Multippeliskleroosi - oireet

Multippeliskleroosin pääoireet leesion sijainnista riippuen

Visuaaliset reitit

Näköhermojen ja kiasman tulehdus ja myeliinin vaurioituminen ovat yleisiä multippeliskleroosissa. Noin 20 prosentilla potilaista näköhermontulehduksen oireet ovat taudin ensimmäinen ilmentymä, ja 70 prosentissa tapauksista ne ilmenevät jossain taudin vaiheessa. Merkittävä osa näköhermontulehdusta sairastavista potilaista kehittyy myöhemmin multippeliskleroosiksi. Prospektiivisessa tutkimuksessa havaittiin, että 74 prosentilla naisista ja 34 prosentilla miehistä kehittyi multippeliskleroosin kliinisiä oireita 15 vuoden kuluessa ensimmäisestä näköhermontulehdusjaksosta. Muissa tutkimuksissa niiden potilaiden osuus, joille kehittyi myöhemmin multippeliskleroosi, oli 20–30 prosenttia, mutta lyhyemmässä ajassa. Näissä tutkimuksissa myös multippeliskleroosin kehittymisen riski näköhermontulehduksen jälkeen oli suurempi naisilla kuin miehillä.

Näköhermontulehdus ilmenee usein akuuttina näön heikkenemisenä, joka kehittyy useiden päivien aikana (jopa viikon). Lievä epämukavuus tai kipu sairastuneen silmän tai silmäkuopan alueen liikkeissä on yleistä ja edeltää tai liittyy näköheikkenemiseen. Useimmiten vain yksi hermo on vaurioitunut, mutta kaksi hermoa voi olla vaurioitunut samanaikaisesti tai peräkkäin. Näönmenetykselle on yleensä ominaista näöntarkkuuden heikkeneminen, värinäön heikkeneminen, joskus yhdistettynä rajoittuneeseen näkökenttään tai keskushermoston laajenemiseen. Akuutissa näköhermontulehduksessa suora oftalmoskopia voi paljastaa sairastuneen silmän hermopään kalpeuden tai turvotuksen riippuen sairastuneen segmentin etäisyydestä hermopäähän. Muita muutoksia voidaan havaita laajennetulla epäsuoralla oftalmoskooppisella tutkimuksessa. Näitä ovat: kalpeus perifeeristen verkkokalvon pikkulaskimoiden (laskimon ympärillä olevien kalvosinkalvojen) ympärillä, paikallinen nestevuoto fluoresoivissa angiogrammeissa ja solujen esiintyminen lasiaisessa. Näitä muutoksia esiintyy, vaikka verkkokalvossa ei ole myeliinitupeisia kuituja, mikä osoittaa, että verisuonten läpäisevyyden muutoksia voi esiintyä ensisijaisesti multippeliskleroosissa eivätkä ne ole demyelinaation komplikaatio.

Näköherätepotentiaalien tutkimus on erittäin herkkä menetelmä näköhermon tulehduksen diagnosoimiseksi akuutissa vaiheessa, ja se mahdollistaa myös aiempien, näön täydelliseen palautumiseen johtaneiden ja hermoatrofiaa välttävien kohtausten varmentamisen. Näköherätepotentiaalien arvo multippeliskleroosin diagnosoinnissa on näköratojen subkliinisten vaurioiden havaitsemisessa, mikä mahdollistaa keskushermostovaurioiden multifokaalisen luonteen selvittämisen, mikä on erityisen tärkeää selkäydinsairauksien erotusdiagnostiikassa sekä mahdollisen tai todennäköisen multippeliskleroosin tapauksissa.

Hyödyllinen multippeliskleroosin oire, joka liittyy näköhermon subkliiniseen vaurioon, on Uthoff-ilmiö. Vaikka se ilmenee monin tavoin, se liittyy useimmiten näköratojen myelinoiviin vaurioihin. Uthoff-ilmiölle on ominaista näön heikkeneminen yhdessä tai molemmissa silmissä lämpötilan nousun, kuten kuumeen, fyysisen rasituksen, kuuman sään jne. vuoksi. Se voi ilmetä myös muissa tilanteissa, kuten altistumisessa kirkkaalle valolle, emotionaalisessa stressissä tai väsymyksessä. Jos provosoiva tekijä poistetaan, näkö palautuu normaaliksi.

