Multippeliskleroosi: diagnoosi

Multippeliskleroosin diagnoosi

Erityisen mielenkiintoinen on hypoteesi, joka perustuu epidemiologisiin tietoihin, joiden mukaan kliinisesti ilmenevä multippeliskleroosi on vain prosessin loppuvaihe, joka alkaa jo kauan ennen aikuisen elämänjakson alkamista. Tämän olettamuksen mukaisesti tunnistetaan induktiovaihe, joka esiintyy jopa 15 vuoden kaduilla, joilla on geneettinen alttius johtuen tuntemattomasta immunogeenisestä ulkoisesta tekijästä. Tätä seuraa oireeton latentti ajanjakso, jonka aikana voidaan havaita demyelinisaation merkkejä, mutta kliinisesti selkeitä oireita ei ole. Kliininen debyytti ("ensimmäinen hyökkäys") saattaa kehittyä jyrkästi tai subakuutoituna. Aikaväli taudin hetkellä sen kliiniseen ilmentymiseen voi kestää 1-20 vuotta. Joskus muuta tarkoitusta varten suoritetun MRI: n avulla paljastetaan tyypillinen kuva demyelinaatiosta potilaassa, jolla ei ole demyelinisoivaa tautia kliinisiä ilmentymiä. Termiä "latentti multippeliskleroosi" käytetään myös viittaamaan tapauksiin, joissa havaitaan merkkejä demyelinointiprosessista, joka ei kuitenkaan ilmene kliinisesti.

Huolellinen historian potilailla, joilla on ensimmäinen täysimittainen sairaus episodi menneisyydessä, voit tunnistaa yhden tai useamman episodia ohimeneviä oireita keuhkojen vajaatoimintaa, tunnottomuus tai pistely, horjumista käveltäessä, joka tuolloin niiden esiintymisen voi liittää erityinen merkitys. Muilla potilailla on ollut aiempia äkillisiä väsymyksiä tai heikentynyttä pitoisuutta.

Akuutti episodi, josta potilas kuulee lääkäriä, ei saa liittyä mihinkään provosoivaan tekijään. Kuitenkin monet potilaat kertovat tilapäisestä yhteydestä infektioon, stressiin, traumaan tai raskauteen. Joissakin tapauksissa oireet voivat huippu pian, heti kiinnitti potilaan, esimerkiksi on herännyt, mutta joskus ne kasvavat tietyn ajan - muutamasta minuutista neskolkihdney. Potilaat raportoivat todennäköisemmin oireiden asteittaisesta etenemisestä, kun taas "aivohalvaus" -käynnistys on harvinaista.

Tulehduksellisen demyelinointiprosessin aiheuttaman multippeliskleroosin oireiden ilmaantuessa käytetään nimitystä "hyökkäys", "paheneminen" tai "relapsointi". Nykyinen, jolle on tyypillistä toistuva hyökkäysten kehittyminen, kutsutaan relapsoitavaksi tai rempseäksi. Hyökkäyksen taso (remission täydellisyys) hyökkäyksen jälkeen vaihtelee huomattavasti. Taudin varhaisessa vaiheessa elpyminen alkaa pian oireiden huipun jälkeen ja hyökkäys päättyy täydellisellä tai lähes täydellisellä palautumisella 6-8 viikon kuluessa. Niissä tapauksissa, joissa neurologiset oireet kehittyvät vähitellen, syntyy krooninen progressiivinen kurssi, jossa tehtävien palauttaminen on epätodennäköistä, mutta enemmän tai vähemmän pitkittynyt stabilointi on mahdollista. Ensimmäinen MS-tautiin liittyvä hyökkäys on eriteltävä akuutilla levitetylle enkefalomyeliitille (OREM), jossa demyelinaatiotyyppejä ei toisteta.

