Lantion tulehdussairaus

Lantionpohjan tulehdussairaus on naisten ylempien lisääntymisteiden tulehdussairauksien kirjo, johon voi kuulua mikä tahansa yhdistelmä kohdun limakalvon tulehdusta, munanjohtimien tulehdusta, tubo-munasarjapaisea ja lantionpohjan peritoniittia.

[ 1 ], [ 2 ]

Syyt lantion tulehdussairaus

Useimmissa tapauksissa osallisina ovat sukupuoliteitse tarttuvat organismit, erityisesti N. gonorrhoeae ja C. trachomatis. Sisäsynnytintulehduksen voivat kuitenkin aiheuttaa myös emättimen bakteeriflooraan kuuluvat organismit, kuten anaerobit, G. vaginalis, H. influenzae, gramnegatiiviset enterobakteerit ja Streptococcus agalactiae. Jotkut asiantuntijat uskovat myös, että M. hominis ja U. urealyticum voivat olla sisäsynnytintulehduksen aiheuttajia.

Näitä sairauksia aiheuttavat gonokokit, klamydiat, streptokokit, stafylokokit, mykoplasmat, E. coli, enterokokit ja proteus. Anaerobisilla taudinaiheuttajilla (bakteroideilla) on merkittävä rooli niiden esiintymisessä. Yleensä tulehdusprosessit johtuvat sekafloorasta.

Tulehdussairauksien taudinaiheuttajat tuodaan useimmiten ulkopuolelta (eksogeeninen infektio); harvinaisempia ovat prosessit, joiden alkuperä liittyy mikrobien tunkeutumiseen suolistosta tai muista infektiopesäkkeistä naisen kehoon (endogeeninen infektio). Septisen etiologian tulehdussairaudet syntyvät, kun kudosten eheys vaarantuu (infektion sisäänpääsyportti).

[ 3 ]

Lomakkeet

Ylempien sukupuolielinten tulehdussairauksiin tai lantion elinten tulehdussairauksiin kuuluvat kohdun limakalvon (myometriumin), munanjohtimien, munasarjojen ja lantion vatsakalvon tulehdus. Näiden sukupuolielinten yksittäiset tulehdukset ovat kliinisessä käytännössä harvinaisia, koska ne kaikki edustavat yhtä toiminnallista järjestelmää.

Taudin kliinisen kulun ja patomorfologisten tutkimusten perusteella erotetaan kaksi kliinistä muotoa märkivistä sisäisten sukupuolielinten tulehdussairauksista: mutkaton ja monimutkainen, mikä lopulta määrää hoitotaktiikan valinnan.

Yksinkertaisiin lomakkeisiin kuuluvat:

• kohdun limakalvon tulehdus
• akuutti märkäinen salpingiitti,
• pelvioperitoniitti

Monimutkaisiin kuuluvat kaikki kapseloidut tulehdukselliset kasvaimet lisäkkeistä - märkivät tubo-munasarjamuodostelmat.

Komplikaatiot ja seuraukset

Minkä tahansa muoto ylempien naisten sukupuolielinten tulehdussairauksista voi monimutkaistua akuutin märkivän prosessin kehittyminen.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostiikka lantion tulehdussairaus

Diagnoosi tehdään potilaan valitusten, elämäntilanteen ja sairaushistorian, yleistutkimuksen ja gynekologisen tutkimuksen tulosten perusteella. Huomioon otetaan sisäisten sukupuolielinten morfologisten muutosten luonne (salpingooforiitti, endometriitti, endomyometriitti, tubo-munasarjapaise, pyosalpinx, tulehduksellinen tubo-munasarjamuodostuma, pelvioperitoniitti, peritoniitti) sekä tulehdusprosessin kulku (akuutti, subakuutti, krooninen). Diagnoosissa on otettava huomioon samanaikaiset gynekologiset ja ekstragenitaaliset sairaudet.

Kaikille potilaille on tehtävä tutkimus virtsaputken, emättimen ja kohdunkaulan kanavan eritteistä (tarvittaessa peräsuolen huuhteluista) eristetyn taudinaiheuttajan flooran ja herkkyyden määrittämiseksi antibiooteille sekä munanjohtimista ja vatsaontelon sisällöstä (effuusio), joka on saatu laparoskopian tai laparotomian aikana.

Mikrokiertohäiriöiden asteen määrittämiseksi on suositeltavaa määrittää punasolujen lukumäärä, punasolujen aggregaatio, hematokriitti, verihiutaleiden lukumäärä ja niiden aggregaatio. Epäspesifisen suojan indikaattoreista tulisi määrittää leukosyyttien fagosyyttinen aktiivisuus.

Taudin etiologian selvittämiseksi käytetään serologisia ja immunoentsyymimenetelmiä. Jos epäillään tuberkuloosia, on tehtävä tuberkuliinireaktiotesti.

Muita instrumentaalisia menetelmiä ovat ultraäänitutkimus, pienten elinten tietokonetomografia ja laparoskopia. Jos laparoskopia ei ole mahdollista, vatsaontelo punktoidaan takimmaisen emättimen fornixin kautta.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostiset huomautukset

Laajan oirekirjon ja löydösten vuoksi akuutin lantion tulehdussairauden diagnosointi naisilla on merkittäviä vaikeuksia. Monilla lantion tulehdussairautta sairastavilla naisilla on lieviä tai kohtalaisia oireita, joita ei aina tunnisteta lantion tulehdussairaudeksi. Näin ollen diagnoosin ja asianmukaisen hoidon viivästyminen johtaa tulehduksellisiin komplikaatioihin ylemmissä lisääntymiskanavissa. Laparoskopiaa voidaan käyttää munanjohtimien tulehduksen tarkempaan diagnoosiin ja täydellisempään bakteriologiseen diagnoosiin. Tämä diagnostinen tekniikka ei kuitenkaan usein ole käytettävissä akuuteissa tapauksissa tai lievemmissä tapauksissa, joissa oireet ovat lieviä tai epämääräisiä. Lisäksi laparoskopia ei sovellu kohdun limakalvon tulehduksen ja munanjohtimien lievän tulehduksen havaitsemiseen. Siksi lantion tulehdussairauden diagnoosi tehdään yleensä kliinisten ominaisuuksien perusteella.

