Kivesten kiertymä

Kiveksen kiertyminen on siemennuoran epänormaali kiertyminen, joka johtuu mesoriumin (kiveksen ja sen lisäkkeen välisen poimun) pyörimisestä ja johtaa kiveskudoksen kuristumiseen tai nekroosiin.

Epidemiologia

Kiveksen vääntöä esiintyy urologisilla klinikoilla yhdellä 500 potilaasta.

Ensimmäisten 10 elinvuoden aikana kivesten vääntöä havaitaan 20 %:lla tapauksista ja 10 vuoden jälkeen ja ennen murrosikää - 50 %:lla. Näin ollen lasten akuuttien kivesten sairauksien etiopatogeneesissä tärkein paikka on mekaanisilla tekijöillä, kuten kivesten vääntö.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Syyt kivesten kiertymä

Kiveksen vääntymisen provosoiva tekijä voi olla kivespussin trauma ja mustelmat, äkilliset liikkeet, vatsan jännitys, joka johtaa kivestä nostavan lihaksen refleksiseen supistumiseen. Kiveksen normaalin kiinnittymisen puuttuminen kivespussin pohjaan - poikkeavuus, joka ilmenee lisäkiveksen kiinnittymisen aikana kivekseen - johtaa keskinäisen kiinnityksen häiriintymiseen, mikä tarkoittaa näiden kahden muodostuman erittymistä. Kives on altis vääntymiselle, jos siinä on kehityshäiriöitä, jotka liittyvät sen siirtymisen häiriintymiseen kivespussiin (kryptorchidismi).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Synnyssä

Kives pyörii pystyakselinsa ympäri. Jos kiveksen ja siemennuoran pyörähdys ylittää 180°, kiveksen verenkierto häiriintyy, muodostuu lukuisia verenvuotoja, siemennuoran laskimot tukkeutuvat, kiveksen varsinaisen kalvon onteloon muodostuu seroosinverenvuotoista transudaattia ja kivespussin iho turvottaa.

Kiveksen ekstravaginaalinen eli supratestikulaarinen kiertyminen tapahtuu yhdessä sen kalvojen kanssa. Kives sijaitsee mesoperitoneaalisesti vatsakalvon emätinhaarakkeeseen nähden, eikä sen kiinnitys ole heikentynyt. Ratkaisevaa roolia tämän kiveksen kiertymisen muodon kehittymisessä ei ole sen kehityshäiriö, vaan siemennuoran ja sitä ympäröivien kudosten morfologinen kypsymättömyys - kivestä nostavan lihaksen hypertonisuus, kalvojen löysä tarttuminen toisiinsa, lyhyt leveä nivuskanava, jolla on lähes suora suunta.

Kiveksen intravaginaalinen eli tunikaalisesti tapahtuva kiertyminen (intravaginaalinen muoto) tapahtuu emättimen kalvon ontelossa. Sitä havaitaan yli 3-vuotiailla lapsilla, erityisesti 10–16-vuotiailla. Tässä tapauksessa kiveksen kiertyminen tapahtuu seuraavasti. Kun kivestä nostava lihas supistuu, se yhdessä ympäröivien kalvojen kanssa vedetään ylöspäin ja tekee pyörimisliikkeen. Kalvojen jäykkyys ja tiheys sekä nivuskanava, joka ympäröi tiiviisti siemennuoraa putken muodossa (isommilla lapsilla), estävät kiveksen pyörähtämään kokonaan akselinsa ympäri, joten jossain vaiheessa pyöriminen pysähtyy.

Kives, jolla on pitkä suolilieve ja siten suuri liikkuvuus vatsakalvon emätinlisäkkeen ontelossa, jatkaa pyörimistään inertian vaikutuksesta. Tämän jälkeen lihaskuidut rentoutuvat. Kivespussin ontelon yläosaan nostettu kives kiinnittyy ja pysyy kuperat osansa pitäen vaakasuorassa asennossa. Kivestä nostavan lihaksen supistuessa edelleen vääntö jatkuu. Mitä pidempi suolilieve on ja mitä suurempi kivestä nostavan lihaksen supistumisvoima on ja mitä suurempi kiveksen massa on, sitä voimakkaampi on vääntö.

Kirjoittajat selittävät emättimensisäisten kiertymien esiintyvyyden lisääntymistä esipuberteetti- ja murrosiässä kivesten massan suhteettomalla kasvulla tässä iässä. Tämä viittaa siihen, että emättimensisäisen kiertymän mekanismissa muiden tekijöiden ohella on tietty rooli lisääntymisjärjestelmän kasvun epäsuhdalla.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Oireet kivesten kiertymä

Kiveksen kiertymällä on akuutteja oireita. Ne ilmenevät terävinä kipuina kiveksessä, vastaavassa kivespussin puoliskossa, jotka säteilevät nivusalueelle; joskus niihin liittyy pahoinvointia, oksentelua ja tajunnan menetystä.

