Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD)

Krooniselle obstruktiiviselle keuhkosairaudelle (COPD) on ominaista osittain korjautuva hengitysteiden tukkeutuminen, jonka aiheuttaa epänormaali tulehdusreaktio altistumiselle myrkyille, usein tupakansavulle.

Alfa-antitrypsiinin puutos ja erilaiset työperäiset epäpuhtaudet ovat harvinaisempia syitä tälle sairaudelle tupakoimattomilla. Oireet kehittyvät vuosien varrella – limaa irrottava yskä ja hengenahdistus; heikentynyt hengitys ja hengityksen vinkuminen ovat yleisiä oireita. Vaikeisiin tapauksiin voivat liittyä painonpudotus, ilmarinta, oikean kammion vajaatoiminta ja hengitysvajaus. Diagnoosi perustuu anamneesiin, fyysiseen tutkimukseen, rintakehän röntgenkuvaukseen ja keuhkojen toimintakokeisiin. Hoito suoritetaan keuhkoputkia laajentavilla lääkkeillä ja glukokortikoideilla; tarvittaessa annetaan happihoitoa. Noin 50 % potilaista kuolee 10 vuoden kuluessa diagnoosista.

Krooniseen obstruktiiviseen keuhkosairauteen (COPD) kuuluvat krooninen obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus ja keuhkolaajentuma. Monilla potilailla on molempien sairauksien oireita ja löydöksiä.

Krooninen obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus on krooninen keuhkoputkentulehdus, johon liittyy ilmavirran ahtauma. Krooninen keuhkoputkentulehdus (jota kutsutaan myös kroonisesti lisääntyneen ysköksen eritysoireyhtymäksi) määritellään limaa irrottavaksi yskäksi, joka kestää vähintään 3 kuukautta kahden peräkkäisen vuoden aikana. Kroonisesta keuhkoputkentulehduksesta tulee krooninen obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus, jos spirometrisesti ilmenee todisteita ilmavirran ahtaumasta. Krooninen astmaattinen keuhkoputkentulehdus on samanlainen, päällekkäinen sairaus, jolle on ominaista krooninen limaa irrottava yskä, hengityksen vinkuminen ja osittain korjautuva ilmavirran ahtauma tupakoitsijoilla, joilla on ollut astma. Joissakin tapauksissa kroonista obstruktiivista keuhkoputkentulehdusta on vaikea erottaa astmaattisesta keuhkoputkentulehduksesta.

Emfyseema on keuhkokudoksen tuhoutuminen, mikä johtaa alveolaariseptumien elastisuuden menetykseen ja tuhoutumiseen sekä hengitysteiden säteittäiseen venytymiseen, mikä lisää hengitysteiden romahtamisriskiä. Keuhkojen hyperinflaatio ja ilmavirran rajoittuminen estävät ilman kulkua. Ilmaraot laajenevat ja voivat lopulta kehittyä bullaiksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Keuhkoahtaumataudin epidemiologia

Vuonna 2000 Yhdysvalloissa noin 24 miljoonalla ihmisellä oli keuhkoahtaumatauti, ja heistä vain 10 miljoonalla todettiin se. Samana vuonna keuhkoahtaumatauti oli neljänneksi yleisin kuolinsyy (119 054 tapausta verrattuna 52 193 tapaukseen vuonna 1980). Vuosien 1980 ja 2000 välillä keuhkoahtaumataudin aiheuttamat kuolemantapaukset lisääntyivät 64 % (40,7:stä 66,9:ään 100 000 asukasta kohden).

Esiintyvyys, ilmaantuvuus ja kuolleisuus lisääntyvät iän myötä. Esiintyvyys on korkeampi miehillä, mutta kokonaiskuolleisuus on samanlainen miehillä ja naisilla. Tapauskuolleisuus ja ilmaantuvuus ovat yleensä korkeampia valkoihoisten, työvoimatyöntekijöiden ja alemmalla koulutustasolla olevien keskuudessa; tämä johtuu todennäköisesti näiden väestöryhmien korkeammasta tupakoinnin määrästä. Perinnölliset keuhkoahtaumatapat eivät näytä liittyvän alfa-antitrypsiinin (alfa-antiproteaasin estäjä) puutokseen.

Keuhkoahtaumataudin (COPD) ilmaantuvuus on kasvussa maailmanlaajuisesti teollistumattomien maiden lisääntyneen tupakoinnin, tartuntatautien aiheuttaman kuolleisuuden vähenemisen ja biomassapolttoaineiden laajalle levinneen käytön vuoksi. Keuhkoahtaumatauti aiheutti arviolta 2,74 miljoonaa kuolemaa maailmanlaajuisesti vuonna 2000, ja sen odotetaan nousevan yhdeksi maailman viidestä yleisimmästä sairaudesta vuoteen 2020 mennessä.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mikä aiheuttaa keuhkoahtaumataudin?

Tupakointi on merkittävä riskitekijä useimmissa maissa, vaikka vain noin 15 % tupakoitsijoista kehittää kliinisesti ilmeisen keuhkoahtaumataudin; 40 tai useamman askivuoden tupakointihistoria on erityisen ennustava. Biopolttoaineiden polttamisesta kotiruoanlaitossa syntyvä savu on tärkeä etiologinen tekijä alikehittyneissä maissa. Tupakoitsijoilla, joilla on ennestään hengitysteiden reaktiivisuus (määriteltynä lisääntyneenä herkkyytenä hengitetylle metakoliinikloridille), on suurempi riski sairastua keuhkoahtaumataudin kehittymiseen, vaikka kliinistä astmaa ei olisikaan. Alhainen paino, lapsuusiän hengitystiesairaudet, passiivinen tupakointi, ilmansaasteet ja työperäiset epäpuhtaudet (esim. mineraali- tai puuvillapöly) tai kemikaalit (esim. kadmium) lisäävät keuhkoahtaumataudin riskiä, mutta niillä on vain vähän merkitystä verrattuna tupakointiin.

Myös geneettisillä tekijöillä on merkitystä. Parhaiten tutkittu geneettinen sairaus, alfa-antitrypsiinin puutos, on todistettu keuhkolaajentuman aiheuttaja tupakoimattomilla ja vaikuttaa tupakoitsijoiden alttiuteen taudille. Mikrosomaalisen epoksidihydrolaasin, D-vitamiinia sitovan proteiinin, IL-1p:n ja IL-1-reseptorin antagonistin geenien polymorfismit liittyvät nopeaan uloshengitystilavuuden laskuun sekunnissa (FEV1) valituilla populaatioilla.

Geneettisesti alttiilla henkilöillä hengitystiealtistukset aiheuttavat tulehdusvasteen hengitysteissä ja keuhkorakkuloissa, mikä johtaa sairauden kehittymiseen. Prosessin uskotaan tapahtuvan lisääntyneen proteaasiaktiivisuuden ja vähentyneen antiproteaasiaktiivisuuden kautta. Normaalissa kudoskorjauksessa keuhkoproteaasit – neutrofiilien elastaasi, kudosmetalloproteinaasit ja katepsiinit – tuhoavat elastiinia ja sidekudosta. Niiden aktiivisuutta tasapainottavat antiproteaasit – alfa-antitrypsiini, hengitysteiden epiteelin erittävä leukoproteinaasin estäjä, elafiini ja matriksin metalloproteinaasien kudosesittäjä. Keuhkoahtaumatautia sairastavilla potilailla aktivoituneet neutrofiilit ja muut tulehdussolut erittävät proteaaseja tulehduksen aikana; proteaasiaktiivisuus ylittää antiproteaasiaktiivisuuden, mikä johtaa kudostuhoon ja lisääntyneeseen limaneritykseen. Neutrofiilien ja makrofagien aktivoituminen johtaa myös vapaiden radikaalien, superoksidianionien ja vetyperoksidin kertymiseen, jotka estävät antiproteaaseja ja aiheuttavat bronkospasmia, limakalvojen turvotusta ja lisääntynyttä limaneritystä. Kuten infektion yhteydessä, neutrofiilien aiheuttamat oksidatiiviset vauriot, profibroottisten neuropeptidien (esim. bombesiinin) vapautuminen ja verisuonten endoteelikasvutekijän tuotannon väheneminen ovat osallisina patogeneesissä.

