Hinkuyskärokotus

Hinkuyskä on erityisen vakava ensimmäisten elinkuukausien lapsilla – siihen liittyy apnea-, keuhkokuume- ja atelektaasiakohtauksia (25 %), kouristuksia (3 %) ja enkefalopatiaa (1 %). Venäjällä yli 95 %:n kattavuudella lapsille annettu hinkuyskärokotus johti ilmaantuvuuden laskuun 19,06:sta 100 000 asukasta kohden ja 91,46:sta alle 14-vuotiaasta lapsesta vuonna 1998 3,24:ään ja 18,86:een vuonna 2005 ja 5,66:een ja 34,86:een vuonna 2007.

Hinkuyskä vanhemmilla lapsilla ja nuorilla muodostaa kuitenkin merkittävän osan sairastuvuudesta, vaikka sitä ei usein diagnosoidakaan. Vuonna 2006 Venäjällä 0–14-vuotiailla lapsilla todetuista 7681 hinkuyskätapauksesta (35,83/100 000) 1170 tapausta oli alle 1-vuotiailla lapsilla (79,8/100 000), 878 1–2-vuotiailla (30,42/100 000), 1881 3–6-vuotiailla (36,64/100 000) ja 2742 7–14-vuotiailla (72,8/100 000), eli 1/3 kaikista rekisteröidyistä tapauksista esiintyy koululaisilla.

Hinkuyskän esiintyvyys joissakin maissa 100 000 asukasta kohden

Englanti - 0,5	Espanja - 0,7	Itävalta 1.8
Islanti - 3.6	Malta - 3.7	Irlanti -4,5
Italia - 6.1	Saksa 10.1	Ruotsi - 22,3
Hollanti - 32,7	Norja -57,1	Sveitsi -124
Yhdysvallat - 2,7	Kanada - 30,0	Australia - 22-58

Vuosina 1998–2002 useissa maissa hinkuyskään sairastumisen määrä oli enimmillään alle 1-vuotiailla lapsilla (Tanska 253,1 tapausta 100 000:ta kohden, Sveitsi 1039,9, Norja 172,5, Islanti 155,3). Suurin kasvu on yli 14-vuotiaiden ikäryhmässä. Hinkuyskään sairastuneiden keski-ikä Euroopassa nousi 7 vuodesta vuonna 1998 11 vuoteen vuonna 2002, koska 5–9-vuotiaiden sairastumisten osuus laski (36 prosentista vuonna 1998 23 prosenttiin vuonna 2002) ja yli 14-vuotiaiden osuus kasvoi (16 prosentista 35 prosenttiin). Yhdysvalloissa vuonna 2005 30 % kaikista hinkuyskätapauksista rekisteröitiin 21-vuotiaiden ja sitä vanhempien ryhmässä.

Hinkuyskän todellinen esiintyvyys on paljon suurempi kuin rekisteröity: merkittävä osa lasten ja nuorten sairauksista, joihin liittyy pitkäaikainen (yli 2 viikkoa) yskä, johtuu hinkuyskästä. Sekä osittain että oikein rokotetut lapset sairastuvat, ja on ilmeistä, että immuniteetti alkaa heikentyä 5 vuoden iästä alkaen. Uusien arvioiden mukaan 600 000 aikuista Yhdysvalloissa sairastuu hinkuyskään vuosittain – yskä kestää 2–4 kuukautta ja käy toistuvilla lääkärikäynneillä.

Pitkään jatkuneesta yskästä kärsivät potilaat levittävät taudinaiheuttajaa aktiivisesti. 90–100 % alttiista henkilöistä, jotka olivat läheisessä perhekontaktissa potilaan kanssa, sairastuu hinkuyskään. Nuorten ja aikuisten suhteellinen rooli tartuntalähteinä on kasvanut. Kirjallisuuden mukaan lapset, erityisesti 1-vuotiaat, saavat tartunnan useimmiten koulussa (39 %), ystäviltä (39 %), perheenjäseniltä (9 %) ja aikuiset kollegoilta (42 %), perheessä (32 %) ja ystäviltä (14 %).

