Retinitis pigmentosa: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Pigmenttiretiniitti (tarkempi termi on "pigmenttiretiniitti", koska tässä prosessissa ei ole tulehdusta), diffuusi verkkokalvon dystrofia, jossa on vallitseva vaurio sauvajärjestelmässä. Pigmenttiretiniitti (verkkokalvon pigmenttirappeuma, tapetoretinaalinen rappeuma) on sairaus, jolle on ominaista pigmenttiepiteelin ja fotoreseptorien vaurioituminen, jolla on erilaisia perintötapoja: autosomaalisesti dominantti, autosomaalisesti resessiivinen tai sukupuoleen sidottu. Esiintyvyys on 1: 5000. Se johtuu geneettisen koodin virheiden muodostumisesta, mikä johtaa spesifisten proteiinien epänormaaliin koostumukseen. Taudin kululla eri perintötyypeillä on joitakin piirteitä. Rodopsiinigeeni on ensimmäinen tunnistettu geeni, jonka mutaatiot aiheuttavat pigmenttiretiniittiä autosomaalisesti dominantin perintötyypin kanssa.

[ 1 ]

Retinitis pigmentosan periytymismalli

Puhkeaisikä, etenemisnopeus, näkötoimintojen ennuste ja niihin liittyvät oftalmologiset ominaisuudet liittyvät usein periytymistapaan. Rodopsiinigeenin mutaatiot ovat yleisimpiä. Elektrokupogrammi voi esiintyä satunnaisesti tai sillä voi olla autosomaalisesti dominantti, autosomaalisesti resessiivinen tai X-kromosomiin kytkeytyvä perintötapa, ja se voi myös olla osa perinnöllisiä oireyhtymiä, yleensä autosomaalisesti resessiivisiä.

• Eristyksissä, ilman perinnöllistä taakkaa, on yleistä.
• Autosomaalinen dominantti periytyvyys on yleinen ja sillä on parempi ennuste.
• Autosomaalinen resessiivinen periytyminen on yleistä ja sillä on huonompi ennuste.
• X-kromosomiin kytkeytynyt - harvinaisin ja ennusteeltaan vakavin. Naispuolisilla kantajien silmänpohjat voivat olla normaalit tai niissä voi olla metallinen tapetaalinen refleksi, atrofisia tai pigmentoituneita pesäkkeitä.

Retinitis pigmentosan oireet

Pigmenttinen retiniitti ilmenee varhaislapsuudessa ja sille on ominaista oireiden kolmikko: tyypilliset pigmenttiset fokukset silmänpohjan keskikehällä ja pikkulaskimoiden varrella (niitä kutsutaan luukappaleiksi), näköhermonpään vahamainen kalpeus ja valtimoiden kaventuminen.

Retinitis pigmentosa -potilailla voi lopulta kehittyä pigmenttimuutoksia makulan alueella fotoreseptorien rappeutumisen vuoksi, johon liittyy näöntarkkuuden heikkeneminen, takaosan lasiaisen irtauma ja herkän pigmentin kertyminen siihen. Makulaödeemaa voi esiintyä nesteen tunkeutuessa suonikalvosta pigmenttiepiteelin läpi, ja prosessin edetessä voi esiintyä preretinaalista makulafibroosia. Retinitis pigmentosa -potilailla on todennäköisemmin kuin väestöllä yleensä näköhermon drusen, takaosan subkapsulaarinen kaihi, avokulmaglaukooma, keratokonus ja likinäköisyys. Suonikalvo pysyy ehjänä pitkään ja osallistuu prosessiin vasta taudin myöhäisvaiheissa.

Yösokeus eli nyktalopia johtuu sauvajärjestelmän vaurioista. Pimeään sopeutuminen on heikentynyt jo taudin alkuvaiheessa, ja valoherkkyyskynnys on kohonnut sekä sauva- että tappiosissa.

Epätyypilliset retinitis pigmentosan muodot

Muita retinitis pigmentosan muotoja ovat käänteinen retinitis pigmentosa (sentraalinen muoto), pigmentoimaton retinitis pigmentosa, täpläinen retinitis pigmentosa ja pseudopigmentoitunut retiniitti. Jokaisella näistä muodoista on tyypillinen oftalmoskooppinen kuva ja elektroretinografiset oireet.

