Renovaskulaarinen hypertensio

Renovaskulaarinen valtimoiden verenpainetauti on munuaisen valtimon hypertension muoto, joka liittyy munuaisvaltimon tai sen oksojen tukkeutumiseen. Taudin paraneminen on mahdollista verenkierron palautumisella munuaisissa. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologia

Renovaskulaarinen hypertensio on 1% kaikista valtimoverenkiertohäiriöistä, 20% kaikista resistenttien hypertensioista, 30% kaikista nopeasti kehittyvästä tai pahanlaatuisesta hypertensioista.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Syyt renovaskulaarinen hypertensio

Tärkeimmät syyt hypertensio, johtavat kaventuminen onteloon munuaisvaltimoihin - tärkein munuaisen valtimokovettumataudilla ja fibromuskulaaristen (fibromyshechnaya) dysplasia. Harvinaisten syitä renovaskulaarinen hypertensio - tromboosi munuaisvaltimoiden tai niiden haarojen (komplikaatio diagnostisten ja terapeuttisten interventioiden verisuonten, vatsan trauma, eteisvärinä), epäspesifinen aorto valtimoiden (Takayasun tauti), nodulaarinen polyangiitti, vatsa-aortan aneurysman, kasvaimen, parapelvikalnaya munuaiskysta ,  tuberkuloosi, munuaisten anomaliat niiden rakenne ja sijainti, mikä johtaa puristus taivutuksessa ja päävaltimoita.

Ahtauma munuaisen valtimon ateroskleroottisten tavata usein, noin 2/3 kaikista tapauksista. Tauti kehittyy yleensä iäkkäillä henkilöillä (vaikka se voi esiintyä nuorempia), yleisempää miehillä. Risk Factors - hyperlipidemia, diabetes, tupakointi, läsnä laajaa ateroskleroosin (erityisesti haarat vatsa-aortan - reisiluun, suoliliepeen valtimoissa). Kuitenkin ateroskleroottisten muutosten munuaisvaltimoihin eivätkä ne välttämättä kerro vakavuutta ateroskleroosin ja muut alukset, ja aste parantamiseksi seerumin rasva. Tyypillisesti plakit sijaitsevat suun tai proksimaalisessa kolmannessa munuaisten verisuonia, eniten vasemmalla, noin 1 / 2-1 / 3 tapauksissa, kahden- tauti. Ateroskleroosin etenemistä muodostamiseksi kahden- hemodynaamisesti merkittävä ahtauma, kehittäminen kolesterolin veritulppa johtaa munuaisten toimintahäiriön ja sokki iskeemisissä munuaissairaus (yksityiskohta ominaisuudet ateroskleroottisten vaurioiden munuaisten ja munuaisvaltimoiden, periaatteita diagnosointiin ja hoitoon on esitetty artikkelissa "iskeeminen munuaissairaus").

Fibromuskulaaristen dysplasia munuaisvaltimon palvelee syy hypertensio noin kolmasosa potilaista. Se on ei-inflammatorinen vaurio verisuonen seinämään, tunnettu siitä, että muunnoksen sileän lihaksen solujen median fibroblasteissa samanaikaisesti kertyminen joustavien kuitujen kimppuina, kanssa adventitiaan rajan, jolloin muodostuu ahtauma, vuorottelevat osat valtimonpullistuman laajennuksia, jolloin valtimo on muodoltaan helmiä. Fibromuskulaarinen dysplasia munuaisvaltimo on pääasiassa havaittu naisilla. Munuaisvaltimon ahtauma johtuu fibromuskulaaristen dysplasia - syy oli vaikea verenpainetauti nuorissa tai lapsia.

Angiofaficheskie tuoreessa tutkimuksessa munuaisten luovuttajien ja terveillä henkilöillä Doppler ultraääni osoitti, että taajuus ahtauman väestössä on paljon suurempi kuin aiemmin on ajateltu - noin 7%, mutta useimmissa tapauksissa ei ole kliinisiä ilmenemismuotoja ja komplikaatioita. Munuaisten valtimon fibromuskulaarinen dysplasia voidaan yhdistää muiden elastisten tyyppien (karotidi, aivo) verisuonien tappioon. Munuaisten valtimoiden fibromuskulaarisesta dysplasiasta kärsivien suorien sukulaisten tutkimukset osoittavat, että perheeseen liittyy tautia. Mahdollisista perinnöllisistä tekijöistä keskustellaan a1-antitrypsiinigeenin mutaation roolista, johon liittyy tuotteidemme alijäämä. Muutoksia esiintyy munuaisvaltimon keskellä tai useammin distaalisessa osassa; segmentaaliset verisuonet voivat olla mukana. Patologia kehittyy useammin oikealla, neljäsosassa tapauksista prosessi on kahdenvälinen.

