Diabetes mellitus raskauden aikana

Raskaudenaikainen diabetes on ryhmä aineenvaihduntasairauksia, joille on ominaista hyperglykemia, joka johtuu insuliinin erityksen, insuliinin vaikutuksen tai molempien häiriöistä. Krooninen hyperglykemia diabeteksessa johtaa useiden elinten, erityisesti silmien, munuaisten, hermoston ja sydän- ja verisuonijärjestelmän, vaurioihin ja vajaatoimintaan.

Raskausdiabetes voidaan luokitella A1GDM:ksi ja A2GDM:ksi. Lääkityksetöntä ja ruokavaliohoitoon reagoivaa raskausdiabetesta kutsutaan ruokavaliohoidolla kontrolloiduksi raskausdiabeteksi eli A1GDM:ksi. Toisaalta raskausdiabetesta, jota hoidetaan lääkkeillä riittävän glykeemisen kontrollin saavuttamiseksi, kutsutaan A2GDM:ksi. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Diabetes mellitus (DM) on aineenvaihduntahäiriö, joka johtuu heikentyneestä insuliinin tuotannosta, heikentyneestä insuliinin vaikutuksesta tai molemmista. Se on merkittävä tarttumaton sairaus, jonka esiintyvyys lisääntyy maailmanlaajuisesti ja joka aiheuttaa vuosittain 4,8 miljoonaa kuolemaa ja sairastuvuutta 371 miljoonalle ihmiselle. Viime vuosina on havaittu muutoksia DM:n puhkeamisässä, ja nuoremmat väestöt ovat nyt suhteettoman eniten sairastuneet. Arviolta 28 miljoonalla lisääntymisikäisellä naisella on tällä hetkellä DM maailmanlaajuisesti. Useimmilla näistä naisista on tyypin 2 DM, ja 80 % tästä taakasta esiintyy matalan ja keskitulotason maissa. [ 6 ]

Erilaisten tietojen mukaan 1–14 % kaikista raskauksista (tutkitusta populaatiosta ja käytetyistä diagnostisista menetelmistä riippuen) on monimutkainen raskausdiabeteksen vuoksi.

Tyypin 1 ja 2 diabeteksen esiintyvyys lisääntymisikäisillä naisilla on 2 %, 1 %:ssa kaikista raskauksista naisella on aluksi diabetes, 4,5 %:ssa tapauksista kehittyy raskausdiabetes, mukaan lukien 5 %:ssa tapauksista diabetes ilmenee raskausdiabeteksen varjolla.

Raskauden aikana diabetes mellitus voi olla joko ennestään (tyyppi 1 tai 2) tai raskausdiabetes mellitus (GDM). Ennestään olemassa olevassa diabeteksessa riskitekijät, kuten geneettinen alttius, tyypin 1 diabeteksen esiintyminen suvussa ja autoimmuunisairaudet, ovat ratkaisevassa roolissa tyypin 1 diabeteksen kehittymisessä.[ 7 ] Sekä tyypin 2 diabeteksessa että raskausdiabeteksessa merkittäviä tekijöitä ovat lihavuus, epäterveellinen ruokavalio, fyysinen passiivisuus, tyypin 2 diabeteksen esiintyminen suvussa, äidin ikä ja etninen alkuperä.[ 8 ] Myös muut elämäntapamuutokset, kuten alkoholin väärinkäyttö ja tupakointi, liittyvät tyypin 2 diabeteksen etiologiaan.

Lisääntyneen sikiösairauden syitä ovat makrosomia, hypoglykemia, synnynnäiset viat, hengitysvajausoireyhtymä, hyperbilirubinemia, hypokalsemia, polykytemia ja hypomagnesemia. Alla on P. Whiten luokittelu, joka kuvaa elinkelpoisen lapsen syntymän numeerista (p, %) todennäköisyyttä riippuen äidin diabeteksen kestosta ja komplikaatioista.

• Luokka A. Heikentynyt glukoosinsieto ja komplikaatioiden puuttuminen - p=100;
• Luokka B. Diabeteksen kesto alle 10 vuotta, puhkeaminen yli 20 vuoden iässä, ei verisuonikomplikaatioita - p=67;
• Luokka C. Kesto 10–19 vuotta, ilmeni 10–19 vuoden kohdalla, ei verisuonikomplikaatioita - p=48;
• Luokka D. Kesto yli 20 vuotta, ilmennyt ennen 10 vuotta; retinopatia tai jalkojen verisuonten kalkkeutuminen - p=32;
• Luokka E. Lantionpohjan verisuonten kalkkeutuminen - p=13;
• Luokka F. Nefropatia - p=3.

Syyt diabetes mellitus raskauden aikana

Raskausdiabetes eli gestageenidiabetes on glukoosi-intoleranssihäiriö, joka ilmenee raskauden aikana ja paranee synnytyksen jälkeen. Tämän tyyppisen diabeteksen diagnostinen kriteeri on kahden seuraavista kapillaariverensokeriarvoista (mmol/l) ylittäminen: paastotilassa - 4,8, 1 tunnin kuluttua - 9,6 ja 2 tunnin kuluttua - 8 suun kautta otetun 75 g:n glukoosiannoksen jälkeen.

Raskauden aikainen heikentynyt glukoosinsieto heijastaa istukan vasta-aineiden ja insuliiniresistenssin fysiologisia vaikutuksia, ja sitä esiintyy noin 2 prosentilla raskaana olevista naisista. Heikentyneen glukoosinsietokyvyn varhainen havaitseminen on tärkeää kahdesta syystä: ensinnäkin 40 prosentille raskausdiabetesta sairastavista naisista kehittyy kliininen diabetes 6–8 vuoden kuluessa, ja siksi he tarvitsevat seurantaa; toiseksi heikentynyt glukoosinsieto lisää perinataalikuolleisuuden ja sikiösairauden riskiä, samoin kuin diabetes mellitus.

Raskausdiabeteksen etiologia näyttää liittyvän mm.

1. haiman beetasolujen toimintahäiriö tai viivästynyt beetasolujen vaste glykeemisille tasoille ja
2. vaikea insuliiniresistenssi, joka johtuu istukan hormonien vapautumisesta.

