D-hepatiitti

Hepatiitti D (hepatiitti delta, hepatiitti B delta-agentilla) on virushepatiitti, jossa taudinaiheuttajan tarttumismekanismi on kosketus. Sen aiheuttaa viallinen virus, jonka replikaatio on mahdollista vain, kun elimistössä on HBsAg:tä. Taudille on ominaista vaikea kulku ja epäsuotuisa ennuste.

Hepatiitti D on HBV-virushepatiittiryhmään (HBV) kuuluva virustyyppi, jota kutsutaan delta-infektioksi. D-virus erotettiin ensimmäisen kerran omaksi osakseen vuonna 1977 ennennäkemättömän HBV-virus (B) -epidemian aikana Etelä-Euroopan maissa. D-virusta pidetään virheellisenä, koska se ei lisäänny yksinään; se vaatii HBV:n läsnäolon levitäkseen. Delta-infektio (HDV) on vastustuskykyinen ulkoisille tekijöille, mutta sitä voidaan hoitaa emäksisellä tai happamalla ympäristöllä. Tauti on erittäin vakava, koska se kehittyy olemassa olevan hepatiitti B -infektion taustalla.

Nykyään hepatiitti D:tä esiintyy kahdessa muodossa:

1. Samanaikaisena infektiona (koinfektio), joka kehittyy samanaikaisesti B-viruksen aiheuttaman infektion kanssa.
2. Superinfektiona, joka kehittyy B-viruksen (HBsAg-antigeeni) aiheuttaman infektion jälkeen kerroskerroksena.

HDV-viruksella on oma RNA-genomi, se tarttuu yksinomaan hematogeenisesti ja voi vaikuttaa vain niihin, jotka ovat jo saaneet hepatiitti B -viruksen. Tällainen patologinen yhdistelmä päättyy usein maksasolujen nekroosiin, kirroosiin.

ICD-10-koodit

• 816.0. Akuutti hepatiitti B, johon liittyy delta-agentti (koinfektio) ja maksakooma.
• 816.1. Akuutti hepatiitti B, jossa on delta-aine (koinfektio) ilman maksakoomaa.
• B17.0. Hepatiitti B -viruksen kantajan akuutti delta (super)infektio.

Hepatiitti D:n epidemiologia

HDV määritellään epätäydelliseksi, vialliseksi virukseksi – satelliitiksi. Koska virus sisältää vain RNA:ta, se tarvitsee replikaatioon ulkokuoren. Siksi se käyttää hepatiitti B -virusta, jolla on oma DNA:nsa. Toisaalta tämä muodostaa delta-infektion maksan toimintaa edistävät ominaisuudet, ja toisaalta se mahdollistaa sen nopean tunkeutumisen maksasoluihin. Huolimatta siitä, että hepatiitti delta -viruksen (HDV) genotyypit tunnistettiin suhteellisen äskettäin, yhtä niistä on jo tutkittu hyvin. Genotyyppi I vaikuttaa Yhdysvaltojen ja Euroopan maiden asukkaisiin, muita genotyyppejä ei ole vielä luokiteltu.

Hepatiitti D:n (HDV) epidemiologialle on ominaista pääasiallinen leviämisreitti - keinotekoinen, useimmiten injektioiden ja lääketieteellisten manipulaatioiden seurauksena. Tartunnalla on myös luonnollinen leviämisreitti, joka on samanlainen kuin hepatiitti B:llä. Hepatiitti D ei kykene itsenäisesti provosoimaan hepatiittia ilman HBV-viruksen itselisääntymistä, joten HDV:n ja hepatiitti B:n yhdistelmä johtaa useimmiten maksakirroosiin (70 % tartunnan saaneista).

Tilastot osoittavat, että nykyään kaikissa maailman maissa on vähintään 350 miljoonaa hepatiitti B -viruksen kantajaa, joista noin 5 miljoonaa on saanut delta-hepatiittitartunnan - HDV. Suurin infektioprosentti havaitaan kemiallisesti riippuvaisilla ihmisillä (huumeriippuvuus), ja on myös kliinisesti todistettu, että HIV-tartunnan saaneilla ihmisillä hepatiitti D -virus aktivoituu nopeasti uudelleen.

