaosaa ja ulottuu silmämunan kautta sarveiskalvoon yhdistäen silmäluomen silmämunaan. Kun luomirako on sulkeutunut, sidekalvo muodostaa suljetun ontelon, sidekalvopussin, joka on kapea rakomainen tila silmäluomien ja silmämunan väliin.

Silmäluomien takaosaa peittävää limakalvoa kutsutaan luomien sidekalvoksi (tunica conjunctiva palpebrarum), ja kovakalvoa peittävää limakalvoa kutsutaan silmämunan sidekalvoksi (tunica conjunctiva bulbaris) eli kovakalvoksi. Luomen sidekalvon sitä osaa, joka kulkee kovakalvon päälle muodostaen holveja, kutsutaan siirtymäpoimujen sidekalvoksi eli holvikaareksi. Näin ollen sidekalvon holvit erotetaan ylemmästä ja alemmasta osasta (fornix conjunctiva superior et inferior). Silmän sisänurkassa, kolmannen silmäluomen rudimentin alueella, sidekalvo muodostaa pystysuoran puolikuunmuotoisen poimun ja kyynelnesteen karunkulin.

Silmänmunan edessä olevaa, sidekalvon rajaamaa tilaa kutsutaan sidekalvopussiksi (saccus conjunctivalis), joka sulkeutuu silmäluomien sulkeutuessa. Silmän lateraalinen kulma (angulus oculi lateralis) on terävämpi, mediaalinen (angulus oculi medialis) on pyöreä ja mediaalipuolella sitä rajoittaa painauma - kyyneljärvi (lacus lacrimalis). Tässä silmän mediaalikulmassa on pieni kohouma - kyynelkarunkkeli (caruncula lacrimalis) ja sen sivuilla sidekalvon puolikuun muotoinen poimu (plica semilunaris conjunctivae) - jäänne alemmilla selkärankaisilla esiintyvästä kolmannesta silmäluomista. Ylä- ja alaluomen vapaalla reunalla, lähellä silmän mediaalikulmaa, kyyneljärven ulkopuolella, on havaittavissa kohouma - kyynelnysty (papilla lacrimalis). Papillan yläosassa on aukko - kyynelpiste (punctum lacrimale), joka on kyynelkanavan alku.

Sidekalvolla on kaksi kerrosta - epiteelinen ja subepiteliaalinen. Silmäluomien sidekalvo on tiiviisti kiinni rustolevyssä. Sidekalvon epiteeli on monikerroksinen, sylinterimäinen ja siinä on suuri määrä pikarisoluja. Silmäluomien sidekalvo on sileä, kiiltävä, vaaleanpunainen, jonka läpi näkyvät ruston läpi kulkevien meibomirauhasten kellertävät pylväät. Vaikka silmäluomien ulko- ja sisänurkkien limakalvo olisi normaali, niitä peittävä sidekalvo näyttää hieman hyperemialta ja samettiselta pienten nystyjen vuoksi.

Seuraavat erotetaan toisistaan:

• Sidekalvon epiteeli on 2–5 solukerrosta paksu. Tyvisolut muuttuvat litteiksi monitahkoisiksi soluiksi, jotka ulottuvat pintaan. Kroonisen altistuksen ja kuivumisen seurauksena epiteeli voi keratinisoitua.
• Strooma (substantia propria) koostuu voimakkaasti verisuonitetusta sidekudoksesta, jonka basilaarikalvo erottaa epiteelistä. Kitarisojen pinnallinen kerros kehittyy vasta noin 3 kuukautta syntymän jälkeen. Tämä on vastuussa follikulaarisen sidekalvoreaktion puuttumisesta vastasyntyneellä. Syvempi ja paksumpi sidekalvokerros on yhteydessä tarsaalilevyihin ja edustaa sidekalvon alaista kudosta eikä varsinaista sidekalvoa.

Sidekalvon rauhaset

Musiinia erittävät solut

• Pikarisolut sijaitsevat epiteelissä, ja niiden tiheys on suurin nenän alaosassa;
• Henlen kryptat sijaitsevat alemman tarsaalisen sidekalvon ylemmän kolmanneksen ja alemman kolmanneksen alueella;
• Manzin rauhaset ympäröivät limbus-niveltä.

Huom: Sidekalvon tuhoisat prosessit (esim. arpinen pemfigoidi) aiheuttavat yleensä häiriön musiinin erityksessä, kun taas krooniseen tulehdukseen liittyy pikarisolujen määrän lisääntyminen.

Krausen ja Wolfringin lisäkyynelrauhaset sijaitsevat syvällä lamina propriassa.

