Primaarinen hyperaldosteronismi - Yleiskatsaus tietoihin

Primaarinen aldosteronismi (Connin oireyhtymä) on lisämunuaisen kuoren autonomisen aldosteronin tuotannon aiheuttama aldosteronin sairaus (johtuen hyperplasiasta, adenoomasta tai karsinoomasta). Oireita ja löydöksiä ovat episodinen heikkous, kohonnut verenpaine ja hypokalemia. Diagnoosiin kuuluu plasman aldosteronitasojen ja plasman reniiniaktiivisuuden määrittäminen. Hoito riippuu syystä. Kasvain poistetaan, jos mahdollista; hyperplasiassa spironolaktoni tai vastaavat lääkkeet voivat normalisoida verenpaineen ja aiheuttaa muiden kliinisten oireiden katoamisen.

Aldosteroni on lisämunuaisten tuottama tehokkain mineralokortikoidi. Se säätelee natriumin kertymistä ja kaliumin menetystä. Munuaisissa aldosteroni aiheuttaa natriumin siirtymisen distaalisten tubulusten luumenista tubulussoluihin vastineeksi kaliumista ja vedystä. Sama vaikutus havaitaan sylki- ja hikirauhasissa, suoliston limakalvosoluissa sekä solunsisäisen ja solunulkoisen nesteen vaihdossa.

Aldosteronin eritystä säätelee reniini-angiotensiinijärjestelmä ja vähäisemmässä määrin kortikotrooppinen hormoni (ACTH). Reniini, proteolyyttinen entsyymi, kertyy munuaisten jukstaglomerulaarisiin soluihin. Veren virtausnopeuden ja tilavuuden väheneminen munuaisten afferenttien arteriolien alueella indusoi reniinin eritystä. Reniini muuntaa maksan angiotensiinigeenin angiotensiini I:ksi, joka angiotensiinikonvertaasin vaikutuksesta muuttuu angiotensiini II:ksi. Angiotensiini II aiheuttaa aldosteronin eritystä ja vähäisemmässä määrin kortisolin ja deoksikortikosteronin eritystä, joilla on myös verenpainetta nostava vaikutus. Lisääntyneen aldosteronin erityksen aiheuttama natriumin ja veden kertyminen lisää verenkierron määrää ja vähentää reniinin eritystä.

Primaarisen hyperaldosteronismin oireyhtymää kuvasi J. Conn (1955) lisämunuaisen kuoren aldosteronia tuottavan adenooman (aldosterooman) yhteydessä, jonka poisto johti potilaan täydelliseen toipumiseen. Tällä hetkellä primaarisen hyperaldosteronismin yhteiskäsite yhdistää useita kliinisiltä ja biokemiallisilta oireiltaan samankaltaisia, mutta patogeneesiltään erilaisia sairauksia, jotka perustuvat lisämunuaisen kuoren liialliseen ja reniini-angiotensiinijärjestelmästä riippumattomaan (tai osittain riippuvaiseen) aldosteronin tuotantoon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mikä aiheuttaa primaarista aldosteronismia?

Primaarisen aldosteronismin voi aiheuttaa lisämunuaisen kuoren glomerulaarisen kerroksen solujen adenooma, yleensä yksipuolinen, tai harvemmin lisämunuaisen karsinooma tai hyperplasia. Lisämunuaisten hyperplasiassa, joka on yleisempi vanhemmilla miehillä, molemmat lisämunuaiset ovat yliaktiivisia eikä adenoomaa ole. Kliininen kuva voi ilmetä myös synnynnäisessä lisämunuaisten hyperplasiassa, joka johtuu 11-hydroksylaasin puutteesta, ja dominanttisti perinnöllisessä deksametasonilla suppressoitavassa hyperaldosteronismissa.