Akuutin lantion tulehdussairauden kliininen diagnoosi on myös huonosti määritelty. Tiedot osoittavat, että oireisen lantion tulehdussairauden kliinisen diagnoosin positiiviset ennustearvot (PPV) munanjohtimien tulehdukselle ovat 65–90 % verrattuna laparoskopiaan standardina. Akuutin lantion tulehdussairauden kliinisen diagnoosin PPV:t vaihtelevat epidemiologisten ominaisuuksien ja terveydenhuollon ympäristön tyypin mukaan; ne ovat korkeammat seksuaalisesti aktiivisilla nuorilla naisilla (erityisesti murrosiässä), sukupuolitautien klinikoille tulevilla potilailla tai alueilla, joilla on korkea gonorrean ja klamydian esiintyvyys. Millään yksittäisellä historia-, fyysisellä tai laboratoriokriteerillä ei kuitenkaan ole yhtä suurta herkkyyttä ja spesifisyyttä akuutin lantion tulehdussairauden diagnosoinnissa (eli kriteeriä, jota voidaan käyttää kaikkien lantion tulehdussairauden tapausten tunnistamiseen ja kaikkien naisten, joilla ei ole lantion tulehdussairautta, poissulkemiseen). Kun yhdistetään diagnostisia tekniikoita, jotka parantavat joko herkkyyttä (tunnistavat enemmän naisia, joilla on lantion tulehdus) tai spesifisyyttä (sulkevat pois enemmän naisia, joilla ei ole lantion tulehdussairautta), ne tekevät sen toistensa kustannuksella. Esimerkiksi kahden tai useamman kriteerin vaatiminen sulkee pois enemmän naisia, joilla ei ole lantion tulehdusta, mutta myös vähentää tunnistettujen lantion tulehdusta sairastavien naisten määrää.

Suuri määrä lantion tulehdussairautta jää tunnistamatta. Vaikka jotkut lantion tulehdussairteen oireyhtymää sairastavat naiset ovat oireettomia, toiset jäävät diagnosoimatta, koska terveydenhuollon tarjoaja ei tulkitse oikein hienovaraisia tai epäspesifisiä oireita ja löydöksiä, kuten epätavallista verenvuotoa, dyspareuniaa tai valkovuotoa ("epätyypillinen lantion tulehdus"). Diagnostisten haasteiden ja lisääntymisterveydelle haitallisten vaikutusten mahdollisuuden vuoksi jopa lievää tai epätyypillistä lantion tulehdussairteen oireyhtymää sairastavilla naisilla asiantuntijat suosittelevat, että terveydenhuollon tarjoajat käyttävät "matalaa kynnystä" lantion tulehdussairteen oireyhtymän diagnosoinnissa. Näissäkin olosuhteissa varhaisen hoidon vaikutusta kliiniseen tulokseen oireettomilla tai epätyypillisillä lantion tulehdussairteen oireyhtymillä ei tunneta. Nämä lantion tulehdussairteen diagnostiikkaa koskevat ohjeet on tarkoitettu auttamaan terveydenhuollon tarjoajia harkitsemaan lantion tulehdussairteen mahdollisuutta ja saamaan lisätietoja oikean diagnoosin tekemiseksi. Nämä suositukset perustuvat osittain siihen, että muiden yleisten alavatsakivun syiden (esim. kohdunulkoinen raskaus, akuutti umpilisäkkeen tulehdus ja toiminnallinen kipu) diagnosointi ja hoito eivät todennäköisesti heikkene, jos terveydenhuollon tarjoaja aloittaa empiirisen mikrobilääkkeen lantion tulehdussairauteen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vähimmäisvaatimukset

Lantionpohjan tulehdussairauden empiiristä hoitoa tulisi harkita seksuaalisesti aktiivisilla nuorilla naisilla ja muilla sukupuolitautien riskiryhmään kuuluvilla, kun kaikki seuraavat kriteerit täyttyvät eikä potilaan sairaudelle ole muuta syytä:

• Kipu palpaatiossa alavatsassa,
• Kipu ulokkeissa ja
• Kivulias kohdunkaulan veto.

Lisäkriteerit

Diagnostisen yliarvioinnin perusteet ovat usein perusteltuja, koska väärä diagnoosi ja hoito voivat johtaa vakaviin seurauksiin. Näitä lisäkriteerejä voidaan käyttää diagnostisen tarkkuuden lisäämiseen.

Alla on lisäkriteerejä, jotka tukevat lantion tulehdussairauden diagnoosia:

• Lämpötila yli 38,3 °C,
• Epänormaali vuoto kohdunkaulasta tai emättimestä,
• Lisääntynyt ESR,
• Kohonneet C-reaktiivisen proteiinin tasot,
• Laboratoriossa vahvistettu N. gonorrhoeaen tai C. trachomatisin aiheuttama kohdunkaulan infektio.

Alla on lueteltu lantion tulehdussairauksien diagnosoinnin määrittelykriteerit, jotka ilmenevät valituista sairaustapauksista:

• Histopatologinen löydös endometriitista endometriumin biopsiassa,
• Transvaginaalinen ultraäänitutkimus (tai muu tekniikka), joka näyttää paksuuntuneet, nesteellä täytetyt munanjohtimet, joissa voi olla vapaata nestettä vatsaontelossa tai ei ole munanjohtimien ja munanjohtimien massaa,
• Laparoskopiassa löydetyt poikkeavuudet, jotka sopivat PID:hen.

