G-hepatiitti

Viraalinen hepatiitti G on oireeton virusinfektio, jolla on parenteraalinen tartuntamekanismi.

ICD-10-koodi

Ei salattu.

Hepatiitti G:n epidemiologia

Epidemiologiset tiedot ja kliiniset havainnot osoittavat, että virushepatiitti G on infektio, jossa taudinaiheuttajan siirto tapahtuu parenteraalisesti. Nyt on todettu, että HGV-RNA:ta havaitaan usein henkilöillä, joille on tehty verensiirtoja ja parenteraalisia interventioita (havaittiin 20,8 %:lla tutkituista). HGV-RNA:ta havaitaan harvoin vapaaehtoisilla luovuttajilla (1,3 %) ja paljon useammin niillä, jotka luovuttavat verta säännöllisesti (12,9 %). Tässä tapauksessa taudinaiheuttaja tarttuu veren tai sen tuotteiden välityksellä. Testattaessa kaupallista plasmaa verituotteiden valmistukseen, joka oli kerätty eri maissa, HGV-RNA:ta havaittiin 7–40 %:ssa plasmanäytteistä.

Raskasvetoiset kuljetukset ovat yleisiä ilman merkittäviä ikä- tai sukupuolieroja: Saksassa - 2–4,7 % väestöstä, Venäjällä - 3,3–8, Ranskassa - 2–4,2, Italiassa - 1,5, Espanjassa - 3, Alankomaissa - 0,1–1,5, Japanissa - 0,9, Israelissa - 5, Etelä-Afrikassa - 20, Yhdysvalloissa - 1,5–2 %.

Virus tarttuu yksinomaan parenteraalisesti. HGV-RNA:n havaittavuus liittyy verensiirtoihin ja runsaaseen parenteraaliseen historiaan. Suonensisäisten huumeiden käyttäjillä virus havaitaan 24 %:ssa tapauksista. Hemodialyysipotilailla viruksen havaitsemistiheys vaihtelee 3,2:sta 20:een. Yhdysvalloissa vapaaehtoisilla verenluovuttajilla HGV-infektion osuus on 1–2 %, mitä pidetään erittäin korkeana lukuna. Esimerkiksi HBV:n ja HCV:n havaitseminen Yhdysvaltain väestössä on merkittävästi alhaisempi. Kotimaisten tutkijoiden mukaan hepatiitti G -virusta havaitaan verenluovuttajilla 3,2–4 %:lla, hemodialyysipotilailla 28:lla, somaattisilla potilailla 16,7:llä, HCV-infektiopotilailla 24,2:lla ja hemofiliapotilailla 28 %:lla tapauksista.

On näyttöä seksuaalisen ja vertikaalisen tartuntareittien olemassaolosta. C. Trepon ym. (1997) mukaan HG-viremian esiintyvyys Ranskassa sukupuolitauteja (kuppa, HIV-infektio, klamydia) sairastavilla on vastaavasti 20, 19 ja 12 %, mikä osoittautui korkeammaksi kuin väestössä keskimäärin. K. Stark ym. (1996) mainitsevat tietoja, joiden mukaan HGV-RNA:n havaitsemistaajuus homoseksuaaleilla ja biseksuaaleilla, jotka eivät käytä huumeita, Saksassa on 11 %, mikä on korkeampi kuin väestössä keskimäärin; samaan aikaan HGV-RNA:n havaitsemistaajuus oli korkeampi ihmisillä, joilla oli enemmän seksikumppaneita. HGV:n vertikaalisen tartuntareitin olemassaoloa tutkitaan parhaillaan. Kirjallisuustiedot osoittavat, että HGV-positiivisille äideille syntyneillä lapsilla HGV-RNA:ta havaitaan 33,3–56 %:ssa tapauksista, eikä viruksen leviäminen riipu äidin veren seerumin HGV-RNA-tiitteristä. Samaan aikaan leikkauksen (keisarinleikkauksen) seurauksena syntyneet lapset olivat HGV-RNA-negatiivisia, ja osa luonnollisesti syntyneistä lapsista, jotka olivat HGV-RNA-negatiivisia ensimmäisten elinpäivien ja -viikkojen aikana, tuli myöhemmin HGV-RNA-positiivisiksi. Lisäksi HGV:tä ei havaittu napanuoraveressä. Kaikki tämä viittaa suurempaan synnytyksen aikaisen ja synnytyksen jälkeisen infektion todennäköisyyteen.

Tutkimus tehtiin eri puolilta maailmaa eri maksasairauksia (akuutti ja krooninen hepatiitti, autoimmuunihepatiitti, primaarinen sappirakkokirroosi, maksasolukarsinooma jne.) sairastavien potilaiden veriplasmasta ja seerumista.

Lähes kaikkiin maksasairauksiin liittyi HG-viremiaa. HGV-RNA:ta havaittiin useimmin CHC-potilailla (18:lla 96 eurooppalaisesta potilaasta); harvemmin kroonista hepatiittia (ei A, B eikä C) sairastavilla potilailla.

(6:lla 48:sta eteläamerikkalaisesta potilaasta, 9:llä 110:stä eurooppalaisesta), sekä autoimmuunihepatiittia (5:llä 53:sta eurooppalaisesta potilaasta) ja alkoholiperäistä hepatiittia (5:llä 49:stä eurooppalaisesta potilaasta) sairastavilla potilailla.

Venäläisten lääkäreiden mukaan HGV-RNA:ta havaitaan kroonisia maksasairauksia sairastavien potilaiden veriseerumissa erittäin usein (26,8 % tapauksista).

CHB-potilailla havaittiin henkilöitä, joilla oli samanaikainen HGV-viremia, mutta tällainen yhdistelmä oli merkittävästi harvinaisempi kuin yhdistetty krooninen HCV-infektio ja HGV-infektio.

НСV:n löytämisen jälkeen suurta kiinnostusta ovat НСV-RNA-testien tulokset parenteraalisen infektion riskiryhmissä sekä vapaaehtoisilla luovuttajilla.

HG-viremian esiintyvyys potilailla, joilla on suuri parenteraalisen infektion riski, ja vapaaehtoisilla luovuttajilla (linnen J. et al., 1996)

Tutkittavien joukko	Alue	Kyselyyn osallistuneiden määrä	Raskaiden ajoneuvojen havaitsemisaste
			Kokonaispaino	Vain raskaan kaluston	HGV+ HBV	HGV+ HCV	HBV + HCV
Potilasryhmät, joilla on suuri parenteraalisen infektion riski
Hemofiilit	Eurooppa	49	9	0	0	8	1
Anemiapotilaat	Eurooppa	100	18	11	1	6	0
Huumeidenkäyttäjät	Eurooppa	60	20	6	1	11	2
Vapaaehtoiset lahjoittajat
Verenluovuttajat	Yhdysvallat	779	13	13	0	0	0
Luovuttajat, jotka eivät saa luovuttaa verta tuoreella verellä (ALAT > 45 VI U/ml)	Yhdysvallat	214	5	4	0	0	1
Verenluovuttajilta, joilta on kielletty pakastettavan veren luovutus (ALAT >45 IU/ml)	Yhdysvallat	495	6	4	0	1	1

Esitettyjen tietojen perusteella HG-viremiaa havaitaan suunnilleen samalla taajuudella hemofiliapotilailla (9/49) ja anemiapotilailla (18/100), jotka saavat useita verensiirtoja.

Huumeidenkäyttäjien keskuudessa joka kolmannella on HGV-