Nelsonin oireyhtymä

Nelsonin oireyhtymä on sairaus, jolle on ominaista krooninen lisämunuaisten vajaatoiminta, ihon ja limakalvojen hyperpigmentaatio sekä aivolisäkkeen kasvain. Se ilmenee Itsenko-Cushingin taudissa lisämunuaisten poiston jälkeen.

Tauti on nimetty tiedemies Nelsonin mukaan, joka vuonna 1958 yhdessä kollegoidensa kanssa kuvasi ensimmäisen kerran potilasta, jolla 3 vuotta Itsenko-Cushingin taudin kahdenvälisen lisämunaleikkauksen jälkeen kehittyi suuri aivolisäkkeen kromofobinen adenooma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Syyt Nelsonin oireyhtymä

Lisämunuaisten poistamisen jälkeen lisämunuaisten kuoren toiminnan poissulkeminen patogeneettisestä ketjusta luo edellytykset syvemmille häiriöille hypotalamus-aivolisäkejärjestelmässä (hormonien erityksen vuorokausirytmi ja takaisinkytkentämekanismi), minkä seurauksena Nelsonin oireyhtymässä ACTH-taso on aina korkeampi kuin Itsenko-Cushingin tautia sairastavilla potilailla ja on monotoninen koko päivän; suurten deksametasoniannosten käyttöönotto ei johda ACTH-tason normalisoitumiseen.

On korostettava, että oireyhtymän kehittyminen tapahtuu vain osalla potilaista, joille on tehty molemminpuolinen täydellinen lisämunaisten poisto.

Useimmat tutkijat uskovat, että Itsenko-Cushingin taudissa ja Nelsonin oireyhtymässä on kyse yhdestä aivolisäkkeen patologisesta prosessista, mutta hypotalamus-aivolisäkejärjestelmän toimintahäiriön eri vaiheissa. Molemminpuolisen täydellisen lisämunaleikkauksen jälkeen ACTH:n erityksen asteittainen lisääntyminen viittaa aivolisäkkeen hyperplastiseen prosessiin ja mikro- ja makrokortikotropiinin (tai kortikomelanotropiinin) muodostumiseen. On osoitettu, että aivolisäkkeen kasvainreseptorit menettävät spesifisyytensä, niiden toiminnot eivät ole autonomisia ja riippuvat hypotalamuksen tai keskushermoston säätelystä. Tämän vahvistaa se, että epäspesifisten stimulanttien, kuten tyreoliberiinin ja metoklopramidin, vaikutuksesta Nelsonin oireyhtymää sairastavilla potilailla voidaan saada ACTH:n liikatuotantoa. Spesifiset ACTH:n erityksen stimulaattorit, insuliini, hypoglykemia ja vasopressiini Nelsonin oireyhtymässä lisäävät merkittävästi ACTH:n määrää, ja hypoglykemia paljastaa merkittäviä ACTH:n varantoja - korkeampia kuin Itsenko-Cushingin taudissa. On osoitettu, että normaalin aivolisäkkeen kudoksessa toimimattomia reseptoreita on sen ACTH:ta tuottavissa kasvaimissa, ja tämän seurauksena somatostatiini, joka ei vaikuta ACTH:n eritykseen terveellä henkilöllä, vähentää sen eritystä Nelsonin oireyhtymää sairastavilla potilailla.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Synnyssä

Oireiden patogeneesi liittyy suoraan aivolisäkkeen lisääntyneeseen ACTH-tuotantoon, sen lisämunuaisten ulkopuoliseen vaikutukseen melanosyytteihin, kortikosteroidien aineenvaihduntaan jne. Esimerkiksi Nelsonin oireyhtymässä ACTH vaikuttaa ihon ja limakalvojen pigmentaatioon. Vaikutus melanosyytteihin selittyy ACTH-molekyylin aminohappotähteiden läsnäololla, joiden sekvenssi on yhteinen sekä ACTH-molekyylille että alfa-MSH-molekyylille. Beeta-lipotropiinilla ja alfa-MSH:lla on myös tärkeä rooli hyperpigmentaation kehittymisessä ja vaikutuksen leviämisessä melanosyytteihin Nelsonin oireyhtymässä.