Tärkein lenkki synnyssä hypertensio piti Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän vastauksena pienentää veren tarjonta munuaisten vaikuttaa puolella. Ensimmäisen kerran Goldblatt vuonna 1934 osoitti tämän mekanismin kokeellisissa olosuhteissa, ja sitten hänet vahvistettiin toistuvasti kliinisissä tutkimuksissa. Seurauksena ahtauma munuaisvaltimo paine siinä distaalinen ahdistus vähenee, heikkenee munuaisten perfuusio, munuaisten, joka stimuloi eritystä reniini ja angiotensiini II, joka johtaa kasvuun systeemisen verenpaineen. Esto reniinin eritys vasteena kasvuun systeemisen valtimopaineen (palaute mekanismi) ei esiinny, koska kaventuminen munuaisvaltimo, mikä johtaa tasaisen kasvun tason reniinin iskeemisessä munuaisessa ja ylläpito on korkea verenpaine arvoja.

Yksipuolisessa stenoosissa, vastaten systeemisen valtimopaineen lisääntymistä, kontrolloimaton vasta-aineenvaihdunta poistaa natriumia voimakkaasti. Samanaikaisesti vastaterateraalisessa munuaisessa munuaisten verenkierron itsesäätelymekanismit häiriintyvät, joilla pyritään ehkäisemään sen vaurioita systeemisessä verenpainetautiassa. Tässä vaiheessa reniini-angiotensiinijärjestelmää estävät lääkkeet aiheuttavat huomattavaa verenpaineen laskua.

Myöhäisessä vaiheessa renovaskulaarinen hypertensio kehittyy, kun ilmaistaan skleroosi kontralateraalisessa munuaisvaurioita johtuen sen korkeasta verenpaineesta ja se ei voi enää jakaa ylimääräisen natriumin ja veden, mekanismi verenpainetaudin kehitykseen pitenee reninzavisimym ja natrium obomzavisimym. Vaikutus reniini-angiotensiini-järjestelmä olisi vähäinen. Joilla on iskeeminen munuaisen sklerosoiva ajan, sen toiminta on pysyvästi pienenee. Kontralateraalinen munuaisten ja sklerosoiva vähitellen pienentynyt johtuen korkeasta verenpaineesta vahinkoa, joka on mukana kehittäminen kroonisen munuaisten vajaatoiminnan. Kuitenkin, nopeus sen professirovaniya paljon vähemmän yksipuolinen kuin kahden- ahtauma.

[14], [15], [16], [17], [18],

Oireet renovaskulaarinen hypertensio

Fibromuskulaarisessa dysplasiassa verenpaineen nousu havaitaan nuorena tai lapsuudessa. Munuaisten valtimoiden ateroskleroottinen ahtauma on luonteenomaista de novo-kehitykselle tai aiemman valtimotautipotentiaalin jyrkälle pahenemiselle iäkkäillä tai seniili-iällä. Renovaskulaarinen hypertensio on yleensä raskas, pahanlaatuinen tietenkin voimakas vasemman kammion liikakasvu ja retinopatia on usein tulenkestävä monikomponenttiseen verenpainelääkityksellä. Iäkkäillä potilailla, joilla on molemminpuolinen munuaisvaltimostenoosi oireita hypertensio ovat toistuvaa  keuhkopöhön  vuoksi pahentunut sydämen taustalla raskaan volyymi-hypertensio.

Muutokset munuaisista havaitaan useammin ateroskleroottisilta vaurioilta. Huomiota kiinnitetään suodatustoiminnon varhaiseen ja progressiiviseen vähenemiseen, kun poikkeamat virtsaputkistossa ilmaistaan vähäisin: kohtalainen tai jäljelle jäävä proteinuria havaitaan; sedimentissä ei yleensä ole muutoksia (lukuun ottamatta kolesteroliemboliaa ja munuaisastioiden veritulppia). ACE: n estäjien tai angiotensiinireseptorin salpaajien nimeämisellä vasteena oleva atsotemia voimistuu voimakkaasti, mikä tekee mahdolliseksi epäillä ateroskleroottisen munuaisvaltimon ahtauman.

Fibromuskulaarisella dysplasiauksella munuaisten toiminnan väheneminen puuttuu tai kehittyy taudin myöhäisillä vaiheilla. Virtsan oireyhtymän esiintyminen ei ole tyypillistä; voidaan havaita mikroalbuminuria tai minimaalinen proteinuria.

