Panhypopituitarismi: yleiskatsaus tiedoista

Pangipopituitarismi viittaa endokriinisen puutoksen oireyhtymään, joka aiheuttaa aivolisäkkeen etukannen osittaisen tai täydellisen toiminnan menetyksen. Potilailla on hyvin erilaiset kliiniset kuvat, joiden esiintyminen johtuu tiettyjen trooppisten hormonien (hypopituitarismin) puutteesta. Diagnoosi edellyttää spesifisten laboratoriotestien suorittamista mittaamalla aivolisäkkeen hormonien perustaso ja niiden tasot erilaisten provokatiivisten testien jälkeen. Hoito riippuu patologian syystä, mutta se koostuu yleensä kasvaimen kirurgisesta poistamisesta ja korvaushoidon nimittämisestä.

[1], [2], [3],

Aivolisäkkeen vähentyneen toiminnan syyt

Aivolisäkkeen välittömät syyt (ensisijainen hypopituitarismi)

• kasvaimet:
  • Aivolisäkkeen adenoomat.
  • kraniofaryngiooma
• Aivolisäkkeen infarkti tai iskeeminen nekroosi:
• Hemorraginen infarkti (aivolisäkkeen aivohalvaus tai tauko) - synnytyksen (Skien oireyhtymä) tai diabeteksen tai sirppisoluanemia.
• Vaskulaarinen tromboosi tai aneurysma, erityisesti sisäinen kaulavaltimo
• Tarttuvat ja tulehdusprosessit: Meningiitti (muiden bakteerien, sienen tai malarian etiologian aiheuttama tuberkuloosi etiologia). Aivolisäkkeen absessiot. Sarkoidoosi
• Tulevat prosessit: Hemochromatosis.
• Langerhansin solujen granulomatoosi (histiocytosis - Khand-Shuler-Christianin tauti)
• Idiopaattinen, eristetty tai moninkertainen, aivolisäkkeen hormonien puute
• iatrogenic:
• Sädehoito.
• Kirurginen poisto
• Aivolisäkkeen autoimmuuni toimintahäiriö (lymfosyyttinen hypophysitis)

Syyt, jotka liittyvät suoraan hypotalamuksen patologiaan (toissijainen hypopituitarismi)

• Hypotalamuksen tuumorit:
  • Epidendimomı.
  • Meningeooma.
  • Kasvainten metastaasit.
  • Pineoma (turvotus)
• Tulehdusprosessit, kuten sarkoidoosi
• Hypotalamuksen neurohormoneista eristetty tai moninkertainen vaje
• Leikkaus aivolisäkkeen jalassa
• Trauma (joskus liittyy kallon pohjan murtumisiin)

Muut syyt panhypopituitarismia

[4]

Panhypopituitarismin oireet

Kaikki kliiniset merkit ja oireet ovat suoraan yhteydessä välittömään syyyn, joka aiheutti tämän patologian ja liittyvät puutteiden kehittymiseen tai asianmukaisten aivolisäkkeiden hormonien täydelliseen puuttumiseen. Yleisöt ilmenevät yleensä vähitellen, eikä potilas voi havaita niitä; Toisinaan tautiin liittyy akuutteja ja eläviä ilmentymiä.

Ensinnäkin gonadotropiinien, sitten GH: n ja lopuksi TTG: n ja ACTH: n määrä vähenee. Kuitenkin on olemassa tapauksia, joissa TSH: n ja ACTH: n tasot laskevat ensin. ADH: n puute on harvoin seurausta aivolisäkkeen primaarisesta patologiasta ja se on tyypillisin aivolisäkkeen ja hypotalamusjalan vahingoittumiselle. Kaikkien hormonaalisten sairauksien kohteet pienenevät aivolisäkkeen hormonien kokonaispuutteen (panhypopituitarismin) olosuhteissa.

Aivolisäkkeen (FSH) luteinisoivan (LH) ja follikkelia stimuloivan hormonin puuttuminen lapsille johtaa seksuaalisen kehityksen viivästymiseen. Naiset pre-menopausaalisessa vaiheessa kehittävät amenorrea, libido vähenee, sekundaaristen seksuaalisten ominaisuuksien ja hedelmättömyyden katoaminen. Miehet kehittävät erektiohäiriöitä, kivesten atrofiaa, heikentynyttä libidoa, toissijaiset seksuaaliset ominaisuudet häviävät ja spermatogeneesi vähenee myöhemmän hedelmättömyyden vuoksi.