Pigmentaatioon vaikuttamisen kyvyn lisäksi ACTH:lla on kokeellisesti osoitettuun tapaan lipolyyttinen aktiivisuus, hypoglykeeminen vaikutus lisääntyneen insuliinierityksen vuoksi. Kokeelliset tutkimukset ovat myös osoittaneet, että muisti, käyttäytyminen, ehdollisten refleksien kehittymisprosessit ja oppiminen koe-eläimillä riippuvat ACTH:sta tai sen fragmenteista.

ACTH:n lisämunuaisten ulkopuolisiin vaikutuksiin kuuluu myös sen vaikutus kortikosteroidien perifeeriseen metaboliaan. ACTH:n antaminen terveille yksilöille lisää kortisolin, aldosteronin ja deoksikortikosteronin metaboliaa. Nelsonin oireyhtymää sairastavilla potilailla ACTH vähentää kortisolin ja sen metaboliittien sitoutumista, nopeuttaa kortikosteroidien puoliintumisaikaa ja osallistuu steroidien uudelleenjakautumiseen elimistössä. ACTH:n vaikutuksesta metaboliittiyhdisteiden muodostumisnopeus glukuronihapon kanssa hidastuu ja rikkihapon kanssa kiihtyy. Myös kortisolin muuntumisnopeus 6-beeta-oksikortisoliksi kasvaa ja kortisolin puoliintumisaika lyhenee. Siten ACTH:n lisämunuaisten ulkopuolinen vaikutus, joka aiheuttaa glukokortikoidi- ja mineralokortikoidihormonien kiihtyneen metabolian, selittää Nelsonin oireyhtymää sairastavien potilaiden lisääntyneen tarpeen synteettisille hormonianalogeille lisämunuaisten vajaatoiminnan kompensoimiseksi.

Kiveksissä, paratestikulaateissa ja paraovaarisissa kasvaimissa esiintyvä muodostuminen liittyy myös suoraan ACTH:n lisämunuaisten ulkopuoliseen vaikutukseen Nelsonin oireyhtymässä. Neoplastisen prosessin kehittyminen tapahtuu ACTH:n pitkittyneen stimulaation seurauksena sukupuolirauhasten steroideja erittävissä soluissa. Paratestikulaattisessa kasvaimessa havaittiin kortisolin eritystä, jota ACTH sääteli. Sen tason lasku syprofypertasiinin vaikutuksesta johti kortisolin tuotannon vähenemiseen. Paraovariaalinen kasvain aiheutti potilaalle viriaalioireyhtymän androgeenien, pääasiassa testosteronin, synteesin vuoksi. Testosteronitaso riippui ACTH:n erityksen määrästä: deksametasonia määrättäessä se laski ja nousi hormonin eksogeenisen annon myötä. Nelsonin oireyhtymässä esiintyvät sukurauhasten, kivesten ja munasarjojen kasvaimet ovat kliinisiltä ilmenemismuodoiltaan ja hormonisynteesiltään samanlaisia kuin sukurauhasten kasvaimet potilailla, joilla on synnynnäinen lisämunuaisen kuoren toimintahäiriö ACTH:n pitkittyneen liikatuotannon vuoksi.

Tällä hetkellä kertyneet tiedot eri aineiden vaikutuksista kortikotrooppisiin soluihin osoittavat, että aivolisäkkeen kasvainten toiminnallinen aktiivisuus Nelsonin oireyhtymää sairastavilla potilailla määräytyy hypotalamuksen ja keskushermoston vaikutusten perusteella.