Marcus Gunnin ilmiö, jossa molemmat pupillit laajenevat, kun valonlähde siirretään terveestä silmästä sairaaseen silmään, voi olla myös merkki akuutista, kroonisesta tai subkliinisestä näköhermon tulehduksesta. Ilmiön esiintyminen viittaa pupillikaaren afferenttien osien yksipuoliseen vaurioon, sekä suoraan että konsensuaalisesti. Se havaitaan parhaiten pimennetyssä huoneessa, kun valonlähdettä siirretään silmästä toiseen. Kun valonlähde kohdistetaan terveeseen silmään, pupilli supistuu sekä stimulaatiopuolella (suoran reaktion vuoksi) että vastakkaisella puolella (konsensuaalisen reaktion vuoksi). Kun valonlähde tuodaan sairaaseen silmään, pupillien supistuminen muuttuu laajentumiseksi, joka johtuu sekä suoran että konsensuaalisen reaktion aiheuttamasta pupillikaaren afferenttien osien vauriosta. Kuten visuaalisten herätepotentiaalien muutokset, Marcus Gunnin ilmiö voi jatkua pysyvästi näköhermon tulehduksen jälkeen, jopa näön täydellisen toipumisen jälkeen, tai se voidaan havaita subkliinisenä näköhermovauriona.

Näköhermontulehdus voi olla paitsi idiopaattinen tai liittyä myelinaatiosairauteen, myös infektioiden (kuppa, Lymen tauti, tuberkuloosi, poskiontelotulehdus, erilaiset virusinfektiot, joista osa liittyy AIDSiin) tai muiden systeemisten tulehdussairauksien (sarkoidoosi, Behçetin tauti, systeeminen lupus erythematosus) aiheuttama. Leberin perinnöllisessä näköhermon neuropatiassa, pääasiassa miehiin vaikuttavassa mitokondriaalisessa sairaudessa, esiintyy vaikeaa molemminpuolista näönmenetystä, joka johtuu näköhermon samanaikaisesta tai peräkkäisestä vauriosta. Mielenkiintoista on, että Leberin taudille ominainen mitokondriaalinen DNA-mutaatio on löydetty pieneltä ryhmältä potilaita, joilla on tyypillisiä multippeliskleroosin kliinisiä oireita ja vaikea näönmenetys, mutta se ei altista multippeliskleroosin kehittymiselle.

Näköhermotulehduksen alkuvaiheen jälkeen toipumisen ennuste on yleensä hyvä. Toipuminen tapahtuu yleensä 4–6 viikon kuluessa. Suhteellisen lievissä tapauksissa näön täydellinen palautuminen 6 kuukauden kuluessa havaitaan 70 %:lla potilaista. Kortikotropiini- tai glukokortikoidihoito ei näytä vaikuttavan tähän tulokseen. Keskivaikeissa tai vaikeissa tapauksissa kortikosteroidihoito vaikuttaa kuitenkin merkittävästi näön palautumisen todennäköisyyteen. Tämän hoidon tehokkuus voi riippua sen oikea-aikaisuudesta – varhainen hoito on tehokkaampaa kuin viivästynyt hoito.

Selkäydin

Selkäytimen vaurioituminen on yleistä multippeliskleroosissa ja voi olla akuuttia tai hitaasti etenevää. Oireita, kuten alentunut tuntoherkkyys, parestesia ja halvaus, erityisesti jos ne ovat molemminpuolisia, voivat johtua selkäytimen vaurioitumisesta. Myös kävelyn epävakaus, virtsaamis- ja suolistohäiriöt, seksuaalinen toimintahäiriö ja kipu voivat liittyä selkäytimen vaurioitumiseen. Dystoniaa ja myoklonusta on raportoitu selkäytimen vaurioitumiseen liittyen, mutta ne ovat yleisempiä aivorungon vaurioissa.

