Primaarisen hyperaldosteronismin oireet

Primaarisen hyperaldosteronismin kliinisiä piirteitä ovat vaikea elektrolyyttihäiriö, munuaisten toimintahäiriö ja valtimoverenpainetauti. Yleisen ja lihasheikkouden lisäksi, jotka ovat usein ensimmäinen syy lääkärin hoitoon hakeutumiseen, potilaita vaivaavat päänsärky, jano ja lisääntynyt, pääasiassa öinen virtsaaminen. Kalium- ja magnesiumpitoisuuksien muutokset lisäävät hermo-lihasärkyä ja aiheuttavat ajoittaisia, vaihtelevan voimakkuuden omaavia kohtauksia. Tyypillisiä oireita ovat eri lihasryhmien parestesiat, kasvolihasten nykiminen sekä positiiviset Chvostekin ja Trousseaun oireet.

Kalsiumin aineenvaihdunta ei yleensä muutu. Ajoittain esiintyy vakavaa lihasheikkoutta aina alaraajojen täydelliseen liikkumattomuuteen (pseudohalvaus) asti, joka kestää useista tunneista useisiin päiviin. Yksi epäsuorista diagnostisesta arvosta olevista oireista on merkittävä paksusuolen sähköisen potentiaalin nousu. Useimmat hyperaldosteronismin oireet (lukuun ottamatta hypertensiota) ovat epäspesifisiä ja ne määräytyvät hypokalemian ja alkaloosin perusteella.

Taulukossa on yhteenveto hyperaldosteronismin pääoireista (E. Glaz, Connin teosten perusteella, 1971). Huomionarvoista on taudin oireeton kulku 6 %:lla potilaista ja hypokalemia 100 %:lla potilaista. Samalla tunnetaan tällä hetkellä primaarisen hyperaldosteronismin normokaleemisia muotoja. On raportoitu myös taudin kasuistisia normotensiivisiä variantteja, jotka säilyttävät kaikki muut tyypillisen primaarisen hyperaldosteronismin piirteet. Tärkein ja varhaisvaiheessa usein ainoa oire on valtimoverenpainetauti. Se on ollut kliinisessä kuvassa hallitseva monien vuosien ajan ja voi peittää hyperaldosteronismin oireet. Alhaisen reniinin omaavan verenpainetaudin esiintyminen (10–20 % kaikista verenpainepotilaista) vaikeuttaa erityisesti primaarisen hyperaldosteronismin tunnistamista. Kohonnut verenpaine voi olla vakaa tai siihen voi liittyä kohtauksia. Sen taso kasvaa taudin keston ja vaikeusasteen myötä, mutta pahanlaatuista kulkua havaitaan harvoin. Kohonnut verenpaine ei reagoi ortostaattiseen kuormitukseen, eikä Valsalvan kokeessa sen taso primaarisessa hyperaldosteronismissa nouse, toisin kuin muiden syiden aiheuttamassa kohonneessa verenpaineessa. Spironolaktonien (veroshpiron, aldaktone) käyttöönotto 400 mg:n päiväannoksella 10–15 päivän ajan alentaa verenpainetta samanaikaisesti kaliumpitoisuuden normalisoitumisen kanssa. Jälkimmäistä esiintyy vain potilailla, joilla on primaarinen hyperaldosteronismi. Tämän vaikutuksen puuttuminen kyseenalaistaa primaarisen hyperaldosteronismin diagnoosin, lukuun ottamatta potilaita, joilla on vaikea ateroskleroosi. Puolella potilaista on retinopatia, mutta sen kulku on yleensä hyvänlaatuinen, ilman merkkejä proliferaatiosta, rappeutumisesta ja verenvuodosta. Useimmissa tapauksissa havaitaan vasemman kammion kohonnut verenpaine ja sen ylikuormituksen merkkejä EKG:ssä. Sydän- ja verisuonitoiminnan vajaatoiminta ei kuitenkaan ole primaarisen hyperaldosteronismin tyypillistä. Vakavia verisuonimuutoksia esiintyy vain, jos diagnoosia ei ole tehty pitkään aikaan. Vaikka hypokalemia ja hypokaleeminen alkaloosi ovat monien primaarisen hyperaldosteronismin oireiden taustalla, veren kaliumpitoisuus voi vaihdella, joten analyysi on tarpeen toistaa. Sen pitoisuus kasvaa ja jopa normalisoituu pitkäaikaisen vähäsuolaisen ruokavalion ja spironolaktonien käytön myötä. Hypernatremia on paljon vähemmän tyypillinen kuin hypokalemia, vaikka natriumin aineenvaihdunta ja sen pitoisuus soluissa lisääntyvät.

Primaarisen hyperaldosteronismin (Connin oireyhtymän) oireet

Oireet	Tiheys, %	Oireet	Tiheys, %
Kohonnut verenpaine	100	Hypernatremia	65
Hypokalemia	100	Heikentynyt glukoositoleranssi	60
Hypokloreeminen alkaloosi	100
Kohonneet aldosteronitasot	100	Päänsärkyä	51
Matala reniinipitoisuus	100	Retinopatia	50
Proteinuria	85	Jano	46
Vasopressiiniresistentti hypostenuria	80	Parestesia	24
		Jaksollinen halvaus	21
Virtsan hapettumishäiriö	80	Tetania	21
EKG-muutokset	80	Yleinen heikkous	19
Kohonneet kaliumpitoisuudet virtsassa	75	Lihaskipu	10
Lihasheikkous	73	Oireettomat muodot	6
Yöllinen polyuria	72	Turvotus	3

Ilmaantuvan ja vakaan hypernatremian puuttuminen liittyy munuaisputkien herkkyyden vähenemiseen aldosteronin natriumia pidättävälle vaikutukselle, johon liittyy lisääntynyt kaliumin eritys ja erittyminen.