Ihmisen istukan laktogeeni on tärkein hormoni, joka liittyy lisääntyneeseen insuliiniresistenssiin raskausdiabeteksessa. Muita tämän taudin kehittymiseen liittyviä hormoneja ovat kasvuhormoni, prolaktiini, kortikotropiinia vapauttava hormoni ja progesteroni; nämä hormonit edistävät insuliiniresistenssin ja hyperglykemian kehittymistä raskauden aikana.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Riskitekijät

Raskaana olevan naisen ensimmäisellä lääkärikäynnillä on tarpeen arvioida hänen riskinsä sairastua raskausdiabetekseen, koska jatkodiagnostiikka riippuu siitä. Raskausdiabeteksen kehittymisen vähäriskiseen ryhmään kuuluvat alle 25-vuotiaat naiset, joiden paino ennen raskautta on normaali, joilla ei ole diabetesta ensimmäisen asteen sukulaisilla, ei hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriöitä (mukaan lukien glukosuria) ja synnytyshistoria on mutkaton. Naisen luokittelemiseksi raskausdiabeteksen kehittymisen vähäriskiseen ryhmään on oltava kaikki luetellut oireet. Tässä naisryhmässä ei tehdä kuormituskokeita, ja ne rajoittuvat paastoglykemian rutiininomaiseen seurantaan.

Kotimaisten ja ulkomaisten asiantuntijoiden yksimielisen mielipiteen mukaan raskausdiabeteksen kehittymisen riskiryhmään kuuluvat naiset, joilla on merkittävää lihavuutta (BMI ≥30 kg/m2 ⁾, diabetes ensimmäisen asteen sukulaisilla, anamneesissa merkkejä raskausdiabetesta tai raskauden ulkopuolisia hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriöitä. Naisen luokittelemiseksi riskiryhmään riittää, että hänellä on yksi luetelluista oireista. Nämä naiset testataan ensimmäisen lääkärikäynnin yhteydessä (on suositeltavaa määrittää verensokeri tyhjään mahaan ja tehdä testi 100 g:lla glukoosia, katso alla oleva menetelmä).

Keskimääräisen raskausdiabeteksen riskiryhmään kuuluvat naiset, jotka eivät kuulu matalan ja korkean riskin ryhmiin: esimerkiksi niillä, joilla on lievä ylipaino ennen raskautta, joilla on monimutkainen synnytyshistoria (suuri sikiö, polyhydramnion, keskenmenot, gestoosi, sikiön epämuodostumat, kohtukuolemat) jne. Tässä ryhmässä testaus suoritetaan raskausdiabeteksen kehittymisen kannalta kriittisenä aikana - 24–28 raskausviikkoa (tutkimus alkaa seulontatestillä).

Useita muita kliinisiä riskitekijöitä raskausdiabeteksen kehittymiselle on raportoitu. Näitä kliinisiä tekijöitä ovat: [ 12 ]

• Ylipaino (painoindeksi yli 25)
• Vähentynyt fyysinen aktiivisuus
• Ensimmäisen asteen sukulainen, jolla on diabetes
• Anamneesissa raskausdiabetes tai vastasyntyneellä makrosomia, siihen liittyvät aineenvaihduntasairaudet, kuten verenpainetauti.
• Matala HDL-arvo
• Triglyseridit yli 250
• Munasarjojen monirakkulaoireyhtymä
• Hemoglobiini A1C on yli 5,7.
• Poikkeavuudet oraalisessa glukoosirasituskokeessa
• Mikä tahansa merkittävä insuliiniresistenssin markkeri (acanthosis nigricans)
• Sydän- ja verisuonitautien aiempi historia

[ 13 ], [ 14 ]

Synnyssä

Ihmisen istukan laktogeeni on istukan raskauden aikana erittämä hormoni. Sen koostumus on verrattavissa kasvuhormoniin, ja se aiheuttaa raskauden aikana tärkeitä aineenvaihdunnan muutoksia sikiön ravitsemustilan ylläpitämiseksi. Tämä hormoni pystyy indusoimaan muutoksia ja modifikaatioita insuliinireseptoreissa. Seuraavat molekyylivariaatiot näyttävät liittyvän perifeeristen kudosten vähentyneeseen glukoosinottoon:

1. insuliinireseptorin beeta-alayksikön molekyylitason muutos,
2. tyrosiinikinaasin fosforylaation väheneminen,
3. insuliinireseptorin substraatti-1:n ja fosfatidyyli-inositoli-3-kinaasin uudelleenmuokkaus.

Äidin korkeat glukoosipitoisuudet läpäisevät istukan ja aiheuttavat sikiön hyperglykemiaa. Sikiön haima stimuloituu vastauksena hyperglykemiaan. Insuliinin anaboliset ominaisuudet stimuloivat sikiön kudosten kasvua kiihtyneellä nopeudella.

On raportteja, joiden mukaan korkeampi painoindeksi ja lihavuus voivat johtaa lievään tulehdukseen. Krooninen tulehdus indusoi ksantureenihapon synteesiä, joka on yhdistetty prediabeteksen ja raskausdiabeteksen kehittymiseen. [ 15 ]

Oireet diabetes mellitus raskauden aikana

Raskauden edeltävä diabetes

Raskaana olevien naisten tyypin 1 ja 2 diabeteksen oireet riippuvat kompensaatioasteesta ja taudin kestosta, ja ne määräytyvät pääasiassa diabeteksen kroonisten verisuonikomplikaatioiden (valtimoverenpainetauti, diabeettinen retinopatia, diabeettinen nefropatia, diabeettinen polyneuropatia jne.) esiintymisen ja vaiheen perusteella.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Raskausdiabetes

Raskausdiabeteksen oireet riippuvat hyperglykemian asteesta. Se voi ilmetä lievänä hyperglykemiana tyhjänä vatsana, aterianjälkeisenä hyperglykemiana tai kehittyä klassinen kliininen kuva diabeteksesta, jossa verensokeri on korkea. Useimmissa tapauksissa kliiniset oireet ovat poissa tai epäspesifisiä. Yleensä esiintyy vaihtelevaa lihavuutta, usein nopeaa painonnousua raskauden aikana. Korkeiden verensokeriarvojen yhteydessä esiintyy polyuriaa, janoa, lisääntynyttä ruokahalua jne. Suurimmat vaikeudet diagnosoinnissa ovat raskausdiabeteksen kohtalaisen hyperglykemian tapaukset, joissa glukosuriaa ja paastohyperglykemiaa ei usein havaita.