Tutkimuksessa 1096 potilasta havaittiin potilaiden iän ja taudin tyypin välinen suhde. Tämän tutkimuksen tulokset osoittavat, että yli 40-vuotiaita ihmisiä on useammin merkitty progressiivisella kurssilla, jossa paresis on vähitellen lisääntynyt.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Määrittämistarpeet multippeliskleroosin diagnosoimiseksi

Ehdotettu useita luokitusjärjestelyt multippeliskleroosi, mutta niissä kaikissa on sama määritelmä kliinisesti varman multippeliskleroosin, jonka mukaan, joilla on ollut tai tarkastus on oltava vähintään kaksi pahenemista kanssa leesioita valkean aineen CNS, erotettiin sekä ajallisesti että paikallisesti. Siksi multippeliskleroosin diagnoosi edellyttää fokaalien ajallisen ja spatiaalisen sironnan muodostumista. Näin jaksot on erotettava toisistaan välein vähintään 1 kuukausi, jonka aikana ei ole tasaista heikkenemistä ja oireita ei voida katsoa johtuvan läsnä on yksi anatominen vaurio hermostunut akselin (kuten, esimerkiksi tapauksessa, jossa silmän oireita yhdessä puolinen kontralateraaliseen liikehäiriöitä raajoissa tai kontralateraalinen vähentynyt herkkyys kasvojen ja vartalon, ja voivat johtua eristetty fokaalinen vaurio, tukkien). Tällainen määritelmä ei voida pitää toistuvia näköhermotulehdus samassa silmään yhden jakson multippeliskleroosin.

Kritiikit kliinisen luotettavan multippeliskleroosin diagnosoimiseksi Schumacher (AE Mi11er, 1990)

• Alkuikä 10-50 vuotta
• Tutkittaessa paljastuu objektiivisia neurologisia oireita
• Neurologiset oireet viittaavat keskushermoston vaalean aineen vaurioon
• Sironta ajoissa:
  • Kahden tai useamman pahenemisvaiheen (zlyaschihsya vähintään 24 tuntia) välein vähintään 1 kuukausi (määritelty oireiden paheneminen tai ilmaantuminen uusia kasvun ennestään) tai
  • oireiden lisääntyminen vähintään kuuden kuukauden ajan
• Sironta avaruudessa: vaikuttaa kaksi tai useampia erillisiä anatomisia alueita
• Ei ole olemassa vaihtoehtoista kliinistä selitystä

Jotta voitaisiin ottaa huomioon multippeliskleroosin progressiiviset muodot, kriteerit osoittavat, että neurologisten häiriöiden tarve lisääntyy vähintään 6 kuukauden ajan - ilman muita oireita selittäviä syitä. Koska mikään yksittäinen testi ei pysty diagnosoimaan moni- skleroosia oikein, diagnoosi luodaan yhdistämällä kliiniset oireet, neuroimaging ja laboratoriotiedot. Luokat luokitellaan käsitteisiin "todennäköinen" ja "mahdollinen" multippeliskleroosi viittaamaan niihin tapauksiin, joissa on vain yksi hyökkäys tai yksi vaurio tai kun hyökkäyksiä ei voida vahvistaa objektiivisilla tutkimustuloksilla.

Näiden luokitusten julkaisemisen jälkeen useat diagnostiset testit ovat lisänneet multippeliskleroosin diagnoosin herkkyyttä ja spesifisyyttä. MRI: n diagnoosivaikutusta ja evokoituja potentiaaleja on jo keskusteltu. Merkittävimmät muutokset aivo-selkäydinnesteessä ovat intratekaalisesti tuotetun immunoglobuliinin läsnäolo. Tämä tunnistetaan tavallisesti käyttämällä indeksiä, joka määritellään IgG: n IgG: n tasoksi aivo-selkäydinnesteessä ja seerumissa immunoglobuliinin tasolle. Laadullinen indikaattori - oligoklonaalisten vasta-aineiden läsnäolo gamma-globuliinikentissä, immunofixaation tai isoelektrisen fokusoinnin avulla. Koetuloksia pidetään positiivisina, kun CSF: ssä havaitaan kaksi tai useampia tyyppejä oligoklonaalisia vasta-aineita, joita puuttuu seerumissa. Nämä ja muut testit otetaan huomioon poser et a1: n (1983) kehittämän multippeliskleroosin diagnoosissa. Poseurin kriteerien mukaan parasiittitietoja voidaan ottaa huomioon, kun otetaan huomioon multippeliskleroosin diagnoosiin tarvittavia soitotiloja. Lisäksi, otettiin käyttöön termi "laboratorio-tuettu" luotettava multippeliskleroosi, jota käytetään silloin, kun kriteerit eivät täyty "kliinisesti merkittävä" multippeliskleroosi, kuitenkin, on havaittu aivo lisääntynyt IgG-taso tai oligoklonaalisen vasta-aine.

