Strabismus

Strabismus (heterotropia) on yhden silmän poikkeama yhteisestä kiinnityspisteestä, johon liittyy binokulaarisen näön häiriintyminen. Tämä sairaus ilmenee paitsi kosmeettisen vian muodostumisena myös sekä monokulaaristen että binokulaaristen näkötoimintojen häiriintymisenä.

Strabismus on yksi yleisimmistä näköelinten patologioista. Strabismusta esiintyy 1,5–2,5 prosentilla lapsista. Kosmeettisen vian lisäksi, joka on psykologisesti erittäin ahdistava, strabismukseen liittyy vakava silmän toiminnan häiriö. Tämä vaikeuttaa näkötoimintaa ja rajoittaa ammatinvalintamahdollisuuksia.

[ 1 ], [ 2 ]

Strabismuksen syyt

Strabismus on polyetiologinen sairaus. Sen kehittymistä voivat aiheuttaa ametropia (hypermetropia, likinäköisyys, astigmatismi), anisometropia (kahden silmän erilainen taittuminen), silmän liikelihasten epätasainen sävy, niiden toiminnan häiriintyminen, sokeuteen tai toisen silmän näön merkittävään heikkenemiseen johtavat sairaudet tai binokulaarisen näkömekanismin synnynnäiset viat. Kaikki nämä tekijät vaikuttavat lasten vielä kehittymättömään ja riittämättömästi vakaaseen binokulaarisen fiksaation mekanismiin, ja altistuminen epäsuotuisille tekijöille (tartuntataudit, stressi, näköväsymys) voi johtaa strabismuksen kehittymiseen.

Strabismuksen tyypit ja oireet

Strabismusta on kahdenlaisia - samanaikainen ja halvaantunut, jotka eroavat toisistaan sekä patogeneesissä että kliinisessä kuvassa.

Kuvitteellisessa strabismuksessa näkölinjan ja silmän optisen akselin muodostama kulma on 2–3° normaalia suurempi (normaalisti kulma on 3–4°). Strabismuksen vaikutelman voivat aiheuttaa epikantus, luomiraon leveyden piirteet tai epätavallisen pieni tai suuri etäisyys molempien silmien pupillien välillä. Säätöliikkeiden puuttuminen ja binokulaarisen näön olemassaolo vahvistavat imaginäärisen strabismuksen diagnoosin, jolloin hoitoa ei tarvita.

Latentti strabismus (heteroforia) ilmenee molempien avointen silmien oikeassa asennossa ja binokulaarisen näön puuttumisena. Latenttisessa strabismuksessa silmä voi kääntyä sisäänpäin, ulospäin, ylöspäin tai alaspäin.

Molempien silmien ihanteellista lihastasapainoa kutsutaan ortoforiaksi. Heteroforia on paljon yleisempi kuin ortoforia. Heteroforia voidaan havaita tarkkailemalla säätöliikettä ja sulkemalla pois binokulaarisen näön olosuhteet. Jos toinen silmä poikkeaa jommallekummalle puolelle heteroforian tyypin mukaan ja käden poistamisen jälkeen tekee säätöliikkeen vastakkaiselle puolelle kuin mihin se poikkeai, tämä viittaa strabismukseen, joka korjataan binokulaarisen näön impulssilla. Ortoforiassa silmä pysyy levossa. Kuvitteellinen strabismus, useimpia heteroforiatyyppejä ei pidetä silmän liikelaitteen patologiana. Vain todellinen strabismus on patologia, joka jaetaan samanaikaiseen ja halvaantuneeseen strabismukseen.

Latentti strabismus eli heteroforia

Molempien silmien ihanteellista lihastasapainoa kutsutaan ortoforiaksi (kreikan sanasta ortos - suora, oikea). Tässä tapauksessa, vaikka silmät olisivat erillään (esimerkiksi peittämällä ne), niiden symmetrinen asento ja binokulaarinen näkö säilyvät.

Suurimmalla osalla (70–80 %) terveistä ihmisistä on heteroforia (kreikan sanasta heteros – muu) eli piilevä strabismus. Heteroforiassa silmän liikelihasten toiminnot eivät ole ihanteellisessa tasapainossa, mutta silmien symmetrinen asento säilyy molempien silmien visuaalisten kuvien binokulaarisen fuusion ansiosta.

Heteroforia voi johtua anatomisista tai hermostollisista tekijöistä (kiertoradan rakenteen piirteet, silmän liikelihasten sävy jne.). Heteroforian diagnoosi perustuu binokulaarisen näön edellytysten poissulkemiseen.