Maassamme ei ole yhtenäisiä lähestymistapoja raskausdiabeteksen diagnosointiin. Nykyaikaisten suositusten mukaan raskausdiabeteksen diagnosoinnin tulisi perustua sen kehittymisen riskitekijöiden määrittämiseen ja glukoosikuormakokeiden käyttöön keski- ja korkean riskin ryhmissä.

Lomakkeet

Raskaana olevien naisten hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriöistä on tarpeen erottaa:

1. Naisella ennen raskautta ollut diabetes (pregestationaalinen diabetes) - tyypin 1 diabetes, tyypin 2 diabetes, muut diabetestyypit.
2. Raskaana olevan naisen diabetes on hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriö (erillisestä paastohyperglykemiasta kliinisesti ilmeiseen diabetekseen), joka alkaa ja havaitaan ensimmäisen kerran raskauden aikana.

[ 20 ], [ 21 ]

Pregestationaalisen diabeteksen luokittelu

Taudin korvausasteen mukaan:

• korvaus;
• dekompensaatio.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Raskausdiabeteksen luokittelu

Raskausdiabetes erotetaan toisistaan käytetyn hoitomenetelmän mukaan:

• kompensoitu ruokavaliohoidolla;
• kompensoitu insuliinihoidolla.

Taudin korvausasteen mukaan:

• korvaus;
• dekompensaatio.

• E10 Insuliiniriippuvainen diabetes mellitus (nykyaikaisessa luokittelussa - tyypin 1 diabetes mellitus)
• E11 Insuliinista riippumaton diabetes mellitus (nykyaikaisessa luokittelussa - tyypin 2 diabetes mellitus)
  • E10(E11).0 - koomalla
  • E10(E11).1 - ketoasidoosin kanssa
  • E10(E11).2 - munuaisvaurion kanssa
  • E10(E11).3 - silmävaurion kanssa
  • E10(E11).4 - neurologisilla komplikaatioilla
  • E10(E11).5 - ääreisverenkierron häiriöillä
  • E10(E11).6 - muiden määriteltyjen komplikaatioiden kanssa
  • E10(E11).7 - useilla komplikaatioilla
  • E10(E11).8 - määrittelemättömine komplikaatioineen
  • E10(E11).9 - ei komplikaatioita
• 024.4 Diabetes raskauden aikana.

[ 25 ], [ 26 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Raskaana olevalla diabetesta sairastavalla naisella ja hänen syntymättömällä lapsellaan on suurentunut riski saada raskauskomplikaatioita, kuten pre-eklampsia, infektioita, synnytystukoksia, synnytyksen jälkeistä verenvuotoa, ennenaikaista synnytystä, kohtukuolemaa, makrosomiaa, keskenmenoa, sikiön kasvun hidastumista, synnynnäisiä epämuodostumia, synnytysvammoja ja pahimmassa tapauksessa kuolema. Naisilla on myös riski saada pitkäaikaisia diabeteksen komplikaatioita, kuten retinopatiaa, nefropatiaa ja neuropatiaa.

Synnytyksen jälkeisen 42 päivän jakson jälkeen voidaan havaita myös raskaudenaikaisen diabeteksen vaikutukset. On arvioitu, että 30–50 %:lla raskausdiabeteksen aiemmin sairastaneista naisista se uusiutuu seuraavissa raskauksissa, ja 50 %:lle näistä naisista kehittyy tyypin 2 diabetes 5–10 vuoden kuluessa. Lisäksi diabeteksen kanssa syntyneillä lapsilla on lisääntynyt riski sairastua lihavuuteen lapsuudessa, aineenvaihduntahäiriöihin nuoruudessa ja tyypin 2 diabetekseen aikuisuudessa kohdussa havaittavien aineenvaihdunnan epätasapainojen vuoksi.

Diagnostiikka diabetes mellitus raskauden aikana

Kotimaiset ja ulkomaiset asiantuntijat tarjoavat seuraavia lähestymistapoja raskausdiabeteksen diagnosointiin. Yhden vaiheen lähestymistapa on kustannustehokkain naisille, joilla on suuri riski sairastua raskausdiabetekseen. Se sisältää diagnostisen testin suorittamisen 100 grammalla glukoosia. Kaksivaiheista lähestymistapaa suositellaan keskimääräisen riskin ryhmälle. Tässä menetelmässä tehdään ensin seulontatesti 50 grammalla glukoosia, ja jos se on poikkeava, tehdään 100 gramman testi.

Seulontatesti suoritetaan seuraavasti: nainen juo 50 g glukoosia liuotettuna lasilliseen vettä (mihin tahansa aikaan, ei tyhjään vatsaan), ja tunnin kuluttua määritetään laskimoplasman glukoosi. Jos plasman glukoosi on tunnin kuluttua alle 7,2 mmol/l, testi katsotaan negatiiviseksi ja tutkimus lopetetaan. (Joissakin ohjeissa ehdotetaan 7,8 mmol/l:n glykemiatasoa positiivisen seulontatestin kriteeriksi, mutta niiden mukaan 7,2 mmol/l:n glykemiataso on herkempi merkki lisääntyneestä raskausdiabeteksen riskistä.) Jos plasman glukoosi on 7,2 mmol/l tai suurempi, testi on aiheellista 100 grammalla glukoosia.

