Nielun tuberkuloosi

Nielun tuberkuloottinen infektio on suhteellisen harvinainen ilmiö, joka esiintyy useimmissa tapauksissa vakavissa, pitkälle edenneissä prosesseissa keuhkoissa ja kurkunpäässä elimistön yleisen ja paikallisen vastustuskyvyn jyrkän heikkenemisen taustalla. On olemassa yksittäisiä raportteja nielun primaarisesta tuberkuloosista, jonka ensisijainen vaikutus on yleensä paikallinen suulaen nielurisoissa. Lisäksi on tietoa, että nielurisoissa voi kehittyä piileviä tuberkuloosimuotoja ilman ulkoisia kliinisiä oireita. Niinpä T. Gorbea ym. (1964) raportoivat, että piilevää tuberkuloosimuotoa esiintyy 3–5 %:lla eri syistä poistetuista nielurisoista.

Nielun tuberkuloosin epidemiologia

MBT pääsee elimistöön useimmiten ylähengitysteiden kautta, harvemmin ruoansulatuskanavan ja vaurioituneen ihon kautta. Tärkein tartunnan lähde ovat sairaat ihmiset, jotka erittävät MBT:tä, sekä sairaat eläimet, pääasiassa naudat, kamelit, vuohet, lampaat, siat, koirat, kissat ja kanat. MBT:tä voi esiintyä maidossa, maitotuotteissa ja harvemmin sairaiden eläinten ja lintujen lihassa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Nielun tuberkuloosin syy

MBT - useiden lajien haponkestävät mykobakteerit - ihmisen, naudan, linnun jne. Yleisin tuberkuloosin aiheuttaja ihmisillä on ihmisen lajin MBT. Nämä ovat ohuita, suoria tai hieman kaarevia sauvoja, joiden pituus on 1-10 µm ja leveys 0,2-0,6 µm, homogeenisia tai rakeisia, joiden päät ovat hieman pyöristetyt ja jotka ovat erittäin kestäviä ympäristötekijöille.

Patogeneesi on monimutkainen ja riippuu tartuntataudinaiheuttajan ja organismin vuorovaikutuksen olosuhteista. MBT:n tunkeutuminen ei aina aiheuta tuberkuloosiprosessin kehittymistä. Tuberkuloosin esiintymisessä johtava rooli on epäsuotuisilla elinolosuhteilla sekä elimistön vastustuskyvyn vähenemisellä. On näyttöä perinnöllisestä alttiudesta taudille. Tuberkuloosin kehittymisessä erotetaan primaarinen ja sekundaarinen jakso, jotka tapahtuvat organismin vaihtelevan reaktiivisuuden olosuhteissa. Primaariselle tuberkuloosille on ominaista kudosten korkea herkkyys MBT:lle ja niiden toksiineille sekä primaarisen tuberkuloosikompleksin muodostuminen (useimmiten rintakehän sisäisissä, hilarisissa imusolmukkeissa), joka voi toimia MBT:n hematogeenisen leviämisen lähteenä tuberkuloosin sekundaarisen jakson alkaessa, jossa keuhkot ensin vaikuttavat ja sitten muut elimet ja kudokset, mukaan lukien nielun ja kurkunpään imusolmukkeet ja ympäröivät kudokset.

Patologinen anatomia

Patologisesti nielun tuberkuloosi ilmenee infiltraattien ja haavaumien muodostumisena. Palatine-tonsillien tuberkuloomia esiintyy sekä follikkeleissa että perifollikulaarisissa kudoksissa ja limakalvon alla.

Nielun tuberkuloosin oireet

Nielun tuberkuloosi riippuu prosessin kehitysvaiheesta ja sen lokalisoinnista. Akuuteissa muodoissa esiintyy voimakasta kipua, sekä spontaania että nieltäessä. Subakuuttiin haavaiseen prosessiin ja kroonisiin muotoihin liittyy myös kipuoireyhtymää, jonka voimakkuus voi kuitenkin vaihdella nielua hermottavien tuntohermojen osallisuudesta riippuen. Jos prosessi paikallinen nielun sivuseinän alueelle, kipu säteilee yleensä korvaan. Toinen nielun tuberkuloosin tyypillinen oire on runsas syljeneritys.