Hepatiitti D:n epidemiologialle on ominaista alueellinen endeemisyys Etelä-Euroopan maiden väestössä, joissakin Pohjois-Amerikan osavaltioissa ja Etelä-Amerikan maissa, joissa diagnosoidaan useimmat samanaikaiset infektiot, mutta superinfektion muodossa hepatiitti D:tä esiintyy useimmiten injektioinfektiolla kaikkialla. Myös hemofiliaa ja verensiirtohoitoa vaativia sairauksia sairastavat ovat vaarassa. HBsAg-genotyypin omaavien homoseksuaalien keskuudessa delta-hepatiitti on harvinainen.

Hepatiitti D - epidemiologia

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hepatiitti D:n syyt

Hepatiitti D:n aiheuttaa ihmisen infektio deltaviruksella (HDV), joka ei ole itsenäinen patogeeni. Hepatiitti D -genotyyppi ei kykene lisääntymään ilman hepatiitti B -viruksen läsnäoloa elimistössä, koska se koostuu yksijuosteisesta RNA:sta ja delta-antigeenista. Itselisääntyminen maksasolussa (maksasolussa) on mahdollista vain DNA:ta sisältävän HBV:n läsnä ollessa.

Näiden kahden viruksen vuorovaikutuksessa on kaksi vaihtoehtoa:

Samanaikainen tunkeutuminen kehoon tai yhteisinfektio.

Hepatiitti D -viruksen kerrostuminen hepatiitti B -viruksen DNA-vaippaan tai superinfektio.

Jos hepatiitti D:n aiheuttaja on ensimmäinen vaihtoehto, tauti on erittäin vakava, mutta nykyaikainen lääketiede pyrkii hallitsemaan sitä intensiivisen lääkehoidon avulla.

Toinen vaihtoehto on epäedullisempi: hepatiitti kehittyy nopeasti, esiintyy akuutissa muodossa ja päättyy usein kirroosiin tai karsinoomaan.

D-hepatiitin syynä on se, että henkilö kuuluu riskiryhmiin sairauksien tai elämäntavan vuoksi. Tärkeimmät HDV-infektion riskiryhmät ovat:

• Hemofiliaa sairastavat potilaat.
• Elinsiirtoa tarvitsevat potilaat.
• Kemiallisesti riippuvaiset ihmiset (huumeriippuvuus).
• Homoseksuaaliset suhteet.
• Lapset, joiden äidit ovat saaneet tartunnan (vertikaalinen tartunta).
• Hemodialyysiä tarvitsevat potilaat.
• Terveydenhuollon työntekijät, jotka ammattinsa puolesta ovat tekemisissä verimateriaalien kanssa.

Hepatiitti D - Syyt ja patogeneesi

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hepatiitti D:n oireet

HDV-viruksen itämisaika voi kestää 3 viikosta useisiin kuukausiin, ja hepatiitti D:n oireet riippuvat itämisajan kestosta. Kliinisesti ilmenee kaksi jaksoa - preikterinen ja ikterinen, jotka eroavat oireiltaan vain vähän hepatiitti B:n oireista.

• Taudin akuutti muoto
• Preikterinen jakso, joka superinfektiossa (kerrostumisessa) on lyhyempi kuin yhdistetyssä yhteisinfektiossa (kesto enintään 7 päivää):

1. Aktiivisuuden asteittainen väheneminen, väsymys, uneliaisuus.
2. Ruokahalun heikkeneminen, painonpudotus.
3. Säännöllinen kuumeinen tila.
4. Krooninen pahoinvoinnin tunne.
5. Subfebriili ruumiinlämpö.
6. Kipu, nivelsärky.

• Keltatautijakso:

1. Silmien ihon ja kovakalvon värjäytyminen keltaiseksi sävyksi (sahrami).
2. Vaalea uloste (depigmentaatio).
3. Tumma virtsa (tumma olutväri).
4. Nokkosihottuma.
5. Voimakas kipu oikealla puolella, hypokondriossa.
6. Objektiivisesti palpaatiossa maksa ja perna ovat suurentuneet.
7. Merkkejä kehon myrkyllisyydestä.
8. Huimaus.
9. Pahoinvointi ja oksentelu.
10. Superinfektiolle on ominaista ruumiinlämmön jyrkkä nousu.

Akuutti hepatiitti D harvoin paranee kokonaan; jopa asianmukaisella hoidolla siitä tulee krooninen.