Diagnostiikka renovaskulaarinen hypertensio

Perusteella sairaushistoria (ikä taudin, osoitus läsnäolosta sydän- ja verisuonitautien ja komplikaatiot), lääkärintarkastus ja tutkimuksia, sekä säännöllinen nefrologia kliiniset ja laboratoriotutkimukset voidaan epäillä hypertensio luonnetta.

Tutkittaessa ja fyysisessä tarkastelussa etusijalle asetetaan sydän- ja verisuonitautien oireet. Munuaisvaltimoiden ateroskleroottinen ahtauma yhdistyy usein alaraajojen alusten heikentyneen läpäisevyyden merkkeihin (ajoittaisen claudication oireyhtymä, pulssin epäsymmetria jne.). Diagnostisesti arvokas, vaikkakin ei ole kovin herkkä oire renasinsyöpäpotilaiden hoidossa kohinaa vatsan aortan ja munuaisten valtimoiden projektiossa (havaittu puolet potilaista).

Uudenaikaisen verenpainetaudin diagnoosin selvittämiseksi ja tarkistamiseksi tarvitaan erityisiä tutkimusmenetelmiä.

Renovaskulaarisen hypertension laboratoriodiagnostiikka

Virtsanäytteellä on kohtalaista tai vähäistä proteinuriaa, vaikka se puuttuu taudin alkuvaiheessa. Munuaisvaurion herkimpi merkki on mikroalbuminuria.

Veren kreatiniinipitoisuuden nousu ja glomerulaarisuodatuksen väheneminen Rebergin näytteessä ovat ominaisia munuaisten valtimoiden kahdenvälisen ateroskleroottisen ahtauman vuoksi. Munuaisten valtimon fibromuskulaarisen dysplasian vuoksi munuaisten toimintahäiriö on harvinaista ja vastaa taudin myöhäistä vaiheta.

Jotta selvennetään munuaisvaltimon ateroskleroottisen ahtauman riskitekijöitä, tutkitaan lipidiprofiilia ja veren glukoositasoa.

Uusaskaskulaarisen hypertensiopotilaan hoidossa plasman reniiniaktiivisuuden kasvu ja sekundaarisen hyperaldosteronismin kehitys ovat ominaisia. Usein havaittu hypokalemia. Kuitenkin munuaisten valtimoiden, joilla on heikentynyt munuaisten toiminta, kahdenvälisen ateroskleroottisen ahtauman, nämä muutokset voivat olla poissa. Tämän laboratoriotestin herkkyyden ja spesifisyyden lisäämiseksi käytetään kaptopriilitestiä. Se toteutetaan tavanomaisen natriumin saannin taustalla; muutaman päivän he peruuttaa diureetit ja ACE-estäjät. Näyte pidetään potilaan istuma-asennossa 30 minuutin sopeuttamisen jälkeen, veri otetaan kahdesti: ennen 50 mg kaptopriilin ja 1 tunnin kuluttua sen ottamisesta. Näytettä pidetään positiivisena, jos plasman reniiniaktiivisuus kvatopriilin ottamisen jälkeen on yli 12 ng / ml / h tai sen absoluuttinen lisäys on vähintään 10 ng / ml / h.

Tarkin menetelmä - määritys plasman reniiniaktiivisuus saatu katetrointi munuaislaskimo ja vertaamalla sitä aktiivisuus reniinin systeemisessä kierrossa (veri saatu alaonttolaskimoon pisteen yhtymäkohdassa munuaislaskimo). Tutkimuksen invasiiviseen luonteeseen liittyvien komplikaatioiden riskin vuoksi kuitenkin katsotaan olevan perusteltua vain vaikeimmissa ja monimutkaisissa tapauksissa kirurgisessa hoidossa.

Renkaan verisuoniperäisen verenpaineen diagnosoinnin tärkein tehtävä ei ole laboratoriossa, vaan renusten verisuoniperäisen verenpaineen sädehoidon diagnoosissa.

Ultrasound -tutkimuksessa  (US) voidaan havaita munuaisten koon epäsymmetria, merkkejä haavan muutoksista potilailla, joilla on ateroskleroosi, kalsifikaatio ja verisuoniseinän ateroskleroottinen muodonmuutos. Kuitenkin tavanomaisen ultraäänen diagnostinen arvo on pieni.

Pääseulontamenetelminä käytetään munuaisvaltimoiden ultraääni dopylearografiaa (UZDG) ja dynaamista renoskintigrafiaa.