Bakteerit, erityisesti Haemophilus influenzae, kolonisoivat normaalisti steriilejä alahengitysteitä noin 30 %:lla aktiivista keuhkoahtaumatautia sairastavista potilaista. Vaikeammin sairailla potilailla (esim. aiempien sairaalahoitojen jälkeen) Pseudomonas aeruginosa eristetään usein. Jotkut asiantuntijat ehdottavat, että tupakointi ja hengitysteiden tukkeutuminen vähentävät liman poistumista alahengitysteistä, mikä altistaa infektioille. Toistuvat infektiot pahentavat tulehdusvastetta ja kiihdyttävät taudin etenemistä. On kuitenkin epäselvää, hidastaako pitkäaikainen antibioottien käyttö keuhkoahtaumataudin etenemistä alttiilla tupakoitsijoilla.

Keuhkoahtaumataudin keskeinen patofysiologinen piirre on ilmavirran rajoittuminen, jonka aiheuttaa emfyseema ja/tai hengitysteiden tukkeutuminen lisääntyneen liman erityksen, ysköksen kertymisen ja/tai bronkospasmin seurauksena. Lisääntynyt hengitysteiden vastus lisää hengitystyötä, samoin kuin keuhkojen hyperinflaatio. Lisääntynyt hengitystyö voi johtaa alveolaariseen hypoventilaatioon hypoksian ja hyperkapnian kanssa, vaikka hypoksiaa aiheuttaa myös ventilaation/perfuusion (V/Q) epäsuhta. Joillekin potilaille, joilla on pitkälle edennyt sairaus, kehittyy krooninen hypoksemia ja hyperkapnia. Krooninen hypoksemia lisää keuhkoverisuonten sävyä, joka diffuusina aiheuttaa keuhkoverenpainetautia ja keuhkosydämen. O2:n anto tässä tilanteessa voi pahentaa hyperkapniaa joillakin potilailla vähentämällä hypoksista ventilaatiovastetta, mikä johtaa alveolaariseen hypoventilaatioon.

Histologisiin muutoksiin kuuluvat peribronkiolaariset tulehdusinfiltraatit, keuhkoputkien sileän lihaksen hypertrofia ja ilmatilan vaurioituminen alveolaarirakenteiden menetyksen ja väliseinän tuhoutumisen vuoksi. Laajentuneet alveolaaritilat yhdistyvät joskus muodostaen rakkulan, joka määritellään yli 1 cm:n läpimittaiseksi ilmatilaksi. Rakkula voi olla täysin tyhjä tai siinä voi olla keuhkokudoksen alueita, jotka risteävät sen läpi pitkälle edenneen emfyseeman alueilla; rakkulat peittävät joskus koko hemithoraksin.

Keuhkoahtaumataudin oireet

Keuhkoahtaumataudin kehittyminen ja eteneminen vie vuosia. Limaa irrottava yskä on yleensä ensimmäinen oire 40–50-vuotiailla potilailla, jotka ovat polttaneet yli 20 savuketta päivässä yli 20 vuoden ajan. Hengitystieinfektioiden aikana paheneva, etenevä, jatkuva hengenahdistus ilmenee lopulta yli 50-vuotiailla potilailla. Keuhkoahtaumataudin oireet etenevät yleensä nopeasti potilailla, jotka jatkavat tupakointia ja joilla on ollut suurempi elinikäinen altistuminen tupakalle. Aamuinen päänsärky, joka viittaa yölliseen hyperkapniaan tai hypoksemiaan, kehittyy taudin myöhemmissä vaiheissa.

Keuhkoahtaumataudille ovat ominaisia ajoittaiset akuutit pahenemisvaiheet, joille on ominaista oireiden paheneminen. Tarkan syyn löytäminen pahenemisvaiheille on lähes aina mahdotonta, mutta pahenemisvaiheet liitetään usein virusperäisiin hengitystieinfektioihin tai akuuttiin bakteeriperäiseen keuhkoputkentulehdukseen. Keuhkoahtaumataudin edetessä pahenemisvaiheet yleistyvät (keskimäärin kolme jaksoa vuodessa). Potilailla, joilla on ollut pahenemisvaihe, on todennäköisesti toistuvia pahenemisvaiheita.

Keuhkoahtaumataudin oireita ovat hengityksen vinkuminen, lisääntynyt ilmavuus keuhkoissa, joka ilmenee sydän- ja hengitysäänien heikkenemisenä, sekä rintakehän anteroposteriorisen halkaisijan kasvu (tynnyrimäinen rintakehä). Varhaisessa vaiheessa olevaa emfyseemaa sairastavat potilaat laihtuvat ja kokevat lihasheikkoutta liikkumattomuuden vuoksi; hypoksiaa; systeemisten tulehdusvälittäjäaineiden, kuten tuumorinekroositekijä (TNF)-a:n, vapautumista; ja kiihtynyt aineenvaihdunta. Pitkälle edenneen taudin oireita ovat huulihengityksen vetäytyminen, apulihasten osallistuminen ja alempien kylkivälien paradoksaalinen vetäytyminen (Hooverin oire) sekä syanoosi. Keuhkohermon oireita ovat kohdunkaulan laskimoiden pingottuminen; toisen sydänäänen halkeaminen korostuneella keuhkokomponentilla; trikuspidaaliläpän sivuääni ja perifeerinen turvotus. Oikean kammion sykähdys on harvinaista keuhkoahtaumataudissa hyperventiloitujen keuhkojen vuoksi.

Spontaani ilmarinta esiintyy myös usein keuhkobullin repeämän seurauksena, ja sitä epäillään kaikilla keuhkoahtaumatautipotilailla, joiden keuhkojen tila heikkenee nopeasti.

Systeemisiä sairauksia, joihin voi liittyä keuhkoahtaumataudin kaltainen emfyseema ja/tai ilmavirran tukos, ovat HIV-infektio, sarkoidoosi, Sjögrenin oireyhtymä, obliterans-bronkiolitis, lymfangioleiomyomatoosi ja eosinofiilinen granulooma.

Keuhkoahtaumataudin diagnoosi

Diagnoosi ehdotetaan anamneesin, fyysisen tutkimuksen ja kuvantamislöydösten perusteella, ja se vahvistetaan keuhkojen toimintakokeilla. Erotusdiagnoosiin kuuluvat astma, sydämen vajaatoiminta ja bronkiektasia. Keuhkoahtaumatauti ja astma sekoitetaan joskus helposti keskenään. Astma erotetaan keuhkoahtaumataudista anamneesin ja keuhkojen toimintakokeissa havaitun hengitysteiden tukoksen korjautuvuuden perusteella.

[ 13 ], [ 14 ]

Keuhkojen toimintakokeet

Potilaille, joilla epäillään keuhkoahtaumatautia, tulisi tehdä keuhkojen toimintakoe ilmavirtauksen tukkeuman varmistamiseksi ja sen vakavuuden ja korjautuvuuden määrittämiseksi. Keuhkojen toimintakoe on tarpeen myös taudin etenemisen diagnosoimiseksi ja hoitovasteen seuraamiseksi. Tärkeimmät diagnostiset testit ovat FEV1, joka on täyden sisäänhengityksen jälkeisen ensimmäisen sekunnin aikana voimakkaasti uloshengitetty ilman tilavuus; forssoitu vitaalikapasiteetti (FVC), joka on maksimaalisella voimalla uloshengitetty ilman kokonaistilavuus; ja tilavuus-virtaussilmukka, joka on samanaikainen spirometrinen ilmavirtauksen ja tilavuuden tallennus pakotetun maksimaalisen uloshengityksen ja sisäänhengityksen aikana.

