Sekalainen kryoglobulinemia ja munuaisvaurio

Mixed cryoglobulinemia - erityinen systeeminen vaskuliitti pienten verisuonten, tunnettu kertymistä verisuonen seinämään Kryoglobuliinit, ja useimmiten ilmenee ihovaurioita purppuraa ja munuaiskeräsillä.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Syyt sekoitettu cryoglobulinemia

Tällä hetkellä termiä "välttämättömän krioglobulinemia" on katsottava ehdolliseksi, koska sekoitetun krioglobulinemian syy on selvää - nämä ovat virusinfektioita. Suurimmassa osassa tapauksista kryoglobuliinemia liittyy HCV: ään, ja muiden virusten (Epstein-Barr, hepatiitti A ja B) rooli on vähemmän merkitsevä. HCV-infektoituneilla potilailla krioglobulinemian esiintyvyys vaihtelee 34 prosentista 54 prosenttiin. Sekä kryoglobuliinimyrkyllisiä HCV-infektion markkereita veressä havaitaan 63-76 prosentissa tapauksista ja kryopreptiassa - 75-99 prosentissa tapauksista.

HCV, uskotaan stimuloida tietyn kloonin B-lymfosyyttien tuottamiseksi polyklonaalinen (IgM) tai monoklonaalisia (IgMic) reumaattinen tekijä. Jälkimmäisessä veressä sitoutumisen tai in situ-lgG (jolla on HCV-infektio IgG esittää ominaisuudet vasta-aineiden HCV) johtaa muodostumiseen Kryoglobuliinit tyypin II laskeumia seinän pienten alusten, mukaan lukien kapillaarit glomerulusten, mukana kulutus komplementin komponentit synnyttävät vahinkoa verisuonen seinät ja tulehduksen kehittyminen.

Havaittiin, että monoklonaalinen reumatekijä IgMic sekoitettu Kryoglobuliinit on kyky sitoutua fibronektiiniin glomerulusten mesangiummatriisiin, mikä selittää suuren nefritogennost Kryoglobuliinit II tyyppi. Munuaisvaurioita on havaittu molemmissa sekakokoglobuliinian tyypeissä, mutta tyypissä II - 3 kertaa useammin.

Sen sijaan, tyyppi III, jossa munuaisten ilmentymiä ei-spesifisen, tyypin II monoklonaalinen IgMic kehittää glomerulonefriitti erityisiä morfologisia ominaisuuksia, jotka mahdollistavat sitä voidaan pitää erillisenä suoritusmuodossa munuaiskerästulehdus - cryoglobulinaemic.

[7], [8], [9], [10], [11]

Synnyssä

Morfologisesti cryoglobulinaemic suoritusmuodossa mesangiokapillaarinen glomerulonefriitti on glomerulonefriitti liittyy lähes yksinomaan tyypin II sekoitetaan cryoglobulinemia ja jolla on ominaisuuksia, jotka erottavat sen sekä idiopaattista mesangiokapillaarinen glomerulonefriitti tyyppi I, ja diffuusi proliferatiivinen lupus nefriitti. Näitä ovat:

• Valkosolujen voimakas tunkeutuminen leukosyytteihin, pääasiassa monosyytteihin / makrofageihin, jotka aiheuttavat voimakasta endokapillaarista proliferaatiota.
• Läsnäolo niin sanottu "intraluminaaliset" trombien munuaiskeräsistä kapillaareja - amorfinen eosinofiilinen PAS-positiivisia talletukset erikokoisia vieressä sisäpinnan kapillaarin seinämän, ja usein täysin okklusiivinen ontelon kapillaareja. Immunofluoresenssimenetelmä paljasti tällaisten intrakapillaaristen kerrostumien koostumuksessa olevan identtisen verenkierron omaavien kryoglobuliinien läsnäolon. Elektronimikroskopia paljastaa näiden kerrostumien fibrillisen tai mikrotubulusrakenteen, joka on identtinen samasta potilasta in vitro saadusta kryokappaleesta.
• Ohivirtaus- munuaiskerästen tyvikalvon vuoksi väliin monosyyttien / makrofagien välillä glomerulusten tyvikalvon ja endoteelisolujen tai vasta muodostetun kalvon kaltaista materiaalia. Dvukonturnost keräsen peruskalvon cryoglobulinemic glomerulonefriitti ilmeisempi kuin mesangiokapillaarinen glomerulonefriitti, jossa se näkyy seurauksena väliin mesangiaalisolujen. Noin 30% potilaista on oireita munuaiskerästulehdus cryoglobulinaemic valtimoiden vaskuliitti pienten ja keskisuurten kaliiperi, ominaista fibrinoidista kuolion ja monosyyttien infiltraatiota verisuonten seinämiin. Munuaisten vaskuliitti on mahdollinen glomerulaaristen vaurioiden puuttuessa ja usein korreloi mesenterialisten verisuonien purpura- tai vaskuliitin vakavuuden kanssa.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Oireet sekoitettu cryoglobulinemia