Doppler ultraääni - ei-invasiivisia, turvallinen tutkimusta, joka voidaan toteuttaa myös vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa. Mode power Doppler-menetelmä, kuten angiografia mahdollistaa visualisoinnin veren silmut puiden - munuaisvaltimo tasolle kaaren, ja joilla on korkea resoluutio laitteen - on interlobulaarisiin verisuonia, tunnistaa lisää munuaisten alusten, visuaalisesti arvioida intensiteetti munuaisten verenkiertoa, merkkien havaitsemiseksi paikallista iskemiaa potilailla, joilla on volumetriset munuaisten muodostumat ja tuhoavat leesiot. Määrällisesti lineaarinen veren virtausnopeus spektrin Doppler eri vaiheissa sydämen syklin käytetään.

Erittäin herkkä ja spesifinen osoitus munuaisvaltimon ahtauma> 60% - terävä paikallinen veren virtausnopeuden aikana systolen edullisesti. Samalla spektrogrammi aallon amplitudi kasvaa, ne tulevat teroitettu. Systolinen virtauksen lineaarinen nopeus paikalla ahtauman saavuttaa> 180 cm / s tai 2,5 standardipoikkeamaa yli normi; -renal aortan indeksi (suhde systolinen virtausnopeus aortassa ja munuaisvaltimossa) kasvoi> 3,5. Kun yhdistelmä oireiden herkkyys ylittää 95%, spesifisyys - 90%. Samaan aikaan mahdollisimman hyperdiagnostics koska suuri virtausnopeus havaittaessa ei ainoastaan ateroskleroottisen ahtauma, mutta myös joitakin poikkeamia rakenne munuaisten alusten, erityisesti skirmishing tyyppinen rakenne munuaisvaltimo, läsnäolo lisää valtimoiden ohuena halkaisijana, joka on peräisin aortan paikalla valtimon taivutus .

Distaalisesti ahtauman, tilanne on päinvastainen: munuaisensisäisen veren virtaus dramaattisesti on yhtenäinen, sulatettu vain segmentaalinen, joskus - interlobar verisuonet, veren virtaus on hidastunut niihin, systolinen diastolinen suhde pienenee, kasvaa kiihdytyksen ajan. Spektrogrammit aallot näyttävät lempeä ja litistetty, jotka kuvaavat, miten ilmiö Pulsus Parvus et tardus. Nämä muutokset ovat paljon vähemmän erityisiä kuin lisätä systolinen virtausnopeus paikalla ahtauma, ja voidaan merkitä munuaisten parenkymaaliset turvotus potilailla, joilla ostronefriticheskim oireyhtymä, hyper- nefroangioskleroz, tromboottinen mikroangiopatiaoireyhtymät, munuaisten vajaatoiminta mistä tahansa syystä, ja muut ehdot.

Lisätä herkkyyttä ja spesifisyyttä käytetyn menetelmän farmakologinen testi 25-50 mg kaptopriilia, joka paljastaa ulkonäkö tai paheneminen Pulsus parvus et tardus 1 tunti lääkkeen antamisen jälkeen.

Munuaisten verenkierron visualisoinnin puute yhdessä munuaisen pituuden pienenemiseen <9 cm: iin merkitsee munuaisvaltimon täydellistä sulkemista.

Haitat ultraäänitutkimus - korkea työvoimavaltainen ja tutkimuksen keston, tarvitaan korkeasti koulutettuja ja kokemusta ammattilainen, kyvyttömyys munuaisvaltimoihin koko niiden pituuden, alhainen tiedot ylipainoisille potilaille ja merkittäviä suoliston melu. Uudet muunnokset USDG: stä, mikä laajentaa merkittävästi sen kapasiteettia, - valtimoiden antureiden ja kaasun kontrastin käyttö.

Dynaaminen gammakuvaus mahdollistaa visualisoida ja määrittää virtauksen ja kerääntymisen radiofarmaseuttisen (RFP) munuaisissa, joka kuvastaa tilaa veren virtausta ja aktivaation munuaisensisäisen reniini-angiotensiini-järjestelmä. Kun käytetään RFP vain erittyy suodattamalla (dietyleenitriamiini pentauksusnoy happo on leimattu teknetium-99m -  ^99m Tc-DTPA) voidaan erikseen arvioida glomerulussuodatusnopeus kunkin munuaisen. RFP erittyy tubulukset - leimattu teknetium-99m merkaptoatsetiltriglitsin ( "Tc ^r -MAG ₃ ) dimerkaptosuktsinilovaya happoa ( ^99m Tc-DMSK) - mahdollista saada kontrasti kuva osoittaa jakautuminen veren virtaus munuaisissa, ja tunnistaa sen heterogeenisyyden: paikallinen iskemia tukkeumaa segmentaalisia valtimo, läsnäolo vakuuden veren virtaus, kuten veren virtaus ylempään napaan munuaisen valtimon varten sch't lisätty.