Selkäytimen toimintahäiriö voi kehittyä akuutisti (kuten poikittaismyeliitti), subakuutisesti tai vähitellen. Kaulanikamaan vaikuttaa 2/3 tapauksista, kun taas rintaranka on harvemmin. Epätäydellisen poikittaismyeliitin aiheuttama tuntohäviö ilmenee lähes puolella potilaista taudin ensimmäisenä oireena. Tuntohäviö alkaa yleensä distaalisista raajoista ja leviää sitten proksimaalisesti. Se on huipussaan useiden päivien tai 1–2 viikon aikana ja taantuu suunnilleen samassa ajassa päinvastaisessa järjestyksessä kuin se ilmeni. Pistely- ja tunnottomuustuntemukset leviävät distaalisista alaraajoista ylöspäin vartaloa pitkin tai ulottuvat samalla puolella kehoa olevaan käsivarteen ja jalkaan. Tuntohäviö on harvoin täydellinen ja ilmenee yleensä kohtalaisina objektiivisina muutoksina tutkimuksen aikana. Parestesiaa havaitaan lähes kaikissa tapauksissa. Jotkut potilaat valittavat tahattomasta virtsaamistarveesta tai virtsaamisen aloittamisvaikeuksista; syvät refleksit voivat olla vilkkaita, normaaleja tai harvemmin heikentyneitä. Babinskin oire voi olla läsnä tai olla olematta. Pinnallisten vatsarefleksien menetys (joka ei liity vatsanpeitteiden heikkouteen, kuten vatsaleikkauksen vuoksi) viittaa myös selkäydinvaurioon.

Potilaat voivat valittaa terävää kipua tai parestesiaa, joka säteilee niskasta selkään alas käsiin tai jalkoihin pään liikuttamisen yhteydessä. Tätä kutsutaan Lhermitten oireeksi, joka viittaa kaulan selkäytimen vaurioon. Oire johtuu selkäytimen ärsytyksestä, joka johtuu sen lievästä venymisestä pään kallistuksen yhteydessä. Vaikka Lhermitten oire voi viitata multippeliskleroosiin, se ei ole sen patognomoninen oire ja voi esiintyä muiden sairauksien, kuten selkäydinvamman, B12-vitamiinin puutoksen, sädehoidon myelopatian, vyöruusun tai selkäytimen puristuksen, yhteydessä.

Muita multippeliskleroosin ilmenemismuotoja ovat akuutti tai vähitellen kehittyvä spastinen monopareesi, parapareesi tai hemipareesi, jotka aistihäiriöiden tavoin ovat aluksi harvoin täydellisiä. Yleensä motorisia häiriöitä esiintyy yhdessä aistihäiriöiden, erityisesti tärinän ja nivel-lihastunnon häiriöiden, kanssa. Pyramidioireet ovat usein molemminpuolisia, vaikka pareesi rajoittuisi vain yhteen raajaan.

Magneettikuvaus (MRI) on ensisijainen menetelmä selkäydinvaurioiden tutkimiseen. Sen avulla voidaan diagnosoida selkäytimen intramedullaarisia prosesseja, verisuonten epämuodostumia, kehityshäiriöitä ja selkäytimen ekstramedullaarista puristusta. Demyelinaatiopesäkkeet näkyvät yleensä hyvin T2-tilassa tai protonitiheystilassa saaduissa sagittaalikuvissa rajoittuneina hyperintenseinä vyöhykkeinä, jotka ovat selkäytimen pituusakselin suuntaisia. Tällainen vyöhyke voi käsittää yhden tai useamman vierekkäisen selkäytimen segmentin, mutta joskus havaitaan useita pesäkkeitä eri segmenteissä. Aksiaalikuvat voivat paljastaa pesäkkeitä selkäytimen keskialueella, joihin liittyy sekä harmaata että valkean aineen alueita tai taka-, etu- tai lateraalisia haaroja. Selkäytimen poikittaisleikkauksissa pesäkkeillä on usein heterogeeninen tai mosaiikkinen rakenne. Akuutissa vaiheessa pesäkkeet voivat kontrastoitua gadoliniumiin ja aiheuttaa lievää selkäytimen turvotusta, mikä voi olla syynä kasvaimen virheelliseen diagnosointiin yksittäisten pesäkkeiden tapauksessa. Selkäytimen surkastuminen, joka todennäköisesti johtuu aksonien rappeutumisesta demyelinaatiopesäkkeissä, korreloi neurologisen vian kokonaisvakavuuden kanssa. Kuten näköhermontulehduksen tai aivorunko-oireyhtymien tapauksessa, selkäydinvaurion jälkeisen täysimittaisen multippeliskleroosin kliinisen kuvan kehittymisen riski kasvaa jyrkästi, jos aivojen valkeassa aineessa on vaurioita.