Nielun tuberkuloosin kliininen kuva ilmenee kliinisesti kahdessa muodossa - akuutissa (miliaarisessa) ja kroonisessa (infiltratiivisessa-haavaisessa), joihin voi kuulua nielun tuberkuloottinen lupus.

Nielun tuberkuloosin akuutti (miliaarinen) muoto eli Isambristin tauti on erittäin harvinainen ja esiintyy useimmiten 20–40-vuotiailla. Se tapahtuu, kun MBT leviää lymfogeenisen tai hematogeenisen reitin kautta.

Aluksi endoskooppinen kuva muistuttaa akuutissa katarraalisessa nielutulehduksessa havaittua: pehmeän kitalaen, suulaenkaarien ja nielurisojen alueella oleva limakalvo on hypereminen ja turvonnut. Pian hyperemisen limakalvon taustalla ilmestyy ihottumia harmahtavan kellertävien, nuppineulanpään kokoisten miliaarituberkuloosien (granuloomien) muodossa. Ihottumaan liittyy yleensä merkittävä ruumiinlämmön nousu. Näiden ihottumien esiintyminen pehmeässä kitalaessa ei aina viittaa yleiseen miliaarituberkuloosiin, vaikka se voi toimia sen varhaisena merkkinä. Prosessi jatkuu ihottumien haavautumisena ja niiden fuusioitumisena, jolloin muodostuu enemmän tai vähemmän laajoja, epäsäännöllisen muotoisia haavaisia pintoja, joilla on hieman koholla olevat reunat ja harmaa pohja. Pian haavaumat peittyvät granulaatiokudokseen, joka on aluksi kirkkaan vaaleanpunaista ja sitten vaalean sävyinen. Prosessi voi levitä ylös ja alas vaikuttaen nenänieluun, kuuloputkeen, nenäonteloon ja kurkunpäähän. Syviä haavaumia voi esiintyä kielellä sekä nielun takaseinällä, ulottuen kaulanikamien luukalvoon. Nielun voimakkaasta kivusta, pehmeän kitalaen vaurioitumisesta, suulaenkaarien tuhoutumisesta, nielun kurkunpään osan voimakkaasta turvotuksesta ja nielun alempien supistavien lihasten motorisen toiminnan menetyksestä johtuva terävä nielemishäiriö aiheuttaa luonnollisen ravitsemuksen mahdottomuuden, mikä johtaa potilaan äärimmäiseen kakeksiaan, ja vain taudin alusta alkaen aloitetut hätätoimenpiteet erilaisten ravitsemusmenetelmien luomiseksi estävät kuolemaan johtavan lopputuloksen, joka muissa tapauksissa voi tapahtua kahden kuukauden tai vähemmän kuluessa taudin puhkeamisesta.

Krooninen infiltratiivinen-ulseratiivinen nielun tuberkuloosi on yleisin nielun tuberkuloosin muoto, joka esiintyy kliinisesti ilmentyneen "avoimen" muodon keuhkotuberkuloosin komplikaationa. Yleensä nielun kudosten infektio tapahtuu limakalvon traumakohdassa. Infektio voi tapahtua myös hematogeenisesti tai lymfogeenisesti tai per continuitalem suuontelon tai nenänielun tuberkuloottisesta haavaumasta. Tauti kehittyy vähitellen ja alkaa potilaan valituksilla etenevästä kivusta ja epämukavuudesta nieltäessä, nenän äänen esiintymisestä ja nenänielun tukkoisuuden tunteesta, joka johtuu eräänlaisesta "tottelemattomasta" pehmeästä kitalaesta. Koska tauti kehittyy yleisen tuberkuloosi-infektion taustalla, lisääntynyt huonovointisuus, heikkous, hikoilu ja ruumiinlämmön nousu yli subfebriiliarvojen johtuvat keuhkoprosessin pahenemisesta. Yleensä edellä mainittujen ongelmien ilmetessä potilas konsultoi korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäriä, jonka kokemus ratkaisee oikean diagnoosin oikea-aikaisen määrittämisen.