Nykyinen hinkuyskärokotusohjelma (kolminkertainen rokotus ja yksi tehosterokotus) luo korkean immuniteettitason, joka laskee kouluikään mennessä. Tämä on saanut monet maat suorittamaan toisen tehosterokotuksen 5–11 vuoden iässä (Belgia, Ranska, Saksa, Espanja, Portugali, Yhdysvallat, Japani jne.), ja Itävalta, Suomi ja Sveitsi myös kolmannen tehosterokotuksen 11–15 vuoden iässä. Englannissa suoritetaan vain yksi tehosterokotus – mutta 3 vuoden iässä, Uudessa-Seelannissa 4 vuoden iässä ja Tanskassa 5 vuoden iässä.

Tehosterokotuksessa kaikki maat Brasiliaa lukuun ottamatta käyttävät solutonta hinkuyskärokotetta. On selvää, että myös Venäjällä toinen tehosterokotus on tarpeen.

Toisessa tehosterokotuksessa ennen 6 vuoden ikää on mahdollista käyttää solutonta AaDDS-rokotetta, mutta vanhemmalla iällä tulee antaa pienempi annos difteriatoksoidia. Tällaisia rokotteita (AaDDS) on luotu, mutta niitä ei ole rekisteröity Venäjällä: Boostrix (GlaxoSmithKline) 11–18-vuotiaille ja Ldasel (Sanofi Pasteur). Niitä annetaan myös edellisen ADS-annoksen (ADS-M) ja 5 vuoden iän välisenä aikana.

Venäjällä rekisteröidyt hinkuyskärokotteet

Anatoksiini	Sisältö, säilöntäaine
DPT - täyssoluinen hinkuyskä-kurkkumätä-jäykkäkouristusrokote - Microgen, Venäjä	Yhdessä annoksessa (0,5 ml) >30 IU difteriaa, >60 IU tetanustoksoideja, hinkuyskärokote >4 IU. Alumiinihydroksidi, säilöntäaine tiomersaali.
Infanrix (AaDTP) - kurkkumätä-jäykkäkouristuskolmikomponenttinen soluton hinkuyskärokote, GlaxoSmithKline, Englanti	Yhdessä annoksessa >30 ME difteriaa, >40 ME tetanusta, 25 mikrogrammaa hinkuyskätoksoidia ja filamenttihemagglutiniinia, 8 mikrogrammaa pertaktiinia. Alumiinihydroksidia 0,5 mg. Säilöntäaineet - 2-fenoksietanoli, formaldehydi enintään 0,1 mg.
Pentaxim (AaDTP+IPV+HIB) - kurkkumätä-tetanus-asellulaarinen pertussis-polio- ja Hib-rokote, sanofi pasteur, Ranska	Yhdessä annoksessa >30 IU difteriaa, >40 IU tetanusta, 25 mikrog hinkuyskätoksoideja, 25 mikrog FHA:ta, 10 mikrog Hib-polysakkaridia, poliovirusten D-antigeenia: tyyppi 1 (40 yksikköä), tyyppi 2 (8 yksikköä) ja tyyppi 3 (32 yksikköä). Alumiinihydroksidia 0,3 mg. Säilöntäaineet 2-fenoksietanoli (2,5 μl). formaldehydi (12,5 mikrog).
Tetraxim (AaDTP + IPV) - kurkkumätä-jäykkäkouristus-soluton hinkuyskä-poliorokote, sanofi pasteur, Ranska (rekisteröitäväksi jätetty)
Infanrix-penta (DTP+IPV+HeaV) - kurkkumätä-jäykkäkouristus-soluton hinkuyskä-polio- ja Hib-rokote, GlaxoSmithKline, Belgia (rekisteröitäväksi jätetty)
Infanrix-hexa (DTP+Hib+IPV+HepB) - kurkkumätä-jäykkäkouristus-soluton hinkuyskä-polio-, Hib- ja hepatiitti B -rokote, GlaxoSmithKline, Belgia (rekisteröitäväksi jätetty)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hinkuyskärokotuksen tarkoitus

