Maksan paise

Mikä on maksapaise? Se on tulehdusprosessin kehittyminen maksakudoksissa, kunnes se nekroosiin ja märkivän sisällön omaavan ontelon muodostumiseen johtaa. Eli paise on tulehduksen seurausta, joka voi johtua useista syistä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Kliinisten tilastojen mukaan maksan oikean lohkon paise diagnosoidaan viisi kertaa useammin kuin vasemman lohkon paise, ja kaksi kertaa useammin tapauksia diagnosoidaan, kun havaitaan kahdenvälinen märkiminen.

Maksapaiseiden epidemiologia antaa kaikki syyt väittää, että märkivät maksapaiseet ovat yleisin viskeraalisten paiseiden tyyppi: ne muodostavat lähes 48 % vatsaontelon elinten märkivistä paiseista. Joidenkin tietojen mukaan vuotuinen esiintyvyys on arviolta 2,3–3,6 tapausta 100 000 asukasta kohden; patologia esiintyy miehillä 2,5 kertaa useammin kuin naisilla.

Maailman korkein ameebisen maksapaiseen esiintyvyys on Itä-Aasian ja Aasian ja Tyynenmeren maissa. WHO:n mukaan 12 % maailman väestöstä on kroonisesti punatautia sairastavaa ameebaa ja heillä voi olla piilevä krooninen maksapaise.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Syyt maksan paise

Asiantuntijat nimeävät sappikivet ja niistä johtuvan kolekystiitin eli kolangiitin yleisimmäksi maksapaiseen syyksi. Maksapaise voi olla myös seurausta repeytyneestä, tulehtuneesta umpilisäkkeestä, mahahaavan tai sigmasuolen puhkeamisesta divertikuloosiin liittyen; haavaisesta paksusuolentulehduksesta; porttilaskimon märkäisestä tulehduksesta; Crohnin taudista; yleisestä verenmyrkytyksestä; kolangiokarsinoomasta; paksusuolen syövästä tai haiman pahanlaatuisesta kasvaimesta; maksakystojen märkimisestä tai elinvaurioista.

Märkivällä maksapaiseella (ICD-10-koodi K75.0) on aina tarttuva syy. Patogeeni liittyy mikrobien (pääasiassa E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides spp.) pääsyyn maksaan, jolloin ne kulkeutuvat primaarisesta tulehduskohdasta verenkierron mukana septisen emboluksen muodossa.

Maksassa bakteerien lisääntyminen jatkuu, mikä johtaa parenkyymisolujen kuolemaan ja sen yksittäisten osien nekroosiin, jolloin muodostuu infiltraatti; sitten infiltraatti sulaa ja muodostuu mädän täyttämä ontelo, jota ympäröi kuitukapseli. Kapseleihin muodostuu usein väliseiniä. Näin kehittyy bakteeriperäisiä maksapaiseita.

Kun samat bakteerit tunkeutuvat maksaan sappirakosta (tarttuvan tulehduksen ensisijainen kohta) ekstrahepaattisten sappitiehyiden kautta, lääkärit määrittävät sappitiehyiden tai kolangiogeenisten maksapaiseiden. Niiden syihin kuuluvat sappitiehyiden tukkeutumisen lisäksi niissä olevien kivien vuoksi, iatrogeenisen alkuperän omaavien tiehyiden luumenin ahtaumat (stenoosi ja ahtaumat): sappi-maksakirurgisten toimenpiteiden jälkeen sekä lääkkeiden (esimerkiksi steroidien tai sytostaattien) käyttö.

Lisäksi maksapaiseen syitä voivat olla loisten (suolinkaisten, ekinokokkien tai dysenterisen ameeban) tartunta. Erityisesti silloin, kun maksaan vaikuttaa dysenterinen ameeba (Entamaeba histolytica), kehittyy ameebinen maksapaise (ICD-10-koodi - A06.4) tai maksan ekstraintestinaalinen dysenterinen amebiaasi. Infektio tapahtuu ulosteen ja suun kautta endeemisillä alueilla (tropiikilla ja subtrooppisilla alueilla). Ameeba tunkeutuu suoliston limakalvolle ja voi päästä porttilaskimoon ja sitten maksakudokseen, jossa ne muuttuvat trofoisomeiksi ja tukkivat maksan kapillaarit. Ravintoa vailla olevien maksasolujen nekroosin seurauksena muodostuu krooninen maksapaise.

On todettu, että ameebinen maksapaise voi esiintyä ilman aiempaa ameebista koliittia ja punatautia, eli infektio voi ilmetä kuukausia ja jopa vuosia ameebisen invaasion jälkeen.

Paljon harvemmin diagnosoitu on sieniperäinen maksapaise (Candida, Aspergillus), joka kehittyy vatsaontelon elinten pahanlaatuisten kasvainten tai leukemian kemoterapian jälkeen - potilailla, joilla on vakavasti heikentynyt immuunijärjestelmä.