Nielun tähystyskuva riippuu taudin vakavuudesta. Varhaisessa tutkimuksessa voidaan havaita pieniä (0,5–0,7 mm) pyöreitä kohoumia (infiltraatteja) vaaleanpunaisen limakalvon taustalla, jotka ovat hajallaan nielun takaseinämässä, pehmeässä kitalaessa, kielirisoissa, suulaen kaarissa ja nielurisoissa, kielellä ja ikenissä. Ne ovat tiheitä kosketettaessa ja näyttävät olevan uponneet limakalvoon, painettaessa kivuliaita. Myöhemmässä tutkimuksessa (3–5 päivän kuluttua) havaitaan monien edellä mainittujen infiltraattien (tuberkuloomien) kohdalla granuloivia haavaumia, joissa on epätasaiset, hieman koholla olevat ja heikentyneet reunat. Haavojen pohja, jonka halkaisija on enintään 1 cm, on peittynyt harmahtavan kellertävällä pinnoitteella. Haavojen ympärillä oleva limakalvo on vaalea, sen pinnalla on paljon pieniä infiltraatteja, jotka ovat eri kehitysvaiheissa pienistä kellertävistä muodostumista suuriin haavaumiin. Adenopatia on jatkuva merkki kaikissa nielutuberkuloosin muodoissa.

Nielun tuberkuloosin infiltratiivis-ulseratiiviselle muodolle on ominaista hidas kulku ja se riippuu täysin keuhkoprosessin tilasta. Jälkimmäisen suotuisassa kulussa nielun ilmiöt voivat loppua 1-3 vuoden kuluessa, jättäen jälkeensä enemmän tai vähemmän selkeitä arpimuotoja. On huomattava, että kotimaisessa kirjallisuudessa on kuvattu harvinainen nielun tuberkuloosin muoto, jota kutsutaan "skleroivaksi nielutuberkuloosiksi", jolle on ominaista koko nielun diffuusi tiivis infiltraatio ilman edellä kuvattuja yksittäisiä infiltraatteja. Tälle infiltraatille on ominaista merkittävä tiheys, joka saavuttaa joissakin paikoissa rustokudoksen tiheyden. Sen yläpuolella oleva limakalvo on hieman hyperemiallinen. Tämä muoto ei aiheuta voimakasta nielemishäiriötä ja esiintyy kohtalaisissa keuhkotuberkuloosin kliinisissä muodoissa, usein ilman MBT-eritteitä ja niiden puuttuessa ysköksestä.

Nielun tuberkuloosin erotusdiagnoosi

Nielun tuberkuloosin diagnoosi, kun infektion pääasiallinen lähde on keuhkot, ei ole vaikea ja perustuu paitsi nielutulehduksen tietoihin, myös erityisten tutkimusmenetelmien tuloksiin, joita käytetään ftisiologisten potilaiden yhteydessä. Lopullista diagnoosia tehtäessä on tarpeen erottaa nielutuberkuloosi sellaisista sairauksista kuin Plaut-Vincentin angina pectoris, tertiäärinen kuppa, nielutulehdus ja pahanlaatuinen kasvain.

[ 9 ], [ 10 ]

Nielun lupus

Nielun lupus on erityinen tuberkuloosin muoto, joka ilmenee nenän tai suuontelon lupuksen toissijaisena ilmentymänä.

Nielun lupuksen oireet

Toisin kuin kaikki muut tuberkuloosin muodot, joille on ominaista infektion nouseva liike (keuhkot - keuhkoputket - henkitorvi - kurkunpää - nielu - nenänielu), lupus, kuten kuppa, etenee koko tämän polun käänteisessä järjestyksessä alkaen nenän aukoista ja leviten nenänielun ja nielun kautta kurkunpäähän. Tällä hetkellä tällainen reitti lupukselle on poikkeuksellinen harvinaisuus, koska se pysäytetään esiintymisen varhaisimmissa vaiheissa hydratsidisarjan lääkkeiden ja D2-vitamiinin avulla.