Kiveksen kiertymän oireet riippuvat taudin kestosta ja lapsen iästä. Vastasyntyneillä kiveksen kiertymä havaitaan useimmiten alkuperäisessä fyysisessä tutkimuksessa kivuttomana puolikkaan kivuttomana kivespussin suurentumisena. Usein havaitaan kivespussin ihon hyperemiaa tai vaalenemista sekä vesikives. Imeväiset ovat levottomia, itkevät ja kieltäytyvät imettämästä. Vanhemmat lapset valittavat kiveksen kiertymän oireita, kuten kipua alavatsassa ja nivusalueella. Kivulias kasvainmainen muodostuma ilmestyy ulompaan nivusrenkaaseen tai kivespussin yläkolmannekseen. Myöhemmin kiertynyt kives näyttää koholla olevalta, ja yritettäessä nostaa sitä vielä korkeammalle kipu voimistuu (Prehnin oire).

[ 13 ], [ 14 ]

Kiveksen kiertymisen ja sen hydatidin komplikaatiot

Kivespussin elinten akuuttien sairauksien ehkäisyn, oikea-aikaisen diagnosoinnin ja hoidon ongelma on erittäin tärkeä. Ensinnäkin 77–87,3 % potilaista on työikäisiä 20–40-vuotiaita; toiseksi 40–80 %:lla kivespussin elinten akuutteja sairauksia sairastaneista potilaista ilmenee spermatogeenisen epiteelin surkastumista ja sen seurauksena hedelmättömyyttä. Kiveksen kiertymän konservatiivinen hoito päättyy kiveksen surkastumiseen, ja myöhemmin tehtävässä kirurgisessa hoidossa joko poistetaan kives tai uloke tai myös sen surkastuminen.

Kivesten surkastumisen syyt orkiepididymiitin jälkeen:

• etiologisen tekijän suora vahingollinen vaikutus parenkyymiin;
• hematotestikulaarisen esteen rikkominen autoimmuunireaktion kehittyessä;
• iskeemisen nekroosin kehittyminen.

Kliiniset ja morfologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että kaikissa kivespussin elinten akuuteissa sairauksissa esiintyy suurelta osin identtisiä prosesseja, jotka ilmenevät tyypillisenä kliinisenä kuvana ja neurodystrofisina muutoksina kudoksessa. Kivespussin elinten akuutit sairaudet aiheuttavat pääasiassa identtisiä spermatogeneesin häiriöitä, jotka ilmenevät patospermiana, siemennesteen hivenaineiden pitoisuuden häiriintymisenä, siittiöiden tuman ja pään pinta-alan vähenemisenä sekä niiden DNA-pitoisuuden vähenemisenä.

Iskeeminen nekroosi on seurausta parenkyymin, sen proteiinikuoren, turvotuksesta. Kaikki tämä oikeuttaa viime vuosina syntyneen taipumuksen kivespussin elinten akuuttien sairauksien varhaiseen kirurgiseen hoitoon, sillä se mahdollistaa iskemian nopean poistamisen, taudin oikea-aikaisen havaitsemisen ja siten kiveksen toimintakyvyn säilyttämisen. Varhainen kirurginen hoito on aiheellista voimakkaan kivun, kiveksen reaktiivisen vesikivespussin kehittymisen, märkäisen tulehduksen ja epäillyn kivespussin elinten repeämän, kivesten, kivesten ja sen lisäkkeen vääntymisen yhteydessä.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Lomakkeet

Kiveksen vääntöä on kaksi.

• Alle 1-vuotiailla lapsilla havaitaan ekstravaginaalista kivesten vääntöä (vatsakalvon emättimen prosessin parietaalisen kerroksen kiinnityksen yläpuolella);
• Kiveksen intravaginaalinen kiertyminen - esiintyy useammin lapsilla kuin aikuisilla.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnostiikka kivesten kiertymä

Potilaalle on kerättävä perusteellinen sairaushistoria. Kirjattava tiedot viimeaikaisista kivespussin vammoista, dysuriasta, hematuriasta, virtsaputken vuodosta, seksuaalisesta aktiivisuudesta ja kliinisten oireiden alkamisesta kuluneesta ajasta.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Kiveksen kiertymisen kliininen diagnoosi

On tarpeen tutkia vatsaontelo, sukupuolielimet ja suorittaa peräsuolen tutkimus. Erityistä huomiota on kiinnitettävä virtsaputken vuodon esiintymiseen tai puuttumiseen, sairastuneen kiveksen sijaintiin ja sen akseliin, vesikiveskierteen esiintymiseen tai puuttumiseen vastakkaisella puolella, kovettumisen tai ylimääräisen kudoksen esiintymiseen kiveksessä tai sen lisäkkeessä sekä kivespussin värin muutoksiin.