Patologinen anatomia

Nelsonin oireyhtymässä 90 %:lla potilaista on kromofobinen aivolisäkkeen adenooma, joka on rakenteeltaan lähes erottamaton Itsenko-Cushingin taudissa havaittavista kasvaimista. Ainoa ero on Crookin solujen puuttuminen adenohypofyysistä, jotka ovat tyypillisiä hyperkorttismille. On myös kuvattu erilaistumattomia adenoomia, joissa on limakalvosoluja. Nykyaikaisten menetelmien - elektronimikroskopian ja immunohistokemian - käyttö on osoittanut, että molemmat kasvaintyypit koostuvat kortikotrooppisista soluista. Valomikroskopia paljastaa pääasiassa tähtimäisiä soluja; niiden tumat ovat hyvin määriteltyjä. Solut muodostavat hiussuonien ympäröimiä lankoja. Elektronimikroskopia paljastaa pääasiassa kasvainkortikotrofeja, joilla on voimakas Golgin laite, lukuisia pieniä mitokondrioita, usein epäsäännöllisen muotoisia. Lysosomeja esiintyy monissa soluissa. Nelsonin oireyhtymässä useimmat kortikotropinoomat ovat hyvänlaatuisia; pahanlaatuiset ovat harvinaisia.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oireet Nelsonin oireyhtymä

Nelsonin oireyhtymän kliinisiin ilmentymiin kuuluvat seuraavat oireet: ihon etenevä hyperpigmentaatio, krooninen lisämunuaisten vajaatoiminta, ACTH:ta tuottava aivolisäkkeen kasvain - kortikotropinooma, oftalmologiset ja neurologiset häiriöt. Oireyhtymä kehittyy NIS-potilailla eri aikavälein kahdenvälisen täydellisen lisämunuaisten poiston jälkeen, useista kuukausista 20 vuoteen. Yleensä oireyhtymä ilmenee nuorella iällä 6 vuoden kuluessa leikkauksesta.

Ihon hyperpigmentaatio on Nelsonin oireyhtymän patognomoninen oire. Useimmiten tämä on taudin ensimmäinen merkki, ja joskus se jää pitkään ainoaksi taudin ilmentymäksi (hitaasti kasvavien aivolisäkkeen mikroadenoomien yhteydessä). Pigmenttikertymien jakautuminen ihossa tapahtuu samalla tavalla kuin Addisonin taudissa. Iho on merkittävästi ruskettunut paljailla kehon osilla ja kitkakohdissa: kasvoissa, kaulassa, käsissä, vyötäröllä, kainaloissa. Suuontelon ja peräaukon limakalvojen värjäytyminen täplinä on tyypillistä. Leikkauksen jälkeisissä ompeleissa havaitaan voimakasta pigmentaatiota. Melasman kehittyminen Nelsonin oireyhtymässä riippuu ACTH:n ja beeta-lipotropiinin erityksestä. Melasman asteen ja plasman ACTH-pitoisuuden välillä on korrelaatio. Potilailla, joilla oli musta ihonsävy ja tumman violetit limakalvot, ACTH-pitoisuus oli yli 1000 ng/ml. Hyperpigmentaatio, jota esiintyy vain palovammoissa ja leikkauksen jälkeisissä ompeleissa, liittyy ACTH:n nousuun 300 mg/ml:aan. Nelsonin oireyhtymässä melasma voi merkittävästi vähentyä riittävän kortikosteroidikorvaushoidon aikana ja lisääntyä dekompensaation taustalla. Ilman aivolisäkkeen eritysaktiivisuuden vähentämiseen ja ACTH:n erityksen normalisointiin tähtäävää hoitoa hyperpigmentaatiota ei voida poistaa.

