Falloskopia

Munanjohtimien epiteelin kunto on tärkeä niiden toiminnan määrittämiseksi. Falloskopia - munanjohtimien sisäisen epiteelin suora visuaalinen tutkimus mahdollistaa sen tilan arvioinnin, mahdollisten patologioiden tunnistamisen ja raskauden todennäköisyyden arvioinnin mikrokirurgisen leikkauksen jälkeen koeputkihedelmöityksen aikana (GIFT, ZIFT).

Mohri ym. yrittivät vuonna 1970 tarkastaa munanjohtimen luumenin suoraan visuaalisesti käyttäen 2,4 mm:n halkaisijaltaan olevaa kuituoptista endoskooppia. Endoskoopin teknisen epätäydellisyyden vuoksi yritys kuitenkin epäonnistui.

Kuituoptiikan parannukset, tehokkaiden valonlähteiden ja videomonitorien luominen edistivät endoskopian kehitystä. Kerin ym. keksivät tekniikan vuonna 1990 ja kuvasivat munanjohtimen luumenin transservikaalisen suoran visuaalisen tutkimuksen menetelmän - falloposkopian.

Falloposkooppi on mikroendoskooppi, jonka halkaisija on 0,5 mm. Falloposkopia on erotettava salpingoskopiasta, jossa jäykkä endoskooppi työnnetään munanjohtimeen fimbriaosan kautta (yleensä laparoskopian aikana).

Alkuvaiheessa munanjohtimen tähystystekniikka koostui seuraavasta: ensin munanjohtimeen kanyloitiin hystroskooppisesti joustava ohjainlanka, jonka ulkohalkaisija oli 0,3–0,8 mm, laparoskoopin ohjauksessa. Tätä ohjainlankaa pitkin asetettiin ulkopuolelta teflonkanyyli, jonka ulkohalkaisija oli 1,3 mm. Tämän jälkeen joustava ohjainlanka poistettiin ja falloposkooppi asetettiin teflonohjaimen läpi. Suolaliuosta käyttävä huuhtelujärjestelmä helpotti endoskoopin liikettä kanyylin sisällä ja paransi näkyvyyttä jatkuvasti huuhtelemalla ja ohjaamalla epiteeliä pois endoskoopin linssistä.

Myöhemmin Bauer ym. keksivät vuonna 1992 munanjohdinten tähystysjärjestelmän, joka koostui katetrista ja polyeteenipallosta. Järjestelmä perustui periaatteeseen, jossa avattava pallo painetaan atraumaattista putken kanylointia ja endoskoopin syöttämistä putken onteloon (The Linear Eversion Catheter - LEC). Tätä Imagine Medical Inc.:n (Irvine, CA, USA) valmistamaa järjestelmää voidaan käyttää ilman hystroskooppista ohjainta. Katetri on valmistettu muovista, sen pohjan halkaisija on 2,8 mm, ja sen sisällä on 0,8 mm:n halkaisijan omaava teräksinen ohjain. Katetriin on kiinnitetty pehmeä, venymätön polyeteenipallo, joka toimii elastisena tiivisteenä endoskoopin ja putken seinämän välillä ja suojaa sekä itse endoskooppia että putken seinämää vaurioilta. Tähän järjestelmään asetetaan munanjohtimet. Nesteen asentaminen lisää painetta pallon sisällä, ja kun teräksinen sisäjohdin liikkuu, pallo pyörii poispäin katetrin kärjestä, jolloin pallon ja endoskoopin kaksoiskerros työnnetään putken luumeniin. Pallo nostaa (venyttää) endoskoopin edessä olevaa kudosta, mikä helpottaa putken luumenin tutkimista ja suojaa sitä vaurioilta. Yksi LEC-teknologian eduista munanjohtimien tähystyksessä on sen mahdollisuus toteuttaa ilman anestesiaa avohoidossa.

Kerin ym. (1989, 1992) kuvasivat munanjohtimen ontelon tilaa sekä normaaleissa olosuhteissa että patologiassa falloposkopiatietojen perusteella: munanjohtimien tulehdussairaudet, munanjohtimien raskaus, munanjohtimien sisäiset polyypit ja kiinnikkeytymät, epäspesifisen devaskularisaation vyöhykkeet, surkastuminen ja fibroosi.