Munuaisvaltimon ahtauman tunnusomaiset oireet ovat RFP: n saannin voimakas väheneminen munuaisissa ja hidastuminen sen kertymisessä. Renogramti (käyrä, joka kuvaa muutoksia radiologisessa aktiivisuudessa munuaisen ulkonemassa) muuttaa muotoaan: se litistyy, kun taas verisuonis- ja sekretoriset segmentit tasoittuvat; Tämän seurauksena maksimitehon (T _max ) aika kasvaa merkittävästi.

Kun käytetään RFP erittyy vain koska glomerulaarisen suodatuksen ( ^99m Tc-DTPA) on diagnostista arvoa hidastuvuuden varhaisessa akkumulaatiovaihe (2-4 min). Kun munuaisten toiminta on heikentynyt (kreatiniinipitoisuus veressä 1,8-3,0 mg / dl),  ^99m Tc-DTPA tarvitsee suurta huolta; edullista käyttää radiofarmaseuttisen erittyy tubulukset ( ^99m Tc-MAG ₃ ). Diagnostinen arvo on eritysvaiheessa hidastuminen, joka heijastaa lisääntynyt natriumin ja veden uudelleen imeytymistä, koska lasku interstitiaalinen hydrostaattisen paineen vaikutuksen alaisena angiotensiini II, mikä aiheuttaa ahtauma efferent arterioleja. Herkkyyden lisäämiseksi ja spesifisyys menetelmä, jossa käytetään farmakologisten kaptopriililla: 1 h kuluttua ensimmäisessä tutkimuksessa annettiin 25-50 mg kaptopriilia 30 minuutin kuluttua injektoitu radiofarmaseuttisten ja toista skintigrafia.

Stenoosin puuttuessa ei ole havaittu muutoksia renogrammeihin kaptopriilin annon jälkeen. Munuaisvaltimon ahtauma havaittiin voimakas lasku glomerulussuodosta ja kasvu keston vaiheiden nopean ja hitaan kertymistä radiofarmaseuttisen munuaisissa. On tärkeää korostaa, että myönteinen testi kaptopriilin ei ole suora osoitus läsnäolosta ahtauma, ja heijastaa aktivaation munuaisensisäisen reniini-angiotensiinijärjestelmän. Se voi olla positiivinen ilman merkittävää ahtauma hypovoleemisille potilaille, säännöllinen vastaanotto diureetit (viimeksi mainittu on jätettävä vähintään 2 päivää ennen testiä), jossa on jyrkkä lasku verenpaineen vastauksena hallinnon kaptopriilia. Merkittävä krooninen munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipitoisuus veressä 2,5-3,0 mg / dl), kaptopriilin käyttö ei ole suositeltavaa. Vaikea krooninen munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinin taso veressä on yli 3 mg / dl), jolla erittymistä radiofarmaseuttisen hidastaa dramaattisesti - vasta-radioisotooppileimoista tutkimuksiin.

Tarkistaa diagnoosi munuaisvaltimon ahtauma, tarkka määrittely sen sijainti, laajuus ja päätös siitä, onko leikkaushoitoa, kun päätetään hänen joukkueen käytetään X-ray tutkimusmenetelmiä ja MRI angiografia tila (MRI angiografia). Kun otetaan huomioon niiden monimutkaisuus, korkea kustannus ja komplikaatioiden riski, jotkut tekijät pitävät perusteltuna käyttää näitä menetelmiä vain niillä potilailla, joilla ei ole vasta-aiheita kirurgiseen hoitoon.

"Gold standardi" diagnostinen munuaisvaltimon ahtauma edelleen angiografia valtimonsisäisesti antoa kontrastin - standardin tai digitaalinen vähennyslasku antaa interferenssin välttämiseksi ja korkean kontrastin kuvia. Tämä menetelmä mahdollistaa sen, että korkein resoluutio visualisoida valtimon puu silmut, tunnistaa vakuuden virtaus, tutkia rakenteelliset piirteet ahtauman osan valtimon ja mitata verenpaine kaltevuus ennen ja jälkeen ahtauma, eli mahdollistaa arvioida paitsi aste ahtauman anatomisesti vaan myös toiminnallisesti. Merkittävä haitta angiografia - komplikaatioiden riski liittyy katetrointi vatsa-aortan ja munuaisvaltimoiden, mukaan lukien astian lävistys, tuhoaminen epävakaa ateroskleroottisen plakin ja kolesteroli veritulppien distaalinen alusten munuaisten sijaitsevat. Suonensisäinen digitaalinen vähennyslasku Angiografia munuainen, toisin kuin valtimoon turvallisin kannalta invasiivisuus, mutta vaatii suuria annoksia kontrastin ja merkittävästi pienempi resoluutio.