Nelsonin oireyhtymässä esiintyvälle lisämunuaisten vajaatoiminnalle on ominaista labiili kulku. Potilaat tarvitsevat suuria annoksia gluko- ja mineralokortikoidilääkkeitä. Suurten hormoniannosten tarve aineenvaihduntaprosessien kompensoimiseksi liittyy annettujen synteettisten hormonien lisääntyneeseen hajoamiseen kortikotropinooman aiheuttaman ACTH:n liikasekreetion vaikutuksen alaisena. Nelsonin oireyhtymässä lisämunuaisten vajaatoiminta on paljon useammin dekompensoitunut ilman ilmeistä syytä, ja siihen liittyy pienten ja suurten kriisien kehittymistä. Lievissä kriiseissä potilailla esiintyy heikkoutta, ruokahaluttomuutta, nivelkipuja ja verenpaineen laskua. Suuret kriisit voivat ilmetä äkillisesti: pahoinvointia, oksentelua, löysää ulostetta, vatsakipua, voimakasta adynamiaa ja lisääntynyttä lihas- ja nivelkipua. Verenpaine laskee, ruumiinlämpö nousee joskus 39 °C:seen ja esiintyy takykardiaa.

Nelsonin oireyhtymää sairastavilla potilailla lisämunuaisten vajaatoimintakriisin aikana verenpaine voi pikemminkin nousta kuin laskea. Jos vatsaoireet ovat vallitsevia kriisin aikana, niitä voidaan pitää "akuutin vatsan" kehittymisenä. Tämä johtaa diagnostisiin virheisiin ja virheellisiin hoitotaktiikoihin. Kohonnut tai normaali verenpaine, joka havaitaan kriisin aikana Nelsonin oireyhtymää sairastavilla potilailla, johtaa myös joskus diagnostisiin virheisiin ja virheellisiin lääketieteellisiin taktiikoihin. Parenteraalinen korvaushoito hydrokortisonilla ja deoksikortikosteroniasetaatilla (DOXA) poistaa nopeasti "akuutin vatsan" oireet, johtaa verenpaineen normalisoitumiseen ja auttaa välttämään tarpeettomia kirurgisia toimenpiteitä.

Nelsonin oireyhtymälle on ominaista neuro-oftalmologiset oireet, jotka ovat tyypillisiä potilaille, joilla on etenevä kortikotropinoomakasvu, joka ulottuu turkkilaisen seinämän ulkopuolelle. Tyypillisin on kiasmaoireyhtymä. Tässä tapauksessa kehittyy biotemporaalinen hemianopsia ja näköhermojen primaarinen surkastuminen, joiden vaikeusaste vaihtelee. Joissakin tapauksissa bitemporaalista hemianopsiaa esiintyy myös endosellaaristen adenoomien yhteydessä kiasman heikentyneen verenkierron vuoksi. Myöhemmin kehittyy muutoksia silmänpohjassa, jotka ilmenevät näköhermon nystyjen surkastumisena. Tämän seurauksena näöntarkkuus heikkenee ja joskus havaitaan sen täydellinen menetys.

Nelsonin oireyhtymälle tyypilliset psykoneurologiset muutokset liittyvät sekä lisämunuaisten vajaatoiminnan kompensaatiotilaan että aivolisäkkeen kasvaimen kokoon ja sijaintiin sekä kohonneisiin ACTH-pitoisuuksiin. Lääketieteen tohtori V. M. Prikhozhanin Venäjän lääketieteellisen akatemian kokeellisen endokrinologian ja hormonikemian instituutin (IEHC) klinikalla tekemän 25 Nelsonin oireyhtymää sairastavan potilaan neurologisen tutkimuksen tulokset antoivat meille mahdollisuuden havaita useita kliinisiä piirteitä. Nelsonin oireyhtymää sairastavien potilaiden psykoneurologisessa tilassa, toisin kuin kontrolliryhmässä kahdenvälisen täyden lisämunalaisten poiston jälkeen, havaittiin astenofobisten ja astenodepressiivisten oireyhtymien lisääntymistä sekä neuroottisen oireyhtymän ilmaantumista. Monilla Nelsonin oireyhtymää sairastavilla potilailla oli voimakasta emotionaalista epävakautta, mielialan laskua, ahdistusta ja epäluuloisuutta.