Hinkuyskärokote estää vuosittain maailmanlaajuisesti yli 35 miljoonaa tautitapausta ja yli 600 000 kuolemantapausta. WHO:n tavoitetta Euroopan hinkuyskän ilmaantuvuuden vähentämisestä alle yhteen tapaukseen 100 000 asukasta kohden vuoteen 2010 mennessä ei kuitenkaan todennäköisesti saavuteta ilman toisen tehosterokotuksen käyttöönottoa. Korkean kattavuuden ylläpitäminen pienten lasten keskuudessa on myös tärkeää; sen lasku johti taudin ilmaantuvuuden lisääntymiseen Venäjällä 1990-luvulla. Englannissa kattavuuden lasku 77 prosentista vuonna 1974 30 prosenttiin vuonna 1978 johti hinkuyskäepidemiaan, jossa tapauksia oli 102 500. Japanissa vuonna 1979, neljä vuotta rokotusten lopettamisen jälkeen (kokosolurokotteeseen kohdistuneiden hyökkäysten vuoksi), rekisteröitiin 13 105 tapausta ja 41 kuolemantapausta.

Hinkuyskän jälkiprofylaksia

Rokottamattomien lasten hinkuyskän hätätapauksissa voidaan käyttää normaalia ihmisen immunoglobuliinia - kahdesti 24 tunnin välein kerta-annoksena 3 ml mahdollisimman pian potilaan kanssa kosketuksen jälkeen. Tehokkaampaa on kemoprofylaksia makrolidilla ikäryhmittäin annoksina 14 päivän ajan (atsitromysiini - 5 päivää); vastasyntyneillä tulisi käyttää 16-jäsenisiä makrolideja (Vilprafen Solutab, Macropen, Spiramycin), koska 14- ja 15-jäseniset voivat aiheuttaa heille pylorisen ahtauman.

Hinkuyskärokotusta ei anneta rokottamattomille lapsille, jotka ovat kontaktissa lapseen; osittain rokotettujen lasten rokottaminen jatkuu kalenterin mukaisesti. Jos lapsi sai kolmannen DPT-annoksen yli 6 kuukautta sitten, on suositeltavaa suorittaa tehosterokotus.

Rokotukset hinkuyskää vastaan

WHO suosittelee hinkuyskän ehkäisyssä ensisijaiseksi keinoksi käyttää kokonaisia solurokotteita, jotka sisältävät kaikki mikrobisolun komponentit. Useat kehittyneet maat käyttävät soluttomia (soluttomia) rokotteita, jotka eivät sisällä reaktioita aiheuttavia bakteerikalvon lipopolysakkarideja. Kaikki rokotteet säilytetään 2–8 °C:ssa, eikä niitä saa käyttää pakastuksen jälkeen. Buba-Kok.

Asellulaarinen hinkuyskä-kurkkumätä-jäykkäkouristusrokote Infanrix (AaDPT) on lastenlääkäreille hyvin tunnettu; sen rekisteröinnin (2004) jälkeen Venäjällä on käytetty yli miljoona rokoteannosta. Infanrix-perheen rokotteita on rekisteröity 95 maassa, ja niitä on käytetty yhteensä 221 miljoonaa annosta. Se sisältää kolme B. pertussis -antigeenia: hinkuyskätoksiinin, filamenttisen hemagglutiniinin ja pertaktiinin; sen korkea immunogeenisuus ja alhainen reaktogeenisuus mahdollistavat rokotuskattavuuden lisäämisen rokottamalla lapsia, joilla on vasta-aiheita kokosolu-DPT:lle.

