Tuberkuloosi lapsilla: hoito

Lasten tuberkuloosihoito on lähes aina tehokasta, kun hoito-ohjelma valitaan oikein ja lääkitystä noudatetaan tarkasti. Hoidon päätavoitteet ovat taudin täydellinen parantaminen, uusiutumisen estäminen, taudin leviämisen pysäyttäminen perheen sisällä ja myöhäisten komplikaatioiden, erityisesti hermostoon ja luihin vaikuttavien, riskin vähentäminen. [1]

Nykyaikaiset taktiikat alkavat luokittelemalla tapaus kolmen kysymyksen perusteella. 1) Epäilläänkö rifampisiiniresistenssiä tai muita lääkeresistenssin muotoja? 2) Kuinka vakava tauti on ja rajoittuuko se "ei-vakaviin" muotoihin? 3) Missä prosessi lokalisoituu, koska tuberkuloottinen aivokalvontulehdus ja niveltuberkuloosi vaativat eri hoitoajan. [2]

Lapsilla nopea bakteriologinen vahvistus ja lääkeherkkyystestaus ovat usein mahdottomia, koska tauti on usein vähäbakteerinen. Siksi hoitopäätökset perustuvat usein kliinisiin, kuvantamis- ja epidemiologisiin löydöksiin. Mikrobiologisia näytteitä tulisi kuitenkin ottaa aina kun mahdollista ja rifampisiiniresistenssi sulkea pois, erityisesti altistumisen yhteydessä lääkeresistenttiä tuberkuloosia sairastavalle potilaalle. [3]

Lastenlääketieteessä on oma periaateensa, että lääkeannokset lasketaan painon perusteella ja säädetään lapsen kasvun mukaan. Virheiden vähentämiseksi käytetään painoon perustuvia annosvälejä ja lapsille tarkoitettuja dispergoituvia kiinteäannoksisia yhdistelmiä, ja painon seuranta on osa hoitoa. [4]

Myös hoidon organisointi on tärkeää. Maailman terveysjärjestö WHO korostaa perhekeskeistä lähestymistapaa, perhekasvatusta, hoidon noudattamisen tukemista ja valvottujen lääkehoidon vaihtoehtojen käyttöä, mukaan lukien terveydenhuollon työntekijöiden tukemat vaihtoehdot tai digitaaliset ratkaisut tarvittaessa. [5]

Taulukko 1. Mikä määrää lapsen tuberkuloosin hoito-ohjelman

Ratkaiseva tekijä	Kysymys	Miksi tämä muuttaa hoitoa?
Lääkeherkkyys	Onko rifampisiiniresistenssin riski vai onko resistenssi vahvistettu?	Lääkkeiden valikoima, kesto ja toksisuuden seuranta muuttuvat.
Raskaus	Ei vaikea prosessi eikä vaikea sellainen	Lievässä tapauksessa neljän kuukauden kurssi on mahdollinen.
Lokalisointi	Keuhkot, imusolmukkeet, keuhkopussi, luut, aivokalvot	Adjuvanttihoidon kesto ja tarve muuttuvat
Ikä ja paino	Vauva, esikoululainen, teini-ikäinen	Annokset ja lääkemuodot riippuvat painosta ja iästä.
Liittyvät olosuhteet	Ihmisen immuunikatovirus, aliravitsemus, maksasairaus	Vaikuttavat piirin valintaan ja valvontatiheyteen

[6]

Lääkkeille herkkä keuhkotuberkuloosi lapsilla: 4 kuukauden ja 6 kuukauden iässä

Lasten lääkeherkän tuberkuloosin hoidossa useiden ensilinjan lääkkeiden yhdistelmähoito on edelleen standardihoito. Tämä on välttämätöntä Mycobacterium tuberculosis -bakteerin lisääntymisen nopeaksi estämiseksi ja lääkeresistenssin kehittymisen estämiseksi hoidon aikana. [7]

Tärkeä viime vuosien päivitys koskee hoidon kestoa. Lievää lääkeherkkää tuberkuloosia sairastaville 3 kuukauden – 16 vuoden ikäisille lapsille ja nuorille suositellaan 4 kuukauden hoitojaksoa. Tämä perustuu kliinisen tutkimuksen "Shorter Treatment for Minimal Tuberculosis in Children" tietoihin, joissa osoitettiin lyhyemmän hoitojakson vertailukelpoinen teho asianmukaisesti valituilla potilailla. [8]