Normaali tila. Munanjohtimen proksimaalinen osa näyttää tunnelilta, jolla on sileä, suora seinämä. Munanjohtimen ismisessä osassa on 4-5 epiteelin pitkittäistä poimua. Yleensä näiden kahden segmentin luumen on kokonaan näkyvissä. Tällöin putken distaalinen osa levenee, eikä sen luumenia voida täysin tutkia falloposkopian aikana. Myös tässä on epiteelin pitkittäisiä poimuja, jotka liikkuvat injektoidun nesteen virtauksen alla.

Patologia. Munanjohtimen proksimaalisen osan luumenin merkittävä kaventuminen havaitaan stenoosina; munanjohtimen tähystyksen aikana se voidaan poistaa pallotuboplastialla. Proksimaalisen osan täydellinen sulkeutuminen näyttää sokealta tunnelilta; merkittävän vaurioitumisen yhteydessä näkyvät putken luumenin epätasaiset ääriviivat ja selkeästi määritellyt sillat. Munanjohtimen distaalisen osan tukkeutuessa (fimoosi, lievä hydrosalpinksi) epiteelissä on edelleen poimuja, mutta niiden liikkeet ovat vähemmän ilmeisiä. Putken merkittävällä venymisellä poimut katoavat, seinämän kohokuvio lähes tasoittuu ja putken luumen näyttää tummalta ontelolta. Pahin ennustearvo on munanjohtimen sisäinen synekia (adheesio).

Munanjohtimen ontelon silmämääräisen tarkastuksen aikana nestepaineen alaisena proksimaalisesta osasta voi huuhtoutua limatulppia ja herkät kiinnikkeet voivat vaurioitua. Munanjohtimen proksimaalisen osan tukkeutumiseen voi olla useita syitä: kouristus, limatulpat, limakalvopalojen kertyminen, kiinnikkeet, ahtauma, todellinen fibroosi. Tässä tapauksessa käytetty transservikaalinen pallotuboplastia, munanjohtimien katetrointi röntgenvalvonnassa, munanjohtimien hystroskooppinen katetrointi ja painehuuhtelu eivät mahdollista syyn selvittämistä. Vain falloposkopia voi selvittää munanjohtimen proksimaalisen osan tukkeutumisen syyn ja päättää sen poistotavasta.

Vuonna 1992 Kerin ym. ehdottivat munanjohtimien sisäisen patologian luokittelua pisteytysjärjestelmän avulla, jossa otetaan huomioon munanjohtimien epiteelin taitosten muutokset, verisuonituksen luonne, luumenin koko, kiinnikkeiden esiintyminen ja luonne sekä epäspesifisen devaskularisaation vyöhykkeet. Munanjohtimien proksimaalisen osan vaurioasteesta riippuen määritetään raskauden todennäköisyys (prosentteina) ja potilaan hoidon taktiikat.

Samankaltaisia luokituksia on ehdotettu munanjohtimen distaalisen osan patologian hoidon tulosten ennustamiseksi.

Hysterosalpingografia on edelleen tärkein hedelmättömyyden seulontamenetelmä, jonka avulla voidaan epäillä munanjohtimien patologiaa. Mutta vain falloposkopia voi tarkasti määrittää muutosten luonteen. Vaikka hysterosalpingografian tulokset olisivat normaalit (läpäistävät munanjohtimet), falloposkopia voi diagnosoida munanjohtimien sisäisen patologian naisilla, joilla on epäselvää alkuperää oleva hedelmättömyys.

On myös kuvattu tapauksia, joissa hysterosalpingografiassa paljastui munanjohtimien proksimaalisen osan tukkeuma, kun taas falloposkopiassa ne olivat läpäiseviä. Hysterosalpingografian ja falloposkopian tietojen välillä havaittiin eroja 40 %:ssa tapauksista.

Risquez ym. osoittivat vuonna 1992, että kohdunulkoinen raskaus voidaan diagnosoida transservikaalisella munanjohtimien tähystyksellä, ja ehdottivat hoitoa pistämällä metotreksaattia suoraan munasoluun näkövalvonnassa.

Munanjohtimien tähystys täydentää siis yleisesti hyväksyttyjä hedelmättömyyden tutkimusmenetelmiä, kuten hysterosalpingografiaa, laparoskopiaa ja salpingoskopiaa. Tämä endoskooppinen menetelmä mahdollistaa munanjohtimien sisällä olevan ontelon ja epiteelin tutkimisen ja arvioinnin sekä jatkohoitomenetelmän valinnan (munajohtimien leikkaus, laparoskooppinen leikkaus tai koeputkihedelmöitys).

[ 1 ]