Siirtymäpoimujen sidekalvo on löyhästi yhteydessä alla olevaan kudokseen ja muodostaa poimuja, jotka mahdollistavat silmämunan vapaan liikkumisen. Forniisien sidekalvo on peittynyt kerrostuneella levyepiteelillä, jossa on pieni määrä pikarisoluja. Epiteelin alainen kerros on löysää sidekudosta, jossa on adenoidielementtien sulkeumia ja lymfoidisolujen kertymiä follikkelien muodossa. Sidekalvo sisältää suuren määrän muita Krause-kyynelrauhasia.

Kovakalvon sidekalvo on ohut ja löyhästi yhteydessä episkleraaliseen kudokseen. Kovakalvon sidekalvon monikerroksinen, litteä epiteeli kulkee tasaisesti sarveiskalvon päälle.

Sidekalvo rajoittuu silmäluomen reunojen ihoon ja toisella puolella sarveiskalvon epiteeliin. Ihon ja sarveiskalvon sairaudet voivat levitä sidekalvoon, ja sidekalvon sairaudet silmäluomien ihoon (blefarokonjunktiviitti) ja sarveiskalvoon (keratokonjunktiviitti). Kyynelkanavan ja kyynelkanavan kautta sidekalvo on yhteydessä myös kyynelpussin ja nenän limakalvoon.

Sidekalvo saa runsaasti verta silmäluomien valtimohaaroista sekä etummaisista sädekehän verisuonista. Limakalvon tulehdukseen ja ärsytykseen liittyy silmäluomien ja forniksen sidekalvon verisuonten kirkas hyperemia, jonka voimakkuus vähenee limbus-suuntaan.

Kolmoishermon ensimmäisen ja toisen haarojen tiheän hermopäätteiden verkoston vuoksi sidekalvo toimii peittävänä herkkänä epiteelinä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tehtävät

Sidekalvon tärkein fysiologinen tehtävä on suojata silmää: kun vierasesine pääsee silmän sisään, se ärtyy, kyynelnesteen eritys lisääntyy ja räpyttely tihenee, minkä seurauksena vierasesine poistuu mekaanisesti sidekalvon ontelosta. Sidekalvopussin erite kosteuttaa jatkuvasti silmämunan pintaa, vähentää kitkaa sen liikkeiden aikana ja auttaa ylläpitämään kostutetun sarveiskalvon läpinäkyvyyttä. Tämä erite on runsas suojaavista aineista: immunoglobuliineista, lysotsyymistä, laktoferriinistä. Sidekalvon suojaavan roolin takaavat myös lymfosyyttien, plasmasolujen, neutrofiilien, syöttösolujen runsaus ja kaikkien viiden luokan immunoglobuliinien läsnäolo.

Sidekalvosairauksien diagnosoinnissa tyypillisiä kliinisiä piirteitä ovat: vaivat, vuoto, sidekalvoreaktio, kalvot, imusolmukkeiden muodostuminen.

Sidekalvosairauksien oireet

Epäspesifiset oireet: kyynelvuoto, ärsytys, kipu, polttava tunne ja valonarkuus.

1. Kipu ja vierasesineen tunne viittaavat sarveiskalvon vaurioitumiseen.
2. Kutina on merkki allergisesta sidekalvotulehduksesta, vaikka sitä voi esiintyä myös blefariitissa ja kuivassa keratokonjunktiviitissa.

Erotettava

Koostuu eritteestä, joka suodattuu sidekalvon epiteelin läpi laajentuneista verisuonista. Sidekalvon pinta sisältää epiteelisolujen hajoamistuotteita, limaa ja kyyneleitä. Vuode voi vaihdella vetisestä, limaisesta ja voimakkaasti märkäiseen.

1. Vetinen vuoto koostuu seroottisesta eritteestä ja liiallisesta määrästä refleksinomaisesti erittyviä kyyneleitä. Se on tyypillistä akuuteille virusperäisille ja allergisille tulehduksille.
2. Limainen vuoto on tyypillistä keväiselle sidekalvotulehdukselle ja kuiviselle keratokonjunktiviitille.
3. Märkivää vuotoa esiintyy vakavissa akuuteissa bakteeri-infektioissa.
4. Limamärkäistä vuotoa esiintyy sekä lievissä bakteeri- että klamydiainfektioissa.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Sidekalvon reaktio

