Multippeliskleroosi - Diagnoosi

Erityisen kiinnostavaa on epidemiologisiin tietoihin perustuva hypoteesi, jonka mukaan kliinisesti ilmenevä multippeliskleroosi on vasta viimeinen vaihe prosessissa, joka alkaa kauan ennen aikuisuutta. Tämän hypoteesin mukaisesti erotetaan induktiovaihe, joka ilmenee ennen 15 vuoden ikää henkilöillä, joilla on geneettinen alttius tuntemattoman immunogeenisen ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tätä seuraa oireeton piilevä vaihe, jonka aikana voidaan havaita demyelinaation merkkejä, mutta kliinisesti ilmeisiä oireita ei ole. Taudin kliininen debyytti ("ensimmäinen kohtaus") voi kehittyä akuutisti tai subakuuttisti. Aika taudin puhkeamisesta sen kliiniseen ilmenemiseen voi kestää 1-20 vuotta. Joskus muihin tarkoituksiin tehty magneettikuvaus paljastaa tyypillisen kuvan demyelinaation potilaalla, jolla ei ole kliinisiä demyelinisoivan sairauden oireita. Termiä "latentti multippeliskleroosi" käytetään myös kuvaamaan tapauksia, joissa havaitaan demyelinisoivan prosessin merkkejä, mutta se ei kuitenkaan ilmene kliinisesti.

Huolellinen anamneesi potilailla, joilla on ensimmäinen täysimittainen sairausjakso, voi paljastaa yhden tai useamman ohimenevän oirejakson aiemmin, kuten lieviä näköhäiriöitä, tunnottomuutta tai pistelyä tai epävakaata kävelyä, joita ei ehkä pidetty merkittävinä niiden ilmaantumisen aikaan. Toisilla potilailla voi olla aiemmin ollut äärimmäisen väsymyksen tai keskittymisvaikeuksien jaksoja.

Akuutti oirejakso, jonka vuoksi potilas hakeutuu lääkärin hoitoon, ei välttämättä liity mihinkään laukaisevaan tekijään. Monet potilaat kuitenkin raportoivat tilapäisestä yhteydestä infektioon, stressiin, traumaan tai raskauteen. Joissakin tapauksissa oireet voivat olla huipussaan heti, kun ne tulevat potilaalle ilmeisiksi, esimerkiksi heräämisen yhteydessä, mutta joskus ne kasaantuvat ajan myötä, minuuteista päiviin. Potilaat raportoivat usein oireiden asteittaisesta etenemisestä, kun taas "aivohalvauksen kaltainen" puhkeaminen on harvinaista.

Tulehduksellisen demyelinaatioprosessin seurauksena ilmeneviä multippeliskleroosin oireita kutsutaan "kohtaukseksi", "pahenemisvaiheeksi" tai "relapsiksi". Toistuvien kohtausten kulkua kutsutaan relapsoivaksi tai remissioksi. Toipumisaste (remission täydellisyys) kohtauksen jälkeen vaihtelee huomattavasti. Taudin alkuvaiheessa toipuminen alkaa pian oireiden saavuttamisen jälkeen, ja kohtaus päättyy täydelliseen tai lähes täydelliseen toipumiseen 6–8 viikon kuluessa. Tapauksissa, joissa neurologiset oireet kehittyvät vähitellen, havaitaan krooninen etenevä kulku, jossa toiminnallinen toipuminen on epätodennäköistä, mutta enemmän tai vähemmän pitkäaikainen vakautuminen on mahdollista. Ensimmäinen multippeliskleroosikohtaus on erotettava akuutista disseminoituneesta enkefalomyeliitistä (ADEM), jossa demyelinaatiojaksot eivät uusiudu.