100 g:n glukoositesti vaatii tiukemman protokollan. Testi suoritetaan aamulla tyhjään mahaan 8–14 tunnin yön yli kestäneen paaston jälkeen normaalin ruokavalion (vähintään 150 g hiilihydraatteja päivässä) ja rajoittamattoman fyysisen aktiivisuuden jälkeen vähintään 3 päivää ennen testiä. Testin aikana on istuttava; tupakointi on kielletty. Testissä määritetään laskimoplasman glykemia tyhjään mahaan, 1 tunnin, 2 tunnin ja 3 tunnin kuluttua liikunnasta. Raskausdiabetes diagnosoidaan, jos kaksi tai useampi glykemia-arvo on yhtä suuri tai suurempi kuin seuraavat: paasto - 5,3 mmol/l, 1 tunnin kuluttua - 10 mmol/l, 2 tunnin kuluttua - 8,6 mmol/l, 3 tunnin kuluttua - 7,8 mmol/l. Vaihtoehtoinen lähestymistapa voi olla 2 tunnin testi 75 g:lla glukoosia (protokolla on samanlainen). Raskausdiabeteksen diagnoosin toteamiseksi tässä tapauksessa on välttämätöntä, että laskimoverisuonten glukoosipitoisuudet kahdessa tai useammassa määrityksessä ovat yhtä suuret tai suuremmat kuin seuraavat arvot: paasto - 5,3 mmol/l, 1 tunnin kuluttua - 10 mmol/l, 2 tunnin kuluttua - 8,6 mmol/l. American Diabetes Associationin asiantuntijoiden mukaan tällä lähestymistavalla ei kuitenkaan ole 100 gramman näytteen pätevyyttä. Neljännen (kolmen tunnin) glykemiamäärityksen käyttö analyysissä, kun testi suoritetaan 100 g:lla glukoosia, mahdollistaa luotettavamman hiilihydraattiaineenvaihdunnan tilan testaamisen raskaana olevalla naisella. On huomattava, että paastoglykemian rutiininomainen seuranta naisilla, joilla on riski sairastua raskausdiabetekseen, ei joissakin tapauksissa voi täysin sulkea pois raskausdiabetesta, koska normaali paastoglykemiataso raskaana olevilla naisilla on hieman alhaisempi kuin ei-raskaana olevilla naisilla. Siten paastonormoglykemia ei sulje pois aterianjälkeisen glykemian esiintymistä, joka on raskausdiabeteksen ilmentymä ja joka voidaan havaita vain stressitestien tuloksena. Jos raskaana olevan naisen laskimoverinäytteestä havaitaan korkeita glykemia-arvoja: yli 7 mmol/l tyhjässä mahassa ja yli 11,1 satunnaisessa verinäytteessä, ja nämä arvot vahvistetaan seuraavana päivänä, diagnostisia testejä ei tarvita, ja raskausdiabeteksen diagnoosi katsotaan varmaksi.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Hoito diabetes mellitus raskauden aikana

Raskaana olevilla diabetesta sairastavilla naisilla on riski seuraaville synnytys- ja perinataalisille komplikaatioille: keskenmeno, prenataalinen raskausviive, polyhydramnion, ennenaikainen synnytys, hypoksia ja sikiön kuolema, sikiön makrosomia, sikiön kasvun hidastuminen ja sikiön kehityshäiriöiden muodostuminen, äidin ja sikiön synnytystrauma, korkea synnytyksen aikainen ja postnataalinen kuolleisuus. Siksi raskaana olevien diabetesta sairastavien naisten hoito sekä avohoidossa että osastohoidossa tulisi järjestää edellä mainittujen komplikaatioiden rationaalisen ehkäisyn ja seurannan näkökulmasta. Raskaana olevien diabetesta ja raskausdiabetesta sairastavien naisten rationaalisen hoidon pääperiaatteita ovat:

Tiukka glykeemisen kontrollin ja hiilihydraattiaineenvaihdunnan vakaan kompensaation ylläpitäminen

Raskauden aikaiseen diabeteksen hoitoon kuuluu sekä endokrinologin säännöllinen diabeteskompensaation arviointi (päiväkirjan pitäminen, glykoituneen hemoglobiinin määritys, ruokavalion ja insuliinihoidon säätäminen) että raskaana olevan naisen oma verensokeritason seuranta. Verensokerin itseseuranta suoritetaan tyhjään mahaan, ennen pääaterioita, 1 ja 2 tuntia niiden jälkeen sekä ennen nukkumaanmenoa. Jos aterian jälkeen havaitaan hyperglykemia, se korjataan välittömästi pistämällä lyhytvaikutteista insuliinia. Virtsansokerin itseseurantaa ei tällä hetkellä suositella sen alhaisen informaatiopitoisuuden vuoksi. Nainen seuraa myös itse ketonuriaa (aamuvirtsassa sekä yli 11–12 mmol/l verensokerin kanssa) ja pitää diabetespäiväkirjaa, johon kirjataan verensokeritasot, insuliiniannokset, leipäyksiköiden määrä, hypoglykemiajaksot, asetonuria, paino, verenpaine jne.

Diabeettisten komplikaatioiden seuranta

Vähintään kerran raskauskolmanneksessa tehdään silmälääkärin konsultaatio verkkokalvon laserkoagulaation tarpeen arvioimiseksi. Erityistä huomiota kiinnitetään munuaisten dynaamiseen seurantaan. Laboratoriokokeiden tiheys määritetään yksilöllisesti. Seuraavaa kaavaa voidaan ehdottaa ohjeellisena: päivittäinen proteinuria - kerran raskauskolmanneksessa, veren kreatiniini - vähintään kerran kuukaudessa, Rebergin koe - vähintään kerran raskauskolmanneksessa, yleinen virtsaanalyysi - kerran kahdessa viikossa. Verenpainetta seurataan ja tarvittaessa määrätään (tai säädetään) verenpainelääkitystä.