Vuonna 2008 Pentaxim-rokote rekisteröitiin Venäjällä. Difteria- ja tetanustoksoidien lisäksi se sisältää tehostettua IPV- ja Hib-rokotetta sekä kaksi solutonta hinkuyskärokotteen komponenttia. Pentaxim on rekisteröity 71 maassa ja se on mukana 15 Euroopan maan ja useiden muiden mantereiden maiden kalenterissa. Rokotteen immunogeenisuus vastaa erikseen annettujen rokotteiden tehoa; se pysyy hyvällä tasolla jopa 5 vuoden iässä. Esimerkiksi Ruotsissa niissä maakunnissa, joissa käytettiin vain Pentaxim-rokotetta (3-5-12 kuukauden iässä), sen teho hinkuyskää vastaan oli 91 % kahden annoksen jälkeen ja 99 % kolmen annoksen jälkeen.

Kaikki rokotteet annetaan syvälle reisilihakseen 0,5 ml:n annoksella kalenterin mukaan - 3, 4, 6 ja 18 kuukauden iässä.

Hinkuyskärokotuksen jälkeinen immuniteetti

Täysi hinkuyskärokotussarja kokosolurokotteella suojaa erityisesti hinkuyskän vakavilta muodoilta 80 %:lle rokotetuista ja kurkkumätää ja jäykkäkouristusta vastaan yli 95 %:lle rokotetuista. Infanrix-rokotteen suojaava teho on vertailukelpoinen, ja pertaktiinin läsnäolo siinä on tärkeää korkean hinkuyskäimmuniteetin ylläpitämiseksi. Kaikkien rokotteiden käytöllä hinkuyskäimmuniteetti heikkenee 5–7 vuoden kuluttua, mikä oikeuttaa toisen tehosterokotuksen.

Kirjallisuudessa on käsitelty eri komponenttimäärien sisältävien soluvapaiden rokotteiden vertailukelpoista immunogeenisuutta. Eräässä ennen vuotta 2001 tehtyjä tutkimuksia vertailevassa tutkimuksessa havaittiin, että 1–2-komponenttisten rokotteiden teho oli 67–70 %, kun taas 3 tai useampia komponentteja sisältävien rokotteiden teho oli 80–84 % ja kokonaissolurokotteiden teho 37–92 %. Näitä havaintoja on kritisoitu, koska vertailuun sisältyi kokeellinen 2-komponenttinen rokote, joka myöhemmin vedettiin pois tuotannosta. Useat kirjoittajien analysoimat 2-komponenttiset rokotteet saivat myöhemmin myyntiluvan esimerkiksi Ruotsissa, Japanissa ja Ranskassa, ja niitä on käytetty menestyksekkäästi siitä lähtien. Vastauksena kirjoittajat myönsivät, että 2-komponenttisten rokotteiden alhaisempi immunogeenisuus johtui todellakin kokeellisen rokotteen tietojen sisällyttämisestä ja että sen poissulkemisen jälkeen immunogeenisuudessa ei ollut eroja komponenttien lukumäärästä riippuen.

Viimeisenä huomiona tässä keskustelussa on Vidor E.:n ja Plotkin SA:n äskettäin julkaisema artikkeli. Vuosina 1987–2006 75 tutkimusryhmän 36 eri maassa toteutetusta projektista hankkimat tiedot kaksikomponenttisista rokotteista osoittivat niiden korkean tehokkuuden, myös verrattuna kokonaissolurokotteihin. On huomattava, että rokotteiden tehokkuuden vertailuja, mukaan lukien eri komponenttimäärillä varustettujen rokotteiden, pidetään kansallisten immunoprofylaksiaa sääntelevien viranomaisten toimesta pätemättöminä, koska nämä rokotteet on testattu ja rekisteröity käytettäväksi maassa. Samaan aikaan hinkuyskärokotteiden tehokkuuden lisäämisen päätrendi on 3–5 komponenttia sisältävien valmisteiden kehittäminen.

