Panhypopituitarismin syyt ja patogeneesi

Hypotalamus-adenohypofyseesijärjestelmän hormonaalinen puutos kehittyy aivolisäkkeen etulohkon ja/tai hypotalamuksen infektioperäisten, toksisten, verisuoniperäisten (esimerkiksi systeemisten kollageenisairauksien), traumaattisten, kasvainten ja allergisten (autoimmuuni) vaurioiden seurauksena.

Samanlainen kliininen oireyhtymä esiintyy myös sädehoidon ja kirurgisen aivolisäkkeen poiston seurauksena. Mikä tahansa infektio ja myrkytys voi johtaa hypotalamus-adenohypofyseesijärjestelmän toimintahäiriöön. Tuberkuloosi, malaria ja kuppa ovat viime aikoina usein aiheuttaneet tuhoisia prosesseja hypotalamuksessa ja aivolisäkkeessä, minkä seurauksena on kehittynyt Simmondsin oireyhtymä. Näiden kroonisten infektioiden kokonaisesiintyvyyden väheneminen on vähentänyt niiden roolia hypotalamus-aivolisäke-vajaatoiminnan esiintymisessä.

Tautia voivat edeltää influenssa, enkefaliitti, lavantauti, punatauti, märkivät prosessit eri elimissä ja kudoksissa tromboembolisine komplikaatioineen ja aivolisäkkeen nekroosi, kraniorebraalinen trauma, johon liittyy aivojen sisäisiä verenvuotoja hypotalamuksessa tai aivolisäkkeessä, jolloin kystoja muodostuu hematooman imeytymisen seurauksena. Hypopituitarismin kehittymisen taustalla voivat olla sieni-infektiot, hemokromatoosi, sarkoidoosi, primaariset ja metastaattiset kasvaimet.

Yksi yleisimmistä taudin syistä naisilla on abortti ja erityisesti synnytys, jota vaikeuttaa eklampsia raskauden viimeisinä kuukausina, sepsis, tromboembolia, massiivinen (700-1000 ml) verenhukka, joka johtaa aivolisäkkeen verenkierron heikkenemiseen, angiospasmeihin, hypoksiaan ja nekroosiin. Toistuvat ja tiheät raskaudet ja synnytykset aivolisäkkeen toiminnallisena stressitekijänä voivat edistää hypopituitarismin kehittymistä. Viime vuosina hypotalamus-aivolisäke-erityksen vajaatoiminta naisilla, joilla on vaikea toksikoosi raskauden jälkipuoliskolla, on joissakin tapauksissa liittynyt autoimmuuniprosessien (autoaggression) kehittymiseen. Todisteena tästä on aivolisäkkeen etulohkon uutteen autovasta-aineiden havaitseminen.

Vaikka se on harvinaista, iskeemisiä muutoksia siinä voi esiintyä myös miehillä ruoansulatuskanavan ja nenän verenvuodon jälkeen sekä systemaattisen, pitkäaikaisen elinluovutuksen seurauksena.

Useilla potilailla hypopituitarismin syytä ei voida tunnistaa (idiopaattinen hypopituitarismi).