Tämä refraktaarisuus ei kuitenkaan ulotu sylkirauhasten, hikirauhasten ja suoliston limakalvon kationinvaihtomekanismiin. Kalium erittyy pääasiassa munuaisten kautta ja vähäisemmässä määrin hien, syljen ja ruoansulatuskanavan kautta. Tämä menetys (70 % solunsisäisistä varastoista) vähentää kaliumin määrää paitsi plasmassa, myös punasoluissa, sileissä ja juovikkaissa lihassoluissa. Sen erittyminen virtsaan yli 40 mEq/24 h herättää epäilyksen primaarisesta hyperaldosteronismista. On huomattava, että potilaat eivät pysty säilyttämään kaliumia elimistöön, sen saanti on tehotonta, ja natriumrikas ruokavalio kiihdyttää kaliumin erittymistä ja pahentaa kliinisiä oireita. Päinvastoin, natriumköyhä ruokavalio rajoittaa kaliumin erittymistä, sen pitoisuus veressä nousee merkittävästi. Munuaisten tubulusten epiteelin hypokaleeminen vaurio yleisen hypokaleemisen alkaloosin taustalla häiritsee useita munuaisten toimintoja, ensisijaisesti virtsan hapettumisen ja väkevöinnin mekanismeja. "Kalopeninen munuainen" on epäherkkä endogeeniselle (ja eksogeeniselle) vasopressiinille, jonka taso nousee kompensoivasti ja plasman korkean osmolaarisuuden yhteydessä. Potilailla kehittyy lievää, ajoittaista proteinuriaa, polyuriaa, nokturiaa, hypoisostenuriaa, joiden suhteellinen tiheys yksittäisillä virtsan erillä on 1008-1012.

Vasopressiinin anto reagoi huonosti. Virtsan reaktio on usein emäksinen. Taudin alkuvaiheissa munuaisten vajaatoiminta voi olla lievää. Polydipsia on tyypillistä, ja sillä on monimutkainen synnynnäinen oire: kompensatorinen - vasteena polyuriaan, sentraalinen - alhaisen kaliumpitoisuuden vaikutuksesta janokeskukseen ja refleksi - vasteena natriumin kertymiseen soluihin. Turvotus ei ole primaarisen hyperaldosteronismin tyypillistä, koska polyuria ja natriumin kertyminen solujen sisälle, ei interstitiumiin, eivät edistä nesteen kertymistä solujen välisiin tiloihin. Tämän lisäksi suonensisäisen tilavuuden kasvu ja sen muuttumattomuus isotonisen suolaliuoksen ja jopa albumiinin annon jälkeen ovat spesifisiä primaariselle hyperaldosteronismille. Stabiili hypervolemia yhdistettynä korkeaan plasman osmolaarisuuteen suppressoi ARP:tä. Histokemialliset tutkimukset paljastavat reniinirakeiden katoamisen siemenjohdinten erittävissä soluissa, reniiniaktiivisuuden vähenemisen munuaishomogenaateissa ja potilaiden munuaisbiopsiassa. Alhainen, stimuloimaton ARP on primaarisen hyperaldosteronismin kardinaalioire aldosteroomissa. Aldosteronin erittymisen ja erittymisen tasot vaihtelevat merkittävästi primaarista hyperaldosteronismia sairastavilla potilailla, mutta useimmissa tapauksissa ne ovat koholla ja glukokortikoidien ja androgeenien pitoisuus on normaali. Aldosteronin ja sen välittömän esiasteen, 18-hydroksikortikosteronin, taso on korkeampi aldosteroomissa ja matalampi primaarisen hyperaldosteronismin hyperplastisissa varianteissa.

Pitkäaikainen hypokalemia voi aiheuttaa aldosteronin erityksen asteittaista vähenemistä. Toisin kuin terveillä yksilöillä, sen taso paradoksaalisesti laskee ortostaattisen kuormituksen (4 tunnin kävely) ja spironolaktonihoidon myötä. Jälkimmäinen estää aldosteronin synteesiä kasvaimessa. Leikkauksen jälkeisissä tutkimuksissa potilailla, jotka ovat saaneet veroshpironia pitkään, poistettu aldosteronia tuottava kudos ei reagoi angiotensiini II:n ja ACTH:n lisäämiseen. On tunnettuja tapauksia, joissa aldosteroni tuottaa 18-hydroksikortikosteronia aldosteronin sijaan. Primaarisen hyperaldosteronismin kehittymisen mahdollisuutta ei suljeta pois muiden mineralokortikoidien lisääntyneen tuotannon vuoksi: kortikosteroni, DOC, 18-hydroksikortikosteroni tai vielä tuntemattomat steroidit. Primaarisen hyperaldosteronismin vakavuus määräytyy aineenvaihduntahäiriöiden voimakkuuden, niiden keston ja verisuonikomplikaatioiden kehittymisen mukaan. Yleisesti ottaen taudille on ominaista suhteellisen hyvänlaatuinen kulku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]