Laskimonsisäisen tai valtimotason kontrasti-injektion suonensisäisen tai valtimotrooppisen ruiskuhartsin spiraalilaskennatutkimus (CT) mahdollistaa hyvän erottelukyvyn aikaansaaman munuaiskertymäjärjestelmän kolmiulotteisen kuvan. Monipuhdistusteknologiat mahdollistavat paitsi tutkivan valtimon puun rakenteen ja stenoosin alueen anatomisten ominaisuuksien tutkimisen myös veren virtauksen luonteen ja voimakkuuden arvioimiseksi. Se vaatii suurta radiocontrastin annosta, joka rajoittaa menetelmän käyttöä vaikeassa kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan vähentämiseksi hiilidioksidia voidaan käyttää kontrastina. Tavalliseen angiografiaan verrattuna CT-angiografia antaa usein vääriä positiivisia tuloksia.

Magneettiresonanssikuvausta (MRI) voidaan käyttää potilailla, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta, koska tässä tutkimuksessa käytetty gadoliniumkontrasti on vähiten toksinen. MRI: llä on pienempi resetointiteho kuin radiopaque-spiraalin laskennallisella tomografialla, ja se antaa sille enemmän vääriä positiivisia tuloksia verrattuna tavanomaiseen angiografiaan. Modernien magneettisen resonanssitografian avulla, jossa on liikuteltavissa oleva pöytä, on mahdollista määrittää yksivaiheinen monimutkainen koiran kaikkien pääelinten tutkiminen vaurion esiintyvyyden määrittämiseksi.

Lisäinstrumenttimenetelminä potilaan tutkimukseen tulisi kuulua sähkösardiogrofia, funduksen alusten tutkiminen kohde-elinten vahingoittumisasteen arvioimiseksi, sitä voidaan täydentää USDG: llä tai muiden verisuonisairauksien angiografialla (alaraajojen valtimoiden, kaulan jne.).

Differentiaalinen diagnoosi

Renovaskulaarisen valtimon gapertenziya erottuvat muun tyyppisiä toissijaisia renaalihypertensio (sisällä parenkyymielimen munuaissairaudet, krooninen munuaisten vajaatoiminta) ja verenpainetaudin. Erotusdiagnoosissa Fibromuskulaarisen dysplasia ja ateroskleroottisen munuaisvaltimon ahtauma ei yleensä ole vaikea. Huomaa kuitenkin, että on mahdollista kehitystä varhaisen ateroskleroottisten ahtauman toissijainen taustan aiempien piilossa fibromuskulaaristen dysplasia. Diagnoosi ja erotusdiagnoosissa harvinaisten syistä renovaskulaarinen hypertensio (vaskuliitti, tuhoava leesioita munuaisissa, tilavuuden muodostelmia, jolloin puristus munuaisten alusta) on myös rakennettu ensimmäinen paikka, tietoa radiologisia menetelmiä.

Potilailla, joilla on äskettäin diagnosoitu, oletettavasti, renaalihypertensio täytyy myös sulkea antifosfolipidisyndrooma (APS), joka voi aiheuttaa verenpaineen kohoamista johtuva iskeeminen munuaisvaurio tasolla mikroverisuonistoon, ja johtaa kehitystä veritulpan tai ainoan munuaisen valtimon. Puolesta antifosfolipidisyndrooma esittävät ollut toistuvia laskimo- tai valtimotukos, toistuva keskenmeno, havaitseminen suuren tiitterin vasta-aineita kardiolipiini ja lupusantikoagulantti.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Hoito renovaskulaarinen hypertensio

Munuaisvaltimon hypertension hoito on tarkoitettu verenpaineen normalisoimiseen, sydän- ja verisuonisairauksien riskin pienentämiseen ja munuaisten vajaatoiminnan ehkäisemiseen. Kun munuaisten valtimoiden ateroskleroottinen ahtauma johtaa iskeemisen munuaissairauden kehittymiseen (ks. Asianmukainen luku), nefroteaktion tehtävä on ensimmäinen.

Renovaskulaarisen hypertension konservatiivinen hoito

Kun renovaskulaarisen, sekä verenpainetaudin ovat tärkeitä ruokavalio tarjoavat suolan saanti rajoitus <3 g / vrk, ja korjaamisen lipidin, puriini- ja hiilihydraattien aineenvaihdunta, anti-tupakoinnin ja muiden ei-farmakologinen hoito hypertensio vähentää sydän- ja verisuonitautien riskiä.