Vaikka päätös hoidon aloittamisesta voidaan tehdä ennen N. gonorrhoeae- tai C. trachomatis -infektioiden bakteriologista diagnoosia, diagnoosin vahvistaminen korostaa seksikumppanien hoidon tarvetta.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hoito lantion tulehdussairaus

Jos havaitaan akuutti tulehdus, potilas tulee sairaalahoitoon, jossa hänelle tarjotaan terapeuttista ja suojaavaa hoitoa, jossa noudatetaan tarkasti fyysistä ja emotionaalista lepoa. Määrätään vuodelepoa, jäätä alavatsan alueelle (2 tuntia 30 minuutin tauoilla - 1 tunti 1-2 päivän ajan) ja hellävarainen ruokavalio. Suoliston toimintaa seurataan tarkasti, tarvittaessa määrätään lämpimiä puhdistavia peräruiskeita. Bromi, valeriana ja rauhoittavat lääkkeet ovat hyödyllisiä potilaille.

Lantion elinten tulehdussairauksien etiopatogeneettinen hoito sisältää sekä konservatiivisen hoidon että oikea-aikaisen kirurgisen hoidon.

Ylempien sukupuolielinten akuuttien tulehdussairauksien konservatiivinen hoito suoritetaan kokonaisvaltaisesti ja sisältää:

• antibakteerinen hoito;
• vieroitushoito ja aineenvaihduntahäiriöiden korjaus;
• antikoagulanttihoito;
• immunoterapia;
• oireenmukainen hoito.

Antibakteerinen hoito

Koska mikrobitekijällä on ratkaiseva rooli tulehduksen akuutissa vaiheessa, antibakteerinen hoito on ratkaiseva tässä taudin vaiheessa. Potilaan sairaalassaolopäivän ensimmäisenä päivänä, kun taudinaiheuttajan luonteesta ja sen herkkyydestä tietylle antibiootille ei vielä ole laboratoriotietoja, lääkkeitä määrättäessä otetaan huomioon taudin oletettu etiologia.

Viime vuosina beetalaktaamiantibioottien (augmentin, meronem, tienam) käyttö on tehostanut vakavien märkivien ja tulehduksellisten komplikaatioiden hoitoa. "Kultainen" standardi on klindamysiinin käyttö gentamisiinin kanssa. Antibioottien vaihtoa suositellaan 7-10 päivän kuluttua ja antibioottikuurin toistuvaa määritystä. Paikallisen ja yleistyneen kandidiaasin mahdollisen kehittymisen vuoksi antibioottihoidon aikana on tarpeen tutkia hemo- ja urokultuureja sekä määrätä sienilääkkeitä.

Jos oliguriaa esiintyy, käytettyjen antibioottien annoksia on tarkistettava välittömästi ottaen huomioon niiden puoliintumisaika.

Lantionpohjaisen tulehdussairauden hoito-ohjelmien tulisi empiirisesti eliminoida laaja kirjo potentiaalisia taudinaiheuttajia, mukaan lukien N. gonorrhoeae, C. trachomatis, gramnegatiiviset fakultatiiviset bakteerit, anaerobit ja streptokokit. Vaikka joidenkin mikrobilääkkeiden on osoitettu olevan tehokkaita kliinisen ja mikrobiologisen parannuksen saavuttamisessa satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa lyhytaikaisella seurannalla, on olemassa vain vähän tutkimuksia, joissa arvioidaan ja vertaillaan endometrium- ja munanjohtimien infektioiden eliminointia tai pitkäaikaisten komplikaatioiden, kuten munanjohtimien hedelmättömyyden ja kohdunulkoisen raskauden, esiintyvyyttä.

Kaikkien hoito-ohjelmien tulisi olla tehokkaita N. gonorrhoeae- ja C. trachomatis -bakteereja vastaan, koska negatiiviset endoservikaaliset testitulokset näille infektioille eivät sulje pois infektiota ylemmissä lisääntymisteissä. Vaikka anaerobisten bakteerien hävittämisen tarve lantion tulehdusta sairastavilla naisilla on edelleen kiistanalaista, on näyttöä siitä, että se voi olla tärkeää. PID-naisten ylemmistä lisääntymisteistä eristetyt anaerobiset bakteerit ja in vitro -tiedot osoittavat selvästi, että anaerobit, kuten B. fragilis, voivat aiheuttaa munanjohtimien ja epiteelin tuhoutumista. Lisäksi monilla lantion tulehdusta sairastavilla naisilla on myös bakteerivaginoosi. Komplikaatioiden ehkäisemiseksi suositeltuihin hoito-ohjelmiin tulisi sisältyä lääkkeitä, jotka tehoavat anaerobeihin. Hoito tulee aloittaa heti alustavan diagnoosin jälkeen, koska myöhäisten seurausten ehkäisy liittyy läheisesti asianmukaisen antibioottien antamisen ajoitukseen. Hoito-ohjelmaa valittaessa lääkärin on otettava huomioon sen saatavuus, kustannukset, potilaan sietokyky ja patogeenien herkkyys antibiooteille.