Tutkimusmenetelmät, jotka voivat olla hyödyllisiä potilailla, joilla on multippeliskleroosi, diagnosoinnissa ja hoidossa

Tutkimusmenetelmä

• Aivojen ja / tai selkäytimen MRI-rajaus
• Kuvat tilassa T1, T2, protonitiheys, FLAIR, kontrastissa gadoliniumilla

CSF: n tutkimus

• Sytosio, proteiinitaso, glukoosi, kuppa, neuroborreliosis, IgG-indeksi, oligoklonaaliset vasta-aineet

Valmiit potentiaalit

• Rungon visuaaliset, auditiiviset potentiaalit, somatosensorinen
• Neuropsykologinen tutkimus  

Urodynamiikan tutkimus

Serologiset testit

• Tutkimus anti-tuma-vasta-aineet uutettiin antigeenejä ydin- (rho, 1a, sp) vasta-aineiden kardiolipiini, antiborrelioznye vasta-aine taso prevrashayuschego angiotensiini entsyymin ja B12-vitamiinin

[7], [8], [9],

Lisätutkimusmenetelmien todellinen merkitys

Lisää joka 90%: lla potilaista, joilla on kliinisesti selvä multippeli- skleroosi havaittu poikkeavuuksia MRI ja enemmän kuin kahdella kolmasosalla potilaista - kasvu CSF-tasot gamma-globuliini tai läsnä ollessa oligoklonaalisen vasta-aineita. Vaikka MRI dataa tarvitaan diagnoosin varmistamiseksi kliinisesti varman multippeliskleroosin, aivojen kuvantaminen - herkempi kuin tutkimuksen selkäydinnesteen tai herätepotentiaalit tarkastusta koskeva potilailla, joilla epäillään multippeliskleroosi. MRI-kriteerit multippeliskleroosin diagnoosiin ovat:

• signaalin muuttuneen intensiteetin kolmen tai neljän vyöhykkeen esiintyminen kuvissa protonitiheyden tai T2-painotettujen kuvien tilassa;
• foci periventrikulaarisella alueella;
• suikaleet, joiden koko on yli 5 mm;
• infratentorial foci.

Tutkimuksissa arvioidaan MRI tietoja 1500 potilasta kliinisiä oireita multippeliskleroosi, erityispiirteet näillä kriteereillä oli 96% ja herkkyys - 81%. Muut ominaista multippeliskleroosi muutos MRI ovat elliptoidnye taskut vieressä sivukammioihin ja suunnattu kohtisuoraan edestä taaksepäin akselin johto, jotka vastaavat sormet Davson, samoin kuin vaurioita aivokurkiaisen vieressä sen alareuna.

Aivoverenkierron nestemäärät multippeliskleroosissa

Kokonaisvalkuaispitoisuus

• Normaali 60%: lla multippeliskleroosipotilaista
• > 110 mg / dl - hyvin harvoin

Kitosaani

• Normaali 66%
• > 5 lymfosyyttiä 1 ml: ssa 33%
• Muuttuja korreloi pahenemiseen

Lymfosyyttien alatyypit

• > 80% CD3 +
• CD4 + / CD8 + 2: 1: n suhde
• 16-18% B-lymfosyyteistä
• Plasasoluja havaitaan harvoin

Glukoosin sisältö

• normaali

Immunoglobuliini (IgG)