D-hepatiitin kroonisen muodon oireet:

• Ihon asteittainen kellastuminen.
• Verenvuodot ovat mikroskooppisia ihonalaisia verenvuotoja (tähdellä merkittyjä).
• Hepatomegalia, splenomegalia.
• Nenäverenvuoto.
• Lisääntynyt ikenien herkkyys, verenvuoto.
• Lisääntynyt verisuonten läpäisevyys, mustelmat.
• Jatkuva kuumeinen tila, jonka ruumiinlämpötila vaihtelee 37,5–39 asteen välillä ilman akuutin hengitystieinfektion tai akuutin hengitystiesairauden merkkejä.
• Askites, turvotus.
• Krooninen ja vihlova kipu oikeassa hypokondriumissa.

Hepatiitti D - Oireet

D-hepatiitin diagnoosi

Tärkein HDV-diagnostiikkamenetelmä on serologinen verikoe. Akuutin hepatiitti D:n diagnostiikassa havaitaan spesifinen immunoglobuliini - anti-HDV-IgM - sekä HD-antigeeni yhdessä odotettujen hepatiitti B -merkkiaineiden kanssa. Toistettuina tulokset osoittavat merkittävää IgG-tiitterien nousua. Seerumissa havaitaan merkittävästi kohonnut (kaksivaiheinen) aminotransferaasien (ALAT, ASAT) taso.

Kroonisen hepatiitti D:n diagnoosi määrittää spesifisen immunoglobuliinin anti-HDV-IgM:n läsnäolon. Polymeraasiketjureaktio (PCR) -menetelmä vahvistaa viruksen replikaation (itselisääntymisen) määritettäessä delta-infektion RNA:n kvantitatiivisia ja kvalitatiivisia parametreja.

Myös indikaatioiden mukaan voidaan suorittaa maksan biologisen materiaalin tutkimus - biopsia, jonka tuloksena on mahdollista tunnistaa viruksen RNA ja antigeenit soluissa - maksasoluissa. Hepatiitti D:n diagnoosi on välttämätön viruksen genotyypin ja tyypin selkeäksi erottamiseksi, koska hoitovaihtoehdon valinta riippuu tästä.

Hepatiitti D - Diagnostiikka

[ 15 ], [ 16 ]

D-hepatiitin hoito

D-hepatiitin hoito on kolmessa suunnassa:

1. Viruslääkehoito (alfa-interferoni).
2. Oireenmukainen hoito (maksaprotektorit, entsyymit, vitamiinit).
3. Ruokavalioterapia (ruokavalio nro 5 Pevznerin mukaan.

HDV:n pääasiallinen hoitomenetelmä on IFN-hoito – interferonihoito. Hepatiitti D:n hoitoon kuuluu myös perusvieroitus ja maksansuojahoito, jotka ovat identtisiä hepatiitti B -virusinfektion hoitostrategian kanssa.

Hepatiitti D:n hoito interferonilla (alfa-interferoni) on melko suurten lääkeannosten käyttö - jopa 10 000 000 IU päivässä. Käyttöönotto suoritetaan joka toinen päivä (kolme kertaa viikossa) pitkään - vähintään vuoden ajan. Tämä menetelmä mahdollistaa oireiden vähentämisen, mutta intensiivisen interferonihoidon sietokyky potilailla, joilla on yhdistetty infektio, on paljon huonompi kuin erillisen HBV-viruksen läsnä ollessa.

Hoito suoritetaan yleensä avohoidossa; sairaalahoito on tarpeen vain biopsiaa tai kiireellisen nestehukan yhteydessä, vieroitus infuusiomenetelmällä.

Hepatiitti D - Hoito

Hepatiitti D:n ehkäisy

Hepatiitti D -infektiota voidaan ehkäistä vain ryhtymällä ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin ihmisen hepatiitti B -viruksen tartunnan estämiseksi, koska HDV ei voi lisääntyä yksinään; se tarvitsee HBV-DNA:ta. Nykyään hepatiitti B -rokotusta pidetään melko luotettavana takeena siitä, että ihmiskeho kehittää vahvan immuunipuolustuksen HBV:tä ja siten hepatiitti D:tä vastaan.