Aikaisemmin monet asiantuntijat suosittelivat, että kaikki lantion tulehdussairautta sairastavat naiset olisivat sairaalahoidossa, jotta parenteraalisia antibiootteja voitaisiin antaa vuodelevossa ja valvonnassa. Sairaalahoito ei kuitenkaan enää tarkoita parenteraalista hoitoa. Tällä hetkellä ei ole saatavilla tietoja, joilla voitaisiin vertailla parenteraalisen ja oraalisen hoidon tai laitos- ja avohoidon tehokkuutta. Ennen kuin meneillään olevien tutkimusten tulokset, joissa verrataan parenteraalista laitos- ja oraalista avohoitoa lantion tulehdussairautta sairastavilla naisilla, ovat saatavilla, tulisi harkita havainnointitietoja. Sairaalahoitopäätöksen tulisi perustua seuraaviin havainnointiin ja teoreettisiin suosituksiin:

• Kiireellistä leikkausta vaativia tiloja, kuten umpilisäkkeen tulehdusta, ei voida sulkea pois.
• Potilas on raskaana,
• Epäonnistunut hoito suun kautta otettavilla mikrobilääkkeillä,
• Kyvyttömyys noudattaa tai sietää suun kautta otettavaa avohoito-ohjelmaa
• Vakava sairaus, pahoinvointi ja oksentelu tai korkea kuume.
• Tuboovarian paise,
• Immuunipuutoksen esiintyminen (HIV-infektio, johon liittyy alhainen CD4-solujen määrä, immunosuppressiivinen hoito tai muut sairaudet).

Useimmat lääkärit tarjoavat vähintään 24 tunnin suoraa tarkkailua sairaalassa potilaille, joilla on tubo-munasarjapaise, minkä jälkeen riittävä parenteraalinen hoito on aloitettava kotona.

Parenteraalisen ja oraalisen hoidon vertailusta ei ole vakuuttavia tietoja. Seuraavista hoito-ohjelmista on huomattavasti kokemusta. On myös useita satunnaistettuja tutkimuksia, jotka osoittavat kunkin hoito-ohjelman tehokkuuden. Vaikka useimmissa tutkimuksissa on käytetty parenteraalista hoitoa vähintään 48 tuntia sen jälkeen, kun potilas on osoittanut merkittävää kliinistä paranemista, tämä hoito-ohjelma on määrätty mielivaltaisesti. Kliinisen kokemuksen tulisi ohjata päätöstä siirtymisestä oraaliseen hoitoon, joka voidaan tehdä 24 tunnin kuluessa kliinisen paranemisen alkamisesta.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Parenteraalisen hoidon A-hoito

• Kefotetaania 2 g laskimoon 12 tunnin välein,
• tai kefoksitiini 2 g laskimoon 6 tunnin välein
• sekä 100 mg doksisykliiniä laskimoon tai suun kautta 12 tunnin välein.

HUOMAUTUS: Koska laskimonsisäiset infuusiot liittyvät kipuun, doksisykliini tulee antaa suun kautta aina kun mahdollista, vaikka potilas olisi sairaalahoidossa. Suun kautta ja laskimoon annettavalla doksisykliinillä on samanlainen biologinen hyötyosuus. Kun laskimonsisäinen anto on tarpeen, lidokaiinin tai muiden nopeasti vaikuttavien paikallispuudutteiden, hepariinin tai steroidien käyttö tai infuusioajan pidentäminen voi vähentää infuusioon liittyviä komplikaatioita. Parenteraalinen hoito voidaan lopettaa 24 tunnin kuluttua potilaan kliinisestä tilasta, ja oraalista doksisykliiniä 100 mg kahdesti vuorokaudessa tulee jatkaa 14 päivän ajan. Tubo-munasarjapaiseen yhteydessä monet lääkärit käyttävät klindamysiiniä tai metronidatsolia doksisykliinin kanssa jatkohoitona pelkän doksisykliinin sijaan, koska se kattaa paremmin koko patogeenikirjon, mukaan lukien anaerobit.

Kliinistä tietoa toisen tai kolmannen sukupolven kefalosporiineista (esim. keftisoksiimi, kefotaksiimi tai keftriaksoni), jotka voivat korvata kefoksitiinin tai kefotetaanin, on vähän, vaikka monet kirjoittajat uskovatkin, että ne ovat tehokkaita myös lantionpohjan tulehdussairaudessa. Ne ovat kuitenkin vähemmän tehokkaita anaerobisia bakteereja vastaan kuin kefoksitiini tai kefotetaani.

Parenteraalisen hoidon B-hoito

• Klindamysiini 900 mg laskimoon 8 tunnin välein
• sekä gentamisiini - kyllästysannos laskimoon tai lihakseen (2 mg/kg ruumiinpainoa), sitten ylläpitoannos (1,5 mg/kg) 8 tunnin välein.

HUOMAUTUS: Vaikka gentamisiinin kerta-annoksen käyttöä lantion tulehdussairauden hoidossa ei ole tutkittu, sen teho muissa vastaavissa tilanteissa on vakiintunut. Parenteraalinen hoito voidaan lopettaa 24 tuntia sen jälkeen, kun potilaan kliininen tila on kohentunut, ja sen jälkeen siirtyä suun kautta otettavaan doksisykliiniin 100 mg kahdesti vuorokaudessa tai klindamysiiniin 450 mg suun kautta neljä kertaa vuorokaudessa. Hoidon kokonaiskeston tulee olla 14 päivää.

Tubo-munasarjapaiseen monet terveydenhuollon tarjoajat käyttävät klindamysiiniä doksisykliinin sijaan jatkohoitoon, koska se on tehokkaampi anaerobisia organismeja vastaan.

Vaihtoehtoiset parenteraaliset hoito-ohjelmat

Muista parenteraalisista hoito-ohjelmista on rajallisesti tietoa, mutta seuraavia kolmea hoito-ohjelmaa on testattu kutakin ainakin yhdessä kliinisessä tutkimuksessa, ja ne ovat osoittaneet tehonsa laajaa kirjoa mikro-organismeja vastaan.