GH: n puute voi osaltaan lisätä lisääntynyttä väsymystä, mutta se esiintyy yleensä oireettomasti eikä sitä ole kliinisesti havaittavissa aikuispotilailla. Olettamusta, että GH: n puute nopeuttaa ateroskleroosin kehittymistä, ei ole osoitettu. TTG: n puute johtaa kilpirauhasen vajaatoimintaan sellaisten oireiden esiintymisen kanssa, kuten kasvojen turvotus, äänihuuhtelu, bradykardia ja lisääntynyt herkkyys kylmälle. ACTH: n puute johtaa lisämunuaisen aivokuoren toiminnan vähenemiseen ja vastaavien oireiden esiintymiseen (lisääntynyt väsymys, impotenssi, vähentynyt vastustuskyky stressille ja infektioiden vastustuskyky). Primäärisen lisämunuaisen vajaatoiminnalle ominaista hyperpigmentaatiota ei havaita ACTH-puutoksella.

Hypotalamuksen vaurio, jonka tulos on hypopituitarismi, voi myös johtaa ruokahaluttomuuskeskuksen rikkomukseen, joka ilmenee anoreksia nervosaa muistuttavalla oireyhtymällä.

Synnytysjakson aikana naisilla syntyvä Shienan oireyhtymä on seurausta aivolisäkkeen nekroosista, joka ilmeni äkillisesti synnytysjakson aikana hypovolemian ja shokin seurauksena. Synnytyksen jälkeen naisilla ei ole imetystä, ja potilaat voivat valittaa lisääntyneen väsymyksen ja hiustenlähtöä kainaloilla ja kainaloilla.

Aivolisäkkeen aivohalvaus on oire, tai seurauksena kehittää hemorraginen infarktin tai aivolisäke kudoksen tausta ehjä, tai useammin puristus aivolisäkkeen kasvain kudos. Akuutti oireita ovat vaikea päänsärky, jäykkä kaula, kuume, visuaaliset kentän puutteet ja oculomotor-lihaksen halvaus. Kehittämällä tässä tapauksessa turvotus voi puristaa hypotalamuksen, jonka seurauksena voi esiintyä uneliaisuutta tai tajunnan häiriöitä. Eri asteisia aivolisäkkeen toimintahäiriöitä voi kehittyä äkillisesti ja potilas voi kehittyä kollaptoidiseksi tilaksi ACTH: n ja kortisolin puutteesta johtuen. Aivo-selkäydinnesteessä esiintyy usein verta, ja MRI: llä on merkkejä verenvuodosta.

Diagnostiikka panhypopituitarismista

Kliiniset merkit ovat usein epäspesifisiä ja diagnoosi on vahvistettava, ennen kuin potilaalle suositellaan elinikäistä korvaushoitoa.

Aivolisäkkeen toimintahäiriö voidaan tunnistaa läsnäolo kliinisten oireiden potilaan anoreksia, krooninen maksasairaus, lihasdystrofia, autoimmuunisairaus endokriininen sairaus oireyhtymän ja muiden umpierityselinten. Erityisesti voi olla hämmentävä kliininen kuva, kun useamman kuin yhden endokriinisen elimen toiminta vähenee samanaikaisesti. On tarpeen todistaa aivolisäkkeen rakenteellisen patologian ja neurohormonaalisen puutteen esiintyminen.

[5], [6], [7],

Näytteet, joita tarvitaan visualisointiin

Kaikilla potilailla tulee olla positiivisia CT-tuloksia (korkealla resoluutiomäärällä) tai MRI: tä käyttämällä erikoistekniikoilla käytettäviä varjoaineita (rakenteellisten poikkeavuuksien, kuten aivolisäkkeen adenomojen) poistamiseksi. Positronipäästötomografia (PET), jota käytetään tutkimustyönä useissa erikoistuneissa keskuksissa, toteutetaan kuitenkin harvoin laajalla kliinisellä käytännöllä. Tapauksessa, jossa ei ole mahdollista johtaa virtaa neuroradiological tarkastus, käyttää yksinkertaista suippeneva puoli craniography sella, jota voidaan käyttää havaitsemaan macroadenomas aivolisäkkeen halkaisija on suurempi kuin 10 mm. Aivoverenkiertoa määrätään vain, jos muiden diagnostisten testien tulokset osoittavat, että lonkatuolien verisuonivirheet tai aneurysmit ovat läsnä.