Tapauksissa, joissa poikittainen myeliitti on epätäydellinen eikä siksi aiheuta halvaantumista, multippeliskleroosin kehittymisen todennäköisyys on suurempi kuin täydellisen poikittaisen selkäydinvamman yhteydessä. Oligoklonaalisten vasta-aineiden esiintyminen aivo-selkäydinnesteessä erottaa multippeliskleroosin puhkeamisen infektion jälkeisestä myeliitistä. Virusmyeliittiin liittyy korkeampi sytoosi- ja proteiinipitoisuus aivo-selkäydinnesteessä kuin demyelinoivaan sairauteen. Tapauksissa, joissa multippeliskleroosi selektiivisesti vaikuttaa selkäytimeen, tauti on paljon useammin etenevä eikä remissiovaiheessa. Multippeliskleroosin diagnosointi voi olla vaikeaa tapauksissa, joissa aivojen magneettikuvaus ei paljasta muutoksia tai paljastaa epäspesifisiä muutoksia valkeassa aineessa, jotka muistuttavat luonteeltaan iäkkäillä henkilöillä usein havaittavia muutoksia.

Aivorunko ja pikkuaivot

Verrattuna muihin lokalisaatiopesäkkeisiin, takaosan kallonpohjan (aivorunko tai pikkuaivot) rakenteiden demyelinaatiopesäkkeet aiheuttavat usein vakavan neurologisen vian, joka ei usein vastaa niiden omaa kokoa tai lukumäärää. Tämän lokalisaation vaurio aiheuttaa klassisen Charcot'n kolmikon: nystagmuksen, intentiovapinan ja skannatun puheen. Ikutan ja Zimmermanin (1976) patomorfologisen tutkimuksen mukaan takaosan kallonpohjan rakenteiden muutoksia ei havaita melko usein: 16 %:ssa tapauksista ne puuttuivat keskiaivoista, 13 %:ssa tapauksista pikkuaivoista, 12 %:ssa tapauksista ytimestä ja 7 %:ssa tapauksista aivosillasta. Vertailun vuoksi muutoksia ei havaittu näköhermoissa, aivopuoliskoissa ja selkäytimessä vastaavasti 1, 3 ja 1 %:ssa tapauksista. Vaikka aivorungon vaurio ilmenee samoilla oireilla kuin muiden aivojen osien vauriot (esimerkiksi hemipareesi, parapareesi tai aistihäiriöt), multippeliskleroosille on ominaista myös tyypillisemmät oireet, jotka liittyvät aivorungon tiettyjen toimintojen heikentymiseen – mukaan lukien konjugaattisilmän liikkeiden, nivelten, nielemisen ja hengityksen häiriöt. Aivopuoliskojen ja pikkuaivoradan subkortikaalisten osien vauriot voivat aiheuttaa raajojen ja vartalon ataksiaa, nystagmusta, huimausta ja skannattua puhetta. Jotkut potilaat, joilla on säilynyt lihasvoima, ovat syvästi vammautuneita vartalon ja raajojen vaikean ataksian vuoksi.

Silmäliikehäiriöt

Vaikka multippeliskleroosille tyypillisiä patognomonisia silmän liikehäiriöitä ei olekaan, joitakin niistä havaitaan usein tässä sairaudessa. Tyypillisin oire on silmänliikkeiden koordinaation häiriö lateraalisessa abduktiossa, joka johtuu tumavälisestä oftalmoplegiasta. Tämä oireyhtymä voi olla yksi- tai molemminpuolinen, täydellinen tai epätäydellinen. Se johtuu mediaalisen pitkittäisfasciculuksen (MLF) vauriosta. MLF on reitti, joka yhdistää kolmannen aivohermon (kontrolloi ipsilateraalisen silmän adduktiota) ja vastakkaisen puolen kuudennen aivohermon (kontrolloi ipsilateraalisen silmän abduktiota) tuman. Katsottaessa leesion vastakkaista puolta potilas ei pysty adduktoimaan leesion puolella olevaa silmää tai hän tuo sen hitaasti keskiasentoon, kun vastakkainen silmä on kokonaan abduktoitunut, mutta samalla siinä voi esiintyä hypermetrian vuoksi karkeaa horisontaalista monokulaarista nystagmusta. Yksittäiset silmän liikehäiriöt ovat harvinaisia ja liittyvät useimmiten kolmannen tai kuudennen aivohermon vaurioon.