Nelsonin oireyhtymää aiheuttavassa kortikotropinoomassa spontaanit verenvuodot kasvaimeen ovat mahdollisia. Kasvaimen infarktin seurauksena havaitaan ACTH:n erityksen vähenemistä tai normalisoitumista. Muiden trooppisten hormonien erityksen häiriöitä ei havaittu. Potilailla, joilla oli verenvuoto aivolisäkkeen kasvaimeen, kehittyi neurologisia oireita, kuten oftalmoplegiaa (silmän liikehermon yksipuolista halvaantumista) ja vaikeaa lisämunuaisten vajaatoimintaa. Hydrokortisonin ja DOXA:n annoksen suurentaminen johti silmän liikehermon toiminnan normalisoitumiseen, ptoosin katoamiseen ja melasman vähenemiseen .

Kun kasvain saavuttaa suuren koon, potilaat kokevat taudin neurologisia oireita riippuen kasvaimen kasvusuunnasta. Antesellaarisessa leviämisessä havaitaan hajuaistin häiriöitä ja mielenterveyshäiriöitä, parasellaarisessa leviämisessä III, IV, V ja VI aivohermojen parien vaurioita. Kasvaimen kasvaessa ylöspäin, III kammion onteloon, ilmenee yleisiä aivo-oireita.

Nelsonin oireyhtymää sairastavien potilaiden aivojen sähköisen aktiivisuuden tutkimus tehtiin Venäjän lääketieteellisen akatemian enkefalopatian ja kemoterapian instituutin klinikalla vanhemman tutkijan G. M. Frenkelin toimesta. Elektroenkefalogrammien dynamiikkaa seurattiin 6–10 vuoden ajan 14 Itsenko-Cushingin tautia sairastavalla potilaalla ennen Nelsonin oireyhtymän kehittymistä ja sen jälkeen. Aivolisäkkeen kasvain havaittiin 11 potilaalla. Nelsonin oireyhtymä diagnosoitiin 2–9 vuotta lisämunuaisten poiston jälkeen. Ennen leikkausta ja 0,5–2 vuotta myöhemmin EEG:ssä havaittiin voimakasta alfa-aktiivisuutta ja heikkoa reaktiota valo- ja ääniärsykkeisiin. Elektroenkefalogrammien dynamiikan seuranta 9 vuoden ajan osoitti, että useimmilla leikkauksen jälkeistä Nelsonin oireyhtymää sairastavilla potilailla EEG:ssä näkyy piirteitä, jotka viittaavat hypotalamuksen aktiivisuuden lisääntymiseen, ennen kuin aivolisäkkeen kasvain on radiologisesti havaittu. Tänä aikana tehdyssä tallennuksessa näkyy laaja-alainen alfa-rytmi, joka säteilee kaikissa johdoissa, joskus purkausten muodossa. Kasvaimen koon kasvaessa spesifisiä tallenteita esiintyy 6-aaltoisina purkauksina, jotka ovat selvempiä etummaisissa johdoissa. Nelsonin oireyhtymää sairastavien potilaiden aivojen sähköisen aktiivisuuden lisääntymisestä saadut tiedot vahvistavat, että Itsenko-Cushingin tautia sairastavilla potilailla lisämunuaisten poiston yhteydessä tapahtuvan "palautteen" keskeytyminen johtaa hypotalamus-aivolisäkejärjestelmän aktiivisuuden hallitsemattomaan lisääntymiseen. Nelsonin oireyhtymän diagnoosi perustuu ihon hyperpigmentaation esiintymiseen potilailla kahdenvälisen täydellisen lisämunuaisten poiston jälkeen, lisämunuaisten vajaatoiminnan labiiliin kulkuun, turkkilaisen seinämän rakenteen muutoksiin ja korkean ACTH-pitoisuuden havaitsemiseen veriplasmassa. Itsenko-Cushingin tautia sairastavien, lisämunuaisten poiston läpikäyneiden potilaiden avohoidon dynaaminen seuranta mahdollistaa Nelsonin oireyhtymän varhaisemman tunnistamisen.