Maksan parenkyymin märkivän tulehduksen painopiste on usein yksittäinen (yksittäinen), mutta joissakin patologioissa - maksakivien muodostumisen tapauksessa, jossa infektion painopiste on kolangiogeeninen, ja ekstraintestinaalisen amebiaasin kanssa - voi esiintyä useita maksapaiseita.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Riskitekijät

Maksapaiseen kehittymisen riskitekijöitä ovat diabetes mellitus, maksakirroosi, vaikea haimasairaus, maksansiirto, syöpä, immuunipuutos ja yli 70 vuoden ikä.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Oireet maksan paise

Maksapaiseen kliiniset oireet ovat epäspesifisiä ja samankaltaisia kuin muissa maksan ja sapen tulehduksellisissa prosesseissa ja infektioissa. Yleensä märkivän maksapaiseen ensimmäisiä oireita ovat kuume (yli +38,5 °C kuume, vilunväristykset ja runsas hikoilu yöllä), väsymys ja yleinen huonovointisuus, epämukavuus ja ajoittainen kipu vatsan oikeassa yläneljänneksessä (kipu voimistuu paineen myötä), tuhkainen iho. Havaitaan myös pahoinvointia ja oksentelua, täydellinen ruokahaluttomuus ja painon lasku sekä merkittävä maksan koon kasvu (usein työntyen oikeaan hypokondrioon).

Harvinaisempia oireita ovat yskä, hengenahdistus tai hikka, jotka johtuvat vaurioituneen maksan aiheuttamasta pallean ärsytyksestä; oikeaan olkapäähän ja selkään säteilevä kipu; ihon ja kovakalvon kellertävä sävy (kun kehittyy kolangiogeenisia maksapaiseita).

Amebinen maksapaise voi aiheuttaa käytännössä samoja oireita, mutta joskus ainoa vaiva on joko lämpötilan nousu (jopa +38°C) tai kipu vatsan oikealla puolella.

[ 21 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Jos asianmukaisia lääketieteellisiä toimenpiteitä ei ryhdytä ajoissa, märkivän maksapaiseen seuraukset johtavat väistämättä kuolemaan seuraavien komplikaatioiden seurauksena.

Tämän patologian komplikaatiot ovat lukuisia ja erittäin vaarallisia. Ensinnäkin se on paiseen repeämä, jossa nekroottisia massoja purkautuu pleura- tai vatsakalvononteloon. Seurauksena on pleuraempyema eli peritoniitti, johon liittyy sepsiksen riski. Mädän läpimurto ja kertyminen pallean kupolin alla sijaitsevaan painaumaan johtaa niin sanottuun pallean alapuolella olevaan paiseeseen. Ja maksan vasemman lohkon rei'itetyn paiseen seroosisen ja märkäisen sisällön pääsy sydänpussiin voi aiheuttaa sydämen ulkokalvon tulehduksen (perikardiitti) sekä eksudatiivisen sydänpussitulehduksen ja sydänpussin tamponaation.

Lisäksi maksapaiseiden komplikaatioihin kuuluvat lisääntynyt paine maksan porttilaskimojärjestelmässä (mikä voi johtaa verenvuotoon); nesteen kertyminen vatsaonteloon (askites); keuhkovaltimoiden septinen embolia; ja aivokudoksen paise.

Amebinen maksapaise voi myös murtautua pallean läpi pleuraonteloon ja keuhkoihin, mikä usein johtaa fisteleiden esiintymiseen.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostiikka maksan paise

Maksapaiseen diagnosointi alkaa anamneesin ja vatsaontelon elinten tunnustelun avulla. Laboratoriokokeet ovat pakollisia, ja niihin kuuluvat seuraavat testit: yleiset ja biokemialliset verikokeet (mukaan lukien bilirubiini ja alkalinen fosfataasi), veriviljely ja virtsakoe.

Jos epäillään suoliston ulkopuolista amebiaasia (jos käy ilmi, että potilas on ollut endeemisillä alueilla), on tarpeen tutkia ulosteet dysenterisen ameeban kystojen tai trofotsoiittien varalta sekä seurata serologisten testien käyttäytymistä. Bakteerityypin määrittämiseksi tehdään märkivän eritteen perkutaaninen punktioaspiraatio.

Nykyään instrumentaalinen diagnostiikka laajentaa lääketieteen mahdollisuuksia, ja perinteisten vatsan röntgenkuvien lisäksi käytetään kolangiografiaa (sappitiehyiden röntgenkuvaus varjoaineella) ja splenoportografiaa (maksan verisuonten röntgenkuvaus), ultraääntä ja tietokonetomografiaa.

Maksapaiseen tärkeimmät ultraäänitutkimukset ovat vaihtelevien tilavuuksien omaavien hypoekogeenisten rakenteiden läsnäolo, joilla on alhainen ultraäänisignaalin vaimennuskerroin elinkudoksissa.