Suuret puolipallot

Monet subkortikaalisessa valkeassa aineessa visualisoituvat leesiot sijaitsevat aivojen "hiljaisilla" alueilla ja ovat siten oireettomia. Aivopuoliskojen leesiot aiheuttavat kuitenkin toisinaan, kuten aivohalvauksessa, hemipareesia, hemihypestesiaa, kortikaalista sokeutta tai afasiaa. Multippeliskleroosissa kognitiivinen heikentyminen liittyy paitsi vaurion kokonaismäärään myös paikallisiin aivokurkiaisen vaurioihin. Multippeliskleroosissa kognitiiviselle heikentymiselle on yleensä ominaista lyhytaikaisen muistin heikkeneminen, abstraktin ja käsitteellisen ajattelun heikkeneminen, puheaktiivisuuden heikkeneminen ja visuaaliset-spatiaaliset häiriöt. Ekstrapyramidaaliset oireyhtymät ovat harvinaisia, mutta ne voivat johtua subkortikaalisessa harmaassa aineessa, esimerkiksi tyvitumakkeessa (häntätumake tai subtalamuksen ydin), sijaitsevista leesioista.

Muita multippeliskleroosin oireita

Kolmoishermosärky voi esiintyä taudin alussa tai sen kulun aikana. Laajoissa kliinisissä sarjoissa sitä havaitaan 2 %:lla potilaista. Joissakin tapauksissa havaitaan lievää kasvolihasten halvaantumista, joka muistuttaa kasvohermon neuropatiaa. Harvinainen oire, joka on mahdollinen multippeliskleroosissa ja joissakin muissa sairauksissa, on kasvojen myokymia. Sille on ominaista kasvolihasten aaltoileva faskikulatiivinen nykiminen. Vartalon hengityskeskusten vaurioituminen, joka johtaa hengitysvajaukseen, ilmenee yleensä taudin myöhäisessä vaiheessa, mutta on mahdollista myös pahenemisvaiheen akuutissa vaiheessa.

Multippeliskleroosin kulku ja luonnollinen kehitys

Taudinkulusta on tunnistettu useita eri variantteja, joiden mukaan tauti luokitellaan erillisiin muotoihin. Eri muodot muodostavat eräänlaisen kliinisen kirjon, jota edustavat toisaalta toistuvat pahenemisvaiheet täydellisine tai lähes täydellisine remissioineen ja toisaalta neurologisten häiriöiden tasainen, ei-remissiivinen eteneminen. Nämä kaksi muotoa nimetään vastaavasti remissiiviseksi (uusiutuvaksi-remissiiviseksi) ja ensisijaisesti progressiiviseksi. Jälkimmäinen on erotettava sekundaarisesti etenevästä muodosta, joka kehittyy potilailla, joilla on remissiivinen kulku, sekä progressiivisesti-relapsoivasta muodosta, jolle on alusta alkaen ominaista tasainen eteneminen harvinaisine pahenemisvaiheineen. Termi "hyvänlaatuinen multippeliskleroosi" on jätetty pois uudesta luokituksesta.

Multippeliskleroosin kulun luonteeseen vaikuttavat taudin puhkeamisikä ja sen alkuperäisten oireiden luonne. Multippeliskleroosin remissiovaiheessa oleva kulku havaitaan useammin naisilla, ja tauti alkaa nuoremmalla iällä heikentyneen tuntoherkkyyden tai näköhermon tulehduksen yhteydessä. Multippeliskleroosin eteneminen on useammin miehillä, ja tauti alkaa myöhemmin (5.–6. elinvuonna) ja halvaus kehittyy vähitellen.