Melasman varhainen merkki voi olla lisääntynyt pigmentaatio kaulassa "kaulakorun" muodossa ja "likaisten kyynärpäiden" oire, pigmentin kertyminen leikkauksen jälkeisiin ompeleisiin.

Lisämunuaisten vajaatoiminnan labiili kulku on tyypillistä useimmille Nelsonin oireyhtymää sairastaville potilaille. Suuria annoksia gluko- ja mineralokortikoideja tarvitaan aineenvaihduntaprosessien kompensoimiseksi. Toipumisaika erilaisista samanaikaisista sairauksista on pidempi ja vakavampi kuin potilailla lisämunuaisten poiston jälkeen ilman Nelsonin oireyhtymää. Lisämunuaisten vajaatoiminnan kompensointivaikeudet ja lisääntynyt mineralokortikoidihormonien tarve ovat myös merkkejä Nelsonin oireyhtymän kehittymisestä potilailla Itsenko-Cushingin taudin yhteydessä tehdyn lisämunuaisten poiston jälkeen.

Diagnostiikka Nelsonin oireyhtymä

Tärkeä kriteeri Nelsonin oireyhtymän diagnosoinnissa on plasman ACTH-pitoisuuden määritys. Sen pitoisuuden nousu yli 200 pg/ml aamulla ja yöllä on tyypillistä kortikotropinooman kehittymiselle.

Aivolisäkkeen kasvaimen diagnosointi Nelsonin oireyhtymässä on vaikeaa. Kortikotropinoomat ovat usein mikroadenoomeja, jotka sijaitsevat pitkään seinämän (sella turcica) sisällä eivätkä häiritse sen rakennetta. Pienissä aivolisäkkeen adenoomissa Nelsonin oireyhtymässä seinämä (sella turcica) on kooltaan normaalin ylärajalla tai hieman suurentunut. Näissä tapauksissa sen yksityiskohtainen tutkiminen lateraalisilla kraniografioilla ja suoralla suurennuksella varustetuilla röntgenkuvilla sekä tomografinen tutkimus mahdollistavat aivolisäkkeen kasvaimen kehittymisen varhaisten oireiden tunnistamisen. Kehittyneen ja suuren aivolisäkkeen adenooman diagnosointi ei ole vaikeaa. Kehittyneelle aivolisäkkeen adenoomalle on yleensä ominaista seinämän (sella turcica) koon kasvu, seinämien suoristuminen, oheneminen tai tuhoutuminen. Kiilamaisen haarakkeen tuhoutuminen ja seinämän pohjan syveneminen viittaavat kasvavaan aivolisäkkeen kasvaimeen. Suuressa kasvaimessa havaitaan seinämän suuaukon laajenemista ja kiilamaisen haarakkeen lyhenemistä, eli ilmenee kasvaimen supra-, ante-, retro- ja intrasellaariselle sijainnille tyypillisiä oireita. Lisätutkimusmenetelmien (tomografia pneumoenkefalografialla, kavernoottisen poskiontelon flebografia ja tietokonetomografia ) avulla on mahdollista saada tarkempaa tietoa turkkilaisen seinämän tilasta ja aivolisäkkeen kasvaimen sijainnista sen ulkopuolella.

Nelsonin oireyhtymän diagnosoinnissa potilaiden oftalmologiset, neurofysiologiset ja neurologiset tutkimukset ovat erittäin tärkeitä. Nelsonin oireyhtymälle ovat tyypillisiä silmänpohjan muutokset, sivuttaisnäön häiriöt, näöntarkkuuden heikkeneminen jopa täydelliseen menetykseen asti ja yläluomen ptoosi. Näkövamman aste on tärkeä tekijä riittävän hoidon valinnassa. Elektroenkefalografiset tutkimukset voivat joissakin tapauksissa auttaa Nelsonin oireyhtymän varhaisessa diagnosoinnissa.