1096 potilaan tutkimuksessa havaittiin yhteys potilaiden iän ja taudin etenemisen tyypin välillä. Tutkimuksen tulokset osoittavat, että yli 40-vuotiailla on useammin etenevä kulku, jossa pareesi lisääntyy asteittain.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Multippeliskleroosin diagnostiset kriteerit

Multippeliskleroosille on ehdotettu useita luokittelujärjestelmiä, mutta kaikki tarjoavat saman kliinisesti merkittävän multippeliskleroosin määritelmän, jonka mukaan anamneesin tai tutkimuksen mukaan keskushermoston valkean aineen vaurioita on oltava vähintään kaksi pahenemisvaihetta, joiden välillä on ajallinen ja lokaalinen ero. Siksi multippeliskleroosin diagnoosi edellyttää pesäkkeiden ajallisen ja paikallisen hajaantumisen selvittämistä. Lisäksi jaksojen on oltava vähintään yhden kuukauden välein, joiden aikana tilassa ei tapahdu tasaista heikkenemistä, eivätkä oireet ole selitettävissä hermoakselin yksittäisellä anatomisella vauriolla (kuten esimerkiksi silloin, kun silmäoireisiin liittyy yksipuolinen kontralateraalinen motorinen heikentyminen raajoissa tai kontralateraalinen kasvojen ja vartalon tuntoherkkyyden heikkeneminen ja sen voi aiheuttaa aivorungon erillinen fokaalinen vaurio). Tällainen määritelmä ei kuitenkaan salli saman silmän toistuvan näköhermon tulehduksen pitämistä erillisenä multippeliskleroosijaksona.

Schumacherin mukaan "kliinisesti luotettavan" multippeliskleroosin diagnostiset kriteerit (A. E. Millerin, 1990 mukaan)

• Aloitusikä 10–50 vuotta
• Tutkimuksen aikana paljastuvat objektiiviset neurologiset oireet.
• Neurologiset oireet viittaavat keskushermoston valkean aineen vaurioon
• Ajallinen hajaantuminen:
  • kaksi tai useampia pahenemisvaiheita (jotka kestävät vähintään 24 tuntia) vähintään kuukauden välein (pahenemisvaiheella tarkoitetaan uusien oireiden ilmaantumista tai aiempien oireiden pahenemista) tai
  • oireiden lisääntyminen vähintään 6 kuukauden ajan
• Paikallinen epäjärjestys: kaksi tai useampi toisistaan eristetty anatominen alue vaikuttaa
• Vaihtoehtoista kliinistä selitystä ei ole.

Etenevien multippeliskleroosimuotojen huomioon ottamiseksi kriteerit edellyttävät etenevää neurologista toimintahäiriötä vähintään 6 kuukauden ajan ilman muita oireita selittäviä syitä. Koska ei ole olemassa yhtä spesifistä testiä, joka voi diagnosoida tarkasti multippeliskleroosin, diagnoosi tehdään kliinisten oireiden, neurokuvantamisen ja laboratoriotietojen yhdistelmän perusteella. Termit "todennäköinen" ja "mahdollinen" multippeliskleroosi on otettu luokitukseen käyttöön tarkoittamaan tapauksia, joissa on vain yksi kohtaus tai yksi leesio tai joissa kohtauksia ei voida vahvistaa objektiivisilla tutkimustiedoilla.

Näiden luokitusten julkaisemisen jälkeen useat diagnostiset testit ovat lisänneet multippeliskleroosin diagnoosin herkkyyttä ja spesifisyyttä. Magneettikuvauksen ja herätepotentiaalien diagnostista arvoa on jo käsitelty. Tyypillisimpiä muutoksia aivo-selkäydinnesteessä on intratekaalisesti tuotetun immunoglobuliinin esiintyminen. Tämä havaitaan yleensä käyttämällä indeksiä, joka määritellään aivo-selkäydinnesteen IgG-tason ja seerumin IgG-tason suhteena korjattuna immunoglobuliinipitoisuudella. Laadullinen indikaattori on oligoklonaalisten vasta-aineiden esiintyminen gammaglobuliinispektrissä, joka havaitaan immunofiksaatiolla tai isoelektrisellä fokusoinnilla. Testituloksia pidetään positiivisina, kun aivo-selkäydinnesteestä havaitaan kahta tai useampaa oligoklonaalista vasta-ainetta, joita ei ole seerumissa. Nämä ja muut testit sisältyvät Poserin ym. (1983) kehittämiin multippeliskleroosin diagnostisiin kriteereihin. Poserin kriteerien mukaan parakliiniset tiedot voidaan ottaa huomioon määritettäessä leesioiden alueellista levinneisyyttä, joka on tarpeen multippeliskleroosin diagnosoimiseksi. Lisäksi on otettu käyttöön termi ”laboratoriossa vahvistettu” luotettava multippeliskleroosi, jota käytetään tapauksissa, joissa ”kliinisesti luotettavan” multippeliskleroosin kriteerejä ei täytetä, mutta aivo-selkäydinnesteessä havaitaan kohonneita IgG- tai oligoklonaalisten vasta-aineiden pitoisuuksia.