Yleistetyn hypopituitarismin erilaistumisen diagnoosi muiden sairauksien kanssa

Patologia	Erotusdiagnostiikkaan perustuvat kriteerit
Neurogeeninen anoreksia	Naisten hallitsevuus, kakeksia, syömisen patologinen mieliala ja kehon riittämättömyys, toissijaisten seksuaalisten ominaisuuksien turvallisuus lukuun ottamatta amenorrea, lisääntynyt GH: n ja kortisolipitoisuuden tasot
Alkoholihoidon vaurio tai hemokromatoosi	Verifioitu maksasairaus, asianmukaiset laboratorioparametrit
Dystrofinen myotonia	Progressiivinen heikkous, ennenaikainen kaljuuntuminen, kaihi, nopeutetun kasvun ulkoiset oireet, sopivat laboratoriomittarit
Polyendokriinisen autoimmuunin oireyhtymä	Asianmukaiset aivolisäkkeen hormonitasot

[8], [9]

Laboratoriodiagnostiikka

Ensinnäkin testit olisi sisällytettävä diagnostiseen arsenaaliin TGG: n ja ACTH: n puutteen määrittämiseksi, koska molemmat neurohormonaaliset vajeet tarvitsevat pitkäaikaishoitoa koko elämänsä ajan. Muiden hormonien määrittämistä koskevat testit on esitetty jäljempänä.

CT4- ja TSH-tasot olisi määritettävä. Yleisen hypopituitarismin tapauksessa molempien hormonien tasot ovat yleensä alhaisia. TGH-taso voi olla normaali, ja T4-taso on alhainen. Sitä vastoin korkea TSH-taso, jolla on alhainen T4-luku, osoittaa kilpirauhasen ensisijaisen patologian.

Laskimobolus synteettisen tyrotropiinia vapauttavan hormonin (TRH) annoksella 200-500 xg 15-30 sekuntia voi auttaa tunnistamaan potilaita, joilla hypotalamuksen patologian aiheuttaa toimintahäiriöitä aivolisäkkeen, vaikka testiä ei kovin usein kliinisessä käytössä. Plasman TSH-taso määritetään yleensä 0, 20 ja 60 minuuttia injektion jälkeen. Jos aivolisäkkeen toiminta ei vaikuta, taso plasman TSH tulisi nousta yli 5 IU / I ja huippupitoisuus 30 minuuttia injektion jälkeen. TSH-pitoisuuden kohoamista voi esiintyä potilailla, joilla on hypotalamusperäinen patologia. Kuitenkin jotkut primaarisessa aivolisäkkeen sairaudesta myös löydetty viive HBG pinnan nousuun.

Vain yksi seerumin kortisolin taso ei ole luotettava kriteeri aivolisäke-lisämunuaisen heikentyneen funktion havaitsemiseksi. Siksi on otettava huomioon yksi useista provosoivista näytteistä. Yksi testi, jota käytetään arvioimaan ACTH: n varausta (yhtä luotettava sille voidaan arvioida GR: n ja prolaktiinin varauksesta) on insuliinin sietokyvyn testi. Lyhytvaikutteinen insuliini annoksella 0,1 U / kg laskimoon 15-30 sekuntia ja sitten tutkittu määrittämiseksi laskimoiden veren GH, kortisolin ja perustason glukoositaso (insuliinin) ja kautta 20,30,45, 60 ja 90 minuuttia injektion jälkeen. Jos laskimon veren glukoositaso laskee alle 40 mg / ml (vähemmän kuin 2,22 mmol / l) tai hypoglykemia oireita ilmenee, hydrokortisonia on nousta tasolle, joka on noin> 7 ug / ml tai kunnes> 20 mikrogrammaa / ml.

(HUOM. Tämä testi suoritetaan riskialtista potilailla, joilla on todistettu tai panhypopituitarismi diabetes ja vanhusten, ja pitämällä se on vasta läsnäollessa potilaan sepelvaltimotaudin tai vaikea epilepsiaan. Kokeilu on välttämättä suoritettava valvonnassa lääkärin.)