[ 12 ], [ 13 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Nelsonin oireyhtymässä diagnoosin tulisi tehdä Itsenko-Cushingin oireyhtymä, jonka aiheuttaa ACTH:ta erittävä kohdunulkoinen kasvain. Nämä kasvaimet, sekä ei-endokriiniset että endokriiniset, tuottavat ACTH:ta, mikä johtaa lisämunuaisten kuoren hyperplasiaan ja Itsenko-Cushingin oireyhtymän kehittymiseen. Usein kohdunulkoiset kasvaimet ovat kooltaan pieniä, ja niiden sijaintia on vaikea diagnosoida. Kohdunulkoisen kasvaimen yhteydessä esiintyvään Itsenko-Cushingin oireyhtymään liittyy ihon hyperpigmentaatiota, ja siihen liittyy vakavia hyperkorttismin kliinisiä ilmenemismuotoja. Potilaiden tila paranee lisämunuaisten poiston jälkeen. Mutta kun kohdunulkoisen kasvaimen kasvu missä tahansa elimessä etenee, ACTH-pitoisuus kasvaa ja hyperpigmentaatio lisääntyy.

Nelsonin oireyhtymän ja kahdenvälisen lisämunalaisten poiston jälkeisen kohdunulkoisen kasvaimen erotusdiagnoosi on erityisen vaikeaa, jos aivolisäkkeen kasvaimesta ei ole riittävästi näyttöä. Näissä tapauksissa on tehtävä perusteellinen kliininen ja tietokonepohjainen tutkimus kohdunulkoisen kasvaimen sijainnin selvittämiseksi. Useimmiten näitä kasvaimia esiintyy keuhkoputkissa, välikarsinassa (tymoomat, kemodektoomat), haimassa ja kilpirauhasessa.

Itsenko-Cushingin oireyhtymässä esiintyvien ektooppisten kasvainten plasman ACTH-pitoisuus kasvaa samoille rajoille kuin Nelsonin oireyhtymässä.

Hoito Nelsonin oireyhtymä

Nelsonin oireyhtymän hoito pyrkii kompensoimaan kroonista lisämunuaisten vajaatoimintaa ja vaikuttamaan hypotalamus-aivolisäkejärjestelmään. Oireyhtymän hoitoon käytetään erilaisia menetelmiä, kuten ACTH:n erityksen estämistä ja kortikotropinooman kasvun ja kehittymisen estämistä. Käytetään lääkitystä, aivolisäkkeen sädehoitoa ja kasvaimen kirurgista poistoa.

Lääkehoidossa käytettävistä lääkkeistä serotoniinin salpaaja syprogentadiini, dopamiinin eritystä stimuloiva bromokriptiini ja convulex (natriumvalproaatti), joka vähentää ACTH:n tuotantoa lisäämällä gamma-aminovoihapon (GABA) synteesiä hypotalamuksessa, vähentävät ACTH:n eritystä.

Sädehoitomenetelmistä käytetään nykyään erilaisia etäsäteilytystä ja interstitiaalista hoitoa. Ensin mainittuihin kuuluvat säteilytys gammasäteillä ja protonisäteellä. Interstitiaalimenetelmässä aivolisäke tuhoutuu osittain, ja tähän käytetään erilaisia radioaktiivisia lähteitä, ^90It tai ^198Au, jotka johdetaan suoraan aivolisäkkeeseen.