FEV1-, FVC- ja FEV1/FVC-suhteen laskut viittaavat hengitysteiden tukkeutumiseen. Virtaus-tilavuussilmukka osoittaa notkahdusta uloshengitysosassa. FEV1 laskee tupakoitsijoilla jopa 60 ml/vuosi, kun taas tupakoimattomilla se laskee hitaammin 25–30 ml/vuosi noin 30 vuoden iästä alkaen. Keski-ikäisillä tupakoitsijoilla, joilla on jo matala FEV1, lasku etenee nopeammin. Kun FEV1 laskee alle noin 1 litran, potilaat alkavat hengenahdistaa rasituksen aikana; kun FEV1 laskee alle noin 0,8 litran, potilailla on hypoksemian, hyperkapnian ja keuhkosydämen riski. FEV1 ja FVC on helppo mitata vastaanotolla sijaitsevilla spirometrioilla, ja ne osoittavat sairauden vakavuuden, koska ne korreloivat oireiden ja kuolleisuuden kanssa. Normaalitasot vaihtelevat potilaan iän, sukupuolen ja pituuden mukaan.

Lisäkeuhkojen toimintakokeita tarvitaan vain tietyissä olosuhteissa, kuten keuhkojen tilavuutta pienentävässä leikkauksessa. Muita tutkittavia testejä voivat olla lisääntynyt keuhkojen kokonaiskapasiteetti, toiminnallinen jäännöskapasiteetti ja jäännöstilavuus, jotka voivat auttaa erottamaan keuhkoahtaumataudin restriktiivisistä keuhkosairauksista, joissa nämä parametrit ovat pienentyneet; elinkyky on pienentynyt; ja hiilimonoksidin diffuusiokapasiteetti yhdellä hengityksellä (DBC) on pienentynyt. Pienentynyt DBC on epäspesifinen ja se on pienentynyt muissa keuhkoverisuonistoa vaurioittavissa sairauksissa, kuten interstitiaalisessa keuhkosairaudessa, mutta se voi auttaa erottamaan keuhkoahtaumataudin astmasta, jossa DBC on normaali tai kohonnut.

Keuhkoahtaumataudin kuvantamistekniikat

Rintakehän röntgenkuvaus on tyypillinen, vaikkakaan ei diagnostinen. Emfyseemaan sopivia muutoksia ovat keuhkojen hyperinflaatio, joka ilmenee pallean litistymisenä, kapeana sydänvarjona, nopeana hilaarivasokonstriktiona (anteroposteriorisessa projektiossa) ja rintalastan takaisen ilmatilan laajentumisena. Hyperinflaation aiheuttama pallean litistyminen aiheuttaa rintalastan ja etummaisen pallean välisen kulman kasvun yli 90°:een lateraalisessa röntgenkuvauksessa normaalin 45°:n sijaan. Yli 1 cm:n läpimittaiset röntgensäteilyä läpäisevät bullat, joita ympäröivät kaarevamuotoiset diffuusit samentumat, viittaavat fokaalisesti vakaviin muutoksiin. Keuhkojen tyvessä vallitsevat emfyseemaiset muutokset viittaavat alfa1-antitrypsiinin puutteeseen. Keuhkot voivat näyttää normaaleilta tai hypervalaisevilta parenkyymin menetyksen vuoksi. Kroonista obstruktiivista keuhkoputkentulehdusta sairastavien potilaiden rintakehän röntgenkuvat voivat olla normaaleja tai niissä voi näkyä keuhkoputkien verisuonikomponentin molemminpuolinen basilaarinen tehostuminen.

Suurentunut sydänlihaskanava on yhdenmukainen keuhkoverenpainetaudissa havaittavan keskushermoston valtimoiden laajentumisen kanssa. Keuhkovaltimossa (cor pulmonale) havaittu oikean kammion laajentuma voi peittyä lisääntyneen keuhkoilmapitoisuuden alle tai se voi näkyä rintalastan takaisen sydänvarjon levenemisenä tai poikittaisen sydänvarjon levenemisenä verrattuna aiempiin rintakehän röntgenkuviin.

TT-tiedot voivat auttaa selventämään rintakehän röntgenkuvauksessa havaittuja muutoksia, jotka epäilyttävät taustalla olevia tai komplisoivia sairauksia, kuten keuhkokuumetta, pneumokonioosia tai keuhkosyöpää. TT auttaa arvioimaan emfyseeman laajuutta ja jakautumista arvioimalla tai analysoimalla keuhkojen tiheyden jakautumista visuaalisesti. Nämä parametrit voivat olla hyödyllisiä keuhkojen tilavuuden pienennysleikkauksen valmistelussa.

Lisätutkimuksia keuhkoahtaumataudin hoidossa

Alfa-antitrypsiinipitoisuudet tulisi mitata alle 50-vuotiailla oireista keuhkoahtaumatautia sairastavilla potilailla ja kaikenikäisillä tupakoimattomilla keuhkoahtaumatautia sairastavilla potilailla alfa-antitrypsiinipuutoksen havaitsemiseksi. Muita antitrypsiinipuutosta tukevia tekijöitä ovat varhain alkaneen keuhkoahtaumataudin tai varhaislapsuuden maksasairauden esiintyminen suvussa, emfyseeman jakautuminen alalohkoissa ja ANCA-positiiviseen vaskuliittiin liittyvä keuhkoahtaumatauti. Alhaiset alfa-antitrypsiinipitoisuudet tulee varmistaa fenotyyppisesti.

EKG tehdään usein hengenahdistuksen sydänperäisten syiden poissulkemiseksi. Yleensä siinä näkyy diffuusisti matala QRS-jännite ja pystysuora sydänakseli, joka johtuu lisääntyneestä keuhkojen ilmavuudesta ja lisääntyneestä aallon amplitudista tai aaltovektorin oikealle poikkeamasta, joka johtuu oikean eteisen laajentumisesta potilailla, joilla on vaikea emfyseema. Todisteita oikean kammion hypertrofiasta, oikealle suuntautuva akselin poikkeama > 110 ilman oikean haarakatkosta. Monipesäkkeinen eteisperäinen takykardia, joka voi liittyä keuhkoahtaumatautiin, ilmenee takyarytmiana, jossa on polymorfisia P-aaltoja ja vaihtelevia PR-välejä.

Sydämen kaikukuvaus on joskus hyödyllinen oikean kammion toiminnan ja keuhkoverenpainetaudin arvioinnissa, vaikka se on teknisesti vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastavilla potilailla. Testi määrätään useimmiten silloin, kun epäillään samanaikaista vasemman kammion tai läppävikaa.

Täydellinen verenkuva on keuhkoahtaumataudin diagnosoinnissa vain vähän diagnostista arvoa, mutta se voi paljastaa erytrosytemian (hCG > 48 %), joka heijastaa kroonista hypoksemiaa.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheiden diagnosointi

Potilailla, joilla on pahenemisvaiheita, joihin liittyy lisääntynyttä hengitystyötä, letargiaa ja oksimetriassa näkyvä alhainen O2-saturaatio, tulisi mitata valtimoveren kaasut hypoksemian ja hyperkapnian kvantifioimiseksi. Hyperkapniaa voi esiintyä samanaikaisesti hypoksemian kanssa. Näillä potilailla hypoksemia usein antaa suuremman ventilaatioärsykkeen kuin hyperkapnia (mikä on normaalia), ja happihoito voi pahentaa hyperkapniaa vähentämällä hypoksian aiheuttamaa ventilaatiovastetta ja lisäämällä hypoventilaatiota.

Akuutti hengitysvajaus ilmenee, kun valtimoveren happiosapaineen (PaO2) arvo on alle 50 mmHg tai valtimoveren hiilidioksidin osapaineen (Pa-CO2) arvo on yli 50 mmHg hengitysteiden happamuuden yhteydessä. Jotkut kroonista keuhkoahtaumatautia sairastavat potilaat elävät kuitenkin näiden arvojen kanssa pitkiä aikoja.

Keuhkokuumeen tai ilmarinnan poissulkemiseksi määrätään usein rintakehän röntgenkuvaus. Harvoin kroonisia systeemisiä glukokortikoideja saavan potilaan infiltraatti voi johtua Aspergillus-keuhkokuumeesta.

