Otogeeninen vuotanut märkivä aivokalvontulehdus

Otogeeninen diffuusi märkivä aivokalvontulehdus (leptomeningitis) on aivojen pia- ja araknoidaalisten kalvojen tulehdus, johon liittyy märkivän eritteen muodostumista ja lisääntynyttä kallonsisäistä painetta.

Prosessin vallitsevan lokalisoinnin perusteella otogeeninen märkivä aivokalvontulehdus luokitellaan basaaliksi, eli sille on ominaista kallon ja aivojen pohjan kalvojen vaurioituminen, johon liittyy kallon hermojen juuret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Otogeenisen diffuusin märkivän meningiitin patogeneesi

Leptomeniitissä tulehdusprosessi leviää aivokudokseen ja kehittyy enkefaliitti. Lapsilla aivokudos kärsii enemmän kuin aikuisilla, joten heillä diagnosoidaan useammin diffuusi märkivä meningoenkefaliitti.

Otogeenisen diffuusin märkivän aivokalvontulehduksen oireet

Tyypillisen aivokalvontulehduksen oireet ja kliininen kokonaiskuva koostuvat yleisistä aivo- ja aivokalvontulehduksen oireyhtymistä. Aivokalvon oireyhtymä puolestaan koostuu aivokalvojen ärsytyksen oireista ja aivo-selkäydinnesteen tyypillisistä tulehduksellisista muutoksista.

Otogeeniselle aivokalvontulehdukselle ovat ominaisia seuraavat aivokalvontulehduksen oireet: äkillinen puhkeaminen, kuume (jopa 39–40 °C), joka on luonteeltaan remittoivaa tai hektistä, takykardia ja potilaan lisääntyvä painonlasku. Potilaan yleistila on vakava. Havaitaan psykomotorista agitaatiota tai tajunnan hämärtymistä, deliriumia. Potilas makaa selällään tai kyljellään pää taaksepäin painettuna. Asentoa, jossa makaa kyljellään pää taaksepäin painettuna ja jalat koukussa, kutsutaan "aseen liipaisimeksi" tai "osoitinkoiraksi". Pään ojentaminen ja raajojen koukistaminen johtuvat aivokalvojen ärsytyksestä.

Potilasta vaivaa voimakas päänsärky, pahoinvointi ja oksentelu. Nämä oireet liittyvät keskushermoston oireisiin ja niihin liittyy kohonnut kallonsisäinen paine. Päänsärky voimistuu, kun potilas altistuu valolle, äänelle tai koskettaa.

Otogeenisen diffuusin märkivän aivokalvontulehduksen luokittelu

Käytännössä märkivä aivokalvontulehdus voidaan jakaa akuuttiin, krooniseen ja uusiutuvaan. Jokainen näistä tyypeistä liittyy tiettyyn mikro-organismityyppiin ja sillä on omat kliiniset ilmentymänsä.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Otogeenisen diffuusin märkivän aivokalvontulehduksen diagnoosi

Diagnoosi vahvistetaan selkäytimen takaosan juurien ärsytyksestä johtuvien aivokalvon oireiden (jäykkä niska, Kernigin oire, ylempi ja alempi Brudzinskin oire) esiintymisellä.

Meningiitissä niskakyhmylihasten jäykkyys voi ilmetä joko lievänä vaikeutena kallistaa päätä rintaa kohti tai täydellisenä kaulan koukistuksen puuttumisena ja opisthotonuksena.

Kernigin oire on kyvyttömyys ojentaa passiivisesti jalkaa, joka on aiemmin taivutettu suorassa kulmassa lonkan ja polven nivelissä.

Ylemmän Brudzinskin oire ilmenee jalkojen tahattomalla taivutuksella ja vetämisellä vatsaa kohti tutkittaessa niskakyhmyjen jäykkyyttä.

Brudzinskin alaosan oire koostuu jalan tahattomasta koukistumisesta lonkka- ja polvinivelissä ja toisen jalan passiivisesta koukistumisesta samoissa nivelissä.

Enkefaliitin kehittyminen diagnosoidaan, kun ilmenee refleksejä, jotka viittaavat pyramidaalisen radan vaurioitumiseen (Babinski, Rossolimo, Zhukovsky, Gordon, Oppenheimin refleksit).

Vaikeissa tautitapauksissa aivohermot voivat vaurioitua, ja tässä yhteydessä voi ilmetä fokaalisia neurologisia oireita. Useimmiten loitontajahermon toiminta kärsii (silmän liikelihasten halvaus). Kolmanneksella potilaista on muutoksia silmänpohjassa.

Epätyypillisille aivokalvontulehduksen muodoille on ominaista aivokalvontulehduksen oireiden puuttuminen tai heikko ilmeneminen. Aikuisilla aivokalvontulehduksen oireet ovat epätyypillisiä vakavan sairauden ja aivo-selkäydinnesteen korkean pleosytoosin taustalla. Tämä prosessin muoto ("aivokalvontulehdus ilman aivokalvontulehdusta") on tyypillinen heikentyneille, uupuneille potilaille ja osoittaa epäsuotuisan ennusteen.

[ 9 ]

Laboratoriotutkimus

Veressä - voimakas neutrofiilinen leukosytoosi, saavuttaen 10-15x109 ^/ l. kaavan siirtyminen vasemmalle, ESR:n jyrkkä nousu.

