Strabismus - Leikkaus

Silmän ulkopuolisten lihasten strabismusleikkauksen tavoitteena on saavuttaa silmien oikea asento ja mahdollisuuksien mukaan palauttaa binokulaarinen näkö. Ensimmäinen askel lapsuusiän strabismuksen hoidossa on kuitenkin korjata mahdolliset merkittävät taittovirheet ja/tai amblyopia.

Kun molemmissa silmissä on saavutettu maksimaaliset mahdolliset näkötoiminnot, kaikki jäljellä olevat poikkeamat on korjattava kirurgisesti. Strabismuksen hoidossa on kolme pääasiallista leikkausta: heikentäminen, vetovoiman vähentäminen, vahvistaminen, vetovoiman lisääminen ja lihastoiminnan suunnan muuttaminen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Strabismus: leikkaukset, jotka heikentävät lihaksen toimintaa

Lihaksen toimintaa heikentäviä leikkauksia on kolmea tyyppiä: recessio, myektomia ja takaosan kiinnitysompeleet.

Lama

Tämä on lihaksen heikentämistä siirtämällä sen kiinnityskohtaa taaksepäin kohti lihaksen alkuperää. Rejektio voidaan suorittaa mille tahansa lihakselle paitsi ylemmälle vinolle vatsalihakselle.

Suorakulman taantuma

• Lihaksen paljastamisen jälkeen jänteen ulommalle neljännekselle asetetaan kaksi imeytyvää ommelta;
• jänne leikataan irti kovakalvosta, taantuman koko mitataan ja merkitään kovakalvoon paksuusmittarilla;
• Tyngän ommellaan kovakalvoon alkuperäisen kiinnityskohdan takaa.

Alempi vino lihasretki

• Lihaksen vatsan paljastuminen saavutetaan inferotemporaalisen kaarevan viillon kautta;
• yksi tai kaksi imukykyistä ommelta asetetaan lihakseen lähelle sen kiinnityskohtaa;
• Lihas katkaistaan ja tynkä ommellaan kovakalvoon 2 mm:n päähän ohimoreunasta (alareunan kiinnityskohdasta).

Strabismus: myektomialeikkaus

Toimenpiteessä lihaksen kiinnityskohta katkaistaan kiinnittämättä sitä uudelleen. Tätä tekniikkaa käytetään useimmiten alaleuan vinon lihaksen ylitoiminnan lievittämiseen. Tätä toimenpidettä tehdään hyvin harvoin suorasuojille lihaksille, kun lihas on voimakkaasti supistunut.

Strabismus: takaosan kiinnitysompeleen leikkaus

Tämän toimenpiteen (Faden-leikkaus) periaatteena on vähentää lihasten voimaa niiden toimintasuunnassa muuttamatta kiinnityskohtaa. Faden-leikkausta voidaan käyttää sekä VDD:hen että horisontaalisten suoralihasten heikentämiseen. VDD:n korjauksessa ylempi suoralihas vedetään yleensä ensin sisään. Lihaksen vatsa ommellaan sitten kovakalvoon sulamattomalla langalla 12 mm etäisyydeltä kiinnityskohdasta.

Strabismus: leikkaukset, jotka tehostavat lihaksen toimintaa

• Lihaksen resektio lisää sen tehokasta vetoa. Tämä toimenpide sopii vain suoralle vatsalihakselle ja sisältää seuraavat toimenpiteet:
  • a) lihaksen paljastamisen jälkeen kaksi imukykyistä ommelta pujotetaan lihaksen läpi merkityistä kohdista sen kiinnityskohdan taakse;
  • b) ompeleiden edessä oleva lihaksen osa leikataan pois ja tynkä ommellaan alkuperäiseen kiinnityskohtaan;
• Lihaksen tai jänteen taitoksen muodostumista käytetään yleensä tehostamaan ylemmän vinon lihaksen toimintaa neljännen aivohermojen parin synnynnäisessä halvauksessa.
• Lihaksen ompelu lähemmäs limbus-lihasta voi lisätä lihaksen toimintaa aiemman suoralihaksen taantuman jälkeen.

Paralyyttisen strabismuksen hoito

Ulkoisen suoralihaksen halvaus

Kirurginen toimenpide kuudennen aivohermojen parin halvaantumiseen tulisi suorittaa vain tapauksissa, joissa spontaania paranemista ei tapahdu, mikä voidaan arvioida aikaisintaan 6 kuukauden kuluttua. Abduktiota parantavia toimenpiteitä on kaksi:

Operaatio Hummelsheim

• sisäisen suoran lihaksen taantuma;
• Ylemmän ja alemman suoralihaksen sivupuoliskot katkaistaan ja ommellaan pareettisten lateraalisten suoralihasten ylempään ja alempaan reunaan.

Koska kaikki kolme lihasta irrotetaan silmämunasta toimenpiteen aikana, on olemassa leikkauksen jälkeisen etuosan iskemian riski. Tämän komplikaation välttämiseksi sisäisen suoran lihaksen vetäytyminen voidaan korvata kemodenervaation avulla CI-botuliinitoksiinilla.

Jensenin toimenpide parantaa abduktiota ja se yhdistetään reduktioon tai CI-botuliinitoksiinin injektioon lateraaliseen suoralihakseen.