Kives tunnustellaan yleensä kivespussin yläreunasta, mikä liittyy siemennuoran lyhenemiseen. Kivespussi on hieman kivulias tunnusteltaessa. Joskus kiertymisen yhteydessä lisäke sijaitsee kiveksen edessä. Siemennuora paksuuntuu kiertymisen vuoksi. Myöhemmin havaitaan kivespussin turvotusta ja hyperemiaa. Heikentyneen imunesteen virtauksen vuoksi esiintyy sekundaarista vesikivespussia.

[ 26 ]

Kiveksen kiertymisen laboratoriodiagnostiikka

Infektioriskin poissulkemiseksi on tehtävä virtsakoe.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Kiveksen kiertymisen instrumentaalinen diagnostiikka

Doppler-ultraäänellä kiveksen ja sen lisäkkeen rakenne on selvästi näkyvissä; kokenut lääkäri voi saada todisteita verenkierron olemassaolosta tai puuttumisesta kiveksessä.

Kiveksen kiertymälle on ominaista parenkyymikuvan epähomogeenisuus, jossa hyper- ja hypokogeeniset alueet vaihtelevat satunnaisesti, kivespussin kalvokudosten paksuuntuminen, turvotusmainen hyperekogeeninen lisäke ja pieni määrä vesikivespussia. Varhaisessa vaiheessa muutoksia ei välttämättä havaita kaikukuvauksessa harmaasävytilassa, tai ne voivat olla epäspesifisiä (muutos kaiun tiheydessä). Myöhemmin rekisteröidään rakenteen muutos (infarkti ja verenvuoto). Vertailevat tutkimukset ovat osoittaneet, että kives, jonka kaiun tiheys on muuttumaton leikkauksen aikana, on elinkelpoinen, kun taas hypokogeeniset tai heterogeeniset kivekset ovat elinkelvottomia.

Kaikki muut kaikukuvaukseen liittyvät löydökset (kivespussin ihon koko, verenkierto ja paksuus, reaktiivisen vesikivespussin esiintyminen) ovat ennusteellisesti merkityksettömiä. On tarpeen käyttää kudos-(energia-)Doppler-kartoitusta. Tutkimus on suoritettava symmetrisesti, jotta voidaan havaita minimaaliset muutokset, kuten epätäydellinen kiertyminen tai spontaani ratkaisu. Vaurioituneessa elimessä verenkierto on heikentynyt eikä sitä ole edes täysin määritetty (tulehduksen yhteydessä verenkierto lisääntyy). Kiertymisen spontaani poistuminen johtaa reaktiiviseen verenkierron lisääntymiseen, joka on selvästi havaittavissa aiempiin tutkimuksiin verrattuna.

Kalvojen sisällön (veri, erite) luonteen määrittämiseksi suoritetaan diafanoskopia ja diagnostinen punktio.

[ 30 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Kiveksen vääntymisen erotusdiagnoosi suoritetaan tarttuvaa sikotautia vaikeuttavan kivestulehduksen (kivestulehdus) ja allergisen Quincken turvotuksen yhteydessä. Jälkimmäisessä tapauksessa koko kivespussi on yleensä laajentunut, neste imeytyy kaikkiin sen kerroksiin muodostaen vesikuplan ohennetun ihon alle.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Hoito kivesten kiertymä

Kiveksen kiertymisen lääkkeetön hoito

2–3 %:lla potilaista kiertyminen voidaan poistaa taudin ensimmäisten tuntien aikana suorittamalla ulkoinen manuaalinen detorsio.

[ 38 ], [ 39 ]

Ulkoinen manuaalinen kiveksen detorsio

Potilas asetetaan selälleen; detorsio tehdään kiveksen inversioon nähden vastakkaiseen suuntaan. On muistettava, että oikea kives kiertyy myötäpäivään, vasen vastapäivään. Kätevä kiveksen auki kiertämisen suunnan valinnassa on kätevä viitepiste kivespussin keskiommel. Kivespussin kudoksiin kiinnitetään kiveksestä ja sitä kierretään 180° kivespussin ihon keskiommelta vastakkaiseen suuntaan. Samanaikaisesti kivestä vedetään hieman alaspäin. Tämän jälkeen se lasketaan alas ja manipulaatio toistetaan useita kertoja.

