Multippeliskleroosi

Multippeliskleroosille on ominaista demyelinaatiopesäkkeiden esiintyminen aivoissa ja selkäytimessä.

Tyypillisiä oireita ovat näkö- ja silmän liikehäiriöt, parestesia, heikkous, lantion toimintahäiriöt ja kognitiivinen heikkeneminen.

Tyypillisesti neurologinen vaje on monivaiheinen, ja siihen liittyy remissioita ja pahenemisvaiheita, jotka johtavat vähitellen toimintakyvyn heikkenemiseen. Multippeliskleroosin diagnoosi tehdään, kun on remissioita ja pahenemisvaiheita, vähintään kaksi paikallisesti erillistä neurologista sairautta havaitaan kliinisesti tai välineillä, sekä muutoksia magneettikuvauksessa tai muissa kriteereissä (vaivoista riippuen). Multippeliskleroosin hoito: glukokortikoidit pahenemisvaiheiden aikana, immunomodulaattorit pahenemisvaiheiden ehkäisemiseksi ja oireenmukainen hoito.

Lue myös: Multippeliskleroosi: Kasvotusten

Multippeliskleroosi on yleisin keskushermoston hankinnaisen demyelinaation aiheuttaja, joka on pohjimmiltaan aivojen ja selkäytimen myeliiniä vastaan suuntautuva tulehdusprosessi. Multippeliskleroosi on melko yleinen sairaus läntisellä pallonpuoliskolla ja Euroopassa, ja se on yksi johtavista työkyvyttömyyden syistä keski-ikäisillä ja nuorilla aikuisilla. Useimmille, ellei kaikille, potilaille multippeliskleroosi on merkittävän fyysisen ja emotionaalisen kärsimyksen lähde, ja se aiheuttaa merkittävää taloudellista ja sosiaalista vahinkoa yhteiskunnalle. Yhdysvalloissa 300 000–400 000 ihmistä kärsii multippeliskleroosista. Vaikka multippeliskleroosin tarkka syy on edelleen tuntematon eikä tautia voida täysin parantaa, viime vuosina on ilmestynyt lääkkeitä, jotka vaikuttavat taudin kulkuun, sen taustalla oleviin patogeneettisiin prosesseihin ja pystyvät parantamaan elämänlaatua ja terveyttä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Multippeliskleroosin epidemiologia

Multippeliskleroosiin (MS) liittyy todennäköisesti immunologinen mekanismi, ja on mahdollista, että infektio (tunnistamaton latentti virus) laukaisee sekundaarisen immuunivasteen. Tiettyjen suuren histoyhteensopivuuskompleksin (HLA-DR2) allotyyppien lisääntynyt esiintyvyys joissakin perheissä viittaa geneettiseen alttiuteen. Multippeliskleroosi on yleisempää ihmisillä, jotka viettivät ensimmäiset 15 elinvuottaan lauhkeassa ilmastossa (1/2000) kuin tropiikissa (1/10 000). Myös tupakointi lisää riskiä. Sairauden puhkeaminen on 15–60 vuoden iässä, tyypillisesti 20–40 vuoden iässä. Naiset ovat useammin sairastuneet.

Multippeliskleroosi - epidemiologia

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Multippeliskleroosin syyt

Paljastuvia demyelinaatioalueita (joita kutsutaan plakeiksi) havaitaan, joiden sisällä ja ympärillä tapahtuu oligodendrogliasolujen tuhoutumista, verisuonten ympärillä tulehdusta ja myeliinin lipidi- ja proteiinikomponenttien kemiallisia muutoksia. Myös aksonivauriot ovat mahdollisia, mutta solurungot ja aksonit pysyvät melko ehjinä. Fibriinoottista glioosia kehittyy plakkeina hajallaan keskushermostossa, ensin valkeassa aineessa, erityisesti sivu- ja takapylväissä (erityisesti kaulan alueella), näköhermoissa ja periventrikulaarisilla alueilla. Keskiaivojen, ponsin ja pikkuaivojen johtumisreitit vaurioituvat. Aivojen ja selkäytimen harmaa aine vaurioituu vähäisemmässä määrin.