• Ofloksasiini 400 mg laskimoon 12 tunnin välein,
• ja metronidatsolia 500 mg laskimoon 8 tunnin välein.
• tai ampisilliini/sulbaktaami 3 g laskimoon 6 tunnin välein,
• sekä 100 mg doksisykliiniä suun kautta tai laskimoon 12 tunnin välein.
• tai siprofloksasiinia 200 mg laskimoon 12 tunnin välein
• sekä 100 mg doksisykliiniä suun kautta tai laskimoon 12 tunnin välein.
• ja metronidatsolia 500 mg laskimoon 8 tunnin välein.

Ampisilliinin/sulbaktaamin ja doksisykliinin yhdistelmähoito oli tehokas N. gonorrhoeae-, C. trachomatis -bakteereja ja anaerobisia bakteereja vastaan sekä tehokas potilailla, joilla oli tubo-munasarjapaise. Molempia suonensisäisiä lääkkeitä, ofloksasiinia ja siprofloksasiinia, on tutkittu monoterapiana. Koska siprofloksasiinin tehosta C. trachomatis -bakteereja vastaan on tietoa, doksisykliinin lisäämistä rutiininomaisesti hoitoon on suositeltavaa. Koska nämä kinolonit tehoavat vain joihinkin anaerobeihin, metronidatsoli tulisi lisätä jokaiseen hoito-ohjelmaan.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Suun kautta otettava hoito

Hoidon välittömistä ja pitkäaikaisista tuloksista on vain vähän tietoa, olipa kyseessä sitten parenteraalinen tai avohoito. Seuraavat hoito-ohjelmat tarjoavat mikrobilääkkeiden vaikutuksen PID:n yleisimpiin aiheuttajiin, mutta kliiniset tutkimustiedot niiden käytöstä ovat rajalliset. Potilaat, joiden tila ei parane 72 tunnin kuluessa suun kautta otettavalla hoidolla, tulee arvioida uudelleen diagnoosin varmistamiseksi ja hoitaa parenteraalisella hoidolla avo- tai laitoshoidossa.

Kaavio A

• Ofloksasiinia 400 mg kaksi kertaa päivässä 14 päivän ajan,
• ja metronidatsoli 500 mg suun kautta kaksi kertaa päivässä 14 päivän ajan

Oraalisen ofloksasiinin käyttöä monoterapiana on tutkittu kahdessa hyvin suunnitellussa kliinisessä tutkimuksessa, ja se oli tehokas N. gonorrhoeae- ja C. trachomatis -bakteereja vastaan. Koska ofloksasiini ei kuitenkaan vieläkään ole riittävän tehokas anaerobisia bakteereja vastaan, metronidatsolin lisääminen hoitoon on tarpeen.

Kaavio B

• Keftriaksoni 250 mg lihakseen kerran,
• tai kefoksitiinia 2 g lihakseen ja probenesidiä 1 g suun kautta kerran samanaikaisesti,
• tai toinen kolmannen sukupolven parenteraalinen kefalosporiini (esim. keftisoksiimi, kefotaksiimi),
• sekä 100 mg doksisykliiniä suun kautta kaksi kertaa päivässä 14 päivän ajan. (Käytä tätä hoito-ohjelmaa jonkin yllä mainitun hoito-ohjelman kanssa)

Optimaalinen kefalosporiinin valinta tälle hoito-ohjelmalle on epäselvä; vaikka kefoksitiini tehoaa laajempaan anaerobien joukkoon, keftriaksonilla on suurempi teho N. gonorrhoeae -bakteeria vastaan. Kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että kerta-annos kefoksitiinia tuottaa nopeasti kliinisen vasteen lantion tulehdussairautta sairastavilla naisilla, mutta teoreettiset tiedot viittaavat metronidatsolin lisäämiseen hoitoon. Metronidatsoli on tehokas myös bakteerivaginoosin hoidossa, joka usein liittyy lantion tulehdussairauteen. Suun kautta otettavien kefalosporiinien käytöstä lantion tulehdussairauden hoidossa ei ole julkaistuja tietoja.

Vaihtoehtoiset avohoito-ohjelmat

Tietoa muiden avohoitohoitojen käytöstä on rajallisesti, mutta yhtä hoito-ohjelmaa on testattu ainakin yhdessä kliinisessä tutkimuksessa ja sen on osoitettu olevan tehokas laajaa kirjoa lantion tulehdussairauksien patogeenejä vastaan. Amoksisilliini/klavulaanihapon ja doksisykliinin yhdistelmä on tuottanut nopean kliinisen vasteen, mutta monet potilaat ovat joutuneet lopettamaan hoidon ruoansulatuskanavan oireiden vuoksi. Useissa tutkimuksissa on arvioitu atsitromysiiniä ylempien lisääntymisteiden infektioiden hoidossa, mutta tiedot eivät riitä suosittelemaan tätä lääkettä lantion tulehdussairauden hoitoon.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Vieroitushoito ja aineenvaihduntahäiriöiden korjaus

Tämä on yksi tärkeimmistä hoitokomponenteista, jolla pyritään katkaisemaan märkivä-tulehduksellisten sairauksien aiheuttamien syy-seuraussuhteiden patologinen kierre. On tunnettua, että näihin sairauksiin liittyy kaikenlaisen aineenvaihdunnan häiriintyminen, suuren nestemäärän poistuminen; elektrolyyttien epätasapaino, metabolinen asidoosi sekä munuaisten ja maksan vajaatoiminta. Havaittujen häiriöiden asianmukainen korjaus suoritetaan yhdessä elvytyslääkäreiden kanssa. Detoksifikaatiota ja vesi-elektrolyyttiaineenvaihdunnan korjausta suoritettaessa on vältettävä kahta äärimmäistä tilannetta: riittämätöntä nesteen saantia ja elimistön liikahydraatiota.

