Sappifistulat: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Ulkoiset sappitiefistelit

Ulkoiset sappitiehyiden fistelit kehittyvät yleensä sappiteiden toimenpiteiden, kuten kolekystostomian, transhepaattisen sappitiehyen drenaation ja yhteisen sappitiehyen T-putken drenaation, jälkeen. Hyvin harvoin fistelit voivat kehittyä sappikivien, sappirakon syövän tai sappitietrauman komplikaationa.

Sappinesteen natrium- ja bikarbonaattihäviöiden vuoksi potilailla, joilla on ulkoisia sappitiefisteleitä, voi kehittyä vaikea hyponatreeminen asidoosi ja hyperammonemia. Fistelin distaalisella puolella oleva sappitietukos estää sen paranemisen. Tällaisissa tapauksissa endoskooppinen tai perkutaaninen stentin asettaminen mahdollistaa fistelin sulkemisen ilman monimutkaista uusintaleikkausta.

Sisäisetsappitiefistelit

80 prosentissa tapauksista sisäisten sappitiefisteleiden syynä on pitkään jatkunut kivellinen sappirakontulehdus. Kun tulehtunut sappirakko on kiinnittynyt osaan suolta (yleensä pohjukaissuoleen, harvemmin paksusuoleen) ja fisteli muodostuu, kivet tunkeutuvat suolen luumeniin ja voivat tukkia sen kokonaan (sappikivi-suolitukos). Tämä tapahtuu yleensä sykkyräsuolen loppuosassa.

Leikkauksen jälkeiset sappitieahtaumat, erityisesti useiden poistoyritysten jälkeen, voivat vaikeutua fistelien, useimmiten maksapohjukaissuolen tai maksagastrisen, muodostumisen myötä. Tällaiset fistelit ovat kapeita, lyhyitä ja helposti tukkeutuvia.

Sappitiehytfisteli voi kehittyä kroonisen pohjukaissuolihaavan, epäspesifisen haavaisen paksusuolentulehduksen paksusuolen haavauman tai Crohnin taudin tunkeutumisen seurauksena sappirakkoon tai yhteiseen sappitiehyeseen, erityisesti jos potilas on saanut kortikosteroideja.

Harvinaisissa tapauksissa kivi voi johtaa fistulan muodostumiseen maksatiehyen ja porttilaskimon välille, johon liittyy massiivinen hemobilia, sokki ja potilaan kuolema.

Sappitiefistelin oireet

Tautia edeltää pitkä sappikivitauti. Fisteleitä voi esiintyä oireettomasti ja ne voivat sulkeutua itsestään kiven siirryttyä suolistoon. Tällaisissa tapauksissa ne diagnosoidaan kolekystektomian aikana.

Noin kolmanneksella potilaista on keltatautia sairaushistoriassaan tai sairaalaan tullessaan. Kipua ei välttämättä ole, mutta joskus se on voimakasta ja muistuttaa voimakkuudeltaan sappikoliikkia. Sappitiehyen tulehduksen oireita voi esiintyä. Kolekystokoliisissa fistuloissa yhteinen sappitiehyt on täynnä kiviä, mädäntyneitä aineita ja ulosteita, mikä johtaa vaikeaan sappitiehyen tulehdukseen. Sappisuolojen pääsy suolistoon aiheuttaa runsasta ripulia ja merkittävää painonpudotusta.

Sappitiefistelin diagnosointi

Radiologisia löydöksiä ovat kaasu sappiteissä ja kivien epätavallinen sijainti. Sappiteille voidaan tehdä varjoainetutkimus bariumin oraalisen nauttimisen jälkeen (kolekystoduodenaalisissa fisteleissä) tai bariumperäruiskeen jälkeen (kolekystokoliisissa fisteleissä). Joissakin tapauksissa havaitaan laajentunut ohutsuoli.

Yleensä fisteli visualisoidaan ERCP:llä.

Sappitiefisteleiden hoito

Sappirakon sairauden seurauksena kehittyvät fistelit vaativat kirurgista hoitoa. Kun sairastuneet elimet on erotettu ja niiden seinämien aukot on suljettu, suoritetaan kolekystektomia ja yhteisen sappitiehyen tyhjennys. Kirurginen kuolleisuus on korkea ja noin 13 %.

Kolekystokoli- ja keuhkoputkien ja sappiteiden fistelien sulkeutuminen voi tapahtua yhteisen sappitiehyen kivien endoskooppisen poiston jälkeen. Sappikivien aiheuttama suolitukos.

Yli 2,5 cm läpimittainen sappikivi, joka tunkeutuu suolistoon, aiheuttaa tukoksen, yleensä sykkyräsuolen alueella, harvemmin pohjukaissuolen yhtymäkohdassa, pohjukaissuolen bulbissa, mahaportin alueella tai jopa paksusuolessa. Kiven juuttumisen seurauksena kehittyy suolen seinämän tulehdusreaktio eli suolen tukkoisuus.

Sappikivien aiheuttama suolitukos on hyvin harvinainen, mutta yli 65-vuotiailla potilailla sappikivet ovat obstruktiivisen suolitukoksen syynä 25 prosentissa tapauksista.

Komplikaatio havaitaan yleensä iäkkäillä naisilla, joilla on ollut krooninen kolekystiitti. Suolitukos kehittyy vähitellen. Siihen liittyy pahoinvointia, joskus oksentelua ja kouristelevaa vatsakipua. Tunnusteltaessa vatsa on turvonnut ja pehmeä. Ruumiinlämpö on normaali. Kiven aiheuttama suolen täydellinen tukkeutuminen johtaa tilan nopeaan heikkenemiseen.

Vatsan röntgenkuvissa voi näkyä laajentuneita suolikanavia, joissa on nestettä, joskus tukoksen aiheuttava kivi. Sappitiehyissä ja sappirakossa oleva kaasu viittaa sappitiehyiden fistulaan.

Yksinkertainen röntgenkuvaus sairaalaan tullessa mahdollistaa diagnoosin varmistamisen 50 %:lla potilaista, ja toisella 25 %:lla potilaista diagnoosi varmistetaan ultraäänellä, tietokonetomografialla tai röntgenkuvauksella barium-suspension ottamisen jälkeen. Sappitietulehduksen ja kuumeen puuttuessa leukosytoosia ei yleensä havaita.

Ennen laparotomiaa sappikivien aiheuttama suoliston tukkeuma voidaan diagnosoida 70 prosentissa tapauksista.

Taudin ennuste on huono ja pahenee iän myötä.

Neste-elektrolyyttitasapainon korjauksen jälkeen suolitukos poistetaan kirurgisesti. Kivi työnnetään suolen alaosiin tai poistetaan enterotomialla. Jos potilaan tila ja sappitiehyiden leesion luonne sallivat, suoritetaan kolekystektomia ja fisteli suljetaan. Kuolleisuus on noin 20 %.