• Sisältö lisääntyi
• IgG-indeksi (> 0,7)
• IgG: n synteesin nopeus (> 3,3 mg / vrk)
• Oligoklonaaliset IgG-vasta-aineet
• Lisääntynyt kappa / lambda-kevytketju-suhde
• Vapaa kappa-kevytketju

Kudosmerkit

• Kasvatti MBM-kaltaisen materiaalin sisältöä aktiivisessa vaiheessa

Määrittämistarpeet multippeliskleroosin diagnosoimiseksi

•   Kliinisesti luotettava multippeliskleroosi
  • Kaksi erilaista vaurioitumista ja kliinisiä ilmenemismuotoja
  • Kaksi pahenemisvaihetta: toisen painopisteen kliiniset oireet ja paraclinic merkkejä (CG, MRI, VP)
  • Laboratorio vahvisti luotettavan multippeliskleroosin
• Laboratorion vahvistus on oligoklonaalisten vasta-aineiden (OA) havaitseminen tai lisääntynyt IgG-synteesi aivo-selkäydinnesteessä (seerumin vasta-ainerakenne ja IgG-taso olisi normaalia). Muut sikainfluenssaan liittyvien muutosten syyt olisi suljettava pois: kuppa, subakuutti skleroottinen panencefaliitti, sarkoidoosi, diffuusi sidekudostauteja ja vastaavia sairauksia
  • Kaksi pahenemista, kliiniset tai parakliiniset merkkejä keskittymisestä ja havaitsemisesta CSF: ssä tai kohonneissa IgG-tasoissa
  • Yksi paheneminen, kliiniset oireet kahdesta erillisestä fokuksesta ja havaitseminen CSF: ssä tai korkeampi IgG-taso
  • Yksi paheneminen, yhden tarkennuksen kliiniset merkit, toisen tarkennuksen parakliiniset merkit ja havaitseminen CSF CSF: ssä tai korkeammat IgG-tasot
• Kliinisesti todennäköinen multippeliskleroosi
  • Kaksi rappeutumista ja kliinistä merkkiä yhdestä painopisteestä
  • Yksi paheneminen ja kliiniset oireet kahdesta erillisestä fokuksesta
  • Yksi paheneminen, kliiniset oireet yhdestä painopisteestä ja paraclinic merkkejä toisesta kohdasta
  • Laboratorion vahvistama todennäköinen multippeliskleroosi
  • Kaksi pahenemista ja havaitsemista aivo-selkäydinnesteessä OA tai kohonneita IgG-tasoja

MRI-tiedot ovat myös prognostisia arvoa ihmisillä, jotka ovat vaarassa kehittyä multippeliskleroosilla, joilla oli kliinisesti yksi hyökkäys demyelinoivan taudin tyypillisten oireiden kanssa. Tässä ennustevana arvona on se itse tosiasia, että linnun läsnäolo aivojen valkoisessa aineessa ja niiden määrä on.

Vaikka aivojen ja selkäytimen neuroimaging-tiedot ovat tärkeä lisä multippeliskleroosin kliiniseen diagnoosiin, diagnoosi ei voi luottaa pelkästään niihin. Niiden virheellinen tulkinta voi johtaa virheelliseen diagnoosiin, koska useilla muilla tiloilla on samanlaiset MRI-ilmentymät. Lisäksi yli 40-vuotiaat henkilöt havaitsevat todennäköisemmin hypertehokkaita vyöhykkeitä T2-painotetuilla kuvilla.

[10], [11], [12], [13]

Jotkut näkökohdat multippeliskleroosin differentiaalisen diagnoosin

Demyelinoivien CNS-tautien tärkeitä kliinisiä ja patomorfologisia variantteja ovat OPEC ja Devicin optiset duetit, jotka poikkeavat multippeliskleroosista ennusteilla ja hoidolla.