Lääke- ja sädehoitoa käytetään potilailla, joilla on aivolisäkkeen kasvaimia, jotka eivät ulotu turkkilaisen seinämän ulkopuolelle, eivätkä niitä käytetä laajempiin kasvaimiin. Lisäksi lääke- ja sädehoidon käyttöaiheita ovat uusiutumiset tai kirurgisen hoidon osittainen terapeuttinen vaikutus. Protonisuihkuhoito johti pigmentaation vähenemiseen ja ACTH:n erityksen vähenemiseen. ^90It:n tai ^198Au:n antaminen turkkilaisen seinämän onteloon antoi positiivisia tuloksia kaikilla 8 hengen kontrolliryhmän potilailla.

Venäjän lääketieteellisen akatemian evoluutio- ja kemoterapeuttisen genetiikan instituutin klinikalla 29 Nelsonin oireyhtymää sairastavaa potilasta säteilytettiin gammasäteillä annoksella 45-50 Gy. 4-8 kuukauden kuluttua 23:lla heistä ihon hyperpigmentaatio väheni, ja kolmella potilaalla melasma katosi kokonaan. Tärkeä osoitus säteilytyksen positiivisesta vaikutuksesta oli hoitamattomalle Nelsonin oireyhtymälle tyypillisen vaikean labiilin lisämunuaisten vajaatoiminnan poistuminen. Lopuilla kolmella potilaalla havaittiin aivolisäkkeen kasvaimen jatkuvaa kasvua ilman hoitovaikutusta.

Kortikotropiinin kirurgista poistomenetelmää käytetään sekä mikroadenoomien että suurten kasvainten hoidossa. Viime aikoina on yleistynyt mikrokirurginen toimenpide transsfenoidaalisen menetelmän avulla. Tätä menetelmää käytetään alaspäin kasvavien kasvainten hoidossa. Nelsonin oireyhtymää sairastavien potilaiden suurien, invasiivisten, ylöspäin kasvavien aivolisäkkeen kasvainten hoidossa käytetään transfrontaalista menetelmää. Kirurgisen hoidon tulokset pienissä kasvaimissa ovat parempia kuin laajalle levinneissä adenoomissa. Huolimatta siitä, että mikrokirurginen tekniikka varmistaa patologisen kudoksen täydellisen poiston useimmissa tapauksissa, taudin uusiutuminen tapahtuu kirurgisen menetelmän käytön jälkeen.

Usein Nelsonin oireyhtymää hoidettaessa on turvauduttava yhdistelmähoitoon. Jos tauti ei ole remission jälkeen toipunut sädehoidon jälkeen, määrätään syproheptadiinia, parlodelia ja konvuleksia. Jos kasvainta ei voida poistaa kokonaan kirurgisesti, käytetään aivolisäkkeen sädehoitoa tai lääkkeitä, jotka estävät ACTH:n eritystä.

Ennaltaehkäisy

Useimmat kirjoittajat myöntävät, että oireyhtymän ja suurten kasvainten kehittymistä on helpompi ehkäistä kuin hoitaa Nelsonin oireyhtymää, jossa on laajalle levinneitä prosesseja turkkilaisen seinämän ulkopuolella. Useimpien kirjoittajien mukaan Itsenko-Cushingin tautia sairastavien potilaiden aivolisäkkeen alustava sädehoito ei estä oireyhtymän kehittymistä. Ennaltaehkäisevästi, riippumatta aivolisäkkeen alustavasta sädehoidosta Itsenko-Cushingin taudissa kahdenvälisen täydellisen lisämunalaisten poiston jälkeen, on tarpeen tehdä vuosittainen röntgentutkimus turkkilaisen seinämän, näkökenttien ja veriplasman ACTH-pitoisuuden arvioimiseksi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ennuste

Taudin ennuste riippuu aivolisäkkeen adenooman kehittymisen dynamiikasta ja lisämunuaisten vajaatoiminnan kompensaatioasteesta. Kasvainprosessin hitaan kehityksen ja lisämunuaisten vajaatoiminnan kompensaation myötä potilaiden tila voi pysyä tyydyttävänä pitkään.

Lähes kaikkien työkyky on rajallinen. Endokrinologin, neurologin ja silmälääkärin avohoito on välttämätöntä.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]