Pseudomembranoottinen koliitti

Pseudomembranoottinen koliitti on Clostridium difficilen aiheuttama ripulityyppi, joka yleensä liittyy antibioottien käyttöön; se on antibiootteihin liittyvä paksusuolen akuutti tulehduksellinen sairaus, joka vaihtelee lievästä, lyhytaikaisesta ripulista vaikeaan koliittiin, jolle on ominaista limakalvojen erittyvät plakit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epidemiologia

Se on syynä 15–25 prosenttiin kaikista antibioottihoitoon liittyvistä ripulitapauksista. C. difficilen aiheuttaman ripulin ilmaantuvuus on 61 tapausta 100 000 ihmistä kohden vuodessa, sairaaloissa sairastuu 12,2–13,0 tapausta 10 000 sairaalahoidossa olevaa potilasta kohden, ja kuolleisuus on 0,6–1,5 prosenttia.

Koska C. difficile -bakteeria esiintyy ulosteessa, mikä tahansa pinta, laite tai materiaali (sänky, yöpöydän pinnat, kylpyammeet, lavuaarit, peräsuolen lämpömittarit) voi saastua potilaan eritteillä ja toimia Clostridium difficile -itiöiden reservoirina. Clostridium difficile -itiöt leviävät potilaasta potilaaseen terveydenhuollon henkilöstön käsien välityksellä, jotka ovat aiemmin olleet kosketuksissa saastuneen pinnan kanssa.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Mikä aiheuttaa pseudomembranoottista koliittia?

Useimmiten pseudomembranoottinen koliitti kehittyy pitkäaikaisen antibioottien ampisilliinin, linkomysiinin, klindamysiinin, kefalosporiinien, harvemmin penisilliinin, erytromysiinin, kloramfenikolin ja tetrasykliinin käytön vaikutuksesta. Yleensä pseudomembranoottinen koliitti kehittyy suun kautta otettujen lääkkeiden yhteydessä, mutta se voi olla myös seurausta parenteraalisesta hoidosta edellä mainituilla lääkkeillä.

Pseudomembranoottisen koliitin patogeneesi kehittyy antibioottien ampisilliinin, linkomysiinin, klindamysiinin, kefalosporiinien, harvemmin penisilliinin, erytromysiinin, kloramfenikolin ja tetrasykliinin pitkäaikaisen käytön vaikutuksesta. Antibioottihoidon vaikutuksesta normaali suolistofloora on epätasapainossa ja anaerobiset, ei-positiiviset sauvamaiset bakteerit Clostridium difficile lisääntyvät voimakkaasti, mikä tuottaa toksiineja, jotka vahingoittavat paksusuolen limakalvoa.

Lievässä taudin muodossa paksusuolen limakalvolla on lievä tulehdus ja turvotus; vakavammassa muodossa tulehdus on melko voimakas ja limakalvon haavaumat ovat mahdollisia (joskus tällaisissa tapauksissa tautia on vaikea erottaa epäspesifisestä haavaisesta paksusuolentulehduksesta).

Vakavan paksusuolen vaurion sattuessa limakalvolle ilmestyy kuperia, kellertäviä eksudatiivisia plakkeja (pseudomembraaneja), jotka koostuvat fibriinistä, leukosyyteistä ja nekroottisista epiteelisoluista.

Pseudomembranoottinen koliitti - Syyt

Pseudomembranoottisen koliitin oireet

Pseudomembranoottisen koliitin oireet ilmenevät antibioottihoidon aikana, joskus 1–10 päivää hoitojakson päättymisen jälkeen.

Taudin tärkeimmät oireet ovat:

• vetistä ja vaikeissa tapauksissa veristä ripulia;
• kouristava vatsakipu, joka sijaitsee pääasiassa paksusuolen projektiossa (yleensä sigmasuolen alueella);
• ruumiinlämmön nousu 38 asteeseen;
• nestehukan ja merkittävien elektrolyyttihäiriöiden (hypokalemia, hyponatremia, harvemmin hypokalsemia) oireita, jotka ilmenevät vaikeana lihasheikkoutena, parestesiana ja kouristustena pohjelihaksissa.

Hyvin vakavissa tapauksissa voi kehittyä paksusuolen myrkyllinen laajeneminen ja jopa perforaatio.