Verenpainelääkkeistä, joilla on munuaisvaltimoiden hypertensio, ACE-estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat, jotka vaikuttavat patogeneesin pääliitäntään, ovat erityinen paikka. Fibromuskulaarisessa dysplasiassa, varsinkin valtimoverenkierron alkuvaiheissa, niillä on erilainen terapeuttinen vaikutus yli 80 prosentissa tapauksista. Myöhemmissä vaiheissa niiden tehokkuus on pienempi. Munuaisen valtimon kohtalaisella yksipuolisella ateroskleroottisella stenoosilla niiden käyttö on perusteltua myös anti-aterogeenisten ja sydänsairauksien estämisen yhteydessä.

Samaan aikaan, hemodynaamisesti merkittävä molemminpuolinen munuaisvaltimostenoosi lääkkeitä, jotka estävät reniini-angiotensiini-järjestelmä voi aiheuttaa terävä epävakautta munuaisten verenkiertoon (heikkeneminen ja hidastaa veren virtauksen, paineen aleneminen glomerulaarisen kapillaareja) kehittymiseen akuutti munuaisten vajaatoiminta ja on siksi ehdoton vasta. Erityistä varovaisuutta tulee noudattaa potilailla Ateroskleroottisiin ahtauma, jolle on ominaista nopea kasvu aste supistuminen ja edelleen tarttumista ahtauma contralateral munuaisen.

Ehdoton edellytys, turvallisuus hoidon ACE: n estäjien ja angiotensiinireseptorin salpaajien - valvonta seerumin kreatiniinin ja veren kaliumpitoisuus ennen hoitoa ja hoidon aikana (vähintään 1 kertaa 6-12 kuukautta, on valinnan aikana hoito - vähintään 1 kerran kuukaudessa).

Hidas kalsiumkanavasalpaajien dihydropyridiinirivillä on myös voimakas verenpainetta alentava vaikutus, ei pahentaa aineenvaihduntahäiriöitä ja voi estää plakkien muodostumista ja kasvua. Niillä ei ole rajoituksia renovaskulaarisen hypertension potilaiden hoidossa, ja niitä voidaan käyttää ensilinjan lääkkeinä.

Useimmissa tapauksissa ei yksinään tehoton, ja vaatii lisäksi tapaaminen antigipertezivnyh muihin luokkiin lääkkeitä: beeta-salpaajat, diureetit, alfa-salpaajat, imidatsoliini-reseptorin agonisteja. Vaikeissa renovaskulaarinen hypertensio saattaa vaatia hoitoa lääkeaineiden eri luokkien 4-5 submaksimaalisina tai maksimaalinen terapeuttisia annoksia.

Ateroskleroottisten ahtauma munuaisvaltimoiden esittää tehtävä antihyperlipideemisistä - statiinit yksin tai yhdessä etsetimibin (katso "iskeeminen munuaissairaus.").

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Renovaskulaarisen hypertension kirurginen hoito

Munuaisten verenpainetaudin kirurginen hoito on osoitettu konservatiivisten menetelmien riittämättömällä tehokkuudella. Kiinnostuksen kohteena ovat kirurgiset hoitomenetelmät, joilla on suuri haittavaikutusten vaara, haittavaikutukset ja suuret materiaalikustannukset, jotka liittyvät monikomponenttiseen antihypertensiiviseen hoitoon. Kirurgisen toimenpiteen tekninen menestys (aluksen reaktioiden palauttaminen tai riittävän verenkierron muodostuminen) ei aina merkitse positiivisten kliinisten tulosten saavuttamista.

Munuaisten valtimon ahtauman pääkirurgisen hoidon tärkeimmät menetelmät ovat perkutaaninen ilmapalloelementti ja avoin leikkaus.

Perkutaaninen ilmapalloelementti on astian stenoottisen osan "venytys" katetrilla, joka on varustettu erikoiskannella. Pääsyyn käytetään suuria perifeerisiä verisuonia, yleensä reisiluun. Tämän menetelmän epäilemättä verrattuna avoimeen leikkaukseen on pienempi määrä interventiota eikä anestesiaa. Samalla emme voi sivuuttaa mahdollisuutta vaarallisten komplikaatioiden (repeämä alus, massiivinen verenvuoto, tuhoaminen epävakaa plakin kehitykseen kolesterolin Veritulppa distaalisesti alukset), vaikka niiden riski, mukaan suurista keskuksista angiosurgical pieni.

Munuaisvaltimon suun alueella olevan ahtauman lokalisointi ja sen lumen täydellinen tukkeutuminen ovat kontraindikaatioita perkutaaniseen angioplastiikkaan. Tärkein ongelma tällä menetelmällä on suuri riski restenoosiin (30-40% ensimmäisen vuoden aikana intervention jälkeen), erityisesti potilailla, joilla on ateroskleroosi. Stenttien käyttöönotto mahdollisti restenoosin riskin pienentämisen yli kaksi kertaa, mikä käytännössä saavuttaa avoimen leikkauksen ominaispiirteet.