Multippeliskleroosi - syyt ja patogeneesi

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Multippeliskleroosin oireet

Multippeliskleroosille on ominaista neurologisen puutoksen remissiot ja pahenemisvaiheet. Pahenemisvaiheiden esiintymistiheys vaihtelee, keskimäärin noin 3 kertaa vuodessa. Yleisimmät alkuoireet ovat parestesiat yhdessä tai useammassa raajassa, vartalossa tai kasvojen toisella puolella; heikkous tai kömpelyys käsivarressa tai jalassa; ja näköhäiriöt (esim. osittainen näönmenetys ja kipu toisessa silmässä retrobulbaarisen neuriitin vuoksi, kaksoiskuvat silmän liikehermoston halvauksen vuoksi, skotoomat). Muita yleisiä multippeliskleroosin varhaisia oireita ovat raajan tunnottomuus tai lisääntynyt väsymys, kävelyn ja lantion alueen häiriöt sekä huimaus. Nämä merkit, jotka viittaavat keskushermoston mosaiikkiseen osallisuuteen, voivat olla tuskin havaittavia. Oireet voivat pahentua lämpötilan noustessa (kuumuus, kuuma kylpy, kuume).

Yleensä lievää kognitiivista heikkenemistä, joskus apatiaa, heikentynyttä kritiikki- ja tarkkaavaisuuskykyä sekä affektiivisia häiriöitä, kuten emotionaalista labiiliutta, euforiaa tai useammin masennusta. Masennus voi olla reaktiivista tai kehittyä aivovaurion seurauksena. Epilepsiakohtaukset ovat mahdollisia.

Aivohermot

Tyypillisiä oireita ovat yksipuolinen (epäsymmetrinen) näköhermontulehdus ja molemminpuolinen tumakerrosten välinen oftalmoplegia. Näköhermontulehdus johtaa näköhäiriöihin (skotoomasta sokeuteen), silmäkipuun, joskus näkökenttien kaventumiseen, näköhermonpään turvotukseen ja osittaiseen tai täydelliseen afferenttiin pupillipuutokseen. Tumakerrosten välinen oftalmoplegia johtuu aivorungon vaurioista mediaalisessa pitkittäisessä fasciculuksessa, joka yhdistää III ja VI aivohermiparin tumat. Vaakasuorassa katsottaessa toisen silmän adduktio vähenee ja toisen silmän nystagmus ilmenee; konvergenssi ei häiriinny. Silmän nopeat, matalan amplitudin värähtelyt suoran katseen aikana (pedunkulaarinen nystagmus) ovat tyypillisiä multippeliskleroosille, mutta harvinaisia. Huimaus on yleistä. Ajoittainen yksipuolinen kasvojen tunnottomuus, kipu (muistuttaa kolmoishermosärkyä), halvaus tai kouristus voi esiintyä. Lievää dysartriaa voi esiintyä bulbaarisen, pikkuaivo- tai kortikaalisen säätelyn häiriöiden vuoksi. Muiden aivohermojen vaurioituminen on harvinaista, mutta se voi vaikeuttaa aivorungon vaurioita.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Moottoripallo

Molemminpuolinen spastinen halvaus, pääasiassa alaraajoissa, kehittyy yleensä selkäytimen tasolla olevien kortikospinaalisten ratojen vaurioiden seurauksena. Jännerefleksit (polvi ja akillesjänne) lisääntyvät, ojentaja-plantaarirefleksit (Babinskin refleksi) ja usein havaitaan jalkojen ja polvilumpioiden klonusta. Kävelyn häiriöt voivat ajan myötä rajoittaa potilaan pyörätuoliin. Myöhemmissä vaiheissa esiintyy kivuliasta koukistajalihasten spasmia aistiärsykkeiden seurauksena (esim. vuodevaatteiden koskettaminen). Aivovaurio voi johtaa hemiplegiaan.

Aikomuksena tunnettu vapina – raajan värähtely liikkeen aikana – voi muistuttaa pikkuaivodysmetriaa (raajojen ataksisia liikkeitä). Lepovapinaa esiintyy myös, ja se on erityisen havaittavissa, kun pää ei ole enää tukena.

Pikkuaivot

Multippeliskleroosin pitkälle edenneissä vaiheissa pikkuaivoataksia ja spastisuus johtavat pysyvään vammautumiseen. Muita pikkuaivovaurion ilmenemismuotoja voivat olla dysartria, skannattu puhe (hidas ääntäminen ja epäröinti sanan tai tavun alussa), aikomusten vapina ja nystagmus.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Herkkyys

Tyypillisiä oireita ovat parestesia ja osittainen tuntoherkkyys (esim. käsivarsissa tai jaloissa). Erilaisia aistihäiriöitä (esim. polttava tunne tai kipu kuin sähköiskun seurauksena) voi esiintyä spontaanisti tai kosketuksen seurauksena, erityisesti selkäydinvaurion yhteydessä. Esimerkkinä tästä on Lhermitten oire, jossa pään kallistuessa eteenpäin kipu säteilee ylhäältä alas selkärankaa pitkin ja jalkoihin, kuten sähköisku. Aistihäiriöiden objektiiviset merkit ovat ohimeneviä.