Vahingoittavan tekijän luonteesta ja aivolisäkkeen surkastumiseen, rypistymiseen ja skleroosiin lopulta johtavan tuhoisan prosessin luonteesta riippumatta taudin patogeneettinen perusta kaikissa hypotalamuksen ja aivolisäkkeen vajaatoiminnan kliinisissä varianteissa on adenohypofyysitrooppisten hormonien tuotannon väheneminen tai täydellinen tukahduttaminen. Tämä johtaa lisämunuaisten, kilpirauhasen ja sukupuolirauhasten sekundaariseen vajaatoimintaan. Harvinaisissa tapauksissa, joissa aivolisäkkeen takalohko tai varsi on samanaikaisesti osallisena patologisessa prosessissa, vasopressiinin tason lasku ja diabetes insipidus ovat mahdollisia. On otettava huomioon, että ACTH:n ja kortikosteroidien, vasopressiinin antagonistien veden aineenvaihdunnan suhteen, samanaikainen lasku voi tasoittaa ja lieventää vasopressiinin puutteen kliinisiä ilmenemismuotoja. Sen aktiivisuuden heikkenemistä osmolaarisen kuormituksen vaikutuksesta havaitaan kuitenkin Sheehanin oireyhtymää sairastavilla potilailla ja ilman diabetes insipiduksen kliinisiä oireita. Kortikosteroidikorvaushoidon taustalla diabetes insipiduksen ilmeneminen on mahdollista. Tuhoavan prosessin lokalisoinnista, laajuudesta ja voimakkuudesta riippuen, se voi olla tasainen, täydellinen (panhypopituitarismi) tai osittainen, kun yhden tai useamman hormonin tuotanto säilyy, aivolisäkkeen hormonituotannon menetys tai väheneminen on mahdollista. Hyvin harvoin, erityisesti tyhjän itsen oireyhtymässä, voi esiintyä jonkin trooppisen hormonin erillistä vajaatoimintaa.

Kasvuhormonin tuotannon väheneminen ja sitä kautta sen yleinen vaikutus proteiinisynteesiin johtaa sileiden ja luustolihasten sekä sisäelinten progressiiviseen surkastumiseen (splanchnomykoosi). On olemassa käsitys, että hypotalamuksen tumakkeiden osallistuminen patologiseen prosessiin määrää uupumuksen kehittymisnopeuden ja vakavuuden.

Prolaktiinisynteesin häiriö johtaa agalaktiaan. Tämän lisäksi traumaperäinen hypotalamuksen panhypopituitarismi, johon liittyy prolaktiinin estävän tekijän menetys, voi yhdistyä korkeisiin prolaktiinipitoisuuksiin. Hyperprolaktinemiaa ja hypopituitarismia havaitaan pahanlaatuisissa prolaktinoomissa.

Ohimenevä tai pitkittynyt hypopituitarismi, osittainen tai täydellinen, voi vaikeuttaa aivolisäkkeen ja hypotalamuksen kasvainten kirurgista tai sädehoitoa. Hypofysektomiaa tehdään joskus myös vasta-ainehormonien estämiseksi potilailla, joilla on vaikea, etenevä diabeettinen retinopatia ja näönmenetyksen uhka.

Patologinen anatomia

Panhypopituitarismi kehittyy, kun vähintään 90–95 % aivolisäkkeen kudoksesta on vaurioitunut. Harvoin sen aiheuttaa aivolisäkkeen aplasia, joka johtuu elimen synnynnäisestä puuttumisesta tai Rathken pussin muodostumishäiriöstä. Joskus vain rauhasen etulohko puuttuu. Sen synnynnäinen surkastuminen johtuu useimmiten aivolisäkkeen puristumisesta Rathken pussin kystan vaikutuksesta.

Aivolisäkkeen akuutti tulehdus (märkäinen hypofysiitti) panhypopituitarismin aiheuttajana johtuu verenmyrkystä tai viereisiltä alueilta tulevasta infektiosta. Näissä tapauksissa voi kehittyä paiseita, jotka tuhoavat aivolisäkkeen. Yksi harvinaisista panhypopituitarismin syistä on lymfaattinen hypofysiitti, jossa imusolmukkeet tunkeutuvat massiivisesti lymfaattiseen kudokseen ja aivolisäkkeestä on korvautunut lymfaattinen kudos, mikä voi yhdistyä muiden umpierityselinten autoimmuunisairauksiin.