• Synnytyskomplikaatioiden (sikiöistukan vajaatoiminta, keskenmeno, gestoosi jne.) ehkäisy ja hoito koostuvat progesteronivalmisteiden, verihiutaleiden vastaisten aineiden tai antikoagulanttien, kalvon stabiloijien ja antioksidanttien käytöstä yleisesti hyväksyttyjen synnytysohjelmien mukaisesti.
• Sikiön tilan seuranta

Se tehdään sikiön epämuodostumien, hypoksian, makrosomian ja kohdunsisäisen kasvun hidastumisen ajoissa tapahtuvaa diagnosointia ja hoitoa varten. 7.–10. raskausviikolla tehdään sikiön ultraäänitutkimus (elinkelpoisuuden määrittämiseksi, pää-perämitan laskemiseksi ja raskausiän selvittämiseksi). 16.–18. raskausviikolla tehdään seerumin alfafetoproteiinin (hermostoputken epämuodostumien diagnosointi), β-CG:n ja estriolin analyysi. 16.–20. raskausviikolla tehdään uusintasikiön ultraäänitutkimus (merkittävien sikiön epämuodostumien diagnosointi). 22.–24. raskausviikolla tehdään sikiön sydämen kaikukuvaus sikiön sydän- ja verisuoniepämuodostumien diagnosoimiseksi. 28. raskausviikosta alkaen kahden viikon välein sikiön ultraäänibiometria (sikiön kasvun ja koon vastaavuuden raskausikään arvioimiseksi), Doppler-ultraääni ja sikiö-istukkakompleksin arviointi. 32. viikolta alkaen - viikoittainen kardiotokografia (useammin, jos se on tarpeen, synnytystilanteesta riippuen). Raskauden myöhemmissä vaiheissa raskaana olevan naisen on itse rekisteröitävä sikiön motorinen toiminta päivittäin ja tiedot syötettävä diabetespäiväkirjaan.

Diabeteksen hoidon tavoitteet raskauden aikana

1. Hiilihydraattiaineenvaihdunnan vakaa kompensointi koko raskauden ajan.
2. Diabeettisten ja synnytykseen liittyvien komplikaatioiden kehittymisen ehkäisy ja hoito.

Raskauden edeltävä diabetes

• Tavoiteglykeemiset arvot (kapillaariveri): paasto - 4,0–5,5 mmol/l, 2 tuntia ruokailun jälkeen < 6,7 mmol/l.
• HbA1c-tavoitearvot (vähintään kerran raskauskolmanneksessa) – viitearvojen sisällä ei-raskaana oleville naisille tai niiden alapuolella.
• Ketonuriaa ei ole.

Raskausdiabetes

• Tavoitearvot glykeemisille arvoille (kapillaariveri): paasto - < 5,0 mmol/l, 2 tuntia ruokailun jälkeen < 6,7 mmol/l.
• HbA1c-tavoitearvot (vähintään kerran raskauskolmanneksessa) – viitearvojen sisällä ei-raskaana oleville naisille tai niiden alapuolella.
• Ketonuriaa ei ole.

Sairaalahoidon indikaatiot

Raskauden edeltävä diabetes

Raskaana oleville tyypin 1 ja 2 diabetesta sairastaville naisille suositellaan yleensä kolmea suunniteltua sairaalahoitoa. Ensimmäinen – raskauden alkuvaiheessa – kattavaa kliinistä ja laboratoriotutkimusta varten, raskauden pidentämisestä päättämiseksi, diabeteskoulun käymiseksi (diabeetikoille, jotka eivät ole valmistautuneet raskauteen), raskausiän määrittämiseksi ja diabeteksen kompensoimiseksi. Toinen – raskausviikolla 21–24 – kriittisenä aikana diabeteksen dekompensaation kannalta, hiilihydraattiaineenvaihdunnan kompensoimiseksi ja diabeettisten ja synnytyskomplikaatioiden etenemisen estämiseksi. Kolmas – raskausviikolla 32 synnytys- ja diabeteskomplikaatioiden jatkoseurantaa ja hoitoa varten, sikiön huolellista tarkkailua sekä synnytysajankohdan ja -tavan määrittämiseksi.

Raskausdiabetes

Sairaalahoito on aiheellista raskausdiabeteksen ensimmäisen havaitsemisen yhteydessä tutkimusta ja hoidon valintaa varten, sitten diabeteksen kulun pahenemisen yhteydessä ja synnytysoireiden vuoksi.

Diabeteksen hoitomenetelmät raskauden aikana

Raskauden edeltävä diabetes

Tärkein toimenpide diabetesta sairastavien naisten raskauden sattuessa on hypoglykemiahoidon muuttaminen. Raskaudenaikaisen hypoglykemiahoidon "kultainen standardi" on tehostettu hoito geenimuunnelluilla ihmisinsuliinilla. Jos naisen raskaus oli suunniteltu, hänen tulisi jo käyttää tällaista insuliinihoitoa raskauden alkaessa. Jos raskaus ei ollut suunniteltu ja se tapahtuu tyypin 2 diabetesta sairastavalle naiselle, joka käyttää suun kautta otettavia diabeteslääkkeitä (sulfonyyliureat, akarboosi, metformiini, glitatsonit, glinidit), ne tulee lopettaa ja määrätä insuliinihoito. Tyypin 2 diabetesta sairastaville naisille, jotka noudattavat ruokavaliohoitoa, insuliinihoito on yleensä tarpeen myös raskauden alkaessa. Jos nainen käytti perinteistä insuliinihoitoa (tyypin 1 ja 2 diabeteksessa), hänet tulee siirtää tehostettuun insuliinihoitoon viiden pistoksen muodossa (lyhytvaikutteista insuliinia 3 kertaa päivässä ennen pääaterioita ja keskivaikeaa insuliinia aamulla ennen aamiaista ja ennen nukkumaanmenoa). Tietoa ihmisinsuliinianalogien käytöstä raskauden aikana on tällä hetkellä vähän (insuliini lispro, insuliini aspart, insuliini glargin jne.).

Raskauden aikana jatkuvasti muuttuvien insuliinitarpeiden olosuhteissa insuliiniannosten oikea-aikaiseksi korjaamiseksi on tarpeen ottaa yhteyttä endokrinologiin ja analysoida diabetespäiväkirja kahden viikon välein raskauden alkuvaiheessa ja viikoittain 28. raskausviikosta alkaen. Tässä tapauksessa on otettava huomioon insuliiniherkkyyden muutosten mallit ja insuliinihoidon ominaisuudet raskauden eri vaiheissa ja synnytyksen jälkeisenä aikana.

Raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana kudosten herkkyys insuliinille lisääntyy, mikä johtaa raskaana olevan naisen insuliinintarpeen vähenemiseen. Hypoglykemian riski kasvaa merkittävästi, joten insuliiniannosta tulee pienentää ajoissa. Hyperglykemiaakaan ei kuitenkaan pidä sallia, koska tänä aikana sikiö ei syntetisoi omaa insuliinia, ja äidin glukoosi tunkeutuu helposti istukan läpi sen elimiin ja kudoksiin. Insuliiniannoksen liiallinen pienentäminen johtaa nopeasti ketoasidoosin kehittymiseen, joka on erityisen vaarallinen, koska ketoaineet läpäisevät helposti istukan ja niillä on voimakas teratogeeninen vaikutus. Siksi normoglykemian ylläpitäminen ja ketoasidoosin ehkäiseminen raskauden alkuvaiheessa ovat välttämättömiä sikiön kehityshäiriöiden ehkäisemiseksi.

13. raskausviikosta alkaen istukan vastaisesti vaikuttavien hormonien vaikutuksesta insuliinin tarve kasvaa, joten normoglykemian saavuttamiseksi tarvittavaa insuliiniannosta lisätään vähitellen. Tänä aikana sikiö syntetisoi jo omaa insuliiniaan. Diabeteksen riittämättömän kompensaation vuoksi äidin hyperglykemia johtaa hyperglykemiaan ja hyperinsulinemiaan sikiön verenkierrossa. Sikiön hyperinsulinemia aiheuttaa komplikaatioita, kuten makrosomiaa (diabeettinen sikiösairaus), sikiön keuhkojen heikentynyttä kypsymistä, vastasyntyneen hengitysvaikeusoireyhtymää ja vastasyntyneen hypoglykemiaa.

Raskauden 32. viikosta synnytykseen asti hypoglykemian riski kasvaa jälleen. Tänä aikana insuliiniannosta voidaan pienentää 20–30 %. Diabeteksen etenemisen paraneminen tänä raskausaikana liittyy kasvavan sikiön lisääntyneeseen glukoosin kulutukseen ja istukan "ikääntymiseen".

Synnytyksen aikana verensokeritasot voivat vaihdella merkittävästi. Voi kehittyä hyperglykemia ja ketoasidoosi (kivun ja pelon vaikutuksesta vapautuvien vasta-ainehormonien taustalla) sekä vaikea hypoglykemia, joka liittyy raskaaseen fyysiseen rasitukseen synnytyksen aikana.

Heti synnytyksen jälkeen insuliinin tarve laskee jyrkästi ja saavuttaa joillakin naisilla 0–5 yksikköä päivässä. Alhaisin glykemiataso on 1.–3. päivänä synnytyksen jälkeen, jolloin insuliiniannoksen tulisi olla minimaalinen. Synnytyksen jälkeisen ajan 7.–10. päivään mennessä insuliinin tarve palautuu vähitellen raskautta edeltäneelle tasolle.

Raskausdiabetes

Raskausdiabeteksen hoidon ensimmäinen vaihe on ruokavaliohoito yhdistettynä mitattuun fyysiseen aktiivisuuteen. Ruokavaliohoidon pääperiaatteet ovat helposti sulavien hiilihydraattien (sokeri, hunaja, hillo, makeiset, hedelmämehut jne.) poissulkeminen sekä monimutkaisten hiilihydraattien jaettu, tasainen saanti koko päivän ajan (3 pääateriaa ja 3 väliateriaa), mikä mahdollistaa aterianjälkeisen glykemian hallinnan ja nälkäketoosin ehkäisyn. Hiilihydraattien tärkeimmät lähteet ovat viljat, pasta, happamattomat leivonnaiset, maissi, palkokasvit, perunat jne. Ruokavalion tulisi olla runsaasti proteiineja (1,5 g / kg ruumiinpainoa), kuitua, vitamiineja ja kivennäisaineita. Rasvoja on kohtuullisesti rajoitettu (liiallisen painonnousun estämiseksi). Ruokavalion kaloripitoisuuden jyrkkä rajoittaminen ja täydellinen paasto raskauden aikana ovat vasta-aiheisia!

Jos ruokavaliolla ei saavuteta tavoiteglykeemisiä arvoja 1-2 viikon ajan, määrätään insuliinihoito. Usein pienet annokset lyhytvaikutteista insuliinia ennen pääaterioita riittävät normalisoimaan hiilihydraattiaineenvaihdunnan. Raskauden edetessä insuliinin tarve voi kuitenkin muuttua. On erityisesti huomattava, että jos ruokavalio on tehoton, suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden määrääminen raskaana oleville naisille on ehdottoman mahdotonta hyväksyä! Sikiön ultraäänitutkimuksessa näkyvät makrosomian merkit voivat toimia indikaationa insuliinihoidon määräämiselle raskaana olevalle naiselle, jolla on raskausdiabetes. Raskaana olevien naisten, joilla on raskausdiabetes ja jotka saavat insuliinihoitoa, on pidettävä päiväkirjaa, johon kirjataan seuraavat tiedot: verensokeritasojen itseseurannan tulokset (6-8 kertaa päivässä), hiilihydraattien määrä ateriaa kohden laskettuna leipäyksiköiden (BU) avulla, insuliiniannokset, paino (viikoittain) sekä muistiinpanot (hypoglykemia-, asetonuria- ja verenpainejaksot jne.). Minkä tahansa raskausdiabeteksen hoidon (ruokavalioterapia, insuliinihoito) tehokkuuden arvioimiseksi glykoituneen hemoglobiinin taso testataan vähintään kerran raskauskolmanneksessa.