Keltainen tai vihreä yskös on luotettava indikaattori neutrofiilien esiintymisestä ysköksessä ja viittaa bakteerien kolonisaatioon tai infektioon. Gram-värjäys paljastaa yleensä neutrofiilit ja sekoituksen organismeja, usein grampositiivisia diplokokkeja (Streptococcus pneumoniae) ja/tai gramnegatiivisia sauvabakteereja (H. influenzae). Muu suunielun bakteerikanta, kuten Moraxella (Branhamella) catarrhalis, aiheuttaa toisinaan pahenemisvaiheita. Sairaalahoidossa olevilla potilailla Gram-värjäys ja viljely voivat paljastaa resistenttejä gramnegatiivisia organismeja (esim. Pseudomonas) tai harvoin grampositiivisia stafylokokki-infektioita.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Keuhkoahtaumataudin hoito

Kroonisen, stabiilin keuhkoahtaumataudin hoidon tavoitteena on ehkäistä pahenemisvaiheita ja ylläpitää normaalia keuhkojen toimintaa ja tilaa pitkällä aikavälillä lääke- ja happihoidon, tupakoinnin lopettamisen, liikunnan, ravitsemuksen parantamisen ja keuhkojen kuntoutuksen avulla. Keuhkoahtaumataudin kirurginen hoito on aiheellista valituilla potilailla. Keuhkoahtaumataudin hoitoon kuuluu sekä kroonisen, stabiilin sairauden että pahenemisvaiheiden hoito.

Keuhkoahtaumataudin lääkehoito

Keuhkoputkia laajentavat lääkkeet ovat keuhkoahtaumataudin hoidon perusta; lääkkeisiin kuuluvat inhaloitavat beeta-agonistit ja antikolinergit. Kaikkien oireista keuhkoahtaumatautia sairastavien potilaiden tulisi käyttää lääkkeitä jommastakummasta tai molemmista luokista, jotka ovat yhtä tehokkaita. Aloitushoidossa valinta lyhytvaikutteisten beeta-agonistien, pitkävaikutteisten beeta-agonistien, antikolinergien (joilla on suurempi keuhkoputkia laajentava vaikutus) tai beeta-agonistien ja antikolinergien yhdistelmän välillä perustuu usein kustannuksiin, potilaan mieltymyksiin ja oireisiin. Nyt on näyttöä siitä, että keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden säännöllinen käyttö hidastaa keuhkojen toiminnan heikkenemistä, ja lääkkeet vähentävät nopeasti oireita ja parantavat keuhkojen toimintaa ja suorituskykyä.

Kroonisen stabiilin sairauden hoidossa annosteltujen inhalaattoreiden tai kuivajauheinhalaattoreiden käyttö on parempi kuin kotihoito sumuttimella; kotisumuttimet kontaminoituvat nopeasti puutteellisen puhdistuksen ja kuivauksen vuoksi. Potilaita tulisi opettaa hengittämään ulos niin paljon kuin mahdollista, hengittämään aerosolia hitaasti täyden keuhkokapasiteetin saavuttamiseksi ja pidättämään hengitystä 3–4 sekuntia ennen uloshengitystä. Välikappaleet varmistavat lääkkeen optimaalisen jakautumisen distaalisiin hengitysteihin, joten inhalaattorin aktivoinnin ja sisäänhengityksen koordinointi on vähemmän tärkeää. Jotkut välikappaleet eivät anna potilaan hengittää sisään, jos hän hengittää sisään liian nopeasti.

Beeta-agonistit rentouttavat keuhkoputkien sileää lihaksia ja lisäävät värekarvallisen epiteelin puhdistumaa. Salbutamoli-aerosoli, 2 suihkausta (100 mikrog/annos) inhaloitavana annostelulaitteesta 4–6 kertaa päivässä, on yleensä ensisijainen lääke alhaisen hintansa vuoksi. Säännöllinen käyttö ei tarjoa etua tarvittaessa tapahtuvaan käyttöön verrattuna ja sillä on enemmän haittavaikutuksia. Pitkävaikutteisia beeta-agonisteja suositaan potilaille, joilla on yöoireita tai niille, jotka kokevat inhalaattorin tiheän käytön hankalaksi; salmeterolijauhetta, 1 suihkaus (50 mikrog) kaksi kertaa päivässä, tai formoterolijauhetta (Turbohaler 4,5 mikrog, 9,0 mikrog tai Aerolizer 12 mikrog) kaksi kertaa päivässä, tai formoteroli-MDI 12 mikrog kaksi kertaa päivässä. Jauhemuodot voivat olla tehokkaampia potilaille, joilla on koordinaatiovaikeuksia annostelulaitetta käytettäessä. Potilaille tulee kertoa lyhytvaikutteisten ja pitkävaikutteisten valmisteiden välinen ero, koska tarvittaessa tai useammin kuin kaksi kertaa päivässä käytettävät pitkävaikutteiset valmisteet lisäävät sydämen rytmihäiriöiden kehittymisen riskiä. Sivuvaikutukset ovat yleisiä kaikilla beeta-agonisteilla ja niitä ovat vapina, levottomuus, takykardia ja lievä hypokalemia.

Antikolinergit rentouttavat keuhkoputkien sileää lihasta kilpailevan muskariinireseptorien eston kautta. Ipratropiumbromidia käytetään yleisesti sen alhaisen hinnan ja saatavuuden vuoksi; sitä annetaan 2–4 suihkausta 4–6 tunnin välein. Ipratropiumbromidin vaikutus alkaa hitaammin (30 minuutin kuluessa; huippuvaikutus saavutetaan 1–2 tunnissa), joten beeta-agonistia annetaan usein sen kanssa yhdistelmäinhalaattorissa tai erikseen välttämättömänä kohtauslääkkeenä. Tiotropium, pitkävaikutteinen kvaternaarinen antikolinergi, on M1- ja M2-selektiivinen ja sillä voi siksi olla etu ipratropiumbromidiin verrattuna, koska M1-reseptorin salpaus (kuten ipratropiumbromidin kanssa) voi rajoittaa keuhkoputkien laajenemista. Annos on 18 mikrogrammaa kerran vuorokaudessa. Tiotropiumia ei ole saatavilla kaikissa maissa. Tiotropiumin teho keuhkoahtaumataudissa on osoitettu laajoissa tutkimuksissa lääkkeenä, joka hidastaa luotettavasti FEV1-arvon laskua kohtalaista keuhkoahtaumatautia sairastavilla potilailla, sekä potilailla, jotka jatkavat tupakointia ja ovat lopettaneet tupakoinnin, ja yli 50-vuotiailla. Keuhkoahtaumatautipotilailla tiotropiumin pitkäaikainen käyttö parantaa elämänlaatua sairauden vakavuudesta riippumatta, vähentää pahenemisvaiheiden ja sairaalahoitojen esiintymistiheyttä sekä vähentää kuolleisuuden riskiä keuhkoahtaumataudissa. Kaikkien antikolinergisten lääkkeiden sivuvaikutuksia ovat laajentuneet pupillit, näön hämärtyminen ja kserostomia.

Inhaloitavat glukokortikoidit estävät hengitysteiden tulehdusta, kääntävät beetareseptorien alasääntelyä ja estävät sytokiinien ja leukotrieenien tuotantoa. Ne eivät muuta tupakointia jatkavien keuhkojen toiminnan heikkenemistä, mutta ne parantavat lyhytaikaisesti joidenkin potilaiden keuhkojen toimintaa, tehostavat keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden vaikutusta ja saattavat vähentää keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheiden esiintyvyyttä. Annostus riippuu lääkkeestä; esim. flutikasoni 500–1000 mikrogrammaa päivässä ja beklometasoni 400–2000 mikrogrammaa päivässä. Satunnaistetuissa kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa inhaloitavien glukokortikoidien (flutikasoni + salmeteroli) pitkäaikaisen käytön pitkäaikaiset riskit ovat osoittaneet keuhkokuumeen esiintyvyyden lisääntyneen keuhkoahtaumatapotilailla, toisin kuin keuhkoahtaumataudin pitkäaikainen hoito budesonidilla ja formoterolilla, joka ei lisää keuhkokuumeen riskiä.