Jos detorsio onnistuu, kiveksen kipu häviää tai vähenee merkittävästi. Kives liikkuu paremmin ja palautuu normaaliin asentoonsa kivespussissa. Jos konservatiivinen detorsio ei tehoa 1–2 minuutin kuluessa, manipulaatio lopetetaan ja potilas leikataan. Mitä aikaisemmin detorsio tehdään ja mitä vanhempi lapsi on, sitä parempi on leikkauksen tulos.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Kiveksen kiertymisen kirurginen hoito

Jos ultraääntä ei voida suorittaa tai tulokset ovat epäselviä, kirurginen toimenpide on aiheellinen.

Turvonneen kivespussin oireyhtymän tapauksessa kiireellinen leikkaus on tarpeen, koska kives on erittäin herkkä iskemialle ja voi nopeasti kuolla (peruuttamattomia muutoksia tapahtuu 6 tunnin kuluessa).

Yhteys riippuu vääntömuodosta ja lapsen iästä. Vastasyntyneillä ja imeväisillä käytetään nivuskäytävää, koska heillä on pääasiassa ekstravaginaalinen vääntömuoto. Vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla intravaginaalinen muoto on vallitseva, joten yhteys kivespussin kautta on kätevämpi.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Kiveksen vääntymisen leikkaustekniikka

Kaikissa tapauksissa kives paljastetaan tunica albuginea -kalvolle, mikä mahdollistaa laajan resektion, ja kiertymän muoto määritetään. Kives sijoiltaanmeno suoritetaan haavaan, kivekselle suoritetaan detorsio ja sen elinkelpoisuus arvioidaan. Mikroverenkierron parantamiseksi ja kiveksen turvallisuuden määrittämiseksi on suositeltavaa injisoida siemennuoraan 10–20 ml 0,25–0,5 % prokaiini- (novokaiini) liuosta, jossa on natriumhepariinia. Jos verenkierto ei parane 15 minuutin kuluessa, tehdään kivesten poisto. Verenkierron parantamiseksi käytetään lämpökompressia isotonisella natriumkloridiliuoksella 20–30 minuutin ajan. Kun verenkierto palautuu, kives saa normaalin värinsä.

Kives poistetaan vain, jos se on kuoliossa kokonaan. Jos sairastuneen kiveksen elinkelpoisuudesta on vaikea päättää, Ya.B. Yudin ja AF Sakhovsky suosittelevat kiveksen transilluminaatiotutkimusta leikkauspöydällä. Kiveksen transilluminaatio osoittaa sen elinkelpoisuuden. Jos transilluminaatio-oireita ei ole, kirjoittajat suosittelevat viillon tekemistä kiveksen proteiinikuoreen alempaan navaan; verenvuoto tämän kalvon verisuonista osoittaa elimen elinkelpoisuuden.

Nekroottinen kives ei muuta väriään verisuonituksen parantamistoimenpiteistä huolimatta. Kuristumiskohdan alapuolella olevissa verisuonissa ei ole pulssia, eivätkä proteiinikuoren verisuonet vuoda verta. Säilytetty kives ommellaan kivespussin väliseinään kahdella tai kolmella ompeleella lisäkkeen alemman nivelsiteen taakse jännittämättä siemennuoran elementtejä.

Haavaan työnnetään tyhjennysputki kuten akuutissa orchiepilidimiitissa ja jatkuvaa antibioottihuuhtelua annetaan 2-3 päivän ajan riippuen tuhoisien muutosten vakavuudesta ja tulehdusprosessista.

Kiveksen kiertymisen yhteydessä kryptorkidismissa edellä kuvatut toimenpiteet suoritetaan kiveksen kiertymisen jälkeen. Surkastunut kives poistetaan, elinkelpoinen kives lasketaan kivespussiin ja kiinnitetään.

Lisähallinta

Leikkauksen jälkeisenä aikana potilaille määrätään herkistäviä aineita, fysioterapiaa, lääkkeitä, jotka normalisoivat mikrokiertoa vaurioituneessa elimessä (päivittäinen novokaiini-siemennuoran salpaus, natriumhepariinin, reopolyglusiinin jne. lihaksensisäinen anto). Hematotestikulaarisen esteen läpäisevyyden vähentämiseksi leikkauksen jälkeisenä aikana potilaille määrätään asetyylisalisyylihappoa (0,3–1,5 g päivässä) 6–7 päivän ajan.

Tarvittaessa vastakkaiselta puolelta voidaan tulevaisuudessa käyttää ennaltaehkäisevää orkidopeksiaa kivesten kiertymisen estämiseksi.

On todistettu, että jos kuollut kives säilyy taudin myöhäisessä vaiheessa, potilaan kehoon ilmestyy siittiöiden vasta-aineita, kiveksen vääntyminen leviää vastakkaiseen kivekseen, mikä lopulta johtaa hedelmättömyyteen.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]