Taudin "ei-vakavan" kulun kriteerejä on noudatettava tarkasti. Ohjeet määrittelevät nämä perifeeriseksi imusolmukkeeksi, rintakehän sisäisille imusolmukkeille ilman hengitysteiden tukkeumaa, komplisoitumattomaksi tuberkuloottiseksi pleuriittiksi ja vähäsuonteisiksi, ei-onteloisiksi keuhkovaurioiksi, jotka rajoittuvat yhteen lohkoon tai joilla ei ole miliaarista kuviota. Jos kriteerejä ei täytetä, käytetään pidempiaikaista standardihoitoa. [9]

Lapsille, jotka eivät täytä lievän taudin etenemisen kriteerejä, vakiohoito on edelleen 6 kuukautta. Se sisältää 2 kuukauden intensiivivaiheen, jossa käytetään neljää lääkettä, ja sen jälkeen 4 kuukauden jatkovaiheen, jossa käytetään kahta lääkettä, edellyttäen, ettei lääkeresistenssistä ole näyttöä. [10]

Etambutolin käytöstä lapsilla intensiivivaiheessa on keskusteltu jo jonkin aikaa silmätoksisuuden vuoksi. Maailman terveysjärjestön huomioon ottamat viimeaikaiset turvallisuusarvioinnit osoittavat, että silmätoksisuuden riskiä lapsilla pidetään erittäin pienenä, kun suositeltuja annoksia noudatetaan, erityisesti silloin, kun etambutolia käytetään rajoitetun ajan intensiivivaiheen aikana. [11]

Taulukko 2. Lievän tuberkuloosin kriteerit lapsilla 4 kuukauden hoitojaksolla

Vaihtoehto	Sisältyy lievän kurssin määritelmään	Selvennys
Perifeeriset imusolmukkeet	Kyllä	Vaikuttamatta muihin lokalisaatioihin
Rintaontelon sisäiset imusolmukkeet	Kyllä	Vain jos hengitysteitä ei ole tukossa
Pleuraeffuusio	Kyllä	Vain mutkaton
Keuhkovaurio	Kyllä	Paucibasillaarinen, ilman onteloita, rajoittuu yhteen lohkoon tai ilman miliaarista kuviota
hajautettu prosessi	Ei	Vaatii pidempää hoitoa
Aivokalvontulehdus	Ei	Vaatii erillisen järjestelmän ja keston

[12]

Taulukko 3. Lääkeherkän tuberkuloosin perushoito-ohjelmat lapsilla

Kliininen tilanne	Kesto	Koostumus vaiheittain
Ei vakava tuberkuloosi	4 kuukautta	2 kuukautta: isoniatsidi + rifampisiini + pyratsinamidi + etambutoli, sitten 2 kuukautta: isoniatsidi + rifampisiini
Muut muodot ilman aivokalvontulehdusta ja luu- ja nivelvaurioita	6 kuukautta	2 kuukautta: isoniatsidi + rifampisiini + pyratsinamidi + etambutoli, sitten 4 kuukautta: isoniatsidi + rifampisiini

[13]

Ekstrapulmonaalinen tuberkuloosi: miten aikajana muuttuu ja milloin glukokortikosteroideja tarvitaan

Keuhkojen ulkopuolinen tuberkuloosi on yleinen lapsilla, ja hoito määräytyy sijainnin mukaan. Useimmissa keuhkojen ulkopuolisissa muodoissa, lukuun ottamatta tuberkuloottista meningiittiä ja niveltuberkuloosia, Maailman terveysjärjestö suosittelee samaa 6 kuukauden hoitojaksoa kuin keuhkotuberkuloosiin, lääkeherkkyydestä riippuen. [14]

Tähän vähennykseen on tärkeä poikkeus. Lapsilla, joilla on perifeerinen imusolmuketuberkuloosi ilman muita pesäkkeitä, voidaan käyttää neljän kuukauden hoito-ohjelmaa, jos tauti täyttää lievän taudin kriteerit. Tämä mahdollistaa lääkemäärän pienentämisen ja samalla tehon säilyttämisen asianmukaisesti valituilla potilailla. [15]

Lasten niveltuberkuloosi vaatii pidempää hoitoa, koska lääkkeen tunkeutuminen leesioon ja kudosten korjausnopeus vaihtelevat. Niveltuberkuloosin hoitosuosituksissa suositellaan usein noin 12 kuukauden hoitojaksoa, johon kuuluu pidennetty jatkovaihe. [16]

Tuberkuloottinen aivokalvontulehdus on lastentautien kriittisin muoto. 12 kuukauden hoito-ohjelma on pitkään ollut standardi, ja se on edelleen vaihtoehto. Maailman terveysjärjestö WHO hyväksyy myös vaihtoehtoisen 6 kuukauden intensiivisen hoito-ohjelman, johon kuuluu isoniatsidi, rifampiini, pyratsinamidi ja etionamidi 6 kuukauden ajan, ja isoniatsidin ja rifampiinin annokset ovat suurempia kuin pitkäaikaisessa hoidossa. [17]