Alkuvaiheessa nielun limakalvo näyttää paksuuntuneelta tummanpunaisina nystyinä. Kypsyydessä erillisiksi harmahtavan keltaisiksi "pesäkkeiksi" kasaantuneet lupoomat (lyupomatoottiset kyhmyt) kuluvat ja yhdistyvät muodostaen epäselvien ääriviivojen omaavia haavaumia, jotka leviävät kuin hiipivä haavauma. Haavauman pohja on kuiva (toisin kuin pakkautuneet tuberkuloottiset haavaumat), ja haavaumaa ympäröivä limakalvo on sinertävä. Yleensä lupus sijaitsee pehmeässä kitalaessa, kitakielekaaressa, hyvin harvoin suulaen kaarissa ja nielurisoissa. Nenänieluun ulottuessaan haavauma vaikuttaa vomerin takapintaan, kitakielekkeen takapintaan ja kuuloputken nenänielun aukon sisäänkäynnin alueeseen. Haavauma leviää kuuloputken luumeniin ja arpeutuu, ja se muuttaa sitä aina luumenin häviämiseen asti. Kurkunpään ja nielun alueella vain kurkunkansi on vaurioitunut.

Huolimatta lupuksen nielun melko voimakkaista patomorfologisista leesioista, alueellista lymfadeniittiä ei havaita, potilaan yleinen tila pysyy hyvänä ja hän on välinpitämätön sairautensa suhteen.

Tauti kehittyy hitaasti ja pitkän ajan kuluessa, 10–20 vuoden aikana. Tänä aikana esiintyy toistuvia uusiutumisia, vanhat haavaumat arpeutuvat ja uusia ilmaantuu. Arpeutumisprosessi aiheuttaa nielun syenoosia ja muodonmuutoksia, jotka ovat samanlaisia kuin tuberkuloosi-infektiossa kehittyvät.

Harvinaisissa tapauksissa esiintyy vakavaa bakteerien leviämistä, joka ilmenee septisenä tilana.

Lupuksen ja kupan sekä nielutulehduksen välinen erotusdiagnoosi on erittäin vaikeaa. Lopullisen diagnoosin tekemiseksi he turvautuvat usein tahranäytteen, koepalan tai patologisen materiaalin inokulointiin marsuun saadakseen kliinisen kuvan diagnosoitavasta taudista.

Nielun toukka-tuberkuloosi

Ulkomaisessa kirjallisuudessa tätä nimeä käytetään kuvaamaan tonsillatuberkuloosia in situ eli tapauksia, joissa vain tonsillatuberkuloosi ja harvemmin myös muut nielun imusolmukkeet, erityisesti kieli- ja nielutie, ovat alttiita tuberkuloosille. Tämän nielun tuberkuloosimuodon syynä on mainittujen tonsillatuberkuloosin parenkyymissä oleva "saprofyyttinen" kasvillisuus, joka tietyissä suotuisissa olosuhteissa aktivoituu ja aiheuttaa vaurioita kudoksille, joissa se elää. Tämän tyyppinen kurkunpään tuberkuloosi voi olla sekundaarinen henkilöillä, joilla on avoin tuberkuloosimuoto, ja primaarinen lapsilla. Kliinisesti nielun toukkatuberkuloosi ilmenee eräänlaisena banaalina tonsillatuberkuloosina ilman subjektiivisia ja objektiivisia merkkejä maustamattomasta infektiosta, ja vasta bakteriologisten ja histologisten tutkimusten tulokset mahdollistavat hypertrofisen prosessin todellisen syyn selvittämisen. Piilevä ja käytännössä ilman selviä merkkejä kroonisesta tulehdussairaudesta jää kuitenkin sekä potilaalta että lääkäriltä huomaamatta pitkään. On kuitenkin olemassa joitakin merkkejä, joiden perusteella voidaan epäillä potilaalla nielun toukkatuberkuloosia. Näitä ovat toistuva tonsilliitti alueellisen adenopatian kanssa, pehmeän kitalaen limakalvon kalpeus ja etäisyydellä oleva vakiintunut tuberkuloosiinfektio, useimmiten keuhkotuberkuloosi keuhkokudoksen rappeutumisvaiheessa.

Jos nielurisojen hypertrofiaa esiintyy, jolle on ominaista kalpeus, jota ei perustella mauttomalla infektiolla, laajalle levinneen imusolmukkeiden imusolmukkeiden laajuus, joka vaikuttaa paitsi alueellisiin myös kainaloiden imusolmukkeisiin, huono terveys, heikkous, subfebriililämpötila, lisääntynyt hikoilu jne., on oletettava tuberkuloosi-infektion läsnäolo ja suoritettava potilaalle asianmukainen perusteellinen fysiatrian tutkimus.