Akuutti levinnyt aivokalvontulehdus. Akuutti disseminoitunut enkefalomyeliitti (OREM) on kliinisesti ja patomorfisesti erottamaton kuin moni- skleroosin debyytti. Differentiaatio on mahdollinen siinä tapauksessa, että kliinisesti eristetty demyelinaatio-episodi ilmenee akuutin tartuntataudin tai rokotuksen jälkeen. OREM voi kuitenkin syntyä ilman ilmeistä provosoivaa tekijää. Tauti aiheuttaa useimmiten tuhkarokko-infektiota, harvemmin se esiintyy vesirokko, vihurirouhe, sikotauti, kirurginen kuume tai huimaus yskä. Useimmiten OREM esiintyy lapsuudessa ja nuorena. OREM-hoidossa syntyvä akuutti optinen neuriitti on useimmiten kahdenvälinen. CSF: ssä esiintyy yleensä voimakkaampia tulehduksellisia muutoksia, mukaan lukien korkeampi sytosoosi, joskus neutrofiilien enemmistö ja suurempi proteiinisisältö. Oligoklonaalisia vasta-aineita aivo-selkäydinnesteessä OREM: n kanssa ei yleensä tunnisteta tai ne näkyvät lyhyessä ajassa akuutissa vaiheessa.

Vaikka OREM on yleensä monofaasitauti, joka reagoi glukokortikoideihin tai adrenokortikotrooppisiin hormonivalmisteisiin, havaitaan monivaiheisia tai toistuvia virtauksia. Multifase OREM: lle on tunnusomaista yksi tai useampia kliinisesti erilaisia hyökkäyksiä, jotka esiintyvät ensimmäisen akuutin episodin jälkeen. Toistuvaan varianttiin on tunnusomaista myöhempien jaksojen läsnäolo, jotka ovat kliinisesti samanlaisia kuin alkuperäinen.

OREM: llä ja sen muunnelmilla magneettikuvaus paljastaa pienet monipisteiset verenpainetta alentavat muutokset T2-tilassa, mutta myös suuret lobar-tilavuusfokukset, joissa on harmaata ainetta, ovat mahdollisia. Samanaikaisesti, OREM: n kanssa, ei ole periventrikulaarista valkoista ainetta tai kovaisuutta vaativa multippeliskleroosiin tyypillisiä polttomaaleja.

Optica. Optiocoelitis, joka tunnetaan myös nimellä Devikin tauti, on multippeliskleroosin muunnos, jolla on erityisiä kliinisiä ja patomorfologisia muutoksia. Kliininen kuva sisältää oireyhtymän akuutin tai subakuutin neuritis-oireita ja vaikeaa poikittaista myeliittiä. Häiriön ja selkäydinvamman välinen aika ei tavallisesti ole yli 2 vuotta, mutta voi olla pitempi. Pathomorfologisia muutoksia rajoittaa demyelinaatio optisissa hermoissa ja vaikea nekroosi, johon voi liittyä useimmat selkäydin. Aivoissa (lukuun ottamatta optisia hermoja ja chiasmaa) ei ole tapahtunut muutoksia. Tutkimuksessa aivo-selkäydinneste, normaali paine, vaihteleva pleocytosis on useita satoja leukosyytit, joilla vallitsevat neutrofiilit ja kohonnut proteiinitaso on paljastunut. Oligoklonaalisia vasta-aineita ja merkkejä IgG: n lisääntyneestä synteesistä CSF: ssä ovat yleensä poissa. Tauti voi olla monofaaasinen tai monivaiheinen. On raportoitu, että OREM: n, systeemisen lupus erythematosuksen, sekayhdyskudoksen taudin, tuberkuloosin, yhteydessä voi esiintyä optikomyeliittiä. Devikin tauti havaitaan useammin Japanissa ja ilmeisesti sillä on jonkinlaisia immunogeenisiä ominaisuuksia. Ennuste neurologisten toimintojen palautumisesta on huono. Yritettiin hoitaa erilaisilla aineilla (alkyloivat lääkkeet, mukaan lukien syklofosfamidi, kortikotropiini, glukokortikoidit, plasmapheresi) ja vaihtelevat menestys.