Primaarisen hyperaldosteronismin syyt ja patogeneesi

Primaarisen aldosteronismin oireet

Hypernatremiaa, hypervolemiaa ja hypokaleemista alkaloosia voi esiintyä, mikä aiheuttaa ajoittaista heikkoutta, parestesiaa, ohimenevää halvaantumista ja tetaniaa. Diastolinen hypertensio ja hypokaleeminen nefropatia, johon liittyy polyuriaa ja polydipsiaa, ovat yleisiä. Monissa tapauksissa lievä tai kohtalainen hypertensio on ainoa ilmenemismuoto. Turvotus on harvinaista.

Primaarisen hyperaldosteronismin oireet

Primaarisen hyperaldosteronismin kliininen tapaus

Potilas M., 43-vuotias nainen, otettiin Kazanin republikaanisen kliinisen sairaalan endokrinologian osastolle 31. tammikuuta 2012 valitettuaan päänsärkyä, huimausta ja verenpaineen nousua, enintään 200/100 mmHg (mukavan verenpaineen ollessa 150/90 mmHg), yleistynyttä lihasheikkoutta, jalkakramppeja, yleistä heikkoutta ja nopeaa väsymystä.

Sairauden historia. Tauti kehittyi vähitellen. Viiden vuoden ajan potilaalla oli kohonnut verenpaine, minkä vuoksi häntä oli tarkkaillut terapeutti hänen asuinpaikallaan ja hän sai verenpainelääkitystä (enalapril). Noin 3 vuotta sitten hän alkoi kokea ajoittaista kipua jaloissa, kramppeja ja lihasheikkoutta, jotka ilmenivät ilman näkyviä provosoivia tekijöitä ja menivät itsestään ohi 2-3 viikon kuluessa. Vuodesta 2009 lähtien hän on ollut kuusi kertaa osastohoidossa eri terveydenhuollon laitosten neurologisilla osastoilla diagnoosin kanssa: krooninen demyelinoiva polyneuropatia, subakuutti kehittyvä yleistynyt lihasheikkous. Yksi jaksoista oli niskalihasten heikkoutta ja pään roikkumista.

Prednisolonin ja polarisoivan seoksen infuusiolla parannusta tapahtui muutamassa päivässä. Verikokeiden mukaan kalium on 2,15 mmol/l.

Hän oli osastohoidossa Tasavaltalaisessa kliinisessä sairaalassa 26.12.11–25.01.12, jossa hänet otettiin sisään yleistyneen lihasheikkouden ja ajoittaisten jalkakrampin vuoksi. Suoritetussa tutkimuksessa havaittiin seuraavat tulokset: verikoe 27.12.11: ALAT - 29 U/l, ASAT - 14 U/l, kreatiniini - 53 μmol/l, kalium 2,8 mmol/l, urea - 4,3 mmol/l, kokonaisproteiini 60 g/l, kokonaisbilirubiini - 14,7 μmol/l, kreatiinikinaasi - 44,5, LDH - 194, fosfori 1,27 mmol/l, kalsium - 2,28 mmol/l.

Virtsa-analyysi 27.12.2011 alkaen; ominaispaino - 1002, proteiini - jälkiä, leukosyytit - 9-10 näkökentässä, epiteelisolut - 20-22 näkökentässä.

Veren hormonit: vapaa T3 - 4,8, vapaa T4 - 13,8, TSH - 1,1 μE/l, kortisoli - 362,2 (normaali 230-750 nmol/l).

Ultraääni: Vasen munuainen: 97x46 mm, parenkyymi 15 mm, lisääntynyt kaikuisuus, munuaislantion pinta-ala - 20 mm. Lisääntynyt kaikuisuus. Ontelo ei ole laajentunut. Oikea 98x40 mm. Parenkyymi 16 mm, lisääntynyt kaikuisuus, munuaislantion pinta-ala 17 mm. Lisääntynyt kaikuisuus. Ontelo ei ole laajentunut. Pyramidien ympärillä molemmilla puolilla näkyy hyperekogeeninen reunus. Lääkärin tutkimuksen ja laboratoriokokeiden perusteella suositeltiin lisätutkimuksia lisämunuaisten synnynnäisen endokriinisen patologian poissulkemiseksi.