• Sidekalvon pistos on voimakkainta fornikseissa. Samettinen, kirkkaanpunainen sidekalvo viittaa bakteeriperäiseen etiologiaan.
• Sidekalvon alaisia verenvuotoja esiintyy yleensä virusinfektioiden yhteydessä, vaikka niitä voi esiintyä myös Strep. pneumoniae- ja N. aegypticus -bakteerien aiheuttamissa bakteeri-infektioissa.
• Turvotus (kemoosi) esiintyy sidekalvon akuutin tulehduksen yhteydessä. Läpikuultava turvotus johtuu proteiinipitoisen nesteen tihkumisesta tulehtuneiden verisuonten seinämien läpi. Silmänpohjaan voi muodostua suuria, liiallisia poimuja, ja vaikeissa tapauksissa turvonnut sidekalvo voi ulottua suljettujen silmäluomien ulkopuolelle.
• Arpeutumista voi esiintyä trakooman, silmän arpikudoksen, atooppisen sidekalvotulehduksen tai paikallisten lääkkeiden pitkäaikaisen käytön yhteydessä.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Follikulaarinen sidekalvon reaktio

Yhdiste

• Follikkelit ovat strooman sisällä olevan hyperplastisen lymfoidikudoksen subepiteliaalisia fokuksia, joihin liittyy lisää verisuonitusta;

Oireet

• Lukuisat, erilliset, hieman koholla olevat muodostelmat, jotka muistuttavat pieniä riisinjyviä, ovat näkyvimpiä holveissa.
• Jokaista follikkelia ympäröi pieni verisuoni. Kunkin muodostuman koko voi vaihdella 0,5–5 mm:n välillä, mikä osoittaa tulehduksen vakavuuden ja keston.
• Follikkelien koko kasvaa, joten niitä seuraava verisuoni siirtyy reunalle, mikä johtaa verisuonikapselin muodostumiseen, joka muodostaa follikkelin perustan.

Syyt

• Syitä voivat olla virus- ja klamydiainfektiot, Parinaudin oireyhtymä ja yliherkkyys paikalliselle hoidolle.

[ 19 ], [ 20 ]

Papillaarinen sidekalvon reaktio

Sidekalvon papillaarinen reaktio on epäspesifinen ja siksi sillä on vähemmän diagnostista arvoa kuin follikulaarisella reaktiolla.

Yhdiste

• Hyperplastinen sidekalvon epiteeli, joka on järjestetty lukuisiksi poimuiksi tai harjanteiksi ja jossa on keskellä verisuoni, diffuusi tulehdussolujen, kuten lymfosyyttien, plasmasolujen ja eosinofiilien, infiltraatti.
• Nystyjä voi muodostua vain luomien ja bulbaariseen sidekalvoon limbaalialueella, jossa sidekalvon epiteeli on yhdistetty kuituisten väliseinien avulla alla oleviin rakenteisiin.

Oireet

• Nystyrät ovat yleisin löydös yläluomen sidekalvolla ja näyttävät herkiltä mosaiikkimaisilta rakenteilta, joissa on koholla olevia monikulmaisia hypermeettisiä alueita, joita erottavat vaaleammat urat.
• Papillan keskeinen fibrovaskulaarinen ydin erittää eritettä pinnalle.
• Pitkittyneen tulehduksen seurauksena kuituiset väliseinät, jotka kiinnittävät nystyrät alla oleviin kudoksiin, voivat repeytyä, jolloin ne sulautuvat yhteen ja suurenevat.
• Viimeaikaisiin muutoksiin kuuluvat pinnallinen strooman hyalinisaatio ja pikarisoluja sisältävien kryptojen muodostuminen papillejen väliin;

Tarsaalilevyn yläreunan ollessa normaali (kun alempi on kääntynyt ulospäin), nystyrät voivat jäljitellä follikkeleita, mitä ei voida pitää kliinisenä merkkinä.

Syyt

Krooninen blefariitti, allerginen ja bakteeriperäinen sidekalvotulehdus, piilolinssien käyttö, ylemmän limbaalisen sarveiskalvon sidekalvotulehdus ja nukkuvan silmäluomen oireyhtymä.

Elokuvat

1. Pseudokalvot koostuvat hyytyneestä eritteestä, joka on kiinnittynyt tulehtuneeseen sidekalvon epiteeliin. Ne on helppo poistaa, jolloin epiteeli jää ehjäksi (tyypillinen piirre). Syitä voivat olla vakavat adenovirus- ja gonokokki-infektiot, fibroottinen sidekalvotulehdus ja Stevens-Johnsonin oireyhtymä.
2. Todelliset kalvot läpäisevät sidekalvon epiteelin pinnalliset kerrokset. Kalvon poistoyritykset voivat johtaa epiteelin repeämiseen ja verenvuotoon. Tärkeimmät syyt ovat streptokokkien, pyogeneesien ja kurkkumädän aiheuttamat infektiot.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Lymfadenopatia

Sidekalvon imuneste virtaa korvasylkirauhaseen ja leuanalusolmukkeisiin (kuten myös silmäluomien imuneste). Lymfadenopatian pääasiallisia syitä ovat virus-, klamydia- ja gonokokki-infektiot sekä Parinaudin oireyhtymä.