1. Sektoriaalinen retinitis pigmentosa ilmenee yhdessä neljänneksessä (yleensä nenän neljänneksessä) tai puolessa (yleensä alemmassa). Se etenee hitaasti tai ei etene ollenkaan.
2. Perisentraalinen retinitis pigmentosa, jossa pigmentaatio ulottuu näköhermon levystä ohimokaarteihin ja nenän kautta.
3. Retinitis pigmentosa ja eksudatiivinen vaskulopatia ovat oftalmoskooppisesti samankaltaisia kuin Coatsin tauti, jossa verkkokalvon perifeerisosassa on lipidikertymiä ja eksudatiivinen verkkokalvon irtauma.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Retinitis pigmentosa inverta (keskimuoto)

Toisin kuin tyypillisessä pigmenttiretiniitissä, tauti alkaa makulan alueella ja tappijärjestelmän vauriot ovat merkittävämpiä kuin sauvajärjestelmän. Ensinnäkin keskeinen ja värinäön heikkeneminen, valonarkuus (valonarkuus) ilmenee. Makulan alueella havaitaan tyypillisiä pigmenttimuutoksia, jotka voivat yhdistyä dystrofisiin muutoksiin reuna-alueilla. Tällaisissa tapauksissa yksi tärkeimmistä oireista on päiväsaikaan liittyvän näön puuttuminen. Näkökentässä on keskeinen skotooma, ja ERG:ssä tappikomponentit ovat merkittävästi pienentyneet verrattuna sauvakomponentteihin.

Retinitis pigmentosa ilman pigmenttiä

Nimi liittyy pigmenttikerrostumien puuttumiseen luukappaleiden muodossa, jotka ovat tyypillisiä retinitis pigmentosalle, retinitis pigmentosan ilmenemismuotoja muistuttavien oireiden läsnä ollessa ja kirjaamattoman ERG:n kanssa.

Retinitis pigmentosa albicans

Tyypillinen oftalmoskooppinen löydös on useita valkoisia täpliä silmänpohjassa, joihin voi liittyä pigmenttimuutoksia ("koin syömää kudosta"). Toiminnalliset oireet ovat samanlaisia kuin retinitis pigmentosassa. Tauti on erotettava synnynnäisestä hämäräsokeudesta ja silmänpohjan albipunctatuksesta.

Pseudo pigmenttiretiniitti

Pseudo pigmenttiretiniitti on ei-perinnöllinen sairaus. Sen voivat aiheuttaa verkkokalvon ja suonikalvon tulehdusprosessit, lääkkeiden (tioridatsiini, melliriili, klorokiini, deferoksamiini, klofatsamiini jne.) sivuvaikutukset, trauman jälkeiset tilat, verkkokalvon irtauma jne. Silmänpohjassa havaitaan samanlaisia muutoksia kuin pigmenttiretiniitissä. Tärkein erottava oire on normaali tai hieman alentunut ERG. Tässä muodossa ERG ei ole koskaan tilastoimatonta tai jyrkästi alentunutta.

Tällä hetkellä retinitis pigmentosaan ei ole patogeneettisesti perusteltua hoitoa. Korvaus- tai stimuloiva hoito on tehotonta. Retinitis pigmentosaa sairastaville potilaille suositellaan tummien suojalasien käyttöä valon haitallisten vaikutusten estämiseksi, näöntarkkuuden maksimaalisen silmälasikorjauksen valitsemista ja oireenmukaisen hoidon määräämistä: makuladeemassa - diureettien (hiilihappoanhydraasin estäjien), kuten diakarbin, diamoksiinin (asetatsolamidin), systeemistä ja paikallista käyttöä; linssin samentumisen yhteydessä kaihileikkaus näöntarkkuuden parantamiseksi, neovaskularisaation yhteydessä verisuonten fotokoagulaatio komplikaatioiden ehkäisemiseksi, verisuonilääkkeiden määräämistä. Potilaiden, heidän sukulaistensa ja lasten tulisi osallistua geneettiseen neuvontaan, tutkia muita elimiä ja järjestelmiä syndroomavaurioiden ja muiden sairauksien poissulkemiseksi.

Patologisen geenin ja sen mutaatioiden tunnistaminen on perusta taudin patogeneesin ymmärtämiselle, prosessin kulun ennustamiselle ja rationaalisen hoidon tapojen löytämiselle.

Tällä hetkellä yritetään siirtää pigmenttiepiteelisoluja ja hermosoluja verkkokalvolle viikon ikäisestä alkiosta. Lupaava uusi lähestymistapa retinitis pigmentosan hoitoon on geeniterapia, joka perustuu adenoviruksen antamiseen subretinaalisesti, ja sen kapselin sisällä on terveitä minikromosomeja. Tutkijat uskovat, että pigmenttiepiteelisoluihin tunkeutuvat virukset auttavat korvaamaan mutatoituneita geenejä.