Vasta-aiheet ja rokotukset hinkuyskää vastaan kroonisia sairauksia sairastaville lapsille

Vaikeat reaktiot ja komplikaatiot, tunnettu yliherkkyys rokotteen jollekin aineosalle tai yliherkkyys aiemmalle rokoteannokselle ovat vasta-aiheita saman hinkuyskärokotteen antamiselle. Etenevät keskushermoston sairaudet ovat vasta-aiheita DPT- ja Pentaxim-rokotteille, ja aiemmat kuumeettomat kohtaukset ovat vasta-aiheita DPT:lle. Infanrix-rokotteen vasta-aihe on enkefalopatia, joka on kehittynyt 7 päivän kuluessa tämän rokotteen edellisestä antamisesta.

Jos kokosolupertussisrokotteeseen tulee voimakas reaktio tai komplikaatio, rokotuksia voidaan jatkaa soluttomilla rokotteilla tai toksoideilla. Jos lapsella on voimakas reaktio ensimmäiseen DPT-rokotteeseen ilman solutonta rokotetta, kurkkumätä- ja jäykkäkouristusrokotussarjaa jatketaan ADS-rokotteella, joka annetaan kerran aikaisintaan 3 kuukauden kuluttua; toisen DPT-annoksen jälkeen kurkkumätä- ja jäykkäkouristusrokotussarja katsotaan täydelliseksi, molemmissa tapauksissa ensimmäinen ADS-rokotus annetaan 12 kuukautta viimeisen rokotuksen jälkeen. Kolmannen DPT-rokotuksen jälkeen ADS-rokotus annetaan 12–18 kuukautta myöhemmin.

Lapsille, joilla on lievä keskushermoston patologia ja joilla on huolenaiheita DTP:n käyttöönotosta, rokotetaan mieluiten rokotteilla, joissa on soluton hinkuyskäkomponentti. Ennenaikainen syntymä, vakaat allergiset oireet (paikallinen iho, piilevä tai kohtalainen bronkospasmi jne.) eivät ole rokotuksen vasta-aiheita, ja rokotus voidaan suorittaa asianmukaisen hoidon taustalla. Lapsille, joilla on kuumekouristuksia, hinkuyskärokotus suoritetaan kuumetta alentavien lääkkeiden taustalla.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Hinkuyskärokotteen reaktogeenisuus

Hinkuyskärokotuksen jälkeen lapsella voi esiintyä kuumetta (ja kuumekouristuksia herkillä lapsilla), huonovointisuus, arkuus, hyperemia ja turvotus pistoskohdassa ovat yleisiä. Parasetamolin määrääminen 2–3 tuntia rokotuksen jälkeen ja seuraavana päivänä estää lämpötilan jyrkän nousun ja kouristuskohtaukset.

Infanrixin reaktogeenisuus lämpötilan, paikallisen kivun ja punoituksen sekä ärtyneisyyden, uneliaisuuden ja ruokahalun heikkenemisen suhteen on alhaisempi kuin kokonaisten solujen rokotteilla, minkä ansiosta sitä voidaan käyttää lapsilla, joilla on terveysongelmia.

Harvinaisissa tapauksissa allergisia reaktioita ( Quincken edeema, urtikaria, polymorfinen ihottuma) voi kehittyä pääasiassa toistuville DTP-annoksille, useammin lapsilla, joilla on ollut samanlaisia reaktioita aiempiin annoksiin; on suositeltavaa määrätä antihistamiineja profylaktisesti tällaisille lapsille. Näille lapsille ei kuitenkaan ole perusteltua väittämää DTP:n "allergeenisesta" vaikutuksesta, vaikka rokotus ei lisännyt astman tai ekseeman ilmaantuvuutta. Lisäksi on tietoa kokonaisvaltaisen hinkuyskärokotteen suojaavasta vaikutuksesta astman ja vähäisemmässä määrin ekseeman ilmaantuvuuteen.