Lisämunuaisten ultraäänitutkimus: vasemman lisämunuaisen projektiossa näkyy isoekoinen pyöreä, 23x19 mm:n kokoinen muodostuma. Oikean lisämunuaisen projektiossa patologiset muodostumat eivät erotu luotettavasti.

Virtsasta katekoliamiinit: Diureesi - 2,2 l, adrenaliini - 43,1 nmol/vrk (normaali 30-80 nmol/vrk), noradrenaliini - 127,6 nmol/l (normaali 20-240 nmol/vrk). Nämä tulokset sulkivat pois feokromosytooman mahdollisena hoitamattoman verenpainetaudin aiheuttajana. Reniini 13.01.12 alkaen - 1,2 μIU/ml (Nvert - 4,4-46,1;, vaakasuora 2,8-39,9), aldosteroni 1102 pg/ml (normaali: makuuasennossa 8-172, istuen 30-355).

TT-kuvaus 18.1.2012: TT-kuvassa löydettiin merkkejä muodostumasta vasemmassa lisämunuaisessa (vasemman lisämunuaisen keskivarressa on soikea, 25 * 22 * 18 mm kokoinen, homogeeninen, tiheydeltään 47 HU:ta oleva muodostuma).

Anamneesin, kliinisen kuvan, laboratorio- ja instrumentaalisten tutkimustietojen perusteella kliininen diagnoosi tehtiin: Primaarinen hyperaldosteronismi (vasemman lisämunuaisen aldosteronooma), joka havaittiin ensin hypokaleemisena oireyhtymänä, neurologisina oireina, sinustakykardiana. Hypokaleemiset ajoittaiset kouristukset ja yleistynyt lihasheikkous. Hypertensio aste 3, vaihe 1. Sydämen vajaatoiminta 0. Sinustakykardia. Virtsatieinfektio paranemisvaiheessa.

Hyperaldosteronismin oireyhtymä ilmenee kliinisinä ilmenemismuotoina, jotka johtuvat kolmesta pääasiallisesta oirekompleksista: valtimoverenpainetaudista, jolla voi olla sekä kriisikurssi (jopa 50%) että pysyvä; heikentynyt neuromuskulaarinen johtuminen ja herkkyys, joka liittyy hypokalemiaan (35–75% tapauksista); heikentynyt munuaisten tubulusten toiminta (50–70% tapauksista).

Potilaalle suositeltiin kirurgista hoitoa lisämunuaisen hormonia tuottavan kasvaimen poistamiseksi – laparoskooppista vasemman lisämunuaisen poistoa. Leikkaus suoritettiin – laparoskooppinen vasemman lisämunuaisen poisto – Tasavaltalaisen kliinisen sairaalan vatsakirurgisessa osastolla. Leikkauksen jälkeinen aika oli tapahtumaton. Neljäntenä päivänä leikkauksen jälkeen (11.02.12) veren kaliumpitoisuus oli 4,5 mmol/l. Verenpaine 130/80 mmHg.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Toissijainen aldosteronismi

Sekundaarinen aldosteronismi on lisämunuaisten lisääntynyttä aldosteronin tuotantoa vasteena aivolisäkkeen ulkopuolisille, lisämunuaisten ulkopuolisille ärsykkeille, kuten munuaisvaltimon ahtaumalle ja hypovolemialle. Oireet ovat samanlaisia kuin primaarisessa aldosteronismissa. Hoitoon kuuluu taustalla olevan syyn korjaaminen.