Yleistynyt perinnöllinen verkkokalvon dystrofia, joka liittyy systeemisiin sairauksiin ja aineenvaihduntahäiriöihin

Epätyypillisiin pigmenttiretiniitin muotoihin liittyy monia systeemisiä sairauksia. Tähän mennessä tunnetaan noin 100 erilaisiin silmäsairauksiin liittyvää sairautta, jotka johtuvat lipidien, hiilihydraattien ja proteiinien aineenvaihdunnan häiriintymisestä. Solunsisäisten entsyymien riittämättömyys johtaa geenimutaatioihin, jotka aiheuttavat erilaisia geneettisiä patologioita, mukaan lukien fotoreseptorisolujen katoaminen tai dystrofia.

Retinitis pigmentosaan liittyviä erityisiä systeemisiä sairauksia ovat hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriöt (mukopolysakkaridoosit), lipidien (mukolipidoosit, fukosidoosi, seroosit lipofuskinoosit), lipoproteiinien ja proteiinien aineenvaihdunnan häiriöt, keskushermoston vauriot, Usherin oireyhtymä, Lawrence-Moon-Bardet-Biedlin oireyhtymä jne.

Retinitis pigmentosan diagnoosi

Funktionaaliset tutkimusmenetelmät mahdollistavat fotoreseptorien progressiivisten muutosten havaitsemisen. Keskimmäisellä reunalla (30-50°) tehdyssä perimetriassa havaitaan rengasmaisia täydellisiä ja epätäydellisiä skotoomeja, jotka laajenevat reunoille ja keskelle. Taudin myöhäisessä vaiheessa näkökenttä kapenee samankeskisesti 10°:een, vain sentraalinen tubulaarinen näkö säilyy.

Kokonais-ERG:n puuttuminen tai jyrkkä lasku on retinitis pigmentosan patognomoninen merkki.

Paikallinen ERG pysyy pitkään normaalina, ja muutoksia tapahtuu, kun makulan alueen tappijärjestelmä on mukana patologisessa prosessissa. Patologisen geenin kantajilla ERG on alentunut ja ERG:n b-aallon latenttiaika on pidentynyt normaalista silmänpohjasta huolimatta.

Retinitis pigmentosan diagnostiset kriteerit ovat molemminpuoliset leesiot, heikentynyt ääreisnäkö ja sauvavaloreseptorien toiminnallisen tilan progressiivinen heikkeneminen. Retinitis pigmentosan klassinen kolmikko: pienentynyt valtimoiden halkaisija

• verkkokalvon pigmentaatio "luukappaleiden" muodossa
• näköhermon levyn vahamainen kalpeus.

Pigmenttiretiniitti ilmenee nyktalopiana kolmannella elinvuosikymmenellä, mutta voi ilmetä aiemminkin.

Retinitis pigmentosan diagnostiset kriteerit

• Valtimoiden ahtauma, herkkä pölymäinen verkkokalvon sisäinen pigmentaatio ja RPE-defektit, oftalmoskooppinen kuva pigmenttiretiniitistä sine pigmentoa. Harvinaisempi on "valkotäplä"-retinitis - valkoisia täpliä, joiden tiheys on suurimmillaan päiväntasaajan alueella.
• Keskimmäisellä reunalla on suuria perivaskulaarisia pigmenttikerrostumia "luiden kappaleiden" muodossa.
• Oftalmoskooppinen kuva on mosaiikkinen johtuen RPE:n surkastumisesta ja suurten suonikalvon verisuonten paljastumisesta, valtimoiden merkittävästä kaventumisesta ja näköhermon pään vahamaisesta kalpeudesta.
• Makulopatia voi olla atrofista, "sellofaanimaista" tai ilmetä kystisenä makulaödeemana, jota lievittää asetatsoliamidin systeeminen anto.
• Skotopinen (sauva) ja sekaelektroretinogrammi pienenevät; myöhemmin fotooppinen elektroretinogrammi pienenee.
• Elektrokulogrammi on normaalia heikompi.
• Pimeään sopeutuminen on hidasta ja välttämätöntä alkuvaiheessa, kun diagnoosi vaatii selvennystä.
• Keskusnäkö on heikentynyt.
• Perimetriassa näkyy keskireunalla rengasmainen skotooma, joka laajenee kohti keskustaa ja reunoja. Näkökentän keskiosa pysyy ehjänä, mutta saattaa ajan myötä kadota.
• FAG ei ole välttämätön diagnoosin tekemiseksi. Se paljastaa diffuusin hyperfluoresenssin, joka johtuu PE:n "lopullisista" virheistä, pienistä hypofluoresenssivyöhykkeistä (pigmentin suojaamista).

