Arteriaaliset trofiset haavaumat

Valtimoiden trofiset haavaumat muodostavat 8–12 % alaraajojen patologioista kärsivien potilaiden kokonaismäärästä. Alaraajojen valtimoiden krooniset obliteroivat sairaudet vaikuttavat 2–3 %:iin maailman väestöstä. Merkittävällä osalla näistä potilaista on erityisiä iho-ongelmia, joihin liittyy vaikea iskemia, joka uhkaa jalkojen amputaatiota. Niitä esiintyy 90 %:ssa tapauksista jalkojen verisuonten obliteroivan ateroskleroosin taustalla ja vain 10 %:ssa tapauksista obliteroivan tromboangiitin tai muiden syiden taustalla. Valtimoiden trofisia haavaumia havaitaan pääasiassa yli 45-vuotiailla miehillä.

Alaraajojen valtimoiden kroonisten obliteroivien sairauksien pääasiallinen kliininen ilmentymä on "katkokävely" ja pulsaation puuttuminen jalkojen valtimoissa. Valtimoiden troofisia haavaumia esiintyy jalassa tai sääressä pienten vammojen (hiertymien, naarmujen, hiertymien jne.), jalkaleikkausten jälkeen tai spontaanisti.

Valtimoiden troofisten haavaumien muodostuminen on yksi vakavimmista iskeemisen raajavaurion ilmenemismuodoista. Tyypillisiä lokalisaatioita ovat varpaiden distaaliset osat, sorkkavälit, jalkaterän selkäpuoli, kantapään alue sekä säären ulko- ja takapinta. Tunnusmerkkejä ovat kuiva kudosnekroosi ja voimakas kipuoireyhtymä. Kriittisen iskemian oireiden läsnä ollessa valtimoiden troofisilla haavaumilla ei ole selkeitä rajoja, niitä ympäröivät turvonnut, sinertävät kudokset, ja ne ovat alttiita etenemään haavavaurion laajentuessa ja syventyessä. Iskeemisen prosessin kehittyessä havaitaan osan jalasta nekroosi ja kuolion kehittyminen.

Valtimoiden trofiset haavaumat esiintyvät kriittisen verenkiertohäiriön taustalla, joka määritellään raajan verisuonten vajaatoiminnaksi johtuen okklusiivisesta verisuonivauriosta sen kehityksen loppuvaiheessa. On oletettu, että ilman verenkierron oikea-aikaista palautumista iskemian eteneminen johtaa korkean amputoinnin tarpeeseen. Kriittisen iskemian määritelmään kuuluvat seuraavat kliiniset oireet:

• iskeeminen kipu levossa yli kahden viikon ajan, systolinen paine alaraajojen valtimoissa <50 mmHg;
• varpaiden haavaumat tai kuolio, kun systolinen paine säären valtimoissa on <50 mmHg. Diabetes mellitusta sairastavilla potilailla kriittiseksi iskemiaksi katsotaan tapaukset, joissa systolinen varpaanpaine on <30 mmHg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Miten valtimoiden troofisia haavaumia hoidetaan?

Tärkeimmät kirurgiset menetelmät kriittisen iskemian poistamiseksi katsotaan olevan verisuonten rekonstruktiivisten leikkausten (aortofemoraalinen, femoropopliteaalinen, femorotibiaalinen ja muut ohitusleikkaukset), perkutaaninen transluminaalinen pallolaajennus, valtimostentti jne. Revaskularisaation mahdollisuus, kirurgisen toimenpiteen määrä ja luonne määritetään jalkojen verisuonten tilan kattavan arvioinnin jälkeen dupleksangioskannauksella ja aortoarteriografialla. Eristetty lannerangan sympatektomia ei ole patogeneettisesti perusteltu eikä vaikuta haavaumien paranemiseen.

Laajoissa jalkaterän tai säären valtimoiden troofisissa haavaumissa esiintyy yleensä syviä ja massiivisia nekrobioottisia muutoksia ympäröivissä kudoksissa, minkä seurauksena edes onnistunut raajan revaskularisaatio ei johda haluttuun tulokseen. Kipuoireyhtymä jatkuu, ja laaja gangrenoiskeeminen pesäke toimii vakavan myrkytyksen lähteenä, mikä johtaa tarpeeseen suorittaa korkea amputaatio säären tai reisiluun tasolla.