Sekakomoglobuliinian oireita ovat kryoglobuliinisen vaskuliitin kehitys, joka esiintyy 50-67%: lla potilaista keskimäärin 15 vuoden HCV-infektion jälkeen. Krioglobuliinemian vaskuliitti  kehittyy usein naisilla, useimmissa tapauksissa 40-50-vuotiaana. Kryoglobuliinisen vaskuliitin oireet eroavat toisistaan merkittävästi polymorfismissa. Yleisimmin todettu palpable purppura alaraajojen ihossa, joskus haavaumat, niveltulehdus, Raynaudin oireyhtymä, perifeerinen polyneuropatia. Vatsan kipu-oireyhtymä (joka joissakin tapauksissa johtaa kirurgisiin toimenpiteisiin), hepatosplenomegalia. Yleisimmin havaittu on Sjogrenin oireyhtymä, lymfadenopatia.

Munuaisvaurio sekoitetussa kryoglobuliinemiassa

Glomerulonefriitti  on yleisin viskeriitti, joka esiintyy 35-50%: lla potilaista, joilla on sekalainen kryoglobuliinemia. Oireita sekoitettu cryoglobulinemia ja munuaisvaurioita, ilmaantuvat yleensä muutaman kuukauden tai vuoden kuluttua ensimmäiset merkit taudista (purppura, nivelkipu), mutta joillakin potilailla glomerulonefriitti yhdistettynä Ekstrarenaalisen oireita aukkoon kriglobulinemii. Harvinaisissa tapauksissa glomerulonefriitin kehitys on edellä muiden kryoglobuliinian sekvenssin (nefriittinen maski) edessä. Munuainen prosessi ilmenee ostronefriticheskim oireyhtymä noin neljännes potilaista, nefroottinen - 20%, yli 50% on kohtalainen virtsan oireyhtymä ilmenee proteinuria ja punasolujen. Alle 5% potilaista glomerulonefriitti alusta alkaen hankkii nopeasti etenevän kurssin tai aloittaa oligurisen akuutin munuaisten vajaatoiminnan. Potilailla, joilla on glomerulonefriitti cryoglobulinaemic aiemmin todettiin, ja monissa tapauksissa vaikea verenpainetauti, komplikaatioita joista (akuutti sydäninfarkti, aivohalvaus) voi aiheuttaa potilaiden kuolemaan.

Glomerulonefriitin kulku vaihtelevassa kryoglobuliinismissa on vaihteleva. Lähes kolmasosa potilaista, erityisesti akuutin oireyhtymän läsnä ollessa, saavuttaa munuaisprosessin remission useista päivistä useisiin viikkoihin. Useimmissa tapauksissa on havaittavissa vakaa nefriitin kulku, jossa on vähäinen virtsa-oireyhtymä ja normaali munuaisten toiminta. 20%: lla potilaista, joilla glomerulonefriitti hankkii vaihteleva tietenkin usein pahenemisvaiheita ostronefriticheskogo oireyhtymä, samaan aikaan yleensä suurimmillaan vaskuliitti ja Ekstrarenaalisen uusiutumisen oireita. Etenemisen cryoglobulinemic glomerulonefriitti kehittämisen kanssa loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta on harvinainen (10% tapauksista), kuten yleensä, potilailla, joilla on pysyvästi korkea tai lisäämällä cryoglobulinemia. Uskotaan, että kryoglobuliinisen vaskuliitin munuaisvaurion vakavuus ei yleensä korreloi krioglobuliinian tason kanssa, mutta NA-tutkimuksessa. Mukhina, L.V. Kozlovskaya osoitti nopean progressiivisen glomerulonefriitin ja nefroottisen oireyhtymän esiintyvyyden korkealla krioglobuliinityypillä II (yli 1 mg / ml).