Selkäydin

Selkäytimen vaurioituminen johtaa lantion alueen toimintahäiriöihin (esim. virtsaamispakko, virtsaumpeen tai pidätyskyvyttömyyteen). Ummetusta, miehillä erektiohäiriöitä ja naisilla sukupuolielinten tunnottomuuden oireita voi esiintyä.

Näköhermon myeliitti (Devicin tauti ) on multippeliskleroosin variantti – akuutti, joskus molemminpuolinen näköhermontulehdus yhdistettynä kaulan tai rintarangan selkäytimen myeliinin vaurioitumiseen; johtaa näönmenetykseen ja parapareesiin. Toinen variantti on selkäydinvauriosta johtuva erillinen motorinen heikkous ilman muita neurologisia puutteita (progressiivinen myelopatia).

Multippeliskleroosi - Oireet

Multippeliskleroosin diagnoosi

Multippeliskleroosia tulisi epäillä, jos potilaalla on näköhermontulehdus, tumavalon puutos ja muita multippeliskleroosiin sopivia oireita, erityisesti jos puutos on monipesäkkeinen tai ajoittainen. Useimmat multippeliskleroosin diagnostiset kriteerit edellyttävät pahenemisvaiheiden ja remissioiden historiaa sekä objektiivista näyttöä kahdesta tai useammasta fokaalisesta keskushermostovauriosta. Aivojen ja joskus selkäytimen magneettikuvaus tehdään. Jos magneettikuvaus ja kliiniset löydökset eivät ole vakuuttavia, lisätutkimuksia voidaan tarvita leesioiden olemassaolon objektiiviseksi osoittamiseksi. Aivo-selkäydinnesteen analyysi ja tarvittaessa herätepotentiaalien mittaus ovat yleensä ensimmäinen vaihe.

Magneettikuvaus on herkin neurokuvantamismenetelmä. Sen avulla voidaan sulkea pois mahdollisesti palautuvia sairauksia, jotka muistuttavat multippeliskleroosia. Näitä ovat selkäydin-oblongatan siirtymäkohdan ei-demyelinisoivat leesiot (esimerkiksi lukinkalvon alla olevat kystat ja foramen magnumin alueen kasvaimet). Gadolinium-kontrasti auttaa erottamaan aktiivisen tulehduksen vanhoista plakeista. Vaihtoehtoisesti voidaan tehdä varjoaineella tehostettu tietokonetomografia (TT). Magneettikuvauksen ja tietokonetomografian herkkyyttä voidaan lisätä antamalla varjoainetta toistuvasti ja viivästetyllä kuvauksella.

Yleensä aivo-selkäydinnesteessä on kohonneet IgG-tasot suhteessa proteiiniin (normaali <11 %), albumiiniin (normaali <27 %) ja muihin indikaattoreihin. IgG-taso korreloi taudin vaikeusasteen kanssa. Aivo-selkäydinnesteen agaroosielektroforeesi paljastaa yleensä oligoklonaalisten klustereiden vyöhykkeen. Aktiivisessa demyelinaatiovaiheessa myeliinin emäksisen proteiinin määrä voi lisääntyä. Lymfosyytti- ja proteiinitasot aivo-selkäydinnesteessä voivat olla koholla.

Herätepotentiaalien (aistiärsykkeisiin liittyvien vasteiden latenssiajat) menetelmä multippeliskleroosin diagnostiikassa on usein herkempi kuin vaivat. Visuaaliset herätepotentiaalit paljastavat piileviä aivovaurioita (esimerkiksi vahvistettuja vaurioita vain selkäytimessä). Joskus arvioidaan somatosensorisia herätepotentiaaleja, myös aivorungon tasolla. Rutiininomaiset verikokeiden avulla voidaan joskus sulkea pois esimerkiksi systeeminen lupus erythematosus, Lymen tauti jne.

Multippeliskleroosi - Diagnoosi

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Multippeliskleroosin hoito

Hoidon tavoitteena on lyhentää pahenemisvaiheiden kestoa, vähentää niiden esiintymistiheyttä ja vaivojen vaikeusastetta; erityisen tärkeää on varmistaa kävelykyky. Pahenemisvaiheissa, jotka johtavat objektiivisiin haittoihin (esim. näön, voiman tai koordinaation menetykseen), määrätään lyhyitä glukokortikoidikuureja (prednisoloni 60–100 mg suun kautta kerran vuorokaudessa, annosta pienentämällä 2–3 viikon aikana, metyyliprednisoloni 500–1000 mg laskimoon kerran vuorokaudessa 3–5 päivän ajan). Kortikosteroidit voivat lyhentää akuutin kohtauksen kestoa, mutta niillä ei ole pitkäaikaista vaikutusta. Metyyliprednisoloni voi kuitenkin hidastaa akuutin vaikean näköhermon tulehduksen etenemistä.