Tuberkuloottisen meningiitin hoitoon suositellaan kaikille lapsille ja nuorille adjuvanttihoitona glukokortikosteroideja. Ohjeissa suositellaan deksametasonin tai prednisolonin käyttöä annoksen asteittaisella pienentämisellä 6–8 viikon aikana, koska tähän liittyy parempi eloonjääminen ja vähentyneet komplikaatiot. [18]

Taulukko 4. Lääkkeelle herkän tuberkuloosin hoidon kesto sijainnin mukaan lapsilla

Lokalisointi	Tyypillinen kesto	Kommentti
Se ei ole vaikea prosessi.	4 kuukautta	Vain jos lievän taudinkulun kriteerit täyttyvät
Useimmat keuhkojen ulkopuoliset muodot	6 kuukautta	Meningiitin ja luu- ja niveltuberkuloosin lisäksi
Nivel-niveltuberkuloosi	12 kuukautta	Pidempi jatkovaihe
Tuberkuloottinen aivokalvontulehdus	9–12 kuukautta	Vakiomuotoinen pitkän aikavälin järjestelmä on edelleen vaihtoehto
Tuberkuloottinen aivokalvontulehdus, intensiivinen variantti	6 kuukautta	Vaihtoehtoinen hoito etionamidilla, kuten on aiheellista

[19]

Lääkkeille vastustuskykyinen tuberkuloosi lapsilla

Lääkeresistenssiä tulisi epäillä, kun lapsi on tekemisissä rifampisiiniresistentin tai monilääkeresistentin potilaan kanssa tai kun riittävä hoito ei tehoa. Tällaisissa tilanteissa hoito-ohjelmaa muutetaan äkillisesti, ja lasta tulee hoitaa yhdessä erikoistuneen palvelun kanssa, koska lääkkeen valinta edellyttää herkkyyden ja turvallisuuden arviointia. [20]

Nykyinen suuntaus rifampisiiniresistentin ja moniresistentin tuberkuloosin hoidossa lapsilla on siirtyminen suun kautta otettaviin hoito-ohjelmiin ilman injektoitavia aminoglykosideja aina kun mahdollista. Maailman terveysjärjestö WHO:n mukaan standardoitua, lyhyempää, kokonaan suun kautta otettavaa bedakiliinihoitoa voidaan käyttää kaikenikäisille lapsille ohjelmallisen hoidon avulla, jos kelpoisuuskriteerit täyttyvät. [21]

Bedakiliinia pidetään keskeisenä lääkkeenä nykyaikaisissa hoito-ohjelmissa, ja sitä voidaan sisällyttää sekä standardoituihin lyhytaikaisiin hoito-ohjelmiin että yksilöllisiin pidempiaikaisiin hoito-ohjelmiin. Lapsilla bedakiliinin käytön vakiokesto on tyypillisesti 6 kuukautta, ja pidentämistä harkitaan vain erityistilanteissa, joissa hoitovaihtoehdot ovat rajalliset. [22]

Lapsilla turvallisuus- ja seurantakysymykset ovat tärkeitä: bedakiliini ja useat muut lääkkeet voivat vaikuttaa sydämen sähköiseen toimintaan, joten seurantaa, mukaan lukien EKG protokollan mukaisesti, tarvitaan. Tietyissä ikäryhmissä ja kliinisissä tilanteissa voidaan käyttää muita lääkkeitä, mukaan lukien delamanidia, Maailman terveysjärjestön suositusten ja saatavilla olevien lasten lääkemuotojen mukaisesti. [23]

Vakavissa ja monimutkaisissa lääkeresistentin tuberkuloosin muodoissa käytetään "vahvan ydin" -hoitoa, jossa etusijalla ovat tehokkaimmat ja hyväksyttävästi siedettävät lääkkeet, ja sivuvaikutusten seuranta suunnitellaan etukäteen. Tämä on erityisen tärkeää lapsilla hoidon keston ja sen vaikutusten kasvuun, ravitsemukseen ja oppimiseen vuoksi. [24]

Taulukko 5. Ensilinjan lääkkeet lapsille ja annostusohjeet

Valmistelu	Tavoitepäiväannos	Kommentti
isoniatsidi	10 mg/kg ruumiinpainoa, vaihteluväli 7–15 mg/kg	Annokset ovat suurempia kuin aikuisilla lasten aineenvaihdunnan erityispiirteiden vuoksi.
Rifampisiini	15 mg/kg ruumiinpainoa, vaihteluväli 10–20 mg/kg	Annoksia säädetään painon mukaan hoidon aikana.
Pyratsinamidi	35 mg/kg ruumiinpainoa, vaihteluväli 30–40 mg/kg	Yleensä käytetään intensiivisessä vaiheessa
Etambutoli	20 mg/kg ruumiinpainoa, vaihteluväli 15–25 mg/kg	Silmätoksisuuden riski lapsilla on pieni, kun lääkettä annetaan oikealla annoksella.