Erot keuhkokuumeen kehittymisessä komplikaationa keuhkoahtaumataudin potilailla, jotka saavat pitkäaikaisia inhaloitavia glukokortikoideja kiinteinä annosyhdistelminä, johtuvat glukokortikoidien erilaisista farmakokineettisistä ominaisuuksista, jotka voivat johtaa erilaisiin kliinisiin vaikutuksiin. Esimerkiksi budesonidi poistuu hengitysteistä nopeammin kuin flutikasoni. Nämä puhdistuman erot voivat olla suurempia henkilöillä, joilla on merkittävä tukos, mikä johtaa lääkehiukkasten kertymisen lisääntymiseen keskushengitysteissä ja imeytymisen vähenemiseen ääreiskudoksissa. Siten budesonidi voi poistua keuhkoista ennen kuin se johtaa paikallisen immuniteetin merkittävään heikkenemiseen ja bakteerien lisääntymiseen, mikä on etu, koska bakteereja on jatkuvasti hengitysteissä 30–50 %:lla keskivaikeaa tai vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastavista potilaista. Steroidihoidon mahdollisia komplikaatioita ovat kaihi ja osteoporoosi. Potilailla, jotka käyttävät näitä lääkkeitä pitkäaikaisesti, on oltava säännöllinen silmälääkärin seuranta ja luun tiheysmittaus, ja heidän on otettava lisäksi kalsiumia, D-vitamiinia ja bisfosfonaatteja.

Pitkävaikutteisen beeta-agonistin (esim. salmeterolin) ja inhaloitavan glukokortikoidin (esim. flutikasonin) yhdistelmät ovat tehokkaampia kuin kumpikaan lääke yksinään kroonisen stabiilin sairauden hoidossa.

Suun kautta otettavia tai systeemisiä glukokortikoideja voidaan käyttää kroonisen stabiilin keuhkoahtaumataudin hoitoon, mutta ne ovat todennäköisesti tehokkaita vain 10–20 %:lla potilaista, ja pitkän aikavälin riskit saattavat olla suuremmat kuin hyödyt. Suun kautta otettavien ja inhaloitavien glukokortikoidien välillä ei ole tehty muodollisia vertailuja. Suun kautta otettavien lääkkeiden aloitusannoksen tulisi olla 30 mg prednisolonia kerran vuorokaudessa, ja vastetta tulisi seurata spirometrialla. Jos FEV1 paranee yli 20 %, annosta tulee pienentää 5 mg:lla prednisolonia viikossa pienimpään annokseen, jolla paraneminen säilyy. Jos lääkityksen vähentämisen aikana ilmenee pahenemisvaihe, inhaloitavat glukokortikoidit voivat olla hyödyllisiä, mutta palaaminen suurempaan annokseen todennäköisesti oireiden häviämisen ja FEV1:n palautumisen nopeamman. Jos FEV1:n nousu on alle 20 %, glukokortikoidiannosta tulee pienentää nopeasti ja lopettaa. Vuorotteluannostelu voi olla vaihtoehto, jos se vähentää sivuvaikutusten määrää ja säilyttää silti lääkkeen päivittäisen vaikutuksen.

Teofylliinillä on vähäinen rooli kroonisen stabiilin keuhkoahtaumataudin ja keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheiden hoidossa nyt, kun turvallisempia ja tehokkaampia lääkkeitä on saatavilla. Teofylliini vähentää sileän lihaksen kouristuksia, lisää värekarvaepiteelin puhdistumaa, parantaa oikean kammion toimintaa ja alentaa keuhkoverenkiertoelimistön vastusta ja verenpainetta. Sen vaikutusmekanismi on huonosti ymmärretty, mutta se todennäköisesti eroaa beeta-agonistien ja antikolinergisten lääkkeiden vaikutuksista. Sen rooli pallean toiminnan parantamisessa ja hengenahdistuksen vähentämisessä rasituksen aikana on kiistanalainen. Pieniannokseisella teofylliinillä (300–400 mg päivässä) on tulehdusta estäviä ominaisuuksia ja se voi voimistaa inhaloitavien glukokortikoidien vaikutuksia.

Teofylliiniä voidaan käyttää potilailla, jotka eivät reagoi riittävästi inhalaattoreihin ja jos lääkkeellä havaitaan oireenmukaista tehoa. Seerumin lääkepitoisuuksia ei tarvitse seurata, kunhan potilas reagoi lääkkeeseen, hänellä ei ole myrkytysoireita tai hän on tavoitettavissa; hitaasti vapauttavat oraaliset teofylliinivalmisteet, jotka vaativat harvempaa annostusta, lisäävät hoitomyöntyvyyttä. Myrkytys on yleistä ja siihen liittyy unettomuutta ja ruoansulatuskanavan häiriöitä, jopa pienillä veren pitoisuuksilla. Vakavampia haittavaikutuksia, kuten supraventrikulaarisia ja kammioperäisiä rytmihäiriöitä ja kohtauksia, esiintyy yleensä yli 20 mg/l veren pitoisuuksilla. Teofylliinin maksametaboliaa muuttavat merkittävästi geneettiset tekijät, ikä, tupakointi, maksan toimintahäiriö ja pienten lääkemäärien, kuten makrolidi- ja fluorokinoloniantibioottien ja ei-rauhoittavien H2-reseptoriantagonistien, samanaikainen käyttö.

Fosfodiesteraasi-4:n antagonistien (roflumipastin) ja antioksidanttien (N-asetyylikysteiinin) tulehdusta estäviä vaikutuksia keuhkoahtaumataudin hoidossa tutkitaan.

Happihoito keuhkoahtaumataudin hoitoon

Pitkäaikainen happihoito pidentää elinaikaa keuhkoahtaumatapotilailla, joiden PaO2 on jatkuvasti alle 55 mmHg. Jatkuva 24 tunnin happihoito on tehokkaampaa kuin 12 tunnin yöllinen happihoito. Happihoito normalisoi hematokriittia, parantaa hieman neurologista ja psykologista tilaa, ilmeisesti parantuneen unen ansiosta, ja vähentää keuhkojen hemodynamiikan heikkenemistä. Happihoito parantaa myös monien potilaiden rasituksen sietokykyä.

Unitutkimuksia tulisi tehdä potilaille, joilla on pitkälle edennyt keuhkoahtaumatauti ja jotka eivät täytä pitkäaikaisen happihoidon kriteerejä, mutta joiden kliininen tutkimus viittaa pulmonaaliseen hypertensioon ilman päiväaikaista hypoksemiaa. Yöllistä happihoitoa voidaan harkita, jos unitutkimukset osoittavat episodisia desaturaatioita < 88 %. Tämä hoito estää pulmonaalisen hypertension etenemisen, mutta sen vaikutusta eloonjäämiseen ei tunneta.

Akuutista hengitystiesairaudesta toipuville potilaille, jotka täyttävät yllä mainitut kriteerit, tulee antaa happea ja heidän huoneilmansa arvot tulee tarkistaa uudelleen 30 päivän kuluttua.

Happia annetaan nenäkatetrin kautta virtausnopeudella, joka riittää saavuttamaan PaO2 > 60 mmHg (SaO2 > 90 %), tyypillisesti 3 l/min levossa. Happia syötetään sähköisistä happikonsentraattoreista, nestemäisen hapen järjestelmistä tai painekaasupulloista. Konsentraattorit, jotka rajoittavat liikkuvuutta, mutta ovat edullisimpia, ovat parempia potilaille, jotka viettävät suurimman osan ajastaan kotona. Tällaisilla potilailla voi olla pieniä happisäiliöitä varalla sähkön puuttuessa tai kannettavaa käyttöä varten.

Nestemäisiä järjestelmiä suositaan potilailla, jotka viettävät paljon aikaa poissa kotoa. Kannettavia nestemäisen hapen happisäiliöitä on helpompi kantaa ja niiden kapasiteetti on suurempi kuin kannettavien paineistettujen kaasupullojen. Suuret paineilmasäiliöt ovat kallein tapa antaa happihoitoa, joten niitä tulisi käyttää vain, jos muita lähteitä ei ole saatavilla. Kaikille potilaille on kerrottava tupakoinnin vaaroista happihoidon aikana.