• ylempi, lateraalinen ja alempi suoralihas on jaettu pituussuunnassa;
• Imeytymättömillä ompeleilla ylemmän suoralihaksen ulompi puolisko kiinnitetään lateraalisen suoralihaksen yläosaan ja lateraalisen suoralihaksen alapuolisko alemman suoralihaksen ulompaan puoliskoon.

Ylivoimainen vinolihashalvaus

Kirurginen toimenpide on aiheellista pakkoasennon ja kaksoisnäön tapauksissa, joita ei voida korjata prismoilla.

1. Synnynnäinen hypertropia, jossa on suuri kulma ensisijaisessa asennossa. Tässä tapauksessa suoritetaan ylemmän vinon lihaksen taitos.
2. Hankittu
   • pienet hypertropiat korjataan heikentämällä alaosan vinoa lihasta ipsilateraalisesti;
   • Hankinnaiset keskikokoisten ja suurten kulmien hypertropiat eliminoituvat heikentämällä alaohutta lihasta ipsilateraalisesti yhdistettynä yläsuoran lihaksen ipsilateraaliseen heikkenemiseen ja/tai yläsuoran lihaksen kontralateraaliseen heikkenemiseen. On otettava huomioon, että saman silmän alaohuen ja yläsuoran lihaksen heikkeneminen voi johtaa hyperelevoioon;
   • Eksyklotropia ilman hypertropiaa korjataan Harada-Ito-leikkauksella, johon kuuluu ylemmän vinon jänteen ulomman puoliskon halkaisu ja anterolateraalinen transpositio.

Strabismus: säädettävät ompeleet

Indikaatiot

Joissakin tapauksissa parhaat kirurgiset tulokset saavutetaan säädettävillä ompeleilla. Erityisindikaatioita ovat silmien oikean asennon tarve ja tapaukset, joissa perinteisten toimenpiteiden tuloksia on vaikea ennustaa. Esimerkiksi hankitut vertikaaliset poikkeamat endokriinisessä myopatiassa tai törmätyn silmäkuopanpohjan murtuman seuraukset. Muita suhteellisia indikaatioita ovat kuudennen aivohermojen halvaantuminen, aikuisten eksotropia ja toistuvat leikkaukset, jotka aiheuttavat ympäröivien kudosten arpeutumista, jolloin leikkauksen tulos voi olla arvaamaton. Tärkein vasta-aihe on potilaan nuori ikä tai leikkauksen jälkeisen ompeleiden säätämisen mahdottomuus.

Ensimmäiset vaiheet

1. Lihas paljastetaan, ompeleet laitetaan ja jänne erotetaan kovakalvosta (kuten suoran lihaksen taantumassa).
2. Langan kaksi päätä pujotetaan lähekkäin tyngän läpi kiinnityskohdassa.
3. Toinen ommel sidotaan ja vedetään tiukasti lihasompeleen ympärille edessä sen kiinnittämiseksi tyngästä.
4. Sauman toinen pää leikataan pois ja kaksi päätä sidotaan yhteen silmukaksi.
5. Sidekalvo pysyy auki.

Leikkauksen jälkeinen säätely

1. Arvioi silmien asento.
2. Jos silmien asento on tyydyttävä, lihassauma sidotaan ja langan pitkät päät lyhennetään.
3. Jos tarvitaan suurempi taantuma, solmu vedetään eteenpäin lihasompeleita pitkin, mikä rentouttaa syvennettyä lihasta lisää, ja työnnetään taaksepäin.
4. Jos tarvitaan vähemmän vetäytymistä, lihasommelta vedetään eteenpäin ja solmua vedetään lihastynkään vastakkaiseen suuntaan.
5. Sidekalvo ommellaan.

Samanlaista tekniikkaa käytetään suoran lihaksen resektioon.

Strabismus: kemodenervaatio CI-botuliinitoksiinilla

Silmän ulkopuolisen lihaksen tilapäinen halvaus voidaan aiheuttaa aiemmin kuvatun transposition lisäksi tai yksinään. Kemodenervaation pääasialliset indikaatiot ovat:

• Ulkoisen suoralihaksen toiminnan määrittämiseksi kuudennen aivohermiparin halvauksessa, jossa sisäisen suoralihaksen supistuminen häiritsee sieppausta, ruiskutetaan pieni annos CI-toksiinibotuliinia liikatoiminnassa olevan antagonistin (sisempi suoralihas) vatsaan elektromyografisen kontrollin alaisena. Lihaksen tilapäinen halvaus aiheuttaa sen rentoutumisen, ja silmän vaakasuorien lihasten toiminta tasapainottuu, jolloin ulomman suoralihaksen toimintaa voidaan arvioida.
• Leikkauksen jälkeisen kaksoisnäön riskin määrittäminen ja binokulaarisen näön mahdollisuuden arviointi. Esimerkiksi aikuispotilaalla, jolla on vasen divergentti strabismus ja korkea näöntarkkuus molemmissa silmissä, CI-botuliinitoksiinin injektio vasemman silmän lateraaliseen suorasuolen lihakseen johtaa joko silmien kohdistukseen tai konvergenssiin.

Korjaavan prisman asettaminen poikkeavan silmän eteen on kuitenkin usein yksinkertaisempi ja tarkempi menetelmä leikkauksen jälkeisen kaksoisnäön riskin arvioimiseksi. Jos jokin menetelmistä viittaa kaksoisnäön mahdollisuuteen, potilaalle voidaan ilmoittaa siitä. Tällainen kaksoisnäky kuitenkin yleensä häviää itsestään.