Korva-, nenä- ja kurkkutautilääkärin on pidettävä mielessä, että nielurisojen bacillihypertrofia usein muistuttaa kroonista tonsilliittia, ja sen ajoittain esiintyvät "pahenemisvaiheet" usein saavat lääkärin tekemään nielurisojen poiston. Tällainen käytäntö johtaa usein vakaviin seurauksiin tuberkuloottisen aivokalvontulehduksen ja paranemattomien tuberkuloottisten haavaumien muodossa suulaen syvennyksissä. Siksi aina, kun suulaen nielurisojen hypertrofiaa esiintyy ja esiintyy merkkejä, jotka viittaavat nielun piilevään toukkatuberkuloosiin, potilaalle tulee tehdä perusteellinen fysiolääketieteellinen tutkimus ennen kroonisen (dekompensoituneen) nielurisan lopullisen diagnoosin tekemistä. Nielun toukkatuberkuloosin havaitseminen ei sulje pois, vaan päinvastoin ehdottaa tietyn infektiopesäkkeen poistamista (nielurisojen poisto), joka kuitenkin tulisi suorittaa alustavan valmistelun jälkeen ja ilman märkiviä sulkeumia suulaen nielurisoissa. On suositeltavaa puhdistaa kryptat juustomassoista (huuhtelu, alipaineimu) ennen leikkausta, suorittaa immunokorrektiivinen ja yleinen vahvistava hoito, streptomysiinihoito ja vitaminoida elimistöä.

Itse leikkauksen tulee suorittaa kokenut kirurgi hellävaraisesti. Leikkauksen jälkeen on suositeltavaa määrätä laajakirjoisia antibiootteja sekä siedätyslääkkeitä, kalsiumglukonaattia ja C-vitamiinia suuremmilla annoksilla.

Retropharyngeaalinen tuberkuloottinen paise

Tuberkuloosi-infektion komplikaatioita käsittelevissä julkaisuissa kuvataan monia tuberkuloosisen etiologian "kylmien" retrofarynksaalisten paiseiden esiintymistapauksia, joiden lähteet voivat olla:

1. tuberkuloosi-infektioon joutunut nenänielun nielurisa;
2. Pottin tauti, joka ilmenee selkärangan subokipitaalisena tai kohdunkaulan tuberkuloosina.

Useimmiten retrofaryngeaalinen tuberkuloottinen paise esiintyy Pottin taudissa. Tämä retrofaryngeaalisen tilan paise kehittyy hyvin hitaasti ilman tulehdusoireita (tästä nimi - "kylmä" paise). Retrofaryngeaalisesta tilasta mätä diffundoituu välikarsinaan, vaikuttaen pleuraan ja sydänpussiin, joskus verisuoniin niiden seinämien eroosion kautta.

Kliiniselle kuvalle on ominaista kivuliaat tuntemukset kaularangassa, rajoittunut liikkuvuus siinä, ja nielutähystyksessä havaitaan eräänlainen turvotus nielun takaseinämässä, joka on peitetty normaalilla limakalvolla. Kun nielua tunnustellaan huolellisesti etusormella, märkäpussia ei näy, eikä fluktuaatio-oiretta voida määrittää. Nieluntakaisen tuberkuloosipaiseen merkit ilman akuutteja tulehdusilmiöitä ovat melko niukkoja. Joskus potilaat kokevat vierasesineen tunteen nielussa ja epämukavuutta nieltäessä. Voimakas reaktio ilmenee, kun mätä pääsee välikarsinaan, jolloin kehittyy välikarsinantulehdus, pleuriitti tai perikardiitti, jotka yhdessä mahdollisen erosiivisen verenvuodon kanssa välikarsinan pääsuonista johtavat nopeaan kuolemaan.

Kun tuberkuloottinen retrofarynksaalinen paise diagnosoidaan selvästi, joko tonsillogeenisena tai Pottin taudissa, se on tyhjennettävä punktiolla streptomysiinin ja laajakirjoisten antibioottien yhdistelmän alla.

