Kemialliset silmäluomet

Kemialliset silmälukot vaihtelevat pienistä ja sokeuteen johtaneista. Suurin osa niistä on onnettomuuksia, harvemmin seurauksena hyökkäys. 2/1 onnettomuustilanteissa esiintyy työssä, loput ovat kotona. Alkaliset palovammat esiintyvät kaksi kertaa niin usein kuin hapon palovammoja, koska alkali on laajalti käytössä sekä kotona että teollisuudessa. Yleisimmät emäkset: ammoniakki, natriumhydroksidi ja kalkki. Yleisimmät hapot ovat rikkihappo, rikkihappo, fluorivety, etikkahappo, kromi ja suolahappo.

Aste kemiallisen palovamman riippuu ominaisuuksista kemiallisten aineiden pinnalla altistuminen silmän, altistumisen kesto (viive kemiallisen pinnalla silmämunan) ja niihin vaikutuksiin, kuten terminen vaikutuksia. Alkalidit pyrkivät tunkeutumaan syvemmälle kuin hapot, jotka koaguloivat pinnan proteiineja muodostaen suojaavan esteen. Ammoniakki ja natriumhydroksidi aiheuttavat vakavia vahinkoja nopean tunkeutumisen vuoksi. Fluorivetyhappo käytetään etsaus ja puhdistus lasi, on myös kyky nopeasti läpäistä silmän kudoksessa, kun taas vaikutus rikkihapon voi olla monimutkainen, jonka vaikutus lämpö- ja korkean energian räjähdyksen jälkeen auton akulla.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Kemiallisen silmänpolttoaineen patofysiologia

Silmävaurio vakavissa kemiallisissa vaikutuksissa on seuraava mekanismi:

• Sidekalvon ja sarveiskalvon epiteelin nekroosi, jossa limbal vaskularisaatio tuhoutuu ja sulkeutuu. Limbal kantasolujen menetykset voivat myöhemmin johtaa sarveiskalvon sidekalvon ja vaskularisaation lisääntymiseen tai epiteelisairauksien muodostumiseen haavaumilla ja perforaatiolla. Muita pitkävaikutteisia vaikutuksia ovat silmän pinnan heikentynyt kostutus, sinfobaronin muodostuminen ja kireyden kaarevuus.
• Syvempi tunkeutuminen aiheuttaa glykosaminoglykaanien vapautumisen ja saostumisen, sarveiskalvon stromaasin läpinäkyvyyden.
• Kemiallisen aineen eteneminen etukammioon aiheuttaa vahinkoa iirisille ja linsseille.
• Siperian epiteelin vaurio häiritsee askorbaatin tuottoa, mikä on välttämätöntä kollageenin synteesiin ja sarveiskalvon regenerointiin.
• Silmämunin hypotensio ja phthisis voivat kehittyä.

Sepelvaltimoepiteeli ja stromaalinen paraneminen:

• Epiteeli paranee epiteelisolujen migraation avulla, jotka muodostuvat limbus-kantasoluista.
• Phagocytosis esiintyy keratosyyttien vaurioitunut kollageeni ja uusi synteesi.

Kemiallisten silmien palovamman vakavuuden arviointi

Akuutit kemialliset palovammat jaetaan vakavasti tarkoituksenmukaisen hoidon ja lopullisen ennusteen suunnittelussa. Vakavuuden arviointi tehdään sarveiskalvon läpinäkyvyyden ja limbalischemialin vakavuuden perusteella. Myöhemmin arvioidaan limbuksen syvien ja pinnallisten alusten täyttöä.

1. I-aste: selkeä sarveiskalvo ja limbalischemiumin puuttuminen (erinomainen ennuste).
2. II astetta: sarveiskalvon opasiteetti, mutta näkyvät yksityiskohdat iiriksestä, iskeeminen alle 1/3 (120) raajasta (hyvä ennuste).
3. Ill-tutkinto: sarveiskalvon epiteelin täydellinen menetys, stromin sameus, maskin yksityiskohdat iiriksestä, iskeeminen 1/3: sta puoleen (120: stä 180: een) raajoista (varovaista ennustusta).
4. IV astetta: Täysin samea sarveiskalvo ja iskeeminen yli puolet (> 180)) raaja (erittäin huono ennuste).

Muut muutokset, jotka tulisi ottaa huomioon alkuperäisessä arvioinnissa: sarveiskalvon ja sidekalvon epiteelin häviämisen pituus, iiris-, linssin ja silmänpaineen muutokset.