Multippeliskleroosin kliiniset ja patologiset variantit

Multippeliskleroosista on useita variantteja, jotka eroavat toisistaan kliinisten ja patomorfologisten muutosten suhteen. Schilderin diffuusille myelinoklastiselle skleroosille on ominaista laajat kahdenväliset symmetriset demyelinaatiovyöhykkeet semiovaalikeskuksessa (valkean aineen alue sivukammioiden yläpuolella), joihin liittyy pienempiä yksittäisiä pesäkkeitä tai ei niitä. Tällaisia tapauksia havaitaan useammin lapsilla. Kliinisesti tauti ilmenee dementiana ja muina mielenterveyshäiriöinä, pahenemisvaiheina ja remissioina, kohonneena kallonsisäisenä paineena, joka jäljittelee aivokasvaimen kliinistä kuvaa (pseudotumoraalinen kulku). Histologisesti havaitaan selvästi rajattuja demyelinaatiovyöhykkeitä, joissa on fibrillaarista glioosia, jättimäisiä monitumaisia tai edemaattisia astrosyyttejä, perivaskulaarista infiltraatiota ja aksonivaurioita.

Marburgin tauti on akuutti, fulminantti multippeliskleroosin muoto, jolle on ominaista massiivinen aivopuoliskon vaurio, aivorungon vaurioituminen, pleosytoosi ja oligoklonaaliset vasta-aineet aivo-selkäydinnesteessä. Turvotus ilmenee varhaisessa vaiheessa, ja havaitaan myös laajalle levinnyttä myeliinin tuhoutumista ja aksonien määrän jyrkkää vähenemistä.

Balon konsentrinen skleroosi on toinen variantti multippeliskleroosin fulminantista monofaasisesta kulusta, jossa muodostuu leesio, joka koostuu samankeskisesti sijaitsevista demyelinoidun ja myelinoidun kudoksen kerroksista.

Kaksi muuta demyelinoivan taudin varianttia, akuutti disseminoitunut enkefalomyeliitti (ADEM) ja neuromyelitis optica (Devicin tauti), ovat yleisempiä ja niitä käsitellään tarkemmin jäljempänä.

Kokeellinen allerginen enkefalomyeliitti

Vaikka muilla nisäkkäillä ei ole ihmisen multippeliskleroosin kaltaista sairautta, niillä voidaan keinotekoisesti indusoida myeliinin vaurioitumissairaus, kokeellinen allerginen enkefaliitti (EAE). Kokeellisen mallin luominen on tärkeää paitsi multippeliskleroosin immuuniprosessin patogeneesin ymmärtämiseksi, myös mahdollisten lääkkeiden tehokkuuden etsimiseksi ja arvioimiseksi. EAE:n patomorfologiset muutokset ovat samanlaisia kuin MS-taudissa, ja niille on ominaista perivenoosi tulehduksellinen infiltraatio ja vaihteleva demyelinaatio. EAE indusoidaan immunisoimalla myeliiniantigeenejä sisältävillä valmisteilla, mukaan lukien käsittelemätön aivo- ja selkäydinhomogenaatti, myeliiniproteiinit tai niiden fragmentit, adjuvantin ja hinkuyskätoksiinin lisäämisellä tai ilman. Tautia voidaan myös siirtää passiivisesti syngeenisten hiirilinjojen välillä käyttämällä myeliiniantigeeneille herkistettyjä T-lymfosyyttejä. Tässä tapauksessa tarvitaan myeliinivasta-aineiden lisäannostelua voimakkaamman demyelinaation kehittämiseksi. Tyypillisesti EAE on monofaasinen sairaus, joka toipuu täydellisesti tai lähes täydellisesti. Uusiutuva EAE voidaan kuitenkin indusoida marsuilla ja mormoseteilla. EAE:tä on tutkittu myös hiirillä, joilla on transgeeninen T-solureseptori myeliinin perusproteiinin tiettyä aminohapposekvenssiä vastaan. Vaikka EAE ei ole absoluuttinen analogi multippeliskleroosille ja on epätäydellinen malli, sen tutkimuksessa saadut tiedot ovat auttaneet meitä ymmärtämään paremmin T-solureseptorien ja MHC:n biologiaa, multippeliskleroosiin oletettavasti osallistuvia autoantigeenejä ja autovasta-aineita, immuunivasteen säätelyä sekä keskushermoston demyelinaation genetiikkaa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]