Tutkimusmenetelmät, joista voi olla hyötyä multippeliskleroosipotilaiden diagnoosissa ja hoidon valinnassa

• Tutkimusmenetelmä

1. Aivojen ja/tai selkäytimen magneettikuvauksen selvennykset
2. T1, T2, protonitiheys, FLAIR, gadoliniumilla tehostetut kuvat

• Aivo-selkäydinnesteen tutkimus

1. Sytoosi, proteiinitaso, glukoosi, kuppatesti, neuroborrelioosi, IgG-indeksi, oligoklonaaliset vasta-aineet

• Herätepotentiaalit

1. Aivorungon visuaaliset ja auditiiviset potentiaalit, somatosensoriset
2. Neuropsykologinen tutkimus

• Urodynamiikan tutkimus
• Serologiset tutkimukset

1. Tumavasta-aineiden testi uutetuilla tuma-antigeeneillä (rho, 1a, mр), kardiolipiinivasta-aineet, borrelioosivasta-aineet, angiotensiinikonvertaasientsyymi ja B12-vitamiinitasot

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Lisätutkimusmenetelmien diagnostinen merkitys

Yli 90 prosentilla kliinisesti merkittävää multippeliskleroosia sairastavista potilaista on poikkeavia magneettikuvauslöydöksiä, ja yli kahdella kolmasosalla potilaista on kohonneet aivo-selkäydinnesteen gammaglobuliinitasot tai oligoklonaalisia vasta-aineita. Vaikka magneettikuvauslöydöksiä ei vaadita kliinisesti merkittävän multippeliskleroosin diagnoosin vahvistamiseksi, neurokuvantaminen on herkempi menetelmä kuin aivo-selkäydinneste tai herätepotentiaalitutkimukset tutkittaessa potilaita, joilla epäillään multippeliskleroosia. Magneettikuvauksen kriteerejä multippeliskleroosin diagnosoinnissa ovat:

• kolmen tai neljän muuttuneen signaalin voimakkuuden vyöhykkeen esiintyminen protonitiheys- tai T2-painotetuissa kuvissa;
• periventrikulaarisen alueen fokukset;
• yli 5 mm:n kokoiset leesiot;
• infratentoriaaliset fokukset.

Tutkimuksessa, jossa arvioitiin 1500 multippeliskleroosin kliinisiä oireita potevan potilaan magneettikuvaustietoja, näiden kriteerien spesifisyys oli 96 % ja herkkyys 81 %. Muita multippeliskleroosille tyypillisiä magneettikuvausmuutoksia ovat elliptiset leesiot sivukammioiden vieressä, jotka ovat kohtisuorassa aivojen anterior-posterior-akseliin nähden ja vastaavat Dawsonin sormia, sekä leesiot aivokurkiaisessa sen alaosan ääriviivan vieressä.

CSF-indikaattorit multippeliskleroosissa

Kokonaisproteiinipitoisuus

• Normaali 60 %:lla multippeliskleroosipotilaista
• > 110 mg/dl - hyvin harvinainen

Sytoosi

• Normaali 66%:ssa
• > 5 lymfosyyttiä 1 ml:ssa 33 %:ssa
• Korreloi vaihtelevasti pahenemisvaiheen kanssa

Lymfosyyttien alatyypit

• > 80 % CD3+
• CD4+/CD8+-suhde 2:1
• 16–18 % B-lymfosyyttejä
• Plasmasoluja havaitaan harvoin.