[ 5 ], [ 6 ]

Retinitis pigmentosan erotusdiagnoosi

Terminaalivaiheen klorokiiniretinopatia

• Samankaltaisuus: molemminpuolinen diffuusi RPE-atrofia, joka paljastaa suonikalvon suuret verisuonet ja valtimoiden ohenemisen.
• Erot: Pigmenttimuutokset eroavat "luurungon" muutoksista; näköhermonpään surkastuminen ilman vahamaista kalpeutta.

Terminaalinen tioridatsiiniretinopatia

• Samankaltaisuus: molemminpuolinen diffuusi RPE-atrofia.
• Erot: plakin muotoiset pigmenttimuutokset, ei nyktalopiaa.

Terminaalinen syfiliittinen neuroretiniitti

• Yhtäläisyyksiä: näkökenttien huomattava kaventuminen, verisuonten kaventuminen ja pigmenttimuutokset.
• Erot: nyktalopia on heikosti ilmaistu, muutokset ovat epäsymmetrisiä, lievällä tai voimakkaalla suonikalvon paljastumisella.

Syöpään liittyvä retinopatia

• Yhtäläisyyksiä: nyktalopia, näkökentän supistuminen, vasokonstriktio ja haalistuva elektroretinogrammi.
• Erot: nopea eteneminen, vähäisiä tai ei lainkaan pigmenttimuutoksia.

Liittyvät systeemiset sairaudet

Retinitis pigmentosa, erityisesti epätyypillinen, voi liittyä monenlaisiin systeemisiin sairauksiin. Yleisimmät yhdistelmät ovat:

1. Bassen-Kornzweigin oireyhtymä on autosomaalisesti dominantti sairaus, jonka aiheuttaa b-lipoproteiinin puutos, mikä johtaa suoliston imeytymishäiriöön.
   • oireet: spinocerebellaarinen ataksia ja perifeerisen veren akantosytoosi;
   • retinopatia - ensimmäisen elinvuosikymmenen lopussa. Pigmenttikyhmyt ovat suurempia kuin klassisessa retinitis pigmentosassa eivätkä rajoitu päiväntasaajaan; perifeeriset "valkopistemäiset" muutokset ovat tyypillisiä;
   • muut oireet: oftalmoplegia ja ptoosi;
   • E-vitamiinin päivittäinen ottaminen neurologisten muutosten vähentämiseksi.
2. Refsumin tauti on autosomaalinen peittyvästi periytyvä synnynnäinen aineenvaihduntahäiriö: fytaanihappo-2-hydroksylaasientsyymin puutos johtaa fytaanihappopitoisuuksien nousuun veressä ja kudoksissa.
   • oireet: polyneuropatia, pikkuaivoataksia, kuurous, aiosmia, kardiomyopatia, iktyoosi ja kohonneet proteiinitasot aivo-selkäydinnesteessä ilman pinosytoosia (sytoalbumiinin inversio);
   • Retinopatia ilmenee toisella elinvuosikymmenellä yleistyneinä "suola-pippuri"-tyyppisinä muutoksina.
   • muut ilmenemismuodot: kaihi, mioosi, sarveiskalvon hermojen paksuuntuminen;
   • Hoito: ensin plasmafereesi, myöhemmin ruokavalio ilman fytaanihappoa, joka voi estää systeemisten häiriöiden ja verkkokalvon dystrofian etenemisen.
3. Usherin oireyhtymä on autosomaalinen peittyvästi periytyvä sairaus, joka ilmenee 5 %:lla lapsista vaikeana kuuroutena ja noin 50 %:lla tapauksista kuurouden ja sokeuden yhdistelmänä. Retinitis pigmentosa kehittyy esimurrosiässä.
4. Kearns-Sayren oireyhtymä on mitokondriaalinen sytopatia, joka liittyy mitokondrioiden DNA:n deleetioihin. Retinitis pigmentosa on epätyypillinen sairaus, jolle on ominaista pigmenttikyhmyjen kertyminen pääasiassa verkkokalvon keskiosaan.
5. Bardet-Biedlin oireyhtymälle on ominaista kehitysvammaisuus, polydaktylia, lihavuus ja hypogonadismi. Retinitis pigmentosa on vakava: 75 % potilaista sokeutuu 20 vuoden ikään mennessä, ja joillekin kehittyy häränsilmämakulopatia.