Hoidon komplikaatiot ja sivuvaikutukset

Raskaana olevilla naisilla, joilla on diabetes mellitus ja raskausdiabetes, jotka saavat insuliinihoitoa ja joilla on hyvä kompensaatio, lievän hypoglykemian esiintyminen on väistämätöntä, eikä se ole vaarallista äidille eikä sikiölle. Naisten tulisi pystyä lopettamaan lievät hypoglykemian muodot itsenäisesti estääkseen vakavien (tajunnanhäiriöihin liittyvien) hypoglykeemisten reaktioiden kehittymisen.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Toimitusaikataulu ja -tavat

Raskauden edeltävä diabetes

Synnytyksen kesto ja tapa määritetään yksilöllisesti. Optimaalinen kesto on 37–38 viikkoa, ja suositeltava menetelmä on ohjelmoitu synnytys luonnollisen synnytyskanavan kautta. Synnytyksen kulku diabeetikoilla voi olla monimutkainen useimmissa tapauksissa sikiöistukan vajaatoiminnan, preeklampsiaanin ja usein sikiön makrosomian ja polyhydramnionin vuoksi. On tarpeen varmistaa, että keisarileikkaus suoritetaan vain synnytystarkoituksiin, mutta käytännössä keisarileikkauksen tiheys diabetesta sairastavilla naisilla on usein 50 % tai enemmän. Keisarileikkauksen lisäindikaatioita diabeteksessa voivat olla kroonisen taudin eteneminen ja akuuttien diabeettisten komplikaatioiden kehittyminen. Ennenaikainen synnytys tehdään, jos sikiön tila heikkenee jyrkästi, preeklampsia etenee, ilmenee retinopatiaa (useiden uusien verenvuotojen ilmaantuminen silmänpohjaan) tai nefropatiaa (munuaisten vajaatoiminnan oireiden kehittyminen). Keisarileikkausta edeltävänä iltana raskaana olevalle diabetesta sairastavalle naiselle annetaan säännöllinen annos keskipitkävaikutteista insuliinia. Leikkauspäivänä ihonalaiset insuliinipistokset lopetetaan ja aloitetaan glukoosi-kaliumseoksen ja insuliinin anto laskimoon glykeemisen kontrollin alaisena 1–2 tunnin välein pikamenetelmällä. Synnytyksen tai keisarileikkauksen aikainen glykeemisen verensokerin tavoitearvo (kapillaariveressä) on 4–7 mmol/l. Antibioottihoitoa käytetään vähentämään infektiokomplikaatioiden riskiä synnytyksen jälkeisenä aikana.

Raskausdiabetes

Raskausdiabetes itsessään ei ole aihe keisarileikkaukselle tai ennenaikaiselle synnytykselle ennen 38 täyden raskausviikon täyttymistä. Optimaalinen synnytysaika on 38. raskausviikko (ellei synnytystilanne toisin määrää). Raskauden pidentäminen yli 38 viikon ei ole aiheellista, koska se lisää makrosomian riskiä. Synnytystapa määräytyy synnytysperusteiden mukaan.

Lisähallinta

Raskauden edeltävä diabetes

Tyypin 2 diabeteksen yhteydessä imetyksen aikana on suositeltavaa jatkaa insuliinihoitoa, koska suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden käyttö imetyksen aikana voi aiheuttaa lapselle hypoglykemiaa. Imetyksen lopettamisen jälkeen tyypin 1 ja 2 diabetesta sairastavien naisten on otettava yhteyttä endokrinologiin diabeteslääkityksen ja oireenmukaisen hoidon muuttamiseksi [nykyaikaisten ihmisinsuliinin analogien, suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden (tyypin 2 diabeteksen hoitoon), statiinien jne. määräämiseksi] sekä diabeettisten komplikaatioiden seurannan ja hoidon jatkamiseksi. Ennen sairaalasta kotiuttamista (synnytyksen jälkeen) on suositeltavaa keskustella mahdollisista ehkäisymenetelmistä.

Raskausdiabetes

Synnytyksen jälkeen 98 %:lla raskausdiabetesta sairastaneista naisista hiilihydraattiaineenvaihdunta on normalisoitunut. Jos näin ei tapahdu, on syytä harkita tyypin 1 diabetesta, joka kehittyi ensimmäistä kertaa raskauden aikana (jos insuliinin tarve säilyy) tai tyypin 2 diabetesta (jos insuliinihoitoa ei tarvita). Kaikilla raskausdiabetesta sairastaneilla naisilla on suurentunut riski sairastua tyypin 2 diabetekseen, joten 1,5–3 kuukautta synnytyksen jälkeen heidän on otettava yhteyttä endokrinologiin hiilihydraattiaineenvaihdunnan tilan tarkkaa arviointia varten (suorittamalla glukoosinsietokoe 75 g:lla glukoosia) ja dynaamisen havainnoinnin tiheyden määrittämiseksi.

Ennaltaehkäisy

Pregestationaalisen diabeteksen ehkäisy riippuu sen patogeneettisestä muodosta (tyypin 1 diabetes mellitus, tyypin 2 diabetes mellitus, muut diabetes mellitustyypit) ja on yksi nykyaikaisen lääketieteen kiireellisimmistä ja edelleen täysin ratkaisemattomista ongelmista.

Raskauden aikaisen diabeteksen komplikaatioiden (sekä äidillä että sikiöllä) ehkäisy perustuu raskautta edeltävän valmistautumisen laajaan edistämiseen diabeetikoilla. Nyt on osoitettu, että raskaussuunnittelu on lupaavin suunta raskauden ennusteen parantamiseksi tyypin 1 ja tyypin 2 diabetesta sairastavilla naisilla. Raskautta edeltävän valmistautumisen pääperiaatteita ovat:

• naisille tiedottaminen suunnittelemattomaan raskauteen liittyvistä riskeistä huonon aineenvaihdunnan hallinnan taustalla (suuri epämuodostumien ja sikiön menetyksen riski, monimutkainen raskaus, diabeteksen kroonisten verisuonikomplikaatioiden eteneminen näön menetykseen asti ja hemodialyysin tarve);
• diabeteksen tiukan kompensoinnin saavuttaminen (alle 7 %:n glykoituneen hemoglobiinin tason saavuttaminen ilman hypoglykemian esiintymistiheyden lisääntymistä) vähintään 2–3 kuukautta ennen raskautta ja koko raskauden ajan;
• kroonisten diabeteksen komplikaatioiden seulonta ja hoito ennen raskautta;
• samanaikaisten gynekologisten ja ekstragenitaalisten sairauksien tunnistaminen ja hoito ennen raskautta.