Yleensä testiä käytettäessä havaitaan vain ohimenevää hengenahdistusta, takykardiaa ja ahdistusta. Jos potilaat valittavat sydämentykytystä, tajuaa tai joutuvat hyökkäykseen, näytteet on lopetettava välittömästi ja pistettävä nopeasti 50 ml 50-prosenttista glukoosiliuosta laskimoon potilaalle. Ainoastaan inuliinisiiltoa koskevan testin tulokset eivät anna mahdollisuutta erottaa primaarista (Addisonin tautia) ja toissijaista (hypopituitarismin) lisämunuaisen vajaatoimintaa. Diagnostiset testit, jotka mahdollistavat tällaisen differentiaalisen diagnoosin ja arvioivat hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisen akselin toimintaa, kuvataan alla Addisonin taudin kuvauksen jälkeen. Vaihtoehtona edellä todetulle provokatiiviselle testille on kokeellinen kortikotropiinia vapauttava hormoni (CRF). CRF: tä ruiskutetaan suonensisäisesti annoksella 1 ug / kg. ACTH- ja plasman kortisoliarvot mitataan 15 minuuttia ennen injektiota ja 15, 30,60,90 ja 120 minuutin kuluttua injektiosta. Haittavaikutuksia ovat kasvojen ihon ulkonäön väliaikainen hyperemia, metallinen makua suussa ja lyhytkestoinen hypotensio.

Yleensä prolaktiinitasoa mitataan aina, mikä usein kasvaa 5-kertaisesti suhteessa normaaliarvoihin, jos on olemassa suuri aivolisäkkeen kasvain, vaikka kasvainsolut eivät tuottaisi prolaktiinia. Kasvain mekaanisesti pakkaa aivolisäkkeen jalka estäen dopamiinin vapautumisen, joka estää prolaktiinin tuoton ja vapautumisen aivolisäkkeestä. Tällaisilla hyperprolaktinemiapotilailla on usein toissijainen hypogonadismi.

Mittaus perustasoista LH: n ja FSH: n on optimaalinen tapa arvioida läsnä gipopituitarnyh häiriöt postmenopausaalisilla naisilla, soveltamatta ulkoisen estrogeenin, jossa pitoisuus verenkierrossa gonadotropiinien yleensä korkea (yli 30 mIU / ml). Vaikka taso gonadotropiinien ja vähenee yleensä muille potilaille, joilla panhypopituitarismi, niiden tasot ovat yhä päällekkäisiä scatter (m. E. Päällekkäisyys) normaaliarvojen. Tasot sekä hormonit on lisättävä vasteena laskimoon gonadotropiinia vapauttavan hormonin (GnRH) annoksena 100 mg: n, jossa on huippu LH noin 30 minuuttia ja FSH-huippu 40 minuutin kuluttua GnRH. Kuitenkin, kun kyseessä on hypotalamus-aivolisäke toimintahäiriö voi olla normaali tai alentunut vaste tai ei ole mitään vastausta käyttöönoton GnRH. LH: n ja FSH: n kohonneiden tasojen keskiarvo vasteena gonadoliberiinin stimulaatiolle vaihtelee suuresti. Näin ollen, eksogeenisen ärsyke testien GnRH ei voi tarkasti erottaa ensisijainen hypotalamus-aivolisäke-häiriöt ensisijaisen patologian.

Seulonta GH puutos ei suositella aikuisten, jos ei ole aikomusta nimittää GH terapiassa (esimerkiksi kun kyseessä on selittämättömän laskun lihasvoimaa ja elämänlaatua potilailla, joilla hypopituitarismi, joka on osoitettu koko korvaushoito). GH-puutosta epäillään, jos potilaalla on kaksi tai useampia aivolisäkkeen hormoneja. Johtuen siitä, että GH veressä vaihtelevat suuresti riippuen vuorokaudenajasta ja muut tekijät, on olemassa tiettyjä vaikeuksia tulkinnan laboratoriossa käytetään määritelmää insuliinin kaltaisen kasvutekijän (IGF-1) tasoja joka kuvastaa sisältöä GH veressä . Alhaiset IGF-1-tasot viittaavat GH: n puutteeseen, mutta sen normaalit tasot eivät sulje pois sitä. Tällöin voi olla tarpeen suorittaa provosoiva testi GH: n vapautumiselle.