Diagnoosin perustana on aivo-selkäydinnesteen tutkimus. Tärkeitä tietoja voidaan saada jo ulkoisella osmiagralla. Jopa lievä sameus viittaa pleosytoosiin - lisääntyneeseen soluelementtien pitoisuuteen (yli 1000x106 /l) aivo-selkäydinnesteessä (normaalisti ^3-6 solua/μl). Pleosytoosin korkeutta käytetään aivokalvontulehduksen kliinisen muodon arviointiin. Seroosissa aivokalvontulehduksessa aivo-selkäydinneste sisältää jopa 200-300 solua/μl, seroos-märkivässä aivokalvontulehduksessa niiden määrä saavuttaa 400-600 solua/μl, ja leukosyyttien määrän kasvaessa yli 600x106 ^/ l aivokalvontulehdusta pidetään märkivänä. Myös aivo-selkäydinnesteen leukosyyttikaavan tutkiminen on tärkeää. Neutrofiilisten leukosyyttien hallitsevuus kaavassa osoittaa prosessin etenemistä, kun taas lymfosyyttien ja eosinofiilien pitoisuuden kasvu on luotettava merkki prosessin vakautumisesta ja sanaatiomekanismien hallitsevuudesta.

Meningiitissä aivo-selkäydinnesteen paine nousee (normaalisti 150–200 mm H2O) ja sitä valuu neulasta 60 tippaa minuutissa. Nesteen proteiinipitoisuus kasvaa (normaalisti 150–450 mg/l), sokerin ja kloridien määrä vähenee (normaalisti sokeria 2,5–4,2 mmol ja klorideja 118–132 mmol/l), ja Pandy- ja Nonne-Eielt-globuliinireaktiot muuttuvat positiivisiksi. Aivo-selkäydinnesteen kylvössä havaitaan mikro-organismien kasvua.

Instrumentaalinen tutkimus

Informatiivisimmat menetelmät subduraalisten paiseiden diagnosoimiseksi ovat aivojen angiografia, CT ja MRI.

Aivojen angiografiassa subduraalipaiseen pääoireita ovat avaskulaarisen vyöhykkeen läsnäolo, etummaisen aivovaltimon siirtyminen vastakkaiselle puolelle ja angiografisen Sylvian pisteen siirtyminen; dislokaatiomuutosten vakavuus verisuonissa riippuu subduraalipaiseen tilavuudesta ja sijainnista.

TT- ja MRI-kuvauksissa subduraalisille paiseille on ominaista kupera-kovera (puolikuun) muotoisten fokusten läsnäolo, joiden sisäpinta on epätasainen ja toistaa aivojen kohokuvioinnin ääriviivat sekä aivojen siirtyminen kovakalvon sisäkerroksesta. TT-kuvauksessa subduraalipaiseen tiheys on +65... +75 HU.

Differentiaalidiagnostiikka

Otogeeninen aivokalvontulehdus, toisin kuin epidemian aivo-selkäydinkalvontulehdus, kehittyy hitaasti. Aivokalvon oireet ilmestyvät ja lisääntyvät vähitellen, yleiskunto ei välttämättä vastaa patologisen prosessin vakavuutta. Aivo-selkäydinnesteen luonteen ja koostumuksen määrittäminen on yksi tärkeimmistä varhaisen diagnoosin menetelmistä, jossa arvioidaan taudin vakavuutta ja sen dynamiikkaa.

Lapsilla aivokalvojen altistuminen toksiineille voi johtaa seroosiseen aivokalvontulehdukseen, jos aivo-selkäydinnesteessä ei ole bakteereja.

Lisääntynyt aivo-selkäydinnesteen paine liittyy kohtalaiseen pleosytoosiin ja proteiinireaktion puuttumiseen tai heikosti positiiviseen ilmenemiseen.

Lasten akuutissa märkäisessä välikorvatulehduksessa esiintyy joskus fulminantteja aivokalvontulehduksen muotoja. Erotusdiagnoosia tehdään epidemisen aivo-selkäydinnesteen, seroosin virusmeningiitin ja tuberkuloottisen aivokalvontulehduksen yhteydessä. Epidemialliselle aivo-selkäydinmeningiitille on ominaista meningokokkien nopea puhkeaminen ja havaitseminen aivo-selkäydinnesteessä. Aivo-selkäydinnesteen ja virusmeningiitin diagnosoinnissa arvioidaan epidemian tilanne, ylempien hengitysteiden katarri-ilmiöiden esiintyminen ja otetaan huomioon myös normaali otoskooppinen kuva. Tuberkuloottinen seroosimeningiiitti on yleisempi lapsilla, sille on ominaista hidas kulku ja se yhdistetään muiden elinten tuberkuloottisiin vaurioihin. Sen tyypillinen merkki on herkän fibriinikalvon saostuminen aivo-selkäydinnesteen laskeutumisen jälkeen 24–48 tunniksi. Tuberkuloottisessa ja seroosissa virusmeningiitissä havaitaan kohtalaista (pääasiassa lymfosyyttistä) pleosytoosia. Tuberkuloottisessa meningiitissä solujen määrä on jopa 500–2000 solua/μl, mikä on hieman enemmän kuin virusperäisessä (jopa 200–300 solua/μl). Tuberkuloottiseen meningiittiin liittyy yleensä sokerin väheneminen aivo-selkäydinnesteessä, ja virusperäisessä meningiitissä sokeripitoisuus on usein normaali.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]