Kalvo

Pallea (diaphragma, sm phrenicus) on liikkuva lihas-jänneväliseinä rinta- ja vatsaonteloiden välillä. Pallealla on kupolin muoto sisäelinten sijainnin ja rinta- ja vatsaonteloiden välisen paine-eron vuoksi. Pallean kupera puoli on rintaonteloon päin, kovera puoli alaspäin vatsaonteloon. Pallea on tärkein hengityslihas ja vatsalihasten tärkein elin. Pallean lihaskimput sijaitsevat reuna-alueilla ja niillä on jänne- tai lihaslähtökohta alempien kylkiluiden luisessa osassa tai kylkirustossa, jotka ympäröivät rintakehän alaaukkoa, rintalastan ja lannerangan nikamien takapinnalla. Ylöspäin pallean keskelle suppenevat lihaskimput kulkevat jännekeskukseen (centrum tendineum). Lähtökohdan mukaan palleassa erotetaan lanne-, kylki- ja rintalastan osat. Pallean lannelihaksen (pars lumbalis) lihaskimput lähtevät lannerangan nikamien etupinnalta muodostaen oikean ja vasemman cruran (crus dextrum et crus snistrum) sekä mediaalisen ja lateraalisen kaarevan nivelsiteen. Mediaalinen kaareva nivelside (lig. arcuatum mediale) ulottuu psoas major -lihaksen yli ensimmäisen lannenikaman sivupinnan ja toisen lannenikaman poikittaishaarakkeen kärjen väliin. Sivusuunnassa kaareva nivelside (lig. arcuatum laterale) kulkee poikittain edessä lannerangan nelikulmaista lihasta pitkin ja yhdistää yhdennentoista lannenikaman poikittaishaarakkeen kärjen kahdenteentoista kylkiluun kanssa.

Pallean lanneosan oikea crura on kehittyneempi ja alkaa 1.–4. lannenikaman etupinnalta. Vasen crura alkaa kolmesta ensimmäisestä lannenikamasta. Pallean oikea ja vasen crura ovat kietoutuneet alapuolella selkärangan etummaisen pitkittäisen nivelsiteen kanssa. Yläpuolella näiden crura-lihasten lihaskimput risteävät 1. lannenikaman rungon edessä rajoittaen aortan aukkoa (hiatus aorticus). Aortta ja rintatiehyt (imusuonitiehyt) kulkevat tämän aukon läpi. Pallean aortta-aukon reunoja rajoittavat kuituisten kuitujen kimput - tämä on kaareva mediaaniligamentti (lig. arcuatum medianum). Kun pallean crura-lihasten lihaskimput supistuvat, tämä nivelside suojaa aorttaa puristumiselta. Aortan aukon yläpuolella ja vasemmalla puolella pallean oikean ja vasemman crura-lihasten lihaskimput risteävät uudelleen ja erkanevat sitten uudelleen muodostaen ruokatorven aukon (hidtus esophageus). Tämän aukon kautta ruokatorvi kulkee rintaontelosta vatsaonteloon yhdessä vagushermojen kanssa. Pallean oikean ja vasemman cruran lihaskimppujen välissä kulkee vastaava sympaattinen runko, suuret ja pienet splanchnic-hermot sekä azygos-laskimo (oikealla) ja hemiazygos-laskimo (vasemmalla).

Pallean lanne- ja kylkiluun välissä on kummallakin puolella kolmion muotoinen, lihassyistä vapaa alue - ns. lanne-kylkiluun kolmio. Tässä vatsaontelo erotetaan rintaontelosta vain ohuilla vatsaontelon ja rintakehän sisäisen faskian levyillä sekä seroottisilla kalvoilla (vatsakalvo ja keuhkopussi). Tämän kolmion sisään voi muodostua palleatyriä.

Pallean kylkiosa (pars costalis) alkaa kuuden tai seitsemän alemman kylkiluun sisäpinnalta erillisillä lihaskimpuilla, jotka ovat kiilautuneet poikittaisen vatsalihaksen hampaiden väliin.

Pallean rintalastan osa (pars sternalis) on kapein ja heikoin, ja se alkaa rintalastan takapinnalta.

Rintalastan ja pallean kylkiosien välissä on myös kolmionmuotoisia alueita - sternocostal-kolmioita, joissa, kuten todettiin, rintakehän faskian ja vatsaontelon erottavat toisistaan vain rintakehän sisäinen ja vatsaontelon sisäinen faskian sekä seroottiset kalvot (pleura ja vatsakalvo). Myös palleatyriä voi muodostua tänne.

Pallean oikealla puolella olevassa jännekeskipisteessä on alaonttolaskimon (foramen venae cavae) aukko, jonka kautta tämä laskimo kulkee vatsaontelosta rintaonteloon.

Pallean toiminta: Kun pallea supistuu, sen kupu litistyy, mikä johtaa rintaontelon laajenemiseen ja vatsaontelon pienenemiseen. Supistuessaan samanaikaisesti vatsalihasten kanssa pallea auttaa lisäämään vatsaontelon sisäistä painetta.

Pallean hermotus: palleahermo (CIII-CV).