Pseudomembranoottinen koliitti - Oireet

Luokitus

• C. difficilen kantajuus. Taudinaiheuttajan eristäminen ulosteesta ilman kliinisiä oireita.
• Clostridium difficile -infektioon liittyvä sairaus. Infektion kliiniset ilmentymät potilaalla, jonka uloste sisältää taudinaiheuttajaa tai sen toksiineja.
• Taudin muodot: lievä, keskivaikea, vaikea ja hengenvaarallinen.
• Komplikaatiot: pseudomembranoottinen koliitti, toksinen megakoolon, paksusuolen perforaatio, sepsis (erittäin harvinainen).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Pseudomembranoottisen koliitin diagnoosi

• Täydellinen verenkuva: huomattava leukosytoosi, leukosyyttien määrän siirtyminen vasemmalle, neutrofiilien toksinen rakeisuus, kohonnut ESR.
• Yleinen virtsa-analyysi: ei merkittäviä poikkeamia normista, vaikeissa tapauksissa kohtalainen proteinuria on mahdollinen.
• Koprologinen analyysi: verta ulosteessa, suuri määrä leukosyyttejä, limaa, positiivinen reaktio liukoiseen proteiiniin (Triboulet-reaktio).
• Ulosteen bakteriologinen analyysi. Paljastuu dysbakterioosin tyypillinen kuva. Diagnoosin varmistamiseksi tehdään ulosteviljely Clostr. difficilen havaitsemiseksi tai analyysi vastaavan toksiinin esiintymisen havaitsemiseksi. Toksiinin testi on parempi (koska Clostr. difficile -viljelyn saaminen on teknisesti erittäin vaikeaa), ja sitä pidetään positiivisena, jos (kudosviljelytutkimuksessa) tunnistetaan sytopaattinen toksiini, joka on neutraloitu spesifisellä antitoksiinilla.

Terveillä yksilöillä Clostridium difficilen kantajuusaste on 2–3 %, eikä toksiinia havaita.

• Endoskooppinen tutkimus. Useimmiten patologinen prosessi lokalisoituu paksusuolen distaalisessa osassa, joten yleensä suorakulmion tähystys voi riittää; proksimaalisemman ja laajemman leesion tapauksessa tehdään kolonoskopia. Tyypillinen endoskooppinen merkki taudille on vaaleankeltaisen plakin (pseudomembraanien) havaitseminen paksusuolen (yleensä peräsuolen ja sigmasuolen) tulehtuneella limakalvolla.

Irrigoskopiaa ei tule suorittaa perforaatioriskin vuoksi, erityisesti taudin vaikeissa tapauksissa.

• Biokemiallinen verikoe: vakavissa taudin tapauksissa kokonaisproteiinin, albumiinin, natriumin, kaliumin, kloridien ja kalsiumin pitoisuuden lasku on mahdollista.

Pseudomembranoottisen koliitin diagnoosi tehdään anamneesin tietojen (taudin kehittymisen ja antibioottihoidon välinen suhde), kliinisen koliitin, veren ripulin, Clostridium difficile -toksiinien havaitsemisen ulosteessa ja tyypillisen endoskooppisen kuvan perusteella.

Pseudomembranoottinen koliitti - Diagnoosi

[ 21 ], [ 22 ]

Pseudomembranoottisen koliitin hoito

Ensimmäinen askel on lopettaa pseudomembranoottisen koliitin aiheuttaneen antibiootin käyttö. Pelkästään tämä voi estää taudin etenemisen lievässä muodossa.

Etiotrooppinen hoito koostuu sellaisten bakteerilääkkeiden määräämisestä, joille C. difficile on herkkä. Näitä ovat vankomysiini ja metronidatsoli. Vankomysiini imeytyy huonosti suolistossa; suun kautta otettuna sen pitoisuus kasvaa nopeasti. Sitä määrätään 125 mg 4 kertaa päivässä 5-7 päivän ajan. Valittu lääke on metronidatsoli (0,25 mg 3 kertaa päivässä) 7-10 päivän ajan. Vaikeissa tapauksissa, kun suun kautta antaminen on vaikeaa, metronidatsolia voidaan antaa laskimoon. Myös basitrasiinin suotuisasta vaikutuksesta on raportoitu.

Patogeneettinen hoito on erittäin tärkeää erityisesti potilailla, joilla on taudin vaikea muoto. Sen pääasiallisia tavoitteita ovat vesi-elektrolyyttihäiriöiden ja proteiiniaineenvaihdunnan korjaaminen, suoliston mikroflooran normaalin koostumuksen palauttaminen ja C. difficile -toksiinin sitominen.

Vaikeissa neste-elektrolyyttihäiriöissä hoidon tulee olla erittäin tehokasta. Vaikeassa nestehukassa, jota usein havaitaan pseudomembranoottista koliittia sairastavilla potilailla, infuusionopeuden tulisi olla ensimmäisen hoitotunnin aikana 8 ml/min/m²; sen jälkeen infuusionopeus vaihdetaan 2 ml/min/m²:iin. Käytännössä tämä tarkoittaa jopa 10–15 litran nesteen antamista 36–48 tunnin aikana. Nesteytys suoritetaan diureesin eli keskuslaskimopaineen arvon kontrolloinnissa. Annostetaan liuoksia, kuten Lactasol, Hartmannin ja Ringerin liuoksia. Diureesin normalisoitumisen jälkeen annetaan natriumkloridia ionogrammin kontrolloinnissa hypokalemian poistamiseksi. Proteiiniaineenvaihdunnan häiriöiden yhteydessä siirretään plasmaa ja albumiinia. Jos nestehukka on kohtalaista, nesteytys voidaan suorittaa suun kautta liuoksilla, kuten Rehydron.