Glukoosipitoisuus

• Normaali

Immunoglobuliini (IgG)

• Sisältö lisääntyi
• Kohonnut IgG-indeksi (> 0,7)
• Lisääntynyt IgG-synteesinopeus (> 3,3 mg/vrk)
• Oligoklonaaliset IgG-vasta-aineet
• Lisääntynyt kappa/lambda-kevytketjujen suhde
• Ilmaiset kappa-kevytketjut

Kankaan tussit

• Lisääntynyt OBM:n kaltaisen materiaalin pitoisuus aktiivisessa vaiheessa

Multippeliskleroosin diagnostiset kriteerit

• Kliinisesti todistettu multippeliskleroosi
  • Kaksi pahenemisvaihetta ja kahden erillisen leesion kliiniset ilmentymät
  • Kaksi pahenemisvaihetta: yhden fokuksen kliiniset ilmentymät ja toisen fokuksen parakliiniset oireet (CG, MRI, EP)
  • Laboratoriossa vahvistettu multippeliskleroosi
• Laboratoriovahvistus - oligoklonaalisten vasta-aineiden (OA) havaitseminen aivo-selkäydinnesteessä tai lisääntynyt IgG-synteesi (seerumissa vasta-ainerakenteen ja IgG-tason tulee olla normaalit). Muut aivo-selkäydinnesteen muutosten syyt on suljettava pois: kuppa, subakuutti sklerosoiva panenkefaliitti, sarkoidoosi, diffuusi sidekudossairaus ja vastaavat sairaudet.
  • Kaksi pahenemisvaihetta, yhden leesion kliiniset tai parakliiniset merkit ja nivelrikon tai kohonneiden IgG-pitoisuuksien havaitseminen aivo-selkäydinnesteessä
  • Yksi pahenemisvaihe, kahden erillisen pesäkkeen kliiniset oireet ja nivelrikon tai kohonneiden IgG-tasojen havaitseminen aivo-selkäydinnesteessä
  • Yksi pahenemisvaihe, yhden pesäkkeen kliiniset oireet, toisen pesäkkeen parakliiniset oireet ja nivelrikon tai kohonneiden IgG-pitoisuuksien havaitseminen aivo-selkäydinnesteessä
• Kliinisesti todennäköinen multippeliskleroosi
  • Kaksi pahenemisvaihetta ja yhden leesion kliiniset oireet
  • Yksi pahenemisvaihe ja kahden erillisen pesäkkeen kliiniset oireet
  • Yksi pahenemisvaihe, yhden pesäkkeen kliiniset oireet ja toisen pesäkkeen parakliiniset oireet
  • Laboratoriossa vahvistettu todennäköinen multippeliskleroosi
  • Kaksi pahenemisvaihetta ja nivelrikon tai kohonneiden IgG-tasojen havaitseminen aivo-selkäydinnesteessä

Magneettikuvauksella on myös ennustearvoa henkilöillä, joilla on riski sairastua multippeliskleroosiin ja jotka ovat kliinisesti kokeneet yhden kohtauksen, jonka oireet ovat tyypillisiä myeliinin vaurioitumissairaudelle. Tässä tapauksessa sekä aivojen valkean aineen leesioiden esiintymisellä että niiden lukumäärällä on ennustearvoa.

Vaikka aivojen ja selkärangan neurokuvantamistiedot ovat tärkeä lisä multippeliskleroosin kliinisessä diagnoosissa, diagnoosi ei voi perustua pelkästään niihin. Niiden virheellinen tulkinta voi johtaa virheelliseen diagnoosiin, koska useilla muilla sairauksilla on samanlaisia magneettikuvauksia. Lisäksi yli 40-vuotiailla henkilöillä T2-painotetuissa kuvissa havaitaan todennäköisemmin hyperintensiteettejä.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Joitakin multippeliskleroosin erotusdiagnoosin näkökohtia

Keskushermoston myelinoivien sairauksien tärkeitä kliinisiä ja patomorfologisia variantteja ovat ADEM ja Devicin neuromyelitis optica, jotka eroavat multippeliskleroosista ennusteen ja hoidon suhteen.