Lomakkeet

Kryoglobuliinit ovat seerumin immunoglobuliineja, joilla on palautuva kylmä saostuminen. Riippuen koostumuksesta eristetään 3 kryoglobuliinityyppiä.

• I luokkaan kuuluvat kryoglobuliinit sisältävät pääasiallisesti IgM-luokan monoklonaalisia immunoglobuliineja; Tämän tyyppinen kryoglobuliini, joka on todettu multippelillä myeloomilla tai Waldenstrom-taudilla, aiheuttaa harvoin munuaisvaurioita.
• Kryoglobuliinit II ja III tyypit sekoitetaan, koska ne koostuvat ainakin kahden vasta-aineen, joista toinen (polyklonaalinen IgG), joka toimii antigeeninä, ja toinen on vasta-aine, - liittyvä immuuni globuliini (anti-IgG), yleensä luokka IgM, jolla on reumatoidinen tekijä-aktiivisuus. Koostumus tyypin II Kryoglobuliinit sisältää monoklonaalisen IgM (joka sisältää pääasiassa yhden tyypin kevyen ketjun - k), kun tyypin III - polyklonaalinen (sisältää k ja X kevyitä ketjuja).

Sekoitettu cryoglobulinemia tyypin II ja III voi kehittyä eri tartuntatautien ja autoimmuunisairauksien, jolloin sitä kutsutaan toissijainen sekoitettu cryoglobulinemia. Viime aikoihin asti, noin 30%: lla potilaista ei onnistunut luomaan yhteyksiä cryoglobulinemia muiden patologia, jotka johtivat syntymistä termi "Essential cryoglobulinemia." Olennainen cryoglobulinaemia kuvattiin vuonna 1966 M. Meltzer D. Oireyhtymä mukaan lukien yleinen heikkous, purppura, artralgiat (Meltzer triadi) yhdessä cryoglobulinemia tyypin II.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Diagnostiikka sekoitettu cryoglobulinemia

Sekakokoglobuliinian laboratoriodiagnoosi

Sekakokoglobuliinian diagnoosi koostuu kryoglobuliinien havaitsemisesta veriseerumissa (kryokritaso on yli 1%). IgM-reumatoidinen tekijä havaitaan usein suurella tiitterillä. Ja cryoglobulinemic vaskuliitti tunnettu pelkistämällä yhteensä hemolyyttinen komplementin CH50, C4 ja Clq-komponentit, joilla on normaali C3 vähennys, joka on tyypillistä nekrioglobulinemicheskogo mesangiokapillaarinen glomerulonefriitti.

Suuri diagnostinen arvo on hepatiitti C -merkin merkitseminen verisoluun: HCV-vasta-aineet ja HCV-RNA.

[27], [28], [29]

Hoito sekoitettu cryoglobulinemia

Hoitoon aktiivisen cryoglobulinemic munuaiskerästulehdus (ostronefritichesky ja / tai nefroottinen sindroms nopea kehitys munuaisten vajaatoiminta) olisi annettava immunosuppressiivinen hoito (kortikosteroidit ja sytotoksisten lääkkeiden yhdistelmä), plasmafereesi (krioaferez).