Yksinkertainen tapa määrittää heteroforia on peittämistesti. Potilas kiinnittää esineen (kynän pään, tutkijan sormen) molemmilla silmillään ja lääkäri peittää sitten toisen silmän kädellään. Jos heteroforiaa esiintyy, peitetty silmä poikkeaa vallitsevan lihaksen suuntaan: sisäänpäin (esoforiassa) tai ulospäin (eksoforiassa). Jos käsi poistetaan, tämä silmä suorittaa säätöliikkeen lähtöasentoonsa binokulaarisen fuusion halun vuoksi (joka estyy, kun käsi peittää silmän). Ortoforiassa silmien symmetrinen asento säilyy.

Heteroforian tapauksessa hoitoa ei tarvita, vain jos se on merkittävästi vaikea, voi esiintyä binokulaarista dekompensaatiota ja astenopiaa (kipua silmäalueella, kulmakarvojen yläpuolella). Näissä tapauksissa määrätään silmälasit (pallomaiset tai prismaattiset) näön helpottamiseksi.

Väärä siristely

Useimmilla ihmisillä on pieni kulma (3–4°) sarveiskalvon keskustan ja silmän imusolmukkeen läpi kulkevan optisen akselin ja makulan keskikuopasta fiksaatiokohteeseen kulkevan näköakselin välillä – niin sanottu gammakulma (y). Joissakin tapauksissa tämä kulma on 7–8° tai enemmän. Tällaisia potilaita tutkittaessa oftalmoskoopin valoheijastus sarveiskalvoon siirtyy sen keskeltä nenään tai ohimoon, mikä johtaa strabismus-vaikutelmaan. Oikea diagnoosi voidaan tehdä binokulaarisen näön määrittämisen jälkeen: imaginäärisessä strabismuksessa binokulaarinen näkö on läsnä eikä se vaadi hoitoa.

Samanaikainen strabismus

Samanaikainen strabismus on pääasiassa lapsuudessa havaittu patologia, yleisimmin kehittyvä silmän liikelihasten häiriö, jolle silmän poikkeaman yhteisestä kiinnityspisteestä lisäksi on ominaista binokulaarisen näön heikkeneminen. Sitä esiintyy 1,5–2,5 %:lla lapsista. Samanaikaisessa strabismuksessa silmän liikelihasten toiminnot säilyvät, kun taas toinen silmä on kiinnitys- ja toinen siristelytilassa.

Siristelevän silmän poikkeamasuunnasta riippuen erotetaan konvergentti strabismus (esotropia), divergentti strabismus (eksotropia) ja vertikaalinen strabismus, jossa toinen silmä poikkeaa ylöspäin tai alaspäin (hyper- ja hypotropia). Silmän vääntösiirtymissä (sen pystysuoran meridiaanin kallistuminen nenää tai ohimoa kohti) puhutaan syklotropiasta (ex- ja insyklotropia). Myös yhdistetty strabismus on mahdollinen.

Kaikista samanaikaisen strabismuksen tyypeistä yleisimmin havaitut ovat konvergentit (70–80 % tapauksista) ja divergentit (15–20 %). Vertikaalisia ja vääntöpoikkeamia havaitaan yleensä pareettisessa ja paralyyttisessä strabismuksessa.

Silmän poikkeaman luonteesta riippuen erotetaan yksipuolinen eli monolateraalinen strabismus, jossa toinen silmä jatkuvasti siristelee, ja vuorotteleva strabismus, jossa ensin toinen silmä siristelee vuorotellen.

Akkommodaation osallistumisasteesta strabismuksen esiintymiseen riippuen erotetaan akkommodaatio, osittain akkommodaatio ja ei-akkommodaatiostrabismus. Akkommodaatioimpulssi on lisääntynyt kaukonäköisyydessä ja heikentynyt likinäköisyydessä. Normaalisti akkommodaation ja konvergenssin välillä on tietty yhteys, ja nämä toiminnot suoritetaan samanaikaisesti. Strabismuksessa niiden välinen suhde häiriintyy. Lisääntynyt akkommodaatioimpulssi kaukonäkössä, jota havaitaan useimmiten lapsuudessa, vahvistaa konvergenssin ärsykettä ja aiheuttaa suuren konvergentin strabismuksen esiintyvyyden.