Akuutti disseminoitunut enkefalomyeliitti. Akuutti disseminoitunut enkefalomyeliitti (ADEM) on kliinisesti ja patologisesti erottamaton multippeliskleroosista. Erottaminen on mahdollista, kun kliinisesti erillinen demyelinaatiojakso ilmenee akuutin tartuntataudin tai rokotuksen jälkeen. ADEM voi kuitenkin esiintyä myös ilman ilmeistä provosoivaa tekijää. Taudin provosoi useimmiten tuhkarokkoinfektio, harvemmin vesirokko, vihurirokko, sikotauti, tulirokko tai hinkuyskä. ADEM esiintyy useimmiten lapsuudessa ja nuorella aikuisuudella. Akuutti näköhermontulehdus, joka esiintyy ADEM:n yhteydessä, on useimmiten molemminpuolinen. Aivo-selkäydinnesteessä havaitaan yleensä voimakkaampia tulehdusmuutoksia, mukaan lukien korkeampi sytoosi, joskus neutrofiilien hallitsema määrä, ja korkeampi proteiinipitoisuus. ADEM:n aivo-selkäydinnesteessä olevia oligoklonaalisia vasta-aineita ei yleensä havaita tai ne ilmestyvät lyhyeksi ajaksi akuutissa vaiheessa.

Vaikka ADEM on yleensä monofaasinen sairaus, joka reagoi glukokortikoideihin tai adrenokortikotrooppiseen hormonihoitoon, on raportoitu myös monifaasisia tai relapsoivia ADEM-tapauksia. Monifaasiselle ADEMille on ominaista yksi tai useampi kliinisesti erottuva kohtaus, joka seuraa alkuperäistä akuuttia jaksoa. Relapsoivalle ADEMille on ominaista myöhemmät jaksot, jotka ovat kliinisesti identtisiä alkuperäisen jakson kanssa.

ADEM:ssä ja sen muunnelmissa magneettikuvauksessa havaitaan pieniä multifokaalisia hyperintensiivisiä muutoksia T2-tilassa, mutta myös suuret lobar-volumetriset harmaaseen aineeseen liittyvät leesiot ovat mahdollisia. Samaan aikaan ADEM:ssä ei yleensä esiinny multippeliskleroosille tyypillisiä leesioita periventrikulaarisessa valkeassa aineessa tai aivokurkiaisessa.

Neuromyelitis optica. Neuromyelitis optica, joka tunnetaan myös nimellä Devicin tauti, on multippeliskleroosin variantti, jolla on ainutlaatuisia kliinisiä ja patologisia muutoksia. Kliiniseen kuvaan kuuluvat akuutin tai subakuutin näköhermon tulehduksen ja vaikean poikittaisen myeliitin ilmenemismuodot. Näönmenetyksen ja selkäytimen vaurioitumisen välinen aika on yleensä enintään 2 vuotta, mutta se voi olla pidempi. Patologiset muutokset rajoittuvat näköhermojen myeliinin vaurioitumiseen ja vaikeaan nekroosiin, joka voi vaikuttaa suurimpaan osaan selkäydintä. Aivoissa ei ole muutoksia (paitsi näköhermoissa ja kiasmassa). Aivo-selkäydinnestetutkimuksessa havaitaan normaali paine, vaihteleva pleosytoosi, jossa on jopa useita satoja leukosyyttejä, joissa neutrofiilit ovat vallitsevia, ja kohonnut proteiinitaso. Oligoklonaalisia vasta-aineita ja merkkejä lisääntyneestä IgG-synteesistä aivo-selkäydinnesteessä ei yleensä havaita. Tauti voi olla yksi- tai monivaiheinen. On raportteja, että neuromyelitis opticaa voi esiintyä myös ADEM:n yhteydessä sekä systeemisen lupus erythematosuksen, sekamuotoisen sidekudostaudin ja tuberkuloosin yhteydessä. Devicin tautia havaitaan yleisemmin Japanissa, ja sillä näyttää olevan ainutlaatuisia immunogeneettisiä ominaisuuksia. Neurologisten toimintojen toipumisen ennuste on huono. Sitä on yritetty hoitaa erilaisilla aineilla (alkyloivilla aineilla, mukaan lukien syklofosfamidi, kortikotropiini, glukokortikoidit, plasmafereesi) - vaihtelevalla menestyksellä.