Sekundaarinen aldosteronismi johtuu munuaisten verenkierron vähenemisestä, mikä stimuloi reniini-angiotensiinimekanismia ja johtaa aldosteronin liikatuotantoon. Munuaisten verenkierron vähenemisen syitä ovat munuaisvaltimon obstruktiiviset sairaudet (esim. aterooma, stenoosi), munuaisten vasokonstriktio (pahanlaatuisessa hypertensiossa) ja turvotukseen liittyvät sairaudet (esim. sydämen vajaatoiminta, kirroosi askiteksen kanssa, nefroottinen oireyhtymä). Eritys voi olla normaalia sydämen vajaatoiminnassa, mutta maksan verenkierto ja aldosteroniaineenvaihdunta ovat vähentyneet, joten verenkierrossa olevat hormonitasot ovat korkeat.

Primaarisen aldosteronismin diagnoosi

Diagnoosia epäillään potilailla, joilla on hypertensio ja hypokalemia. Laboratoriotestit koostuvat plasman aldosteroni- ja plasman reniiniaktiivisuuden (PRA) mittaamisesta. Testit tulee suorittaa sen jälkeen, kun potilas on ollut ilman reniini-angiotensiinijärjestelmään vaikuttavia lääkkeitä (esim. tiatsididiureetit, ACE:n estäjät, angiotensiiniantagonistit, salpaajat) 4–6 viikon ajan. PRA mitataan yleensä aamulla potilaan ollessa selinmakuulla. Primaarista aldosteronismia sairastavilla potilailla plasman aldosteronipitoisuus on tyypillisesti yli 15 ng/dl (> 0,42 nmol/l) ja matala PRA-pitoisuus, plasman aldosteronipitoisuuden (nanogrammoina/dl) ja PRA:n (nanogrammoina/(ml-h)) suhde on yli 20.

Alhaiset PRA- ja aldosteronipitoisuudet viittaavat aldosteroniin kuulumattomien mineralokortikoidien liikatuotantoon (esim. lakritsin nauttimisen, Cushingin oireyhtymän tai Liddlen oireyhtymän vuoksi). Korkeat PRA- ja aldosteronipitoisuudet viittaavat sekundaariseen hyperaldosteronismiin. Lapsilla Bartterin oireyhtymä erotetaan primaarisesta hyperaldosteronismista verenpainetaudin puuttumisen ja kohonneen reniinipitoisuuden perusteella.

Potilaille, joilla on kuvantamislöydöksiä, jotka viittaavat primaariseen hyperaldosteronismiin, tulisi tehdä tietokonetomografia (TT) tai magneettikuvaus sen selvittämiseksi, onko syynä kasvain vai hyperplasia. Aldosteronitasojen mittaus aamulla heräämisen yhteydessä ja 2–4 tuntia myöhemmin seisten voi myös auttaa erottamisessa: pitoisuudet ovat matalat adenoomassa ja korkeat hyperplasiassa. Epäselvissä tapauksissa tehdään molemminpuolinen lisämunuaisen laskimokatetrisaatio kortisoli- ja aldosteronitasojen mittaamiseksi. Toispuolinen liika aldosteroni viittaa kasvaimeen, molemminpuolinen liika aldosteroni hyperplasiaan.

Primaarisen hyperaldosteronismin diagnoosi

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Primaarisen aldosteronismin hoito

Kasvaimet voidaan poistaa laparoskooppisesti. Adenooman poiston jälkeen verenpaine laskee kaikilla potilailla; täydellinen remissio saavutetaan 50–70 %:lla. Lisämunuaisten hyperplasiassa 70 %:lla potilaista on edelleen hypertensio kahdenvälisen lisämunuaisten poiston jälkeen; siksi kirurgista hoitoa ei suositella. Näiden potilaiden hypereraldosteronismia voidaan hallita spironolaktonilla, aloittaen 300 mg:lla suun kautta kerran vuorokaudessa ja vähentäen annosta asteittain ylläpitoannokseen, yleensä noin 100 mg kerran vuorokaudessa, kuukauden aikana; tai amiloridilla (5–10 mg) tai muilla kaliumia säästävillä diureeteilla. Noin puolet näistä potilaista tarvitsee lisäverenpainelääkitystä.

Primaarisen hyperaldosteronismin hoito