Alustava diagnoosi tehdään nielun takaseinällä olevan "kylmän" paiseen perusteella, ja lopullinen diagnoosi tehdään röntgentutkimuksen tulosten perusteella, jotka paljastavat kaulanikamien selkeät luuvauriot.

Differentiaalidiagnostiikka suoritetaan hyvänlaatuisilla retrofarynksaalisilla kasvaimilla, banaalisilla retrofarynksaalisilla paiseilla ja aortan aneurysmalla, joka ilmenee sykkivänä turvotuksena nielun takaseinällä hieman sivulle. Sykkivän kasvaimen läsnä ollessa sen punktio on ehdottomasti vasta-aiheinen.

Ennuste määräytyy mahdollisten komplikaatioiden, selkärangan luutuberkuloosin aktiivisuuden, kehon yleisen vastustuskyvyn ja hoidon laadun perusteella. Elämän aikana, kun paise avataan ja paranee ajoissa, ennuste on suotuisa.

Lupuksen hoito suoritetaan antibiooteilla, ultraviolettisäteilytyksellä, polttopisteiden polttamisella fysikaalisilla ja kemiallisilla menetelmillä. D2-vitamiinin käyttö antaa erittäin positiivisen tuloksen, mutta vaatii keuhkojen ja munuaisten tilan seurantaa.

Avatun "kylmän" nielupaiseen hoidossa on ensin immobilisoitava kaularanka enintään kolmeksi kuukaudeksi. Antibiooteista määrätään streptomysiiniä (3 g/viikko) ja isoniatsidia (10 mikrog/kg ruumiinpainoa) kolmen kuukauden ajan. Sen jälkeen annosta pienennetään puoleen ja hoitoa jatketaan jatkuvasti vuoden ajan, kuten luutuberkuloosin hoidossa on tapana. Jos streptomysiinillä ei saavuteta tiettyä vaikutusta, se korvataan PAS:lla.

Nielun tuberkuloosin hoito

Nielun tuberkuloosin hoito suoritetaan erityisissä fysiologisissa laitoksissa ja parantoloissa, ja se yhdistetään yleensä yleiseen tuberkuloosin hoitoon sen eri muodoissa (keuhko-, viskeraalinen, luustotuberkuloosi). Tärkeimmät keinot hoitaa potilaita, joilla on mikä tahansa tuberkuloosimuoto, ovat tuberkuloosin vastaiset antibiootit - aminoglykosidit (kanamysiini, streptomysiini) ja ansamysiinit (rifabutiini, rifamysiini, rifampisiini). Viime vuosina on suositeltu Vetoron-sarjan biologisesti aktiivisia ravintolisiä sekä vitamiineja ja vitamiinin kaltaisia aineita (retinoidit, glykopentidit). Täydellinen, helposti sulava ruoka, klimatoterapia jne. ovat erittäin tärkeitä.

Nielun tuberkuloosin hoito suoritetaan yleisen spesifisen hoidon taustalla ja sisältää seuraavat toimenpiteet: kipuoireyhtymän lievitys (paikallinen ruiskutus anestesialiuoksilla - 2% kokaiinihydrokloridin tai dikaiinin liuos; tanniinin ja anestesiinin alkoholiliuos); säteilytys pienillä annoksilla (20-25 g) - kipua lievittävä ja nielemisvaikeuksia lievittävä vaikutus; vaikean kivun sattuessa - ylemmän kurkunpään hermon alkoholointi. Streptomysiinin käyttö yleensä ensimmäisen viikon loppuun mennessä lievittää kipuoireyhtymää ja pysäyttää granulomatoottisen ja haavaisen prosessin kehittymisen nielussa.

Haavaumia hoidetaan 5-10-prosenttisella maitohappoliuoksella; määrätään tubulaarinen UFO. Nielun tuberkuloosin kuituisissa hypertrofisissa muodoissa käytetään galvanokauteria ja diathermokoagulaatiota. Gorbean (1984) mukaan paikallinen röntgenhoito (50-100 g per istunto, yhteensä 10 istuntoa kuuria kohden, toistetaan 1 viikon kuluttua) antaa hyviä tuloksia laajalle levinneiden haavaumien torjunnassa.