Rokotuksen jälkeen 1–3 tuntia tai kauemmin kestävä lävistävä huuto (vinkaisu) yhdistettiin aiemmin lisääntyneeseen kallonsisäiseen paineeseen; nyt vallitseva mielipide on, että tämä on seurausta kivuliaasta reaktiosta injektioon, jolla ei ole seurauksia.

Liian voimakkaita yleisreaktioita ovat hypertermia (40° ja yli), paikallisissa reaktioissa tiheät, yli 8 cm läpimittaiset infiltraatit, ihon jyrkkä hyperemia ja pehmytkudosten turvotus pistoskohdassa (joskus koko pakara, josta se siirtyy reiteen ja alaselkään). Tällaisia reaktioita on raportoitu harvoin viime vuosina.

Komplikaatiot hinkuyskärokotuksen jälkeen

Koko venäläisen rekisterin tiedot kumoavat mielipiteen DPT:n komplikaatioiden suuresta esiintymistiheydestä: kuuden vuoden aikana (1998–2003) jätettiin vain 85 raporttia DPT:n sivuvaikutuksista, joista vain 60 vahvistettiin. Viimeisten 10 vuoden aikana DPT:n jälkeen ei ole ollut kuolemaan johtaneita tapauksia.

Anafylaktinen sokki kehittyy muutaman minuutin kuluessa rokotuksen jälkeen, harvemmin3–4 tunnin kuluttua. Ensimmäisen elinvuoden lapsilla anafylaktista sokkia vastaava oire on kolaptoidinen tila: vaikea kalpeus, letargia, adynamia, verenpaineen lasku, harvemmin syanoosi, kylmä hiki, tajunnan menetys. Keuhkoputkien tukkeuma, lantio DPT:n käyttöönoton jälkeen, johtuvat yleensä akuuteista hengitystieinfektioista.

Kuumeettomia kohtauksia, joihin liittyy tajunnan menetys, joskus "pecks"-liikkeinä, poissaoloina ja katseen pysähtymisenä, havaitaan 1:30–40 000 rokotuskerran yhteydessä, ja ne luokitellaan usein virheellisesti enkefaaliseksi reaktioksi. Yleensä tämä on epilepsian ensimmäinen ilmentymä, mutta sen yhteyttä rokotukseen kohtauksen laukaisevana tekijänä on vaikea kiistää.

Enkefalopatialle (enkefalinen reaktio) on ominaista paitsi kohtausten esiintyminen, myös yli 6 tuntia kestävä tajunnan ja/tai käyttäytymisen häiriö sekä hitaiden aaltojen esiintyminen EEG:ssä. Sitä havaitaan paljon harvemmin kuin yksittäisiä kuumeettomia kohtauksia, ja sen ennuste on suotuisa.

Rokotuksen jälkeinen enkefaliitti on erittäin harvinainen (1 250–500 tuhatta rokoteannosta). Yleensä puhutaan rokotuksen jälkeisinä ensimmäisinä päivinä ilmenevästä taudista, johon liittyy hypertermiaa, oksentelua, kouristuksia, tajunnan menetystä, hyperkineesiä, automatismien kehittymistä, pareesia ja muita paikallisoireita, yleensä vakavine jäännösoireineen. Nykyään nämä tapaukset luokitellaan rokotukseen liittymättömiksi keskushermostosairauksiksi (tarttuva meningoenkefaliitti, perinnöllinen leukodystrofia jne.), joiden alkuoireet ilmenivät ajallisesti samaan aikaan rokotuksen kanssa. Vuosina 1997–2002 raportoiduista neljästä DPT:n jälkeisestä enkefaliittitapauksesta 3 oli virusenkefaliittitapauksia ja 1 aivoödeemaan liittyvä keuhkokuumetapaus.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]