D-hepatiitin ehkäisyyn kuuluu myös joukko toimenpiteitä, joilla pyritään tiedottamaan väestölle tartuntavaaroista. Lääketieteellisten instrumenttien ja laitteiden steriiliyttä koskevat säännöt, luovuttajaveren, biologista materiaalia sisältävien valmisteiden ja luovuttajien biologisten materiaalien steriiliyden tarkistaminen sekä turvalliset ja suojatut seksuaaliset kontaktit ovat tärkeimmät toimenpiteet, jotka auttavat periaatteessa vähentämään hepatiitti-infektioiden esiintyvyyttä. Lisäksi HBV-tartunnan saaneiden ihmisten tulisi käydä säännöllisissä lääkärintarkastuksissa ja olla vastuussa paitsi omasta terveydestään, myös ymmärtää, että he ovat mahdollinen tartuntalähde muille. D-hepatiitin ehkäisyyn kuuluu myös pistosinfektioiden ehkäisy huumausaineita käytettäessä, mutta tämä ongelma on niin globaali, että sen kuvaus vaatii erillisen tietotilan.

Hepatiitti D -rokotus

Tärkein tapa ehkäistä HDV-infektiota on hepatiitti D -rokotus.

Tällä hetkellä ei ole olemassa spesifistä rokotetta delta-virusinfektiota vastaan, mikä selittyy hepatiitti B:tä vastaan rokotetun rokotuksen korkealla luotettavuudella. Se on tilastollisesti ja kliinisesti todistettu maailmanlaajuisesti: HBV:tä vastaan rokotetuilla on vahva immuunisuoja ja vasta-aineita HBsAg:lle. Lisäksi, vaikka rokotus olisi myöhässä ja virus olisi elimistössä, tauti on potilailla paljon helpompi ja ennuste on suhteellisen suotuisa.

97 % ihmisistä, joilla on ollut hepatiitti B tai jotka on rokotettu tätä infektiota vastaan ajoissa, eivät saa tartuntaa deltavirukseen. Näin ollen hepatiitti D -rokote on ensisijaisesti rutiininomainen rokotus hepatiitti B:tä vastaan, joista ensimmäinen annetaan 12 tunnin kuluessa syntymästä. Ennen kuin HDV-rokote on kehitetty, ainoa tapa välttää deltavirustartunta on oikea-aikainen rokottaminen ja ennaltaehkäisevien toimenpiteiden noudattaminen.

Hepatiitti D:n ennuste

Hepatiitti D:n ennuste on erityisen epäsuotuisa kemiallisesta riippuvuudesta kärsiville. Suonensisäisten huumeiden käyttäjät eivät ole ainoastaan ensimmäinen riskiryhmä, vaan myös suurin kuolemaan johtavien tapausten prosenttiosuus, joka WHO:n tilastojen mukaan on noin 65 %. Kuolleisuus johtuu maksan vajaatoiminnan nopeasta kehittymisestä ja laajoista nekroottisista prosesseista. Maksasolujen massanekroosia yhdistelmäinfektiossa (koinfektio) on erittäin vaikea pysäyttää. Lisäksi hepatiitti D:n epäsuotuisa ennuste johtuu siitä, että HDV-klinikka ilmenee usein myöhäisessä vaiheessa kroonisen hepatiitti B:n taustalla, joka kestää vuosia. Deltavirus on laukaiseva tekijä pahenemisvaiheen nopealle kehittymiselle, kun nekroottinen prosessi vaikuttaa maksaan vain muutamassa päivässä.

Ennuste riippuu myös taudin kulusta:

1. Krooninen, piilevä muoto. Tässä muodossa hepatiitti voi kehittyä yli 10 vuoden ajan tai kauemmin, ja se vähitellen heikentää kehon varaa ja suojaavia ominaisuuksia.
2. Nopeasti etenevä muoto. Tauti kehittyy 1-2 vuoden aikana.
3. Tauti etenee aalloissa, 5–10 vuoden aikana.

Lähes kaikki krooniset D-hepatiitin muodot päättyvät maksakirroosiin.

Onkologinen prosessi D-hepatiittipotilailla on erittäin harvinainen, ja on selvää, että taudin eteneminen superinfektion tai yhteisinfektion aikana ei anna tilaa ja aikaa maksasolusyövän kehittymiselle. Useimmiten potilaat kuolevat ennen kuin prosessi etenee pahanlaatuiseen vaiheeseen.

Ennuste on suotuisin niille, jotka saivat rokotuksen myöhään; se auttaa vähentämään oireiden vakavuutta ja lisää merkittävästi potilaan suhteellisen toipumisen mahdollisuuksia.