Samanaikainen strabismus

Akkomodatiivinen strabismus

Akkomodatiivisessa strabismuksessa (yli 15 % potilaista) on ominaista se, että poikkeama (silmän poikkeama) poistetaan ametropian optisella korjauksella eli silmälasien jatkuvalla käytöllä. Tässä tapauksessa binokulaarinen näkö usein palautuu, eivätkä potilaat tarvitse leikkaushoitoa. Ei-akkomodatiivisessa strabismuksessa silmälasien käyttö ei poista poikkeamaa, ja hoidon on välttämättä sisällettävä kirurginen toimenpide. Osittaisen akkomodatiivisen strabismuksen tapauksessa silmälasien käyttö vähentää, mutta ei poista poikkeamaa kokonaan.

Strabismus voi olla myös pysyvä tai ajoittainen, kun poikkeaman esiintyminen vuorottelee silmien symmetrisen asennon kanssa.

Samanaikaiseen strabismukseen liittyy seuraavia aistihäiriöitä: näöntarkkuuden heikkeneminen, eksentrinen fiksaatio, toiminnallinen skotooma, diplopia, epäsymmetrinen binokulaarinen näkö (epänormaali verkkokalvon vastaavuus) ja heikentynyt syvyysnäkö.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Strabismuksen hoito

Strabismuksen hoitoon kuuluu silmälasien, pleoptisten ja ortopedisten korsettien määrääminen sekä kirurgiset toimenpiteet silmänliikelihaksissa.

Taittovirheen korjaamiseksi määrätään strabismuslasit. Tämä parantaa näköä, vaikuttaa merkittävästi silmien asentoon, normalisoi akkommodaation ja konvergenssin välistä suhdetta ja luo edellytykset binokulaarisen näön kehittymiselle. Silmälasit määrätään objektiivisten taittovirhemääritysten perusteella lääketieteellisen akkommodaation relaksaation olosuhteissa (atropiinin instillaation avulla). Myöhemmin, silmän kasvaessa ja taittumisen muuttuessa kohti emmetropiaa, korjaavien linssien tehon tulisi heiketä, ja lopulta silmälasit voidaan lopettaa kokonaan.

Lähes 70 prosentilla lapsista, joilla on konvergentti strabismus, on hyperopia. Se korjataan täysin vähentämällä sädelihaksen sävyä 0,5–1 D. 60 prosentilla lapsista, joilla on divergentti strabismus, kehittyy likinäköisyys. Näissä tapauksissa määrätään likinäköisyyden täydellinen korjaus.

Strabismus - Hoito

Strabismuksen hoito leikkauksella

Strabismuksen poistamiseksi käytetään kahdenlaisia leikkauksia: lihasten toiminnan vahvistamista ja heikentämistä. Lihasten toimintaa vahvistaviin leikkauksiin kuuluu resektio - lihaksen lyhentäminen poistamalla sen osa kiinnityskohdasta kovakalvoon ja ompelemalla se takaisin tähän kohtaan. Lihasten toimintaa heikentävistä leikkauksista yleisin on retraktio - lihaksen siirtäminen kiinnityskohdasta taaksepäin (suoraan lihakseen kohdistuvissa toimenpiteissä) tai eteenpäin (vinoihin lihaksiin kohdistuvissa toimenpiteissä) ja ompelemalla se kovakalvoon.

Optimaalinen ikä samanaikaisen strabismuksen leikkauksen suorittamiseksi tulisi pitää 3-5 vuotta, jolloin ametropian optisen korjauksen tehottomuus on jo tullut melko selväksi ja aktiivisia ortopedisia harjoituksia voidaan suorittaa pre- ja postoperatiivisena aikana.

Kirurgisen toimenpiteen tyyppi, resektion tai recession koko valitaan strabismuksen tyypin ja kulman mukaan. Monissa tapauksissa on tarpeen turvautua yhdistettyihin leikkauksiin (esimerkiksi resektio ja resektio samanaikaisesti), toimenpiteisiin molempiin silmiin (vuorottelevan strabismuksen tapauksessa) ja suorittaa strabismuksen kirurginen korjaus useissa vaiheissa. Jos leikkauksen ensimmäisen vaiheen jälkeen strabismuksen jäännöskulma on jäljellä, leikkauksen toinen vaihe suoritetaan 6-8 kuukauden kuluttua.

Leikkauksen jälkeisenä aikana jatketaan pleopto-ortoptista hoitoa, jonka tarkoituksena on palauttaa ja vahvistaa binokulaarista näköä edellä luetelluilla menetelmillä.

Strabismus - leikkaus