Edellä mainittujen virheiden poistamiseksi on tarpeen kontrolloida ulkopuolelta (juomat, ruoka, lääkeliuokset) tuodun ja virtsaan ja muilla tavoilla erittyvän nesteen määrää. Sisään syötetyn nesteen laskennan tulee olla yksilöllistä ottaen huomioon edellä mainitut parametrit ja potilaan tila. Oikea infuusiohoito akuuttien tulehduksellisten ja märkivä-tulehdussairauksien hoidossa on yhtä tärkeää kuin antibioottien määrääminen. Kliininen kokemus osoittaa, että potilas, jolla on vakaa hemodynamiikka ja riittävä basaalisolusyövän täydennys, on vähemmän altis verenkiertohäiriöiden kehittymiselle ja septisen sokin esiintymiselle.

Kiertävän veren tilavuuden palautumisen ja hypovolemian poistumisen tärkeimmät kliiniset merkit ovat keskuslaskimopaine (60–100 mm H2O), diureesi (yli 30 ml/h ilman diureettien käyttöä) ja mikroverenkierron paraneminen (ihon väri jne.).

Pelvioperitoniittia havaitaan melko usein lantion elinten tulehdussairauksien kehittyessä. Koska vatsakalvon tulehdukseen liittyy lisääntynyt neste- ja elektrolyyttihävikki munuaisten ulkopuolella, on otettava huomioon neste- ja proteiinin täydentämisen perusperiaatteet. Nykyaikaisten käsitysten mukaan sekä kolloidisia liuoksia (plasma, albumiini, pienimolekyyliset dekstraanit) että kristalloidiliuoksia (0,9% natriumkloridiliuos) tulisi antaa potilaan painokiloa kohden.

Kristalloidiliuoksiin kuuluvat isotoninen natriumkloridiliuos, 10 % ja 5 % glukoosiliuos, Ringer-Locke-liuos ja polyioniset liuokset. Kolloidiliuoksiin kuuluvat pienimolekyyliset dekstraanit. On korostettava, että dekstraanien kokonaismäärän ei tulisi ylittää 800–1200 ml/vrk, koska niiden liiallinen anto voi edistää verenvuototaipumuksen kehittymistä.

Potilaat, joilla on sairaalan ulkopuolisen abortin septisiä komplikaatioita, menettävät merkittävän määrän elektrolyyttejä nesteen mukana. Hoidon aikana on tarpeen laskea kvantitatiivisesti tärkeimpien elektrolyyttien - natriumin, kaliumin, kalsiumin ja kloorin - annostelu. Elektrolyyttiliuosten korjaavia annoksia käytettäessä on noudatettava seuraavia ohjeita:

1. Elektrolyyttivaje tulee täydentää hitaasti, tipoittain, välttäen väkevien liuosten käyttöä.
2. Happo-emästasapainon ja seerumin elektrolyyttien säännöllinen seuranta on aiheellista, koska korjaavat annokset lasketaan vain solunulkoisen nesteen perusteella.
3. Ei ole tarvetta pyrkiä saattamaan heidän indikaattoreitaan absoluuttiseen normiin.
4. Vakaiden, normaalien seerumin elektrolyyttitasojen saavuttamisen jälkeen annetaan vain ylläpitoannos.
5. Jos munuaisten toiminta heikkenee, on tarpeen vähentää annettavan nesteen määrää, vähentää annetun natriumin määrää ja poistaa kaliumin anto kokonaan. Vieroitushoidon suorittamiseksi käytetään laajalti fraktioitua pakotettua diureesia, jolloin virtsaa erittyy 3000–4000 ml päivässä.

Koska hypoproteinemiaa havaitaan aina septisissä olosuhteissa proteiinisynteesin häiriintymisen sekä lisääntyneen proteiinin hajoamisen ja aiemman verenhukan vuoksi, proteiinivalmisteiden (plasma, albumiini, proteiini) anto on pakollista.

[ 25 ], [ 26 ]

Antikoagulanttihoito

Laajalle levinneissä tulehdusprosesseissa, lantion vatsakalvossa, peritoniitissa, potilailla voi esiintyä tromboembolisia komplikaatioita sekä disseminoituneen intravaskulaarisen koagulaatio-oireyhtymän (DIC) kehittymistä.

Tällä hetkellä yksi DIC:n ensimmäisistä oireista on trombosytopenia. Verihiutaleiden määrän lasku tasolle 150 x 103 ^/ l on minimi, joka ei johda hypokoagulaatiovuotoon.

Käytännössä protrombiini-indeksin, verihiutaleiden määrän, fibrinogeenitasojen, fibriinimonomeerien ja veren hyytymisajan määrittäminen riittää DIC:n oikea-aikaiseen diagnosointiin. DIC:n ehkäisemiseksi ja edellä mainittujen testien vähäisten muutosten yhteydessä hepariinia määrätään 5000 U 6 tunnin välein veren hyytymisajan ollessa 8–12 minuuttia (Lee-Whiten mukaan). Hepariinihoidon kesto riippuu laboratoriotulosten paranemisnopeudesta ja on yleensä 3–5 päivää. Hepariini tulee määrätä ennen kuin veren hyytymistekijät laskevat merkittävästi. DIC-oireyhtymän hoito, erityisesti vaikeissa tapauksissa, on erittäin vaikeaa.