[25]

Taulukko 6. Lääkeresistentti tuberkuloosi lapsilla: käytännön hoito-ohjeet

Tilanne	Hoidon yleinen periaate	Esimerkki keskeisistä lääkkeistä
Rifampisiiniresistentti tai monilääkeresistentti, sopii lyhytaikaiseen hoitoon	Täysin suun kautta otettava standardoitu lyhyempi hoito-ohjelma, jos kriteerit täyttyvät	Bedakiliini emäksenä sekä muut lääkkeet protokollan mukaisesti
Ei sovi standardoituun hoitoon tai sillä on komplikaatioita	Yksilöllinen pitkän aikavälin järjestelmä	Bedakiliini osana yksilöllistä hoito-ohjelmaa, kesto yleensä 6 kuukautta
Tiettyjen lääkkeiden intoleranssi tai vasta-aiheet	Piirin uudelleensuunnittelu ottaen huomioon myrkyllisyys	Valinnan suorittaa asiantuntija, jolla on seurantasuunnitelma.

[26]

Hoito hoidon aikana: tehokkuuden, sivuvaikutusten ja hoidon noudattamisen seuranta

Lapsen tehokkuuden seuranta perustuu ensisijaisesti kliiniseen dynamiikkaan: lämpötilan laskuun, ruokahalun paranemiseen, painonnousuun, yskän vähenemiseen ja hyvinvoinnin paranemiseen. Vaikka bakteriologista vahvistusta ei olisikaan, lasta tulee seurata ennalta määrätyn aikataulun mukaisesti, ja jos paranemista ei tapahdu, diagnoosi on tarkistettava, hoidon noudattaminen on arvioitava ja lääkeresistenssi on poissuljettava. [27]

Turvallisuuden seuranta on olennaista. Maailman terveysjärjestö WHO suosittelee säännöllisiä seurantakäyntejä ja sivuvaikutusten arviointia koko hoidon ajan, ja tarkemmat tutkimukset riippuvat hoito-ohjelmasta ja riskitekijöistä. Lääkeresistentin tuberkuloosin hoidossa tarvitaan tehostettua seurantaa, mukaan lukien tiettyjen lääkkeiden sivuvaikutusten arviointi. [28]

Maksatoksisuus on edelleen merkittävä riski, erityisesti pyratsinamidin ja useiden lääkkeiden yhdistelmän käytön yhteydessä. Kliinisessä kirjallisuudessa korostetaan, että maksan toiminnan laboratorioseuranta suoritetaan tarpeen mukaan ja sitä tarvitaan useammin lapsilla, joilla on riskitekijöitä, ja että jos maksavaurion oireita ilmenee, tarvitaan välitöntä arviointia ja hoidon säätämistä. [29]

Etambutolin osalta nykyiset tiedot osoittavat, että silmätoksisuuden riski lapsilla on erittäin pieni, kun annoksia noudatetaan. Käytännössä tämä tarkoittaa, että aina kun mahdollista, on hyödyllistä suorittaa lähtötilanteen näön arviointi lapsilla, jotka pystyvät yhteistyöhön, ja sitten ohjata hoitoa oireiden ja käytön keston perusteella, erityisesti jos potilaalla on munuaissairaus tai tarvitaan pidempi hoitojakso. [30]

Jos lapsella on HIV-tartunta, tuberkuloosin hoito vaatii koordinointia antiretroviraalisen hoidon kanssa lääkeyhteisvaikutusten vuoksi. Maailman terveysjärjestö suosittelee HIV-positiivisten lasten tuberkuloottisen meningiitin hoidossa antiretroviraalisen hoidon aloittamisen lykkäämistä vähintään neljällä viikolla tuberkuloosihoidon aloittamisen jälkeen ja sen aloittamista 4–8 viikon kuluessa komplikaatioiden riskin vähentämiseksi. [31]