Eri etiologioista johtuviin aivolisäkkeen granulomatoottisiin leesioihin liittyy usein hypopituitarismia aivolisäkekudoksen tuhoutumisen vuoksi. Tämän umpierityselimen tuberkuloosi esiintyy prosessin leviämisen aikana, ja sen patologiset muutokset ovat tyypillisiä minkä tahansa lokalisoinnin tuberkuloosille. Aivolisäkkeen kuppa kehittyy joko diffuusina arpeutumisena tai ienmäisenä prosessina, joka tuhoaa rauhaskudosta.

Syfiliksen aiheuttama hypotalamuksen vajaatoiminta, sarkoidoosi, jättiläissolujen granuloomia, suprasellaarisia etäpesäkkeitä (käpylisäkkeen germinooma ja muut kasvaimet) ovat mahdollisia panhypopituitarismin syitä.

Yleistyneessä hemokromatoosissa ja hemosideroosissa rautaa kertyy hypotalamuksen ja aivolisäkkeen parenkyymisoluihin, minkä jälkeen nämä solut tuhoutuvat ja kehittyy fibroosia, useimmiten aivolisäkkeen etulohkossa. Histiosytoosissa X-ksantoomakertymiä ja histiosyyttisolujen infiltraatteja esiintyy usein aivolisäkkeen molemmissa lohkoissa. Ne aiheuttavat rauhassolujen tuhoutumista.

Kroonisen aivolisäkkeen vajaatoiminnan voivat aiheuttaa aivolisäkkeen toiminnallisesti inaktiivinen kromofobinen adenooma, aivolisäkkeen sisäiset ja ulkopuoliset kystat, kasvaimet: kraniofaryngiooma, hypotalamuksen gliooma tai näköhermon kiasma, suprasellaarinen meningiooma, aivolisäkkeen varren angiooma jne. Kaikissa näissä tapauksissa porttilaskimoiden tromboosi voi olla aivolisäkekudoksen tuhoutumisen pääasiallinen syy. Infundibulumin tuhoutuminen johtaa aivolisäkkeen etulohkon täydelliseen nekroosiin. Adenohypopyysin nekroosin syynä Sheehanin oireyhtymässä on arteriolien tukkeutumisspasmi niiden liittyessä aivolisäkkeen etulohkoon; se kestää 2-3 tuntia, ja tämän aikana tapahtuu aivolisäkkeen nekroosi. Verenkierron palautuminen infundibulumin verisuonten läpi ei palauta verenkiertoa iskemian vaurioittamien porttilaskimoiden kautta. Synnytyksen jälkeiseen verenvuotoon usein liittyvä intravaskulaarinen koagulaatio-oireyhtymä johtaa passiivisesti venyneiden verisuonten tromboosiin ja merkittävän osan aivolisäkkeestä, pääasiassa sen keskiosan, nekroosiin. Tähän kohtaan ilmestyy arpi, joka kalkkeutuu ja jopa luutuu.

Perinnöllinen hypopituitarismioireyhtymä, johon liittyy suurentunut turkkilainen sella ja "tyhjä turkkilainen sella" -oireyhtymä, johtuu lapsuudessa esiintyneestä aivolisäkkeen kasvaimesta, joka on ajan myötä taantunut itsestään, mutta aiheuttanut adenohypopyysin peruuttamatonta puristusta ja surkastumista.

Aivolisäkkeen vajaatoimintaan kuolleilla henkilöillä on 1-2 - 10-12 % ehjää aivolisäkekudosta. Neurohypofyysissä havaitaan voimakasta subkapsulaarista surkastumista ja arpikudoksen muutoksia. Hypotalamuksessa (takimmaisessa, supraoptisessa ja paraventrikulaarisessa tumakkeessa) kehittyy ajan myötä atrofisia muutoksia ja subventrikulaarisissa tumakkeissa hermosolujen hypertrofiaa. Sisäelimissä (sydämessä, maksassa, pernassa, munuaisissa, kilpirauhasessa, sukurauhasissa ja lisämunuaisissa) esiintyy atrofisia muutoksia, joskus voimakkaan fibroosin kera.