[ 27 ], [ 28 ]

Immunoterapia

Antibakteerisen hoidon ohella patogeenien heikon antibioottiherkkyyden olosuhteissa erityisen tärkeitä ovat aineet, jotka lisäävät potilaan elimistön yleistä ja spesifistä reaktiivisuutta, koska infektion yleistymiseen liittyy solu- ja humoraalisen immuniteetin väheneminen. Tämän perusteella kompleksiseen hoitoon sisällytetään aineita, jotka lisäävät immunologista reaktiivisuutta: stafylokokki-gammaglobuliini ja hyperimmuuni stafylokokki-plasma. Gammaglobuliinia käytetään epäspesifisen reaktiivisuuden lisäämiseen. Sellaiset lääkkeet kuin levamisoli, taktiviini, timogeeni ja sykloferoni edistävät soluimmuniteetin lisääntymistä. Myös efferenttejä hoitomenetelmiä (plasmafereesi, veren ultravioletti- ja lasersäteilytys) käytetään immuniteetin stimulointiin.

Oireenmukainen hoito

Ylempien sukupuolielinten tulehdussairauksien hoidon olennainen edellytys on tehokas kivunlievitys sekä kipulääkkeillä että kouristuslääkkeillä ja prostaglandiinisynteesin estäjillä.

Vitamiinien lisääminen päivittäisen tarpeen mukaan on pakollista: tiamiinibromidi - 10 mg, riboflaviini - 10 mg, pyridoksiini - 50 mg, nikotiinihappo - 100 mg, syanokobalamiini - 4 mg, askorbiinihappo - 300 mg, retinoliasetaatti - 5000 U.

Antihistamiinien (suprastin, tavegil, difenhydramiini jne.) määrääminen on osoitettu.

Ylempien sukupuolielinten tulehdussairauksia sairastavien potilaiden kuntoutus

Naisten sukupuolielinten tulehdussairauksien hoitoon kuuluu välttämättä joukko kuntoutustoimenpiteitä, joilla pyritään palauttamaan naisen kehon erityistoiminnot.

Akuutin tulehduksen jälkeen kuukautiskierron normalisoimiseksi määrätään lääkkeitä, joiden tarkoituksena on estää algomenorrean kehittyminen (kouristuksia estävät lääkkeet, ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet). Näiden lääkkeiden hyväksyttävin antotapa on peräsuolen peräpuikot. Munasarjojen syklin palauttaminen suoritetaan määräämällä yhdistelmäehkäisypillereitä.

Lantionpohjan tulehdussairauksien hoidossa fysioterapeuttiset menetelmät määrätään eri tavoin riippuen prosessin vaiheesta, taudin kestosta ja aiemman hoidon tehokkuudesta, samanaikaisten ekstragenitaalisten patologioiden esiintymisestä, keskushermoston ja autonomisen hermoston tilasta sekä potilaan iästä. Hormonaalisen ehkäisyn käyttöä suositellaan.

Taudin akuutissa vaiheessa, kun ruumiinlämpö on alle 38 °C, UHF-hoitoa annetaan hypogastriseen alueeseen ja lumbosakraaliseen plexukseen poikittaisella tekniikalla ei-lämpöannostuksella. Jos edeema on voimakas, alushousualueelle annetaan yhdistetty ultraviolettisäteilytys neljässä eri kentässä.

Jos tauti alkaa subakuutin vaiheen aikana, on edullista määrätä mikroaaltosähkömagneettinen kenttä.

Kun tauti siirtyy jäännösilmiöiden vaiheeseen, fysioterapian tehtävänä on normalisoida sairastuneiden elinten trofismi muuttamalla verisuonten sävyä, lopullista helpotusta turvotukseen ja kipuoireyhtymään. Tätä varten käytetään refleksimenetelmiä, joissa altistutaan yliäänitaajuusvirroille. D'Arsonval, ultraäänihoito.

Kun tauti menee remissioon, lämpö- ja mutahoito (parafiini, otsokeriitti) määrätään alushousualueelle, balneoterapiaan, aeroterapiaan, helioterapiaan ja talassoterapiaan.

Kroonisen kohdun ja sen lisäkkeiden tulehduksen yhteydessä remission aikana on tarpeen määrätä imeytymishoitoa biogeenisillä stimulanteilla ja proteolyyttisillä entsyymeillä. Sisäisten sukupuolielinten akuutin tulehduksen jälkeisen kuntoutustoimenpiteiden kesto on yleensä 2-3 kuukautiskiertoa. Kylpylähoidon jälkeen havaitaan voimakas positiivinen vaikutus ja kroonisten tulehdusprosessien pahenemisvaiheiden väheneminen.

Sisäisten sukupuolielinten märkivien ja tulehduksellisten sairauksien kirurginen hoito

Naisten sukupuolielinten märkivien ja tulehdussairauksien kirurgisen hoidon indikaatiot ovat tällä hetkellä:

1. Tehon puute, kun konservatiivinen kompleksihoito suoritetaan 24–48 tunnin kuluessa.
2. Potilaan tilan heikkeneminen konservatiivisen hoidon aikana, joka voi johtua märkivän muodostuman perforoinnista vatsaonteloon diffuusisen peritoniitin kehittymisen myötä.
3. Bakteeriperäisen toksisen shokin oireiden kehittyminen. Kirurgisen toimenpiteen laajuus kohdun ulokkeiden tulehdussairauksia sairastavilla potilailla riippuu seuraavista pääkohdista:
   1. prosessin luonne;
   2. sukupuolielinten samanaikainen patologia;
   3. potilaiden ikä.

Potilaiden nuori ikä on yksi tärkeimmistä tekijöistä, jotka määräävät gynekologien sitoutumisen säästäviin leikkauksiin. Samanaikaisen akuutin lantion peritoniitin yhteydessä. Kohdun ulokkeiden märkivien leesioiden yhteydessä tehdään kohdun poisto, koska vain tällainen leikkaus voi varmistaa infektion täydellisen poistamisen ja hyvän suoliston tyhjenemisen. Yksi tärkeimmistä hetkistä kohdun ulokkeiden märkivien tulehdussairauksien kirurgisessa hoidossa on lantion elinten, vatsaontelon ja ympäröivien kudosten välisten normaalien anatomisten suhteiden täydellinen palauttaminen. Jos kohdun ulokkeiden tulehdusprosessi on märkäinen, on tarpeen suorittaa vatsaontelon revisio, määrittää matomadon tila ja sulkea pois suoliston väliset paiseet.