Arviointi laboratorio vastauksena käyttöön useiden hormonien on tehokkain tapa arvioida aivolisäkkeen toimintaa. GH - vapauttava hormoni (1 mg / kg), kortikotropiinia vapauttava hormoni (1 mg / kg), tyrotropiinia vapauttava hormoni (TRH) (200 ug / kg), ja gonadotropiinia vapauttavan hormonin (GnRH) (100 ug / kg) injektoidaan laskimoon 15-30 sekunnissa. Sitten, säännöllisesti tietyin välein, 180 minuutin mitattu glukoosipitoisuutta laskimoverestä kortisolin, GR, HBG, prolaktiini, LH, FSH ja ACTH. Loppuosassa kortikotropiinivapauttajatekijä (hormoni) arvioinnissa aivolisäkkeen toiminto on vielä päällä. Kaikkien tässä näytteessä olevien hormonien pitoisuuksien arvojen tulkinta on sama kuin kukin niistä on aiemmin kuvattu.

Panhypopituitarismin hoito

Hoito koostuu korvaushoidosta vastaavien hormonaalisten hormonien hormonien kanssa, joiden toiminta on vähentynyt. Aikuisilla, jotka ovat alle 50-vuotiaita, GH: n esiintyminen toisinaan hoitaa GH: ta annoksella 0,002-0,012 mg / kg ruumiinpainoa ihonalaisesti kerran päivässä. Erityinen rooli hoidossa on ravitsemuksen parantaminen ja lihasmassan lisääminen sekä lihavuuden torjuminen. Hypoteesi, jonka mukaan GR: n korvaushoito estää GR-puutteen aiheuttaman systeemisen ateroskleroosin kiihtyvyyttä, ei ole vahvistettu.

Kun hypopituitarismin johtuu aivolisäkkeen kasvaimen, sekä korvaushoito tulee antaa ja asianmukainen erityistä käsittelyä kasvain. Terapeuttinen taktiikka tällaisten kasvainten kehittymisen tapauksessa on kiistanalainen. Jos kasvain on pieni ja ei ole prolaktiini, tunnetuin asiantuntijat Endokrinologit suosittelevat käyttämään sitä transsphenoidal poisto. Useimmat Endokrinologit uskovat, että dopamiiniagonistien, kuten bromokriptiini, pergolidi tai kabergoliini on pitkävaikutteinen täysin hyväksyttävää lääkehoidon aloittamisen prolaktiini, riippumatta sen koosta. Potilaat, joilla on aivolisäkkeen macroadenomas (> 2 cm) ja merkittävä kasvu verenkierrossa prolaktiinipitoisuudet veressä voivat vaatia leikkaushoitoa tai sädehoitoa lisäksi dopamiiniagonistihoitoa. Korkea säteilytys aivolisäkkeen voidaan sisällyttää monimutkaisia hoitoa joko yksinään. Tapauksessa suuria kasvaimia kanssa suprasellar kasvu, täydellinen kirurginen poisto kasvaimen kuin Transsphenoidal ja transfrontal ei ehkä ole mahdollista; tässä tapauksessa suurjännitteisen sädehoidon nimittäminen on perusteltua. Tapauksessa aivolisäkkeen aivohalvaus perusteltua, jolla kiireellinen kirurginen hoito, jos suoritettu patologisia alueita tai yhtäkkiä kehittää halvaantuminen silmän lihakset tai jos uneliaisuus kasvaa, kunnes kehitys koomaan, koska hypotalamuksen puristus. Vaikka terapeuttinen strategia käyttämällä suuria annoksia glukokortikoidien, ja korjaavat hoito joissakin tapauksissa voi olla riittävää, se on silti suositeltavaa välittömästi tuottaa transsphenoidal purku kasvain.

Kirurgista hoitoa ja sädehoitoa voidaan käyttää, jos verensokerit ovat vähäisiä aivolisäkkeitä. Potilaiden sädehoidon tapauksessa aivolisäkkeen vaikutusalueiden hormonitoiminnan väheneminen voi tapahtua useita vuosia. Kuitenkin tällaisen hoidon jälkeen on usein tarpeen arvioida hormonaalinen tila mieluiten välittömästi 3 kuukauden, 6 kuukauden ja sitten vuosittain. Tällaiseen seurantaan tulisi kuulua ainakin tutkimus kilpirauhanen ja lisämunuaisten toiminnasta. Potilaat voivat myös kehittää visuaalisia vikoja, jotka liittyvät näköhermon poikkipinta-alan fibroosiin. Kuvia turkkilaisen satulan alueesta ja aivolisäkkeen kärsivien alueiden visualisoinnista tulisi tehdä vähintään joka toinen vuosi 10 vuoden aikana, etenkin jos jäljellä oleva tuumorikudos on olemassa.