Tutkimuksen aikana käytettävä kontrasti mahdollistaa muodostelmien luonteen tarkemman määrittämisen, niiden koon ja sisäisten väliseinien läsnäolon selvittämisen. Tämä on tärkeää, koska pienille paiseille (enintään 3 cm), joissa on väliseinät märkivän ontelon sisällä, drenaaatiota ei suositella.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Maksapaiseiden erotusdiagnoosi on erittäin vaikeaa. Ensinnäkin ameebiset maksapaiseet on vaikea erottaa selvästi märkäisistä. Märkivät paiseet tulisi erottaa maksakystoista, märkäkapseleilla varustetusta pleuriitista, subpalleapaiseesta, kolekystiitista, maksasolukarsinoomasta tai maksametastaaseista.

Hoito maksan paise

Lääkärit varoittavat, että maksapaiseissa ei sallita homeopatiaa, kansanlääkkeitä eikä yrttihoitoa.

Tällä hetkellä maksapaiseiden standardihoito on minimaalisesti invasiiviset menetelmät yhdistettynä kohdennettuun mikrobilääkehoitoon.

Märkivän sisällön poistamiseksi ontelosta tehdään ultraääni- tai tietokonetomografiaohjattu punktoitu maksapaise. Drenaatinkatetrit asetetaan ihon läpi kaikille potilaille joko välittömästi ensimmäisen imun jälkeen diagnostiikan aikana tai 24 tunnin kuluessa pahenemisvaiheesta. Märkää erittävien katetrien asettamisen kesto voi vaihdella kolmesta päivästä viikkoon riippuen paiseen toistuvien visualisointien tuloksista ja potilaiden kliinisestä tilasta. Tulehduksen aiheuttajat viljelytetään paiseen imetystä sisällöstä. Katetrin asettamisen aikana on olemassa märän leviämisen riski paiseesta, mikä johtaa bakteeriemiaan ja sepsikseen.

Samanaikaisesti määrätään seuraavat lääkkeet: antibiootit Amoxiclav (Amoxil, Augmentin), klindamysiini (Klimitsin, Cleocin, Dalacin C), keftriaksoni jne. Lääkkeet annetaan laskimoon: Amoxiclav - 1000 mg 8 tunnin välein; klindamysiini - 250-300 mg jopa 4 kertaa päivässä; keftriaksoni - 50 mg painokiloa kohden. Näiden antibioottien sivuvaikutuksia voivat olla pahoinvointi ja ripuli, urtikaria, lisääntynyt maksan transaminaasien ja alkalisen fosfataasin aktiivisuus (erityisesti iäkkäillä potilailla).

Amebisen maksapaiseen hoitoon käytettäviä antiprotosoaalisia lääkkeitä ovat metronidatsoli, tinidatsoli ja diloksanidi. Metronidatsoli vaikuttaa suoraan E. histolytica -bakteerin trofotsoiitteihin. Jopa kerta-annos tätä lääkettä (2,5 g) suun kautta ja samanaikainen maksapaiseen punktointidrenaati antaa positiivisen vaikutuksen. Metronidatsolia käytetään useimmiten parenteraalisesti - pitkittyneinä 0,5-1 g:n infuusioina 4 kertaa päivässä. Sivuvaikutuksia ovat ruoansulatuskanavan oireet, päänsärky, kielen kattila, suun kuivuminen ja metallinen maku suussa; joskus havaitaan huimausta, ataksiaa ja parestesiaa, virtsaamishäiriöitä ja allergisia reaktioita.

Sieni-etiologian maksapaiseen hoito suoritetaan sienilääkkeellä amfoterisiini B:llä (annetaan suonensisäisesti tiputuksena, annos lasketaan ruumiinpainon perusteella).

Maksapaiseen kirurginen hoito on tarpeen, kun konservatiivinen hoito on tehotonta. Ja yleensä leikkausta tarvitaan, kun paise on monimutkainen. Toimenpide voidaan suorittaa avoimesti tai laparoskooppisesti, ja se voi sisältää joko paiseen avoimen tyhjennyksen tai tulehduspesäkkeen ja vaurioituneiden kudosten resektion (excisiota).

Maksapaiseen ruokavalio auttaa helpottamaan taudin kulkua; erityisesti Pevznerin mukaan ruokavalio nro 5 sopii siihen erittäin hyvin.

Ennaltaehkäisy

Maksapaiseiden etiologian ja patogeneesin huomioon ottaen niiden ehkäisy koostuu maksa- ja sappitiesairauksien sekä ruoansulatuskanavan sairauksien oikea-aikaisesta hoidosta sekä hygieniasääntöjen noudattamisesta.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Ennuste

WHO:n mukaan maksapaiseen ennuste on parantunut merkittävästi viimeisten 30 vuoden aikana. Jos viime vuosisadan puolivälissä märkivän maksapaiseen sairastuneiden potilaiden kuolleisuus oli 60–80 %, niin nykyään – edellyttäen, että tauti havaitaan ajoissa ja tarjotaan riittävää lääketieteellistä hoitoa – kuolleisuus vaihtelee 5–30 %:n välillä.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]