Kaikissa kohdun ulokkeiden tulehdussairauksien leikkauspotilailla, erityisesti märkivän prosessin tapauksessa, yhtenä pääperiaatteena tulisi olla tuhokohdan eli tulehdusmuodostelman pakollinen täydellinen poistaminen. Olipa leikkaus kuinka hellävarainen tahansa, on aina tarpeen poistaa kaikki tulehdusmuodostelman kudokset kokonaan. Jopa pienen osan kapselista säilyttäminen johtaa usein vakaviin komplikaatioihin leikkauksen jälkeisenä aikana, tulehdusprosessin uusiutumiseen ja fisteleiden muodostumiseen. Vatsaontelon tyhjennys (koljutomia) on pakollista leikkauksen aikana.

Kohdun säilyttämiseen tähtäävän rekonstruktiivisen leikkauksen edellytys on ensinnäkin märkivän endomyometriitin tai panmetriitin, useiden ekstragenitalisten märkivien pesäkkeiden puuttuminen pienessä lantiossa ja vatsaontelossa sekä samanaikainen vakava sukupuolielinten patologia (adenomyoosi, myooma), joka on todettu ennen leikkausta tai sen aikana.

Lisääntymisikäisillä naisilla, jos sairauksia esiintyy, on tarpeen suorittaa kohdun poisto säilyttäen mahdollisuuksien mukaan ainakin osa muuttumattomasta munasarjasta.

Leikkauksen jälkeisenä aikana jatketaan monimutkaista konservatiivista hoitoa.

Seurantatarkkailun

Suun kautta tai parenteraalisesti annettavaa hoitoa saavilla potilailla tulisi havaita merkittävää kliinistä paranemista (esim. lämpötilan lasku, vatsanpeitteiden lihasjännityksen väheneminen, arkuuden väheneminen palpaatiossa kohdun, ulokkeiden ja kohdunkaulan tutkimuksessa) kolmen päivän kuluessa hoidon aloittamisesta. Potilaat, jotka eivät koe tällaista paranemista, tarvitsevat diagnoosin selvittämisen tai kirurgisen toimenpiteen.

Jos lääkäri on valinnut avohoidon oraaliseksi tai parenteraaliseksi hoidoksi, potilaan seuranta ja testaus tulee suorittaa 72 tunnin kuluessa käyttäen yllä olevia kliinisen paranemisen kriteerejä. Jotkut asiantuntijat suosittelevat myös uusintatestausta C. trachomatis- ja N. gonorrhoeae -bakteerien varalta 4–6 viikon kuluttua hoidon päättymisestä. Jos paranemisen seurantaan käytetään PCR- tai LCR-menetelmää, uusintatestaus tulee tehdä kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Seksuaalikumppaneiden hallinta

PID-tautia sairastavien naisten seksikumppaneiden (jotka olivat yhteydessä edellisen 60 päivän aikana ennen oireiden alkamista) tutkiminen ja hoito on välttämätöntä uudelleeninfektioriskin ja gonokokki- tai klamydiaperäisen virtsaputkentulehduksen suuren todennäköisyyden vuoksi. Gonokokkien tai klamydian aiheuttamaa lysiinitulehdusta sairastavien naisten miespuoliset seksikumppanit ovat usein oireettomia.

Seksuaalikumppaneita tulee hoitaa empiirisesti molempien infektioiden hoito-ohjelman mukaisesti riippumatta siitä, tunnistetaanko lantion tulehdussairauden aiheuttaja.

Myös klinikoilla, jotka ottavat vastaan vain naisia, terveydenhuollon ammattilaisten tulisi varmistaa, että lysis-inflammatorista tulehdusta sairastavien naisten miespuoliset seksikumppanit hoidetaan. Jos tämä ei ole mahdollista, lysis-inflammatorista naista hoitavan terveydenhuollon ammattilaisen tulisi varmistaa, että hänen kumppaneitaan hoidetaan asianmukaisesti.

Erityishuomautuksia

Raskaus: Koska raskauden epäsuotuisan lopputuloksen riski on suuri, raskaana olevat naiset, joilla epäillään lantion alueen tulehdusta (PID), on otettava sairaalaan ja hoidettava parenteraalisilla antibiooteilla.

HIV-infektio. PID:n kliinisen ilmentymän eroja HIV-tartunnan saaneiden ja tartunnan saamattomien naisten välillä ei ole kuvattu yksityiskohtaisesti. Varhaiset havainnointitiedot viittasivat siihen, että HIV-tartunnan saaneet PID:tä sairastavat naiset tarvitsivat todennäköisemmin kirurgisia toimenpiteitä. Myöhemmät kattavammat HIV-tartunnan saaneiden PID-naisten katsaukset havaitsivat, että vaikka oireet olivat vakavampia kuin HIV-negatiivisilla naisilla, parenteraalinen antibioottihoito oli onnistunut. Toisessa tutkimuksessa mikrobiologiset löydökset olivat samankaltaisia HIV-tartunnan saaneilla ja tartunnan saamattomilla naisilla, lukuun ottamatta samanaikaisen klamydia- ja HPV-infektion sekä HPV:hen liittyvien solumuutosten suurempaa määrää. Immuunipuutteiset HIV-tartunnan saaneet PID-naiset tarvitsevat aggressiivisempaa hoitoa käyttäen jotakin tässä ohjeessa kuvatuista parenteraalisista mikrobilääkkeistä.