[8], [9], [10], [11], [12]

Hätätapaus kemikaalilta

Kemiallinen polttaminen on ainoa silmävamma, joka vaatii välitöntä hoitoa tutkimatta historiaa ja perusteellista tutkimusta. Hätäapu sisältää seuraavat.

1. Runsas kastelu on välttämätöntä minimoimaan kontaktiaika kemiallisen aineen kanssa ja mahdollisimman pian normalisoimaan pH sidekalvon ontelossa. Fysiologista suolaliuosta (tai sen ekvivalenttia) käytetään kasteluun silmällä 15-30 minuuttia tai kunnes pH normalisoituu kokonaan.
2. Kaksinkertainen silmäluomen kääntö olisi suoritettava siten, että jokainen sidekalvon sisältämälle materiaalille, kuten kalkille tai sementille, voidaan poistaa.
3. Sarveiskalvon epiteelin nekroottisten osien kirurginen hoito olisi suoritettava ottaen huomioon myöhempää epiteelisaatiota.

[13], [14], [15], [16]

Kemiallisen silmän palovamman hoito

Kohtalaista vahinkoa (I-II astetta) hoidetaan lyhyen ajan paikallisten steroidien, sykloplegioiden ja profylaktisen antibioottikurssin avulla noin 7 päivän ajan. Tärkein tavoite raskaampien palovammojen hoidossa on vähentää tulehdusta, antaa epiteelin uudistumista ja estää sarveiskalvon haavaumia.

1. Steroidit vähentävät tulehdusta ja neutrofiilistä infiltraatiota, mutta hidastavat stromaalisen paranemisen vähentämällä kollageenisynteesiä ja estämällä fibroblastien migraatiota. Tästä syystä steroidien ajankohtainen käyttö voi olla hyödyllistä hoidon alussa ja se tulisi kääntää 7-10 päivän jälkeen iltapäivällä, jolloin sarveiskalvon haavan muodostuminen on todennäköisimmin todennäköistä. Ne voidaan korvata ei-steroidisilla tulehduskipulääkkeillä, jotka eivät vaikuta keratosyyttien toimintaan.
2. Askorbiinihappo muuttaa altistuneiden kudosten tilan ja parantaa haavan paranemista, mikä tarjoaa synnynnäisen kypsän kollageenin johtuvan sarveiskalvon fibroblasteista. Paikallisesti natriumaskorbaattia 10% lisätään 2 tunnin välein 2 g: n systeemisen annoksen lisäksi 4 kertaa päivässä.
3. Sitruunahappo on voimakas neutrofiilien aktiivisuuden estäjä ja vähentää tulehdusreaktion voimakkuutta. Solunulkoisen kalsiumkompleksin muodostuminen sitraattien kanssa (kela- kina) estää myös kollagenaasia. Paikallinen natriumsitraatti 10% asennetaan 2 tunnin välein 14 päivän ajan. Tämän hoidon tavoitteena on eliminoida toinen aalto fagosyyttien, joka yleensä tapahtuu 7 päivää palamisen jälkeen.
4. Tetrasykliinit ovat kollagenaasin estäjiä ja myös estävät neutrofiiliaktiivisuutta, vähentäen haavainreaktiota. Levitä sekä paikallisesti että systeemisesti (esimerkiksi 100 mg doksisykliiniä 2 kertaa päivässä).

Kemiallisen silmälääkkeen kirurginen käsittely

Kirurginen hoito varhaisessa vaiheessa saattaa olla tarpeen limbuksen revaskularisaatiolle, limbalisolujen ja kaarien populaation palautumiselle. Yksi tai useampi seuraavista toimenpiteistä voidaan suorittaa:

• Kynnys kapselin mobilisointi ja haarauttaminen raajalle limbal vascularisaation palauttamiseksi, mikä estää sarveiskalvon haavaumat.
• Limbal kantasolujen transplantaatio toisesta potilaan silmästä (autograft) tai luovuttajasta (allograft) normaalin sarveiskalvon epiteelisaation palauttamiseksi.
• Lisätään amyotrooppinen kalvo epiteelisaation varmistamiseksi ja fibroosin vähentämiseksi.

Kirurginen hoito voi pitkällä aikavälillä sisältää seuraavat toimenpiteet:

• Sidekalvon ja symphobaronin kylpylöiden poistaminen.
• Sidekalvon tai limakalvon transplantaattilevyt.
• Silmäluomien epämuodostumien korjaus.
• Keratoplastiasta tulee viivästyttää vähintään 6 kuukautta ja myöhemmin, jotta varmistetaan tulehdusvasteen maksimaalinen riski.
• Keratoproteesia voidaan tehdä silmissä suurimmillaan, koska perinteisen elinsiirron tulokset eivät ole tyydyttäviä.