Useat laitteet mahdollistavat potilaan hapen säästämisen esimerkiksi käyttämällä säiliöjärjestelmää tai antamalla O2:ta vain sisäänhengityksen aikana. Nämä laitteet hallitsevat hypoksemiaa yhtä tehokkaasti kuin jatkuvatoimiset järjestelmät.

Jotkut potilaat tarvitsevat lisähappea lentomatkan aikana kaupallisten lentokoneiden alhaisen matkustamon paineen vuoksi. Eukapnista keuhkoahtaumatautia sairastavilla potilailla, joiden merenpinnan tasolla mitattu PaO2 on yli 68 mmHg, keskimääräinen PaO2 on lennon aikana yli 50 mmHg, eivätkä he tarvitse lisähappea. Kaikkien keuhkoahtaumatautipotilaiden, joilla on hyperkapniaa, merkittävä anemia (Hct < 30) tai taustalla sydän- tai aivoverisuonisairaus, tulee käyttää lisähappea pitkien lentojen aikana ja ilmoittaa siitä lentoyhtiölle varauksen yhteydessä. Potilaat eivät saa kantaa mukanaan tai käyttää omaa happea. Lentoyhtiöt toimittavat happea oman järjestelmänsä kautta, ja useimmat vaativat vähintään 24 tunnin ilmoituksen, lääkärin vahvistuksen tarpeesta ja happikotiutuksen ennen lentoa. Potilaiden tulee ottaa mukaan omat nenäkanyylit, koska jotkut lentoyhtiöt tarjoavat vain maskeja. Laitteiden toimittaminen kohdekaupungissa, jos niitä tarvitaan, tulee järjestää etukäteen, jotta toimittaja voi tavata matkustajan lentokentällä.

Tupakoinnin lopettaminen

Tupakoinnin lopettaminen on sekä äärimmäisen vaikeaa että äärimmäisen tärkeää; se hidastaa, mutta ei pysäytä hengitysteiden tulehduksen etenemistä. Parhaat tulokset saadaan käyttämällä useiden tupakoinnin lopettamismenetelmien yhdistelmää: lopettamispäivämäärän asettamista, käyttäytymisen muutosmenetelmiä, ryhmäistuntoja, nikotiinikorvaushoitoa (purukumi, ihon läpi annettava terapiajärjestelmä, inhalaattori, imeskelytabletit tai nenäsumute), bupropionia ja lääketieteellistä tukea. Lopettajan aste on noin 30 % vuodessa jopa tehokkaimmalla menetelmällä, bupropionin ja nikotiinikorvaushoidon yhdistelmällä.

Rokotehoito

Kaikkien keuhkoahtaumatautia sairastavien potilaiden tulisi saada vuosittainen influenssarokotus. Influenssarokote voi vähentää keuhkoahtaumatautipotilaiden taudin vaikeusastetta ja kuolleisuutta 30–80 %. Jos potilasta ei voida rokottaa tai jos vallitsevaa influenssakantaa ei ole kyseisen vuoden rokotelomakkeessa, influenssaepidemian aikana on sopivaa antaa estolääkettä influenssaepidemian estolääkityksellä (amantadiini, rimantadiini, oseltamiviiri tai tsanamiviiri). Pneumokokkipolysakkaridirokotteella on minimaaliset haittavaikutukset. Moniarvoinen pneumokokkirokote tulisi antaa kaikille 65-vuotiaille ja sitä vanhemmille keuhkoahtaumatautipotilaille sekä keuhkoahtaumatautipotilaille, joiden FEV1-arvo on < 40 % ennustetusta.

Fyysinen aktiivisuus

Hengitysvajauksen aiheuttaman passiivisuuden tai pitkittyneen sairaalahoidon heikentämää luustolihasten kuntoa voidaan parantaa porrastetulla liikuntaohjelmalla. Spesifinen hengityslihasten harjoittelu on vähemmän hyödyllistä kuin yleinen aerobinen harjoittelu. Tyypillinen liikuntaohjelma alkaa hitaalla, kuormittamattomalla kävelyllä juoksumatolla tai pyöräilyllä polkupyöräergometrillä muutaman minuutin ajan. Liikunnan kestoa ja tehoa lisätään asteittain 4–6 viikon aikana, kunnes potilas voi liikkua 20–30 minuuttia tauotta hallinnassa olevan hengenahdistuksen kanssa. Hyvin vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastavat potilaat voivat yleensä kävellä 30 minuuttia nopeudella 1–2 mailia tunnissa. Liikuntaa tulisi harrastaa 3–4 kertaa viikossa kunnon ylläpitämiseksi. Happisaturaatiota seurataan ja tarvittaessa annetaan lisähappea. Yläraajojen kestävyysharjoittelu on hyödyllistä päivittäisissä toiminnoissa, kuten kylpemisessä, pukeutumisessa ja peseytymisessä. Keuhkoahtaumatautia sairastaville potilaille tulisi opettaa energiaa säästäviä tapoja suorittaa päivittäiset tehtävät ja jakaa toiminnot. Myös seksuaalivaikeuksista tulisi keskustella ja heille tulisi antaa neuvontaa energiaa säästävistä tavoista harrastaa yhdyntää.

Ravitsemus

Keuhkoahtaumatautipotilailla on suurentunut riski painonpudotukseen ja ravitsemustilan heikkenemiseen johtuen 15–25 %:n kasvusta hengitysenergiankulutuksessa, lisääntyneestä aterianjälkeisestä aineenvaihdunnasta ja lämmöntuotannosta (eli ravinnon terminen vaikutus). Tämä johtuu mahdollisesti siitä, että laajentunut mahalaukku estää jo valmiiksi litistynyttä palleaa laskeutumasta ja lisää hengitystyötä, lisääntyneestä energiankulutuksesta päivittäisissä toiminnoissa, energiansaannin ja -tarpeen välisestä epäsuhdasta sekä tulehdussytokiinien, kuten TNF-α:n, katabolisista vaikutuksista. Kokonaislihasvoima ja O2-tehokkuus heikkenevät. Heikompi ravitsemustila omaavilla potilailla on huonompi ennuste, joten on järkevää suositella tasapainoista ja riittävästi kaloreita sisältävää ruokavaliota yhdistettynä liikuntaan lihaskadon ja aliravitsemuksen ehkäisemiseksi tai kääntämiseksi. Liiallista painonnousua tulisi kuitenkin välttää, ja lihavien potilaiden tulisi pyrkiä normaalimpaan painoindeksiin. Tutkimukset, joissa on tarkasteltu ruokavalion vaikutusta potilaiden kuntoutukseen, eivät ole osoittaneet keuhkojen toiminnan tai liikuntakyvyn paranemista. Anabolisten steroidien (esim. megestroliasetaatti, oksandroloni), kasvuhormonihoidon ja TNF-antagonistien roolia ravitsemustilan korjaamisessa ja toimintakyvyn ja ennusteen parantamisessa keuhkoahtaumataudissa ei ole tutkittu riittävästi.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Keuhkoahtaumataudin keuhkokuntoutus

Keuhkosairauksien kuntoutusohjelmat täydentävät lääkehoitoa fyysisen toimintakyvyn parantamiseksi; monet sairaalat ja terveydenhuollon laitokset tarjoavat virallisia monialaisia kuntoutusohjelmia. Keuhkosairauksien kuntoutukseen kuuluu liikuntaa, koulutusta ja käyttäytymisen muokkausta. Hoidon tulee olla yksilöllistä; potilaita ja perheitä koulutetaan keuhkoahtaumataudista ja hoidosta, ja potilasta kannustetaan ottamaan maksimaalinen vastuu omasta terveydestään. Hyvin integroitu kuntoutusohjelma auttaa vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastavia potilaita sopeutumaan fysiologisiin rajoituksiin ja antaa heille realistisia ajatuksia tilansa parantamismahdollisuuksista.