Taulukko 7. Sivuvaikutukset: mitä on otettava huomioon kotona ja käyntien aikana

Ongelma	Miten se voi ilmetä?	Mitä tehdä
Mahdollinen maksavaurio	Pahoinvointi, oksentelu, kipu oikeassa hypokondriossa, tumma virtsa, keltaisuus	Kiireellinen lääkärin arvio, laboratorioseuranta
Allergiset reaktiot	Ihottuma, kutina, turvotus	Vakavuuden arviointi ja päätös lääkkeen vaihtamisesta
Näköhäiriöt etambutolin käytön yhteydessä	Näön hämärtymisen ja värinäön heikkenemisen valitukset vanhemmilla lapsilla	Välitön arviointi ja päätös lääkkeen lopettamisesta
Neurologiset oireet aivokalvontulehduksessa	Lisääntynyt päänsärky, uneliaisuus, kouristukset	Hätäapu, hoidon säätö
Sitoutumisongelmat	Annosten unohtaminen, lääkkeiden hylkääminen	Järjestelmän yksinkertaistaminen, perheen tuki, valvottu vastaanotto

[32]

Tuberkuloosi-infektion hoito ilman tautia: ennaltaehkäisevä hoito aktiivisen prosessin poissulkemisen jälkeen

Lapsilla tuberkuloosi-infektio ilman tautia etenee usein oireettomasti, mutta aktiivisen taudin etenemisen riski on suurempi lapsuudessa, erityisesti pienillä lapsilla ja immuunipuutospotilailla. Siksi tuberkuloosipotilaalle altistumisen ja aktiivisen taudin poissulkemisen jälkeen suositellaan ennaltaehkäisevää hoitoa, joka vähentää merkittävästi taudin kehittymisen riskiä. [33]

Maailman terveysjärjestö suosittelee useita ennaltaehkäiseviä hoitovaihtoehtoja lapsille ja nuorille. Näihin kuuluvat 6 tai 9 kuukauden päivittäinen isoniatsidihoito kaikenikäisille, 3 kuukauden päivittäinen isoniatsidi ja rifampiinihoito kaikenikäisille ja 3 kuukauden viikoittainen isoniatsidi ja rifapentiinihoito 2-vuotiaille ja sitä vanhemmille lapsille. Valinta riippuu iästä, lääkemuodon saatavuudesta ja odotetusta hoidon noudattamisesta. [34]

Ennaltaehkäisevät hoito-ohjelmat edellyttävät säännöllisiä seurantakäyntejä terveydenhuollon ammattilaisen luona. Maailman terveysjärjestö suosittelee tarkastuksia vähintään kuukausittain kolmen kuukauden hoito-ohjelmissa ja vähintään kahden kuukauden välein kuuden kuukauden hoito-ohjelmissa, joissa arvioidaan mahdollisen toksisuuden oireita ja sairauden merkkejä. [35]

Pyridoksiinin puutteen ehkäisy isoniatsidihoidon aikana on tärkeää HIV-potilailla. Lastenlääketieteellisissä kliinisissä ohjeissa suositellaan pyridoksiinilisäravinteen antamista annoksella 1–2 mg/kg ruumiinpainoa päivässä, enintään 50 mg päivässä, HIV-potilaille, jotka saavat isoniatsidia. [36]

Ennaltaehkäisevä hoito ei korvaa tarkkailua. Jos estohoidon aikana ilmenee pitkittynyttä yskää, kuumetta, yöhikoilua, painonlaskua tai painonnousun puutetta, lapsi on arvioitava uudelleen aktiivisen tuberkuloosin varalta ja hoitoa on tarkasteltava uudelleen. [37]

Taulukko 8. Tuberkuloosin ennaltaehkäisevä hoito lapsilla aktiivisen taudin poissulkemisen jälkeen

Tila	Kenelle se sopii?	Keskeinen ominaisuus
6 kuukautta isoniatsidia päivittäin	Kaikenikäisille	Pitkäaikainen hoito, vaatii jatkuvaa sitoutumista
9 kuukautta isoniatsidia päivittäin	Kaikenikäisille	Käytetään siellä, missä se on hyväksytty standardiksi
3 kuukautta isoniatsidia ja rifampisiinia päivittäin	Kaikenikäisille	Lyhyempi kurssi, usein helpompi suorittaa
3 kuukautta isoniatsidia ja rifapentiinia kerran viikossa	Ikä alkaen 2 vuotta	Korkea valmistumisprosentti, mutta riippuvainen rifapentiinin saatavuudesta

[38]

Materiaali on tarkoitettu vain viitteeksi eikä korvaa henkilökohtaista lääkärikäyntiä, koska hoito-ohjelmat ja annokset tulee valita yksilöllisesti painon, prosessin sijainnin, lääkeherkkyyskokeiden tulosten ja samanaikaisten sairauksien perusteella. [39]