Vaikka useat systeemiset tulehdussairaudet voivat vaikuttaa valkeaan aineeseen, neurologiset oireet ovat harvoin ainoa tai ensimmäinen ilmenemismuoto. Tällaiset tilat tunnistetaan yleensä somaattisten oireiden perusteella. Systeemiseen lupus erythematosukseen liittyvät keskushermoston osallisuudet voivat sisältää tromboosista tai vaskuliitista johtuvia infarkteja tai verenvuotoja. Psykoottisia häiriöitä, kouristuksia, sekavuutta tai uneliaisuutta voi esiintyä ensisijaisesti tai infektioiden tai muiden elinten vajaatoiminnan komplikaationa. Myeliitti, joskus samanaikaisesti näköhermon osallisuuteen liittyvä (muistuttaa Devicin oireyhtymää), voi myös liittyä systeemiseen lupus erythematosukseen, samoin kuin oligoklonaalisten vasta-aineiden esiintyminen aivo-selkäydinnesteessä. Aivo-selkäydinnesteen oligoklonaalisia vasta-aineita esiintyy myös sarkoidoosissa ja Behcetin taudissa. Toisaalta systeemiselle lupus erythematosukselle tyypillisiä antinukleaarisia vasta-aineita esiintyy noin kolmanneksella multippeliskleroosipotilaista.

Neuroborrelioosi. Neuroborrelioosi on Lymen taudin aiheuttama hermoston sairaus, jonka aiheuttaa Borrelia burgdorferi -bakteeri. Neuroborrelioosi voi ilmetä aivokalvontulehduksena, enkefalomyeliitinä ja perifeerisenä neuropatiana. Enkefalomyeliitti on harvinainen Lymen taudin komplikaatio, jota esiintyy alle 0,1 %:lla potilaista. Alueilla, joilla Lymen tauti on endeeminen, potilaita, joilla on tyypillisiä multippeliskleroosin kliinisiä ja laboratoriokokeissa ilmeneviä oireita, mutta ei objektiivista näyttöä Borrelian aiheuttamasta keskushermoston osallisuudesta, hoidetaan joskus virheellisesti pitkillä antibioottikuureilla. Borrelia-enkefalomyeliitti ilmenee yleensä muistin heikkenemisenä ja muiden kognitiivisten toimintojen heikkenemisenä, vaikka on raportoitu tapauksia, joissa on esiintynyt monipesäkkeisiä osallisuuksia, jotka ovat ensisijaisesti vaikuttaneet keskushermoston valkeaan aineeseen. Oligoklonaalisia vasta-aineita voidaan havaita aivo-selkäydinnesteessä. Neuroborrelioosin objektiivisia oireita ovat spesifisten vasta-aineiden intratekaalinen tuotanto, positiiviset aivo-selkäydinnesteviljelytulokset ja B. burgdorferi -DNA:n havaitseminen polymeraasiketjureaktiolla.

Trooppinen spastinen parapareesi (TSP) ja HIV:hen liittyvä myelopatia (HAM) ovat termejä selkäytimen krooniselle myelinoivalle tulehdukselliselle sairaudelle, jonka aiheuttaa retrovirus, ihmisen T-solulymfotrofinen virus (HTLV-I). Virus on endeeminen osissa Japania, Länsi-Intiaa ja Etelä-Amerikkaa. TSP ja HAM muistuttavat multippeliskleroosia monella tapaa, mukaan lukien oligoklonaalisten vasta-aineiden ja kohonneiden IgG-tasojen esiintyminen aivo-selkäydinnesteessä, valkean aineen muutokset aivojen magneettikuvauksessa ja vaste (yleensä osittainen) immunoterapialle. TSP ja VAM voidaan kuitenkin erottaa multippeliskleroosista HTLV-I-vasta-aineiden esiintymisen tai HTLV-I-DNA:n havaitsemisen perusteella polymeraasiketjureaktiolla sekä ääreishermovaurioiden, oligoklonaalisten vasta-aineiden esiintymisen seerumissa, monitumaisten lymfosyyttien esiintymisen aivo-selkäydinnesteessä ja veressä, positiivisten serologisten testien perusteella kupan, kuivan oireyhtymän tai keuhkolymfosyyttisen alveoliitin varalta.