Kuntoutuksen tehokkuus ilmenee suurempana itsenäisyytenä sekä elämänlaadun ja rasituksen sietokyvyn paranemisena. Pieniä parannuksia havaitaan alaraajojen voiman, kestävyyden ja maksimaalisen happikulutuksen lisääntymisenä. Keuhkokuntoutus ei kuitenkaan yleensä paranna keuhkojen toimintaa eikä pidennä elinikää. Positiivisen vaikutuksen saavuttamiseksi vaikeasti sairaat potilaat tarvitsevat vähintään kolmen kuukauden kuntoutuksen, minkä jälkeen heidän tulisi jatkaa ylläpito-ohjelmiin osallistumista.

Akuutin hengitysvajauksen jälkeen mekaaniseen ventilaatioon jääville potilaille on tarjolla erikoisohjelmia. Jotkut potilaat voidaan vieroittaa kokonaan, kun taas toiset voidaan pitää ilman mekaanista ventilaatiota vain päivän. Jos kotona on riittävät olosuhteet ja jos perheenjäsenet ovat hyvin koulutettuja, sairaalasta kotiutuminen mekaaniseen ventilaatioon voi olla mahdollista.

Keuhkoahtaumataudin kirurginen hoito

Kirurgisia hoitomenetelmiä vaikeaan keuhkoahtaumataudin hoitoon ovat keuhkojen tilavuuden pienentäminen ja elinsiirto.

Keuhkotilavuuden pienentäminen poistamalla toiminnallisesti inaktiivisia emfyseema-alueita parantaa rasituksen sietokykyä ja kahden vuoden kuolleisuutta potilailla, joilla on vaikea emfyseema, pääasiassa ylemmissä keuhkoissa, ja joilla on aluksi alhainen rasituksen sietokyky keuhkokuntoutuksen jälkeen.

Toisilla potilailla oireet saattavat lievittää leikkausta ja parantaa toimintakykyään, mutta kuolleisuus on muuttumaton tai huonompi kuin lääkehoidolla. Pitkäaikaistulosta ei tiedetä. Paraneminen on harvinaisempaa kuin keuhkonsiirrossa. Paranemisen uskotaan johtuvan lisääntyneestä keuhkojen toiminnasta ja pallean toiminnan sekä kammio-painesuhteen paranemisesta. Kirurginen kuolleisuus on noin 5 %. Parhaat ehdokkaat keuhkotilavuuden pienentämiseen ovat potilaat, joiden FEV1 on 20–40 % ennustetusta, MAP yli 20 % ennustetusta, merkittävästi heikentynyt rasituksen sietokyky, heterogeeninen keuhkosairaus TT-kuvauksessa, jossa keuhkojen ylälohkon alue on pääasiassa vaurioitunut, PaCO2 alle 50 mmHg ja joilla ei ole vaikeaa keuhkovaltimon hypertensiota tai sepelvaltimotautia.

Harvoin potilailla on keuhkorakkuloita niin suuria, että ne painavat toiminnallista keuhkoa. Nämä potilaat voivat hyötyä keuhkorakkuloiden kirurgisesta resektiosta, joka johtaa oireiden häviämiseen ja keuhkojen toiminnan paranemiseen. Yleisesti ottaen resektio on tehokkain, jos keuhkorakkulat peittävät yli kolmanneksen hemitoraksista ja FEV1 on noin puolet ennustetusta normaalista tilavuudesta. Keuhkojen toiminnan paraneminen riippuu normaalin tai minimaalisesti poikkeavan keuhkokudoksen määrästä, jota resektoitu keuhkorakkula puristaa. Sarjatut rintakehän röntgenkuvat ja TT ovat hyödyllisimpiä tutkimuksia sen määrittämiseksi, johtuuko potilaan toiminnallinen tila keuhkorakkulan puristuksesta elinkelpoisen keuhkon kanssa vai yleistyneestä keuhkolaajentumasta. Merkittävästi pienentynyt RR0 (< 40 % ennustetusta) viittaa laajalle levinneeseen keuhkolaajentumaan ja viittaa maltillisempaan vasteeseen kirurgiseen resektioon.

Vuodesta 1989 lähtien yksi keuhkonsiirto on pitkälti korvannut kahden keuhkonsiirron keuhkoahtaumatautia sairastavilla potilailla. Keuhkosiirtoehdokkaita ovat alle 60-vuotiaat potilaat, joiden FEV1 on ≤25 % ennustetusta tai joilla on vaikea keuhkovaltimon hypertensio. Keuhkosiirron tavoitteena on parantaa elämänlaatua, koska elinajanodote pidentyy harvoin. Viiden vuoden eloonjäämisaste keuhkolaajentumassa elinsiirron jälkeen on 45–60 %. Potilaat tarvitsevat elinikäistä immunosuppressiota, johon liittyy opportunististen infektioiden riski.

Keuhkoahtaumataudin akuutin pahenemisvaiheen hoito

Välitön tavoite on varmistaa riittävä hapetus, hidastaa hengitysteiden tukkeuman etenemistä ja hoitaa pahenemisvaiheen taustalla olevaa syytä.

Syy on yleensä tuntematon, vaikka jotkut akuutit pahenemisvaiheet johtuvat bakteeri- tai virusinfektioista. Pahenemisvaiheisiin vaikuttavia tekijöitä ovat tupakointi, ärsyttävien epäpuhtauksien hengittäminen ja korkea ilmansaastetaso. Keskivaikeita pahenemisvaiheita voidaan usein hoitaa avohoidossa, jos kotiolosuhteet sen sallivat. Iäkkäät, hauraat potilaat ja potilaat, joilla on perussairauksia, anamneesissa hengitysvajaus tai akuutteja muutoksia valtimoveren kaasuparametreissa, otetaan sairaalaan tarkkailuun ja hoitoon. Potilaat, joilla on hengenvaarallisia pahenemisvaiheita, joihin liittyy reagoimatonta hypoksemiaa, akuuttia respiratorista asidoosia, uusia rytmihäiriöitä tai hengitystoiminnan heikkenemistä laitoshoidosta huolimatta, sekä potilaat, jotka tarvitsevat hoitoon sedaatiota, tulee ottaa tehohoitoyksikköön, jossa hengitystä seurataan jatkuvasti.

Happi

Useimmat potilaat tarvitsevat lisähapen, vaikka he eivät tarvitsisi sitä kroonisesti. Hapen anto voi pahentaa hyperkapniaa vähentämällä hypoksian aiheuttamaa hengitysvastetta. Huoneilmassa mitattu PaO2 tulee tarkistaa uudelleen 30 päivän kuluttua potilaan lisähapen tarpeen arvioimiseksi.

Hengityksen tuki

Ei-invasiivinen positiivinen paineventilaatio [esim. painetuki tai kaksoispaineventilaatio kasvomaskin kautta] on vaihtoehto täydelliselle mekaaniselle ventilaatiolle. Ei-invasiivinen ventilaatio todennäköisesti vähentää intubaation tarvetta, lyhentää sairaalahoidon kestoa ja vähentää kuolleisuutta potilailla, joilla on vakavia pahenemisvaiheita (määriteltynä pH-arvona < 7,30 hemodynaamisesti vakailla potilailla ilman uhkaavaa hengityspysähdystä). Ei-invasiivisella ventilaatiolla ei näytä olevan mitään vaikutusta potilailla, joilla on vähemmän vakavia pahenemisvaiheita. Sitä voidaan kuitenkin harkita tässä potilasryhmässä, jos valtimoveren kaasupitoisuudet heikkenevät alkuperäisestä lääkehoidosta huolimatta tai jos potilas on mahdollinen ehdokas täydelliseen mekaaniseen ventilaatioon, mutta ei tarvitse intubaatiota hengitysteiden hallintaa varten tai sedaatiota hoitoon. Jos potilaan tila heikkenee ei-invasiivisen ventilaation aikana, invasiivista mekaanista ventilaatiota on harkittava.

Veren kaasupitoisuuden ja mielentilan heikkeneminen sekä etenevä hengityslihasten väsyminen ovat merkkejä endotrakeaalisesta intubaatiosta ja mekaanisesta ventilaatiosta. Ventilaatiovaihtoehtoja, hoitostrategioita ja komplikaatioita käsitellään luvussa 65, sivulla 544. Ventilaattoririippuvuuden riskitekijöitä ovat FEV1 < 0,5 l, vakaat veren kaasupitoisuudet (PaO2 < 50 mmHg ja/tai PaCO2 > 60 mmHg), merkittävä liikuntakyvyn rajoittuminen ja huono ravitsemustila. Siksi potilaan toiveet intubaatiosta ja mekaanisesta ventilaatiosta tulee keskustella ja dokumentoida.