• Hoitoon sekoitettu cryoglobulinemia glukokortikoidien alkaa laskimoon ultrakorkean annoksina (1 g metyyliprednisoloni) ja 3 päivä jonka jälkeen se siirretään saavat suun kautta prednisoloni 1 mg / kg kehon painoa päivässä 4 viikko, jonka jälkeen annosta vähennetään asteittain huolto, joka säilyy useita kuukausia. Syklofosfamidia annoksena 2 mg / kg kehon paino päivää kohti vähintään 4 kuukausi tai muodossa pulssin hoidossa 800-1000 mg suonensisäisesti välein 3-4 viikkoa ennen cupping ostronefriticheskogo tai nefroottista oireyhtymää. Syklofosfamidi annos riippuu tilasta munuaisten toiminta: kun pitoisuus kreatiniinin veressä yli 450 mikromol / l se vähentää 50%.
• Plasmafereesin suoritetaan krioaferez tai 3 kertaa viikossa 2-3 viikkoa vain yhdessä aktiivisen immunosuppressiivinen hoito, joka estää kehitystä oireyhtymä "rebound" mahdollista päättymisen jälkeen menettelyjen lisääntymisen vuoksi cryocrit.

Nykyinen lähestymistapa hoitoon cryoglobulinemic vaskuliitti, mukaan lukien glomerulonefriitti, muuttunut, auttaa havaitsemaan suhde cryoglobulinemia ja HCV-infektion. Uskotaan, että sekoitetun cryoglobulinemia etiotropic hoito suunnattu viruksen hävityksen, johtaa häviämiseen cryoglobulinemia ja niiden kliinisten oireiden aiheuttamien vaskuliitti. Tätä varten on suositeltavaa määrätä a-interferonivalmisteita monoterapiana tai ribaviriinina. Edullisesti pitkän aikavälin (12 kuukauden kuluessa) hoito a-interferonivalmisteilla annoksella 5 miljoonaa IU päivässä yhdessä ribaviriinin (1000-1200 mg / vrk) kanssa.

Useat tutkimukset tehosta viruslääkkeiden kanssa cryoglobulinemic vaskuliitti, joka liittyy HCV: on osoitettu, että ne parantavat virtausta ihon prosessi johtaa poistamiseen HCV-markkereita, vähentää taso cryocrit ja parantaa SN-50, mutta ei vaikuttanut glomerulonefriitti aktiivisuutta ja eivät estä sen etenemistä.

Lisäksi positiivinen vaikutus oli lyhytikäinen. Hoidon lopettamisen johtaa pahenemisvaiheita ja viremia seurasi tiheä pahenemisvaiheita cryoglobulinemic vaskuliitti seuraavan 3-6 kuukautta. Tässä yhteydessä antiviraalinen hoito toteutetaan edullisesti potilaille, HCV-liittyvä cryoglobulinemic munuaistulehdus virtsan oireyhtymä on vaikea munuaisten toimintahäiriö kanssa tai ilman alustavia merkkejä munuaisten vajaatoiminta. Potilaat, joilla on aktiivinen liittyy HCV cryoglobulinaemic nefriitti ilmenee ostronefriticheskim tai nefroottinen oireyhtymä ja kasvaa nopeasti munuaisten vajaatoiminta on esitetty glukokortikoideja ja sytotoksisten lääkkeiden yhdessä plasmafereesin.

Ennuste

Hepatiitti C -virukseen liittyvää krioglobuliinisen glomerulonefriitin krioglobuliinisen glomerulonefriitin ryhmään kuuluu 2 ryhmää, jotka ovat sekä kliinisiä että morfologisia.

• Kliiniset tekijät epäsuotuisa ennusteeseen sekoitettu cryoglobulinemia ovat ikä yli 50 vuosi, miessukupuoli, yhdistelmä HBV ja HCV-infektion, jonka replikaatio on tarjolla viruksen kirroosi, toistuva ihon purppura, kohonnut verenpaine, kreatiniinipitoisuus veressä yli 130 pmol / L on sairauden puhkeamista, hypokompletenemia, kryokriitin taso yli 10%.
• Huonoon ennusteeseen sekoitetaan cryoglobulinemia liittyviä morfologisia ominaisuuksia, kuten nefriitti kuten intrakapillaarinen verihyytymiä, vakavuus monosyyttien infiltraatiota munuaiskerästen ja akuutin vaskuliitti munuaisensisäisen valtimoon.

[30], [31]