Avoin pallolaajennus - poistaminen ateroskleroottisen plakin kanssa iski osaan tai koko valtimon sisäkalvon ahtautuneissa osa valtimon seuraa sen rekonstruktio käyttämällä potilaan omaa verisuonia (suonet ja suuri ai.) Tai proteesien bioyhteensopivista materiaaleista. Vähemmän tavanomaisesti käytetään vaihtotyötä. Etuna avokirurgian - mahdollisuus kattavampi rekonstruktiota, poistaa turbulenssi verenkiertoa, poistamalla ateroomia sisäkalvon sairaan massojen ja joka tukee tulehdusta ja edistää restenoosin. Avokirurgias- mahdollistaa monimutkaisten hoidon proteeseja muutamia suuria oksia ja vatsa-aortan (keliakiaa runko, suoliliepeen, lonkkavaltimoa) esiintyvyys ateroskleroosin. Samanaikaisesti avoimen leikkauksen puuttuminen on suuri kardiovaskulaaristen komplikaatioiden riski vanhuksille, jotka liittyvät anestesiaan, verenhukkaan, hypovolemiaan ja muihin tekijöihin.

Renovaskulaarisen hypertension kirurginen hoito riippuu stenoosin luonteesta, sen ominaisuuksista ja potilaan yleisestä tilasta.

Nuorilla potilailla, joilla fibromuskulaaristen dysplasia munuaisen valtimon pallolaajennus voi merkittävästi vaikuttaa aiheuttaa verenpaineen ja täysimääräisen verenpaineen normalisoituminen ja verenpainelääkkeiden perua tarpeeton. Täydellinen tai osittainen (verenpaineen laskua ja tarvittava tilavuus verenpainelääke) vaikutus havaittiin 80-95%: lla potilaista. Valintamenetelmä on perkutaaninen ilmapallolipu, jossa on stentti. Hoidon vaikutus on pääsääntöisesti vakaa.

Iäkkäillä ateroskleroottinen munuaisvaltimostenoosi kirurgisen hoidon tehokkuuden suhteen verenpainetauti on paljon pienempi - 10-15%, ja komplikaatioiden riski on suurempi kuin nuoremmilla potilailla, joilla fibromuskulaaristen dysplasia. Vähiten suotuisia tuloksia on havaittu potilailla, joilla on pitkäaikainen valtimotukos, diabetes mellitus, laajalle levinnyt ateroskleroosi, mukaan lukien aivoverisuonet.

Iskeemisen munuaissairauden kehittymisen myötä kirurginen hoito suoritetaan ensisijaisesti valtimoverenpainetaudin korjaamiseksi munuaistoiminnan säilyttämiseksi. Vakauttamiseksi tai parantamiseksi toiminto on mahdollista saavuttaa yli  ³ / ₄  potilasta. Kuitenkin pienet koot munuainen, pitkittynyt, vähentää pysyvästi suodattamalla toiminto, pitkä historia verenpaineesta, kirurginen hoito on tehoton ja ei estä etenemistä krooninen munuaisten vajaatoiminta. Suuri vastus indeksit USDG kontralateraalisessa munuaisessa alusta - epäedullinen prognostisia merkki suhteessa paineen aleneminen vasteena kirurginen hoito, ja suhteen munuaisten toiminta.

Useimmissa tapauksissa on suositeltavaa käyttää ateroskleroottisen stenoosin valintamenetelmää, jossa on stenttipulloa sisältävä perkutaaninen pallokipu. Stenoosin suualueella, täydellinen okkluusio tai tehottomuus edellisestä perkutaanisesta interventiosta - avoin angioplastiasta.

Nephrectomy tehdään tällä hetkellä vain harvoin hoitoon huonosti reagoiva vaikea hypertensio - jos munuaisten toiminta on täysin tuhottu, mukaan radioisotooppi tutkimuksia, ja plasman reniiniaktiivisuus saatavan veren katetroimalla hänen laskimot, huomattavasti korkeampi kuin systeemisessä verenkierrossa.

Ennuste

Ennustaminen renovaskulaarisen hypertensiopotilaan potilailla on luonnollisella tavalla epäsuotuisa, koska sydän- ja verisuonitautien komplikaatioiden suuri riski on suuri. Modernihoidon ja kirurgisen hoidon renovaskulaarinen hypertensio voi vaikuttaa radikaalisti taudin kulkuun, mutta menestys riippuu lääketieteellisten toimenpiteiden varhaisesta diagnosoinnista ja oikea-aikaisuudesta.

[31]