[ 7 ], [ 8 ]

Retinitis pigmentosan hoito

Retinitis pigmentosaan ei tällä hetkellä ole parannuskeinoa, mutta on olemassa hoitoja ja hallintavaihtoehtoja, joilla voidaan hidastaa taudin etenemistä ja parantaa potilaiden elämänlaatua.

Konservatiivinen hoito

• Vitamiinihoito: Tutkimukset ovat osoittaneet, että A-vitamiinin ottaminen voi joissakin tapauksissa hidastaa taudin etenemistä. A-vitamiinia tulisi kuitenkin ottaa vain lääkärin valvonnassa hypervitaminoosin riskin vuoksi.
• Omega-3-rasvahapot: On alustavaa näyttöä siitä, että omega-3-rasvahappolisät voivat auttaa hidastamaan näön heikkenemistä.

Aurinkosuojatuotteet

Aurinkolasien käyttö silmien suojaamiseksi ultraviolettisäteilyltä ja siniseltä valolta voi auttaa hidastamaan taudin etenemistä.

Progressiiviset hoitomenetelmät

• Geeniterapia: Viimeaikaiset tutkimukset pyrkivät korjaamaan retinitis pigmentosaa aiheuttavia geneettisiä vikoja. Esimerkiksi vuonna 2017 FDA hyväksyi maailman ensimmäisen geeniterapian perinnöllisen verkkokalvosairauden hoitoon, jonka aiheuttavat mutaatiot tietyssä RPE65-geenissä.
• Mikroelektronisten laitteiden istutus: Erilaisia verkkokalvoimplantteja tutkitaan ja kehitetään parhaillaan, jotta näön voi palauttaa jossain määrin retinitis pigmentosa -potilailla.
• Kantasolut: Kantasoluhoitoa koskevalla tutkimuksella pyritään korjaamaan vaurioituneita verkkokalvoja.

Tukiteknologiat

• Erityisten visuaalisten apuvälineiden, kuten teleskooppilasien, elektronisten suurennuslaitteiden ja näytönlukuohjelmistojen, käyttö voi auttaa potilaita navigoimaan paremmin ympäristössään ja ylläpitämään itsenäisyyttään.

Elämäntapa ja ruokavalio

• Terveellisten elämäntapojen ylläpitäminen, mukaan lukien säännöllinen liikunta ja tasapainoinen antioksidanttipitoinen ruokavalio, voivat tukea yleistä terveyttä ja hidastaa taudin etenemistä.

Retinitis pigmentosan hoidon tulee olla kokonaisvaltaista ja yksilöllistä ottaen huomioon taudin vaihe, geneettiset ominaisuudet ja potilaan yleinen terveydentila. Silmälääkärin säännöllinen seuranta on tärkeää taudin seuraamiseksi ja hoitostrategian säätämiseksi.

Ennuste

Pitkän aikavälin ennuste on huono, ja fovea-alueen muutokset aiheuttavat näön asteittaista heikkenemistä. Päivittäinen A-vitamiinilisä voi hidastaa etenemistä.

Yleinen ennuste

• Noin 25 % potilaista säilyttää lukemiseen tarvittavan näöntarkkuuden koko työiän ajan, vaikka elektroretinogrammia ei olekaan ja näkökenttä on kaventunut 2–3:een.
• Alle 20-vuotiaaksi asti näöntarkkuus useimmilla ihmisillä on >6/60.
• 50-vuotiaana monien potilaiden näöntarkkuus on <6/60.

Liittyvä silmäpatologia

Retinitis pigmentosa -potilaita tulee seurata säännöllisesti muiden näönmenetyksen syiden, mukaan lukien hoidettavissa olevien, tunnistamiseksi.

• Takakapselin alapuolisia kaihia havaitaan kaikentyyppisissä retinitis pigmentosassa, ja kirurginen toimenpide on tehokas.
• Avokulmaglaukooma - 3 %:lla potilaista.
• Likinäköisyys on yleistä.
• Keratokonusta diagnosoidaan harvoin.
• Lasiaisen muutokset: lasiaisen takaosan irtauma (yleinen), perifeerinen uveiitti (harvinainen).
• Näköhermonpään druusit ovat yleisempiä kuin normaaliväestössä.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]