Jos potilas tarvitsee pitkittynyttä intubaatiota (esim. yli 2 viikkoa), trakeostomia on aiheellista mukavuuden, kommunikaation ja ravinnon tarjoamiseksi. Hyvällä moniammatillisella toipumisohjelmalla, joka sisältää ravitsemuksellista ja psykologista tukea, monet pitkäaikaista mekaanista ventilaatiota tarvitsevat potilaat voidaan vieroittaa koneesta onnistuneesti ja palauttaa aiempaan toimintakykyynsä.

Keuhkoahtaumataudin lääkehoito

Beeta-agonisteja, antikolinergejä ja/tai kortikosteroideja tulee antaa samanaikaisesti happihoidon kanssa (riippumatta siitä, miten happi annetaan) hengitysteiden tukkeuman vähentämiseksi.

Beeta-agonistit ovat pahenemisvaiheiden lääkehoidon perusta. Yleisimmin käytetty on salbutamoli 2,5 mg sumutinlaitteena tai 2–4 inhalaatiota (100 mikrog/inhalaatio) annostelulaitteella 2–6 tunnin välein. Inhalaatio annostelulaitteella johtaa nopeaan keuhkoputkien laajenemiseen; ei ole näyttöä siitä, että sumuttimet olisivat tehokkaampia kuin annostelulaitteet.

Ipratropiumbromidi, yleisimmin käytetty antikolinergi, on osoitettu tehokkaaksi keuhkoahtaumataudin akuuteissa pahenemisvaiheissa; sitä tulee antaa samanaikaisesti tai vuorotellen beeta-agonistien kanssa annostelulaitteella. Annostus on 0,25–0,5 mg sumuttimena tai 2–4 inhalaatiota (21 mikrog/hengitys) annostelulaitteella 4–6 tunnin välein. Ipratropiumbromidilla on yleensä samanlainen keuhkoputkia laajentava vaikutus kuin beeta-agonisteilla. Tiotropiumin, pitkävaikutteisen antikolinergisen aineen, terapeuttista arvoa ei ole vahvistettu.

Glukokortikoidihoito tulee aloittaa välittömästi kaikissa, myös kohtalaisissa, pahenemisvaiheissa. Vaihtoehtoja ovat prednisoloni 60 mg kerran vuorokaudessa suun kautta, annosta pienentäen 7–14 päivän aikana, ja metyyliprednisoloni 60 mg kerran vuorokaudessa laskimoon, annosta pienentäen 7–14 päivän aikana. Näiden lääkkeiden akuutit vaikutukset ovat samanarvoisia. Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheiden hoidossa käytetyistä inhaloitavista glukokortikoideista budesonidisuspensiota suositellaan sumutinhoitona annoksella 2 mg 2–3 kertaa vuorokaudessa yhdessä lyhytvaikutteisten, mieluiten yhdistelmäkeuhkoputkia laajentavien lääkkeiden kanssa.

Metyyliksantiineja, joita aiemmin pidettiin keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheiden tärkeimpinä hoitomuotoina, ei enää käytetä. Niiden myrkyllisyys on suurempi kuin niiden tehokkuus.

Märkivän ysköksen pahenemisvaiheisiin suositellaan antibiootteja. Jotkut lääkärit määräävät antibiootteja empiirisesti, kun ysköksen väri muuttuu tai rintakehän röntgenkuvassa näkyy epäspesifisiä muutoksia. Bakteriologista ja bakterioskooppista tutkimusta ei tarvita ennen hoidon määräämistä, ellei epäillä epätavallista tai resistenttiä mikro-organismia. Antibakteerinen hoito komplisoitumattomaan keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheeseen alle 65-vuotiailla henkilöillä, joiden FEV1 > 50 % ennustetusta arvosta sisältää amoksisilliinia 500–100 mg kolme kertaa päivässä tai toisen sukupolven makrolideja (atsitromysiiniä 500 mg kolme päivää tai klaritromysiiniä 500 mg kaksi kertaa päivässä), toisen tai kolmannen sukupolven kefalosporiineja (kefuroksiimiaksetiilia 500 mg kaksi kertaa päivässä, kefiksiimiä 400 mg kerran päivässä) 7–14 päivän ajan, ovat tehokkaita ja edullisia ensilinjan lääkkeitä. Lääkkeen valinta tulisi määrätä paikallisen bakteerien herkkyysmallin ja potilaan sairaushistorian perusteella. Useimmissa tapauksissa hoito tulisi aloittaa suun kautta otettavilla lääkkeillä. Keuhkoahtaumataudin monimutkaiseen pahenemisvaiheeseen, jossa FEV1 on 35–50 % ennustetusta arvosta, antibakteerinen hoito sisältää amoksisilliini-kaliumklavulanaattia 625 mg 3 kertaa päivässä tai 1000 mg 2 kertaa päivässä; fluorokinoloneja (levofloksasiini 500 mg kerran päivässä, moksifloksasiini 400 mg kerran päivässä tai gatifloksasiini 320 mg kerran päivässä). Näitä lääkkeitä annetaan suun kautta tai tarvittaessa porrastetun hoidon periaatteella ensimmäiset 3–5 päivää parenteraalisesti (amoksisilliini-klavulanaatti 1200 mg 3 kertaa päivässä tai fluorokinolonit (levofloksasiini 500 mg kerran päivässä, moksifloksasiini 400 mg kerran päivässä). Nämä lääkkeet tehoavat beetalaktamaasia tuottaviin H. influene- ja M. catarrhalis -kantoihin, mutta eivät olleet useimmilla potilailla parempia kuin ensilinjan lääkkeet. Potilaita tulisi opettaa tunnistamaan pahenemisvaiheen merkit ysköksen muuttumisesta normaalista märkäiseksi ja aloittamaan 10–14 päivän antibioottihoito. Pitkäaikaista antibioottiprofylaksia suositellaan vain potilaille, joilla on keuhkojen rakenteellisia muutoksia, kuten bronkiektasia tai tulehtunut keuhkorakkula.

Jos epäillään Pseudomonas spp.:n ja/tai muiden Enterobactereaces spp.:n aiheuttamia bakteereja, annetaan parenteraalisesti siprofloksasiinia 400 mg 2–3 kertaa päivässä ja sen jälkeen 750 mg kaksi kertaa päivässä suun kautta, tai parenteraalisesti levofloksasiinia 750 mg kerran päivässä ja sen jälkeen 750 mg päivässä suun kautta, sekä keftatsidiimia 2,0 g 2–3 kertaa päivässä.

Keuhkoahtaumataudin ennuste

Ilmavirtauksen tukkeuman vakavuus ennustaa keuhkoahtaumatapotilaiden eloonjäämistä. Kuolleisuuden potilailla, joiden FEV1 on ≥50 %, uskotaan olevan hieman korkeampi kuin väestössä yleensä. Viiden vuoden eloonjäämisaste on noin 40–60 %, kun FEV1 on 0,75–1,25 l; noin 30–40 %, kun FEV1 ≤ 0,75 l. Sydänsairaudet, alhainen paino, lepotilassa oleva takykardia, hyperkapnia ja hypoksemia lyhentävät eloonjäämisastetta, kun taas merkittävä vaste bronkodilataattoreille liittyy parempaan eloonjäämiseen. Sairaalahoitoa vaativien akuuttien pahenemisvaiheiden potilaiden kuoleman riskitekijöitä ovat korkea ikä, korkeat PaCO2-arvot ja suun kautta otettavien glukokortikoidien krooninen käyttö.

Tupakoinnin lopettaneiden keuhkoahtaumatautipotilaiden kuolleisuus johtuu usein samanaikaisista sairauksista eikä perussairauden etenemisestä. Kuoleman aiheuttaa yleensä akuutti hengitysvajaus, keuhkokuume, keuhkosyöpä, sydämen vajaatoiminta tai keuhkoembolia.