Raskautta edeltävän valmistelun perusperiaatteiden toteuttaminen tapahtuu seuraavilla menetelmillä:

• elämäntapamuutokset: terveellistä ruokavaliota, tupakoinnin lopettamista, foolihappolisää (4–5 mg/vrk) ja jodioidun suolan käyttöä suositellaan;
• kattava tutkimus ja hoito kokeneen monialaisen asiantuntijaryhmän (endokrinologi, synnytyslääkäri-gynekologi, terapeutti, silmälääkäri, neurologi, geneetikko ja muut) toimesta;
• naisten integrointi diabeteksen hoitoon (koulutus diabeteskoulussa);
• ehkäisy koko diabeteksen kompensoinnin ja samanaikaisen patologian hoidon ajan;
• hypoglykeemisen ja muun lääkehoidon muutos: tyypin 2 diabeteksessa suun kautta otettavat hypoglykeemiset lääkkeet tulee lopettaa ja määrätä insuliinihoito; ACE-estäjät, statiinit jne. tulee lopettaa.

Erilaisten asiantuntijoiden suorittamien tutkimusten tärkeimmät kohdat ovat seuraavat. Sydän- ja verisuonijärjestelmää tutkittaessa on selvitettävä valtimoverenpainetaudin, sepelvaltimotaudin, diabeettisen makroangiopatian ja muiden sydän- ja verisuonisairauksien esiintyminen ja vaikeusaste. Munuaisten yksityiskohtaisen tutkimuksen tulisi vastata diabeettisen nefropatian, oireettoman bakteriurian, kroonisen pyelonefriitin jne. esiintymiseen ja vaiheeseen. Neurologin konsultaatio on tarpeen sensomotorisen neuropatian, autonomisen diabeettisen neuropatian eri muotojen (sydän- ja verisuonitaudit, ruoansulatuskanavan sairaudet, urogenitaalisairaudet) ja diabeettisen jalkaoireyhtymän diagnosoimiseksi. On myös tarpeen arvioida muiden umpieritysjärjestelmän elinten tilaa: ensinnäkin kilpirauhasen. Kokeneen silmälääkärin suorittama silmänpohjan tutkimus laajentuneella pupillilla on pakollinen diabeettisen retinopatian vaiheen ja verkkokalvon laserkoagulaation indikaatioiden määrittämiseksi. Jos tällaisia indikaatioita havaitaan, verkkokalvon laserkoagulaatio tulee suorittaa ennen raskautta. Synnytyslääkäri-gynekologin suorittama kattava tutkimus on tarpeen lisääntymistoiminnan tilan, spesifisten ja epäspesifisten sukupuolielinten infektioiden esiintymisen arvioimiseksi. Jos havaitaan infektiopesäkkeitä (urogenitaalinen, hammasperäinen, ENT-infektio), ne on desinfioitava ennen raskautta, koska kroonisen tulehdusprosessin esiintyminen kehossa vaikeuttaa diabeteksen kompensointia.

Tutkimuksen tulosten saamisen jälkeen määritetään konsultatiivisesti suhteelliset ja absoluuttiset vasta-aiheet raskaudelle.

Raskauden ehdottomat vasta-aiheet diabeteksessa ovat:

• vaikea diabeettinen nefropatia, johon liittyy proteinuriaa ja alkavan kroonisen munuaisten vajaatoiminnan merkkejä;
• etenevä, refraktaarinen proliferatiivinen retinopatia;
• vaikea iskeeminen sydänsairaus;
• vaikea autonominen neuropatia (ortostaattinen hypotensio, gastropareesi, enteropatia, kyvyn menetys tunnistaa hypoglykemiaa).

Raskauden suhteelliset vasta-aiheet diabeteksessa tulee ottaa huomioon:

• taudin dekompensointi raskauden alkuvaiheessa (diabeettisen ketoasidoosin kehittyminen tänä aikana lisää sikiön kehityshäiriöiden riskiä);
• diabeteksen ja vakavien samanaikaisten sairauksien yhdistelmä (esimerkiksi krooninen jatkuvasti toistuva pyelonefriitti, aktiivinen tuberkuloosi, verisairaudet, sydänsairaudet jne.).

Raskausdiabeteksen ehkäisy koostuu sen kehittymisen riskitekijöiden (pääasiassa lihavuuden) korjaamisesta. Raskausdiabeteksen komplikaatioiden (äidillä ja sikiöllä) ehkäisy koostuu taudin varhaisesta havaitsemisesta ja aktiivisesta hoidosta (insuliinihoidon käyttöaiheiden laajentamisesta).

Liikunnan on jo pitkään tiedetty parantavan glukoositasapainoa vaikuttamalla suoraan tai epäsuorasti insuliiniherkkyyteen useiden mekanismien kautta. Esimerkiksi fyysisellä aktiivisuudella on itsenäisiä vaikutuksia glukoosin poistumiseen, lisäämällä sekä insuliinin välittämää että ei-insuliinivälitteistä glukoosin poistumista. [ 36 ], [ 37 ] Liikunnalla voi olla myös pitkäaikaisia vaikutuksia insuliiniherkkyyden parantamiseen rasvattoman massan kasvun kautta. [ 38 ] Lisäksi fyysisen aktiivisuuden hyödyistä tyypin 2 diabeteksen ehkäisemisessä tai kehittymisen viivästyttämisessä on toistuvasti raportoitu ei-raskaana olevilla naisilla. [ 39 ], [ 40 ] Siten fyysisellä aktiivisuudella voi olla potentiaalia ehkäistä raskausdiabetesoireyhtymää ja siihen liittyviä haitallisia terveysvaikutuksia.

Ennuste

Vaikka diabetesta sairastavien naisten raskauteen liittyy suuri synnytys- ja perinataalikomplikaatioiden riski, raskauden suunnittelu ja sen järkevä hallinta vähentävät merkittävästi sekä diabetesta sairastavan äidin että hänen jälkeläisensä haitallisia raskaustuloksia.