Immunomodulatorinen hoito vähentää pahenemisvaiheiden esiintymistiheyttä ja voi viivästyttää vammautumisen uhkaa. Immunomodulatorisiin lääkkeisiin kuuluvat interferoni-beeta 1b 8 miljoonaa IU ihon alle joka toinen päivä, interferoni-beeta 1a 6 miljoonaa IU lihaksensisäisesti viikoittain. Sivuvaikutukset: flunssan kaltaiset oireet, masennus (vähenee ajan myötä), neutraloivien vasta-aineiden ilmaantuminen kuukausien hoidon jälkeen ja sytopenia. Glatirameeriasetaattia voidaan käyttää 20 mg ihon alle kerran päivässä. Interferoni-beeta ja glatirameeriasetaatti eivät ole immunosuppressantteja, ja vähitellen etenevässä MS-taudissa immunosuppressantti mitoksantroni, 12 mg/m² ^laskimoon joka kolmas kuukausi vuoden ajan, voi auttaa. Natalitsumabi on alfa4-integriinin vasta-aine estää leukosyyttien kulkua veri-aivoesteen läpi; kuukausittaisilla infuusioilla se auttaa vähentämään pahenemisvaiheiden esiintymistiheyttä ja uusien leesioiden ilmaantumista, mutta sen myyntilupa on keskeytetty, kunnes tutkimus sen yhteydestä progressiiviseen multifokaaliseen leukoenkefalopatiaan on saatu päätökseen. Jos immunomodulatorinen hoito ei tehoa, kuukausittain laskimonsisäinen immunoglobuliini voi auttaa. Vaikeassa, etenevässä multippeliskleroosissa käytetään immunosuppressiivisia lääkkeitä (metotreksaatti, atsatiopriini, mykofenolaatti, syklofosfamidi, kladribiini), mutta niiden käytön oikeutuksesta on edelleen keskustelua.

Spastisuuteen annetaan baklofeenia, jota suurennetaan vähitellen 10–20 mg:aan suun kautta 3–4 kertaa päivässä, tai titsanidiinia 4–8 mg:aan suun kautta 3 kertaa päivässä. Kävelyharjoittelu ja liikunta ovat tehokkaita. Neuropatiaan määrätään gabapentiinia 100–600 mg suun kautta 3 kertaa päivässä, vaihtoehtona ovat trisykliset masennuslääkkeet (esim. amitriptyliini 25–75 mg suun kautta ennen nukkumaanmenoa; jos amitriptyliini aiheuttaa antikolinergisiä sivuvaikutuksia, desipramiini 25–100 mg suun kautta ennen nukkumaanmenoa), karbamatsepiini 200 mg suun kautta 3 kertaa päivässä ja opioidit. Lantionpohjan sairauksien hoito riippuu niiden spesifisestä vaikutusmekanismista.

Kannustus ja tuki auttavat. Jopa pitkälle edenneessä vaiheessa säännöllinen liikunta (kuntopyörä, juoksumatto, uinti) on aiheellista lihasten ja sydämen harjoittamiseksi. Se vähentää spastisuutta, auttaa ehkäisemään kontraktuuroja ja on psyykkisesti hyödyllistä. Potilaiden tulisi ylläpitää aktiivista elämäntapaa mahdollisuuksien mukaan, mutta välttää ylikuormitusta ja ylikuumenemista. Rokotukset eivät lisää pahenemisvaiheen riskiä. Heikentyneet potilaat tarvitsevat ehkäisyä makuuhaavojen ja virtsatieinfektioiden varalta; joskus virtsarakon ajoittainen itsekatetrointi on tarpeen.

• Multippeliskleroosin pahenemisvaiheiden hoito
• Interferonit ja multippeliskleroosi
• Multippeliskleroosin oireenmukainen hoito

Ennuste multippeliskleroosille

Taudin kulku on arvaamaton ja vaihteleva. Useimmiten, yleensä silloin, kun tauti alkaa näköhermon tulehduksena, remissio voi kestää yli 10 vuotta. Muissa tapauksissa, erityisesti keski-iässä sairastuneilla miehillä, esiintyy usein pahenemisvaiheita, jotka johtavat vammautumiseen. Tupakointi voi kiihdyttää taudin kulkua. Elinajanodote lyhenee vain vakavimmissa tapauksissa.

[ 27 ], [ 28 ]