Lääkkeellinen iskemian lievitys on tehokkainta, kun käytetään yhdistelmähoitoa prostanoidien (alprostadiili), verihiutaleiden vastaisten aineiden (pentoksifylliini annoksella 1200 mg/vrk), antikoagulanttien (fraktioimaton natriumhepariini, natriumenoksapariini, kalsiumnadropariini, natriumdaltepariini), antihypoksanttien (aktovegin 1000-2000 mg/vrk) ja antioksidanttien (mexidol, atsoksimeeri jne.) kanssa. On huomattava, että kriittisen iskemian konservatiivinen hoito ilman jalkojen revaskularisaatiota on tehotonta tai positiivinen vaikutus on väliaikainen.

Useimmat iskeemiset haavaumat luokitellaan "mustiksi" haavoiksi. Verisuoniperäisten raajojen valtimoiden troofisten haavaumien hoidossa on ensin saavutettava lääkkeellinen tai kirurginen korjaus kompensoimattomaan verenkiertoon. Kunnes kriittinen iskemia on paikallisesti lievitetty, on suositeltavaa käyttää märkäkuivattuja sidoksia antiseptisillä liuoksilla, ensisijaisesti jodoforeilla (1% povidoni-jodiliuos, jodopyroni jne.), jotka edistävät nekroosin kuivumista, mikä on perusteltua tässä hoitovaiheessa, ja estävät haavainfektion kehittymisen.

Vasta kriittisten iskemiailmiöiden vakaan eliminoinnin jälkeen aloitetaan valtimoiden troofisten haavaumien hoito hydrogeeleillä, joita pidetään yhtenä tehokkaimmista kudosten rehydraatiokeinoista. Jalkojen ihon haavaisten-iskeemisten leesioiden hoidon päätavoitteena on elinkelvottomien kudosten hyljintä ja olosuhteiden luominen granulaatiohaavan myöhemmälle paranemiselle. Jos konservatiivinen hoito on tehotonta tai jos kiinteää nekroosia on paljon, käytetään nekrektomiaa.

Haavan prosessin dynamiikan huolellinen seuranta, päivittäiset sidosmuutokset, systeemisen antibakteerisen hoidon käyttö ja veren reologisia ominaisuuksia parantavat lääkkeet ovat välttämättömiä.

Haavaprosessin suotuisan kulun myötä tapahtuu nekroottista kudoshyljintää. "Musta" haava muuttuu asteittain "keltaiseksi" ja sitten "punaiseksi". "Punaisen" haavan saavuttamisen jälkeen on mahdollista käyttää edelleen hydrogeelejä tai siirtyä haavanhoitoon biohajoavilla haavasidoksilla, jotka sisältävät kollageenia ("Digispon", "Collahit" jne.), alginaattia, hydrokolloidia ja muita sidoksia.

Valtimoiden troofisten haavaumien kaltaisten vikojen vakaan paranemisen mahdollisuus ja niiden uusiutumisen mahdollisuus riippuvat perussairauden luonteesta, raajan riittävän ja oikea-aikaisen revaskularisaation mahdollisuudesta sekä lääkehoidon tasapainosta. On välttämätöntä lopettaa tupakointi, hoitaa jalkoja huolellisesti ja valita oikeat kengät. Nilkka-olkavarsi-indeksin ollessa alle 0,45–0,5 epitelisaatiota ei yleensä tapahdu. Potilailla, joiden nilkka-olkavarsi-indeksi on yli 0,5, haavauman paranemisen mahdollisuus on paljon suurempi. On otettava huomioon, että kaikki jalkojen valtimoiden krooniset obliteroivat sairaudet ovat eteneviä sairauksia, joissa kroonisen verisuonten vajaatoiminnan vaiheessa IV tarvitaan usein raajan amputaatiota sekä revaskularisaatioon läpikäyneillä että vain konservatiivista hoitoa saaneilla potilailla. Kriittisen raajan iskemian kehittyessä noin puolet potilaista menettää raajansa seuraavien 6–12 kuukauden aikana, jopa onnistuneen verisuonten rekonstruktion jälkeen.