Pallean verenkierto: ylempi ja alempi palleavaltimo, takimmainen kylkiluiden välinen valtimo (alempi).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pallean sairaudet

Pallean vaurioita voi esiintyä rintakehän ja vatsan lävistävissä haavoissa sekä suljetussa traumassa, pääasiassa kuljetuksen tai katatrauman (pudotuksen) yhteydessä. Tämän vamman taustalla pallean vaurioita ei aina havaita kliinisesti, mutta kaikissa rintakehän ja vatsan vauriotapauksissa pallea on tutkittava ehdottomasti, ja on muistettava, että 90–95 %:ssa suljetun trauman tapauksista vasen kupoli vaurioituu.

Pallean yleisin patologia on tyrä. Paikkauksen mukaan on olemassa pallean kupolin ja ruokatorven aukon tyriä. Sympaattisen rungon halkeaman, alaonttolaskimon ja kylkivälihermoaukon tyrät ovat erittäin harvinaisia, mutta niillä ei ole kliinisiä oireita ja ne ovat useammin leikkauslöydös. Lähtökohdan mukaan tyrät jaetaan synnynnäisiin ja hankittuihin, joissa on repeämä. Kliiniset ilmentymät riippuvat tyrän aukon koosta ja sen kautta rintaonteloon poistuvista kudoksista. Pienillä kokoilla ja vain vatsapahkan laskeumalla tyrällä ei välttämättä ole kliinisiä ilmentymiä. Akuuteimpia ovat pallean kupolin kuristuneet tyrät (ruokatorven aukon tyrät eivät koskaan kuristu): äkillinen terävä kipukohtaus ylävatsassa ja rinnassa, voi olla jopa kipusokki, sydämentykytystä, hengenahdistusta, oksentelua ja suoliston kuristuminen - merkkejä suolitukoksesta.

Pallean kupolin liukuvat tyrät ovat useimmiten traumaattisia, mutta voivat muodostua myös pallean alikehittyneisyyden myötä ja lokalisoitua kylki-lannekolmion alueelle, yleensä vasemmalle (Bogdalekin tyrä). Niille liittyy kaksi oireyhtymää: gastrointestinaalinen ja kardiorespiratorinen tai niiden yhdistelmä. Gastrointestinaalinen oireyhtymä ilmenee kipuna epigastriumissa ja hypokondriumissa (yleensä vasemmalla), rinnassa, joka säteilee ylöspäin - kaulaan, käsivarteen, lapaluun alle, laihtumisena, oksenteluna, joskus veren sekoittumisena, paradoksaalisena nielemisvaikeutena (kiinteä ruoka kulkee vapaasti ja nestettä kertyy vatsaan, minkä seurauksena oksennetaan). Mahan laskeutuessa rintaonteloon voi esiintyä mahan verenvuotoa. Kardiorespiratorinen oireyhtymä ilmenee syanoosina, hengenahdistuksena, sydämentykytyksinä, jotka voimistuvat syömisen, fyysisen rasituksen ja kumarassa asennossa oltaessa. Rintakehän fyysisessä tutkimuksessa voi esiintyä muutoksia iskuäänissä (tympaniitti tai sameus), hengityksen heikkenemisenä tai puuttumisena alemmissa aivolohkoissa, suolistoääninä jne.

Pallean tyriin liittyy kipua ja polttelua ylävatsassa ja rintalastan takana, närästystä, röyhtäilyä, pulauttelua ja joskus nielemisvaikeuksia. Oireet voimistuvat syömisen jälkeen, vaaka-asennossa ja vartaloa taivutettaessa. Senin oireyhtymä voi kehittyä: ruokatorven aukon tyrän, sappikivien ja paksusuolen divertikuliitin yhdistelmä. Harvoin pallea voi rentoutua: synnynnäistä, joka johtuu lihasten alikehittyneisyydestä, ja hankittua, joka muodostuu pallean tulehdusprosessien tai palleahermon vaurioiden aikana. Siihen liittyy kipua ylävatsassa ja hypokondriossa, hengenahdistusta, sydämentykytyskohtauksia, painon tunnetta syömisen jälkeen, röyhtäilyä, pahoinvointia, ummetusta, heikkoutta. Potilailla on usein uusiutuvaa alalohkojen keuhkokuumetta.

Tutkimuskompleksin tulisi sisältää: keuhkojen ja vatsan röntgenkuvaus, käyttöaiheiden mukaan suoritetaan tutkimus, jossa mahalaukku ja suolisto varjostetaan barium-suspensiolla ja pneumoperitoneumilla (varovasti, valmiilla pleuraontelon punktio- tai torakoskopiasarjalla), laparoskopia tai torakoskopia keinotekoisella pneumotoraksilla, FGDS. Tutkimuksen tarkoituksena ei ole ainoastaan selvittää pallean patologiaa, vaan myös suorittaa erotusdiagnostiikka ruokatorven kasvaimissa, maksan kasvaimissa ja kystoissa, pernassa.

Taktiikka: hoito on kirurginen, tutkimus on monimutkainen, joten potilas on sairaalahoidossa rintakehän osastolla, harvemmin vatsakirurgian osastolla.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]