Vaikka useat systeemiset tulehdussairaudet voivat aiheuttaa valkoisen aineen vaurioita, neurologiset oireet näissä tapauksissa ovat harvoin niiden ainoa tai debyyttinen ilmentymä. Tällaiset olosuhteet tunnistetaan tavallisesti somaattisten oireiden varalta. Keskushermoston tappion systeemisessä lupus erythematosusissa voi ilmetä sydänkohtauksia tai verenvuotoja, jotka johtuvat tromboosista tai vaskuliitista. Psykoottiset häiriöt, epileptiset kohtaukset, sekavuus tai uneliaisuus voivat ilmetä ensisijaisesti infektioiden komplikaationa tai muiden elinten riittämättömyyden vuoksi. Myeliitti, joskus samanaikaisesti vaurion näköhermoista (joka muistuttaa Devicin oireyhtymä) voidaan myös liittyy systeeminen lupus erythematosus, sekä läsnäolo oligoklonaalisen vasta-CSF. CSF: ssä olevat oligoklonaaliset vasta-aineet havaitaan myös sarkoidoosissa ja Behcetin taudissa. Toisaalta systeemisen lupus erythematosuksen tyypillisiä antinukleaarisia vasta-aineita esiintyy noin kolmannes potilaista, joilla on multippeliskleroosi.

Neuroborrelioosi. Neuroborreliosis on hermoston vaurio Lime-taudissa, jota Borre1ia burgdorferi aiheuttaa. Neuroborrelioosi voi ilmetä aivokalvontulehduksella, aivokalvontulehduksella, perifeerisellä neuropatialla. Enkefalomyeliitti on harvoin harvinainen komplikaatio, joka esiintyy alle 0,1%: lla potilaista. Lymen tauti endeemisillä alueilla potilailla, joilla on tyypilliset kliiniset ja laboratorio ilmenemismuotoja multippeliskleroosi, mutta joilla ei ole objektiivista näyttöä, joka vahvistaa Borrelia CNS, joskus virheellisesti käsiteltiin pitkään kursseja antibioottien. Borrelia enkefalomyeliitti yleensä ilmenee muistin heikkeneminen ja muiden kognitiivisten toimintojen, vaikka on raportoitu, ja joissakin tapauksissa multifokaalinen leesioiden, erityisesti CNS: ään liittyvien valkean aineen. Aivo-selkäydinnesteessä voidaan havaita oligoklonaalisia vasta-aineita. Tyypillisiä neuroborrelioosin oireita ovat spesifisten vasta-aineiden intratekaalinen tuotanto, viljan kylvön positiiviset tulokset ja B. Burgdorferi-DNA: n detektio polymeraasiketjureaktiolla.

Trooppinen spastinen parapareesi (TSP) ja HIV-myelopatia assotsiirovanpaya (VAM) - ehdot krooninen tulehduksellinen demyelinoiva vaurioita selkäytimen aiheuttama retrovirus - ihmisen T-solu-lymfotrooppinen virus tyyppi I (ihmisen T-solulymfo- virus - HTLV-I). Virus on endemian joillakin Japanin, Länsi-Intian ja Etelä-Amerikan alueilla. Useita ominaisuuksia ja PMT KUIN muistuttavat multippeliskleroosi, läsnäolo mukaan lukien oligoklonaalisen vasta-CSF, ja kohonneet IgG, muutokset valkoinen asian MRI aivojen, reaktio (yleensä osittain) immunoterapiassa. Kuitenkin, PMT ja VAM voivat erilaistua multippeliskleroosi, että vasta-aineiden läsnäolo HTLV-I tai DNA: n tunnistamiseksi HTLV-I käyttäen polymeraasiketjureaktiota, sekä häiriöt, ääreishermojen, seerumin läsnä ollessa oligoklonaalisen vasta-aineen, läsnä monitu- lymfosyyttien CSF: n ja veren, positiiviset serologiset testit kuppa, kuiva oireyhtymä tai keuhko-lymfosyyttinen alveoliitti.