Kun potilaan tila on parantunut, ripuli on vähentynyt ja etiotrooppinen hoitojakso (tai -jaksot) on suoritettu, bakteerivalmisteilla hoito on osoitettu suoliston biosenoosin normalisoimiseksi. Yhden lääkkeen hoitojakson tulisi olla 20-25 päivää, annosten tulisi olla suurempia kuin tavanomaisen dysbakterioosin hoidossa: kolibakteeri 6-10 annosta 2 kertaa päivässä, bifidumbakteriini ja bificoli 10 annosta 2 kertaa päivässä.

Klostridiaalitoksiinin sitomiseksi suolistossa suositellaan kolestyramiinin ja kolestipolin määräämistä. Polyphepanista voi ilmeisesti olla hyötyä. Vaikeissa ja monimutkaisissa pseudomembranoottisen koliitin muodoissa täydellinen kolektomia on aiheellista.

Pseudomembranoottinen koliitti - hoito

Pseudomembranoottisen koliitin ehkäisy

Clostridium difficile -bakteerin aiheuttama ripuli on tyypillinen sairaalainfektio, joka voi aiheuttaa epidemian kaltaisen lisääntymisen sairaalasairauksissa. Tärkein ennaltaehkäisevä toimenpide infektion leviämisen rajoittamiseksi on käsienpesu saippualla tai alkoholipohjaisten antiseptisten aineiden käyttö. Käsien käsittely klooriheksidiinillä voi merkittävästi vähentää Clostridium difficilen kolonisaatiota käsissä ja siten estää sen leviämisen. Tiheä käsienpesu voi kuitenkin johtaa ihottumaan henkilökunnalla. Kertakäyttökäsineiden käytön terveydenhuollon henkilöstön keskuudessa on osoitettu olevan erittäin tehokasta tämän infektion leviämisen estämisessä. Käsineiden uudelleenkäyttö alkoholipohjaisilla antiseptisillä aineilla, jotka tehoavat muihin itiöitä muodostaviin bakteereihin, käsittelyn jälkeen on merkittävästi vähemmän tehokasta C. difficileä vastaan, joten tätä menetelmää ei tule käyttää.

PCR-diagnostiikka on osoittanut, että toksiinia tuottavat Clostridium difficile -kannat voivat levitä nopeasti potilaasta toiseen, jos infektioiden torjuntamenetelmät ovat riittämättömiä.

Tärkeimmät ennaltaehkäisevät toimenpiteet tautien sairaalainfektioiden leviämisen estämiseksi:

• Antibioottien järkevä käyttö.
• C. difficilen aiheuttaman taudin diagnosoituja tai epäiltyjä potilaita koskevien rajoittavien toimenpiteiden noudattaminen.
  • potilaan siirtäminen erilliseen huoneeseen tai huoneeseen, jossa on muita saman diagnoosin saaneita potilaita,
  • henkilökunnan käsien käsittely alkoholilla tai saippualla ja vedellä (infektioepidemian ilmetessä käytä vain pesua saippualla ja vedellä ennen potilaskontaktia, koska alkoholilla hankaaminen ei tehoa itiöitä muodostaviin bakteereihin),
  • käsineiden käyttö työskennellessä potilaiden kanssa osastoilla,
  • erityisten (erillisten) vaatteiden (kylpytakkien, lippisten) käyttö,
  • työkalujen maksimaalinen käyttö (suoran kosketuksen vähentämiseksi),
  • jatka kaikkia toimenpiteitä, kunnes ripuli loppuu

Ympäristön käsittely ja desinfiointi:

• ympäröivien pintojen ja uudelleenkäytettävien laitteiden riittävä puhdistus ja desinfiointi, erityisesti niiden, jotka ovat saattaneet saastua suoliston eritteillä ja joita henkilökunta saattaa käyttää,
• hyväksyttyjen hypokloriittipohjaisten desinfiointiaineiden käyttö pintojen ympäristökäsittelyssä pesun jälkeen valmistajan ohjeiden mukaisesti (alkoholipohjaiset desinfiointiaineet eivät tehoa Clostridium difficile -sieneen, eikä niitä tule käyttää pintakäsittelyyn),
• Endoskooppien ja muiden laitteiden käsittelyssä on noudatettava valmistajien ohjeita.

Mikä on pseudomembranoottisen koliitin ennuste?

Oikea-aikaisen diagnoosin ja taudin aiheuttaneiden antibioottien lopettamisen myötä on edullista. Vakavien komplikaatioiden, kuten dynaamisen suolitukoksen, vaikean koliitin, paksusuolen perforaation ja kirurgisen hoidon tarpeen ilmetessä iäkkäillä potilailla, joilla on vakavia kroonisia sairauksia, pseudomembranoottisen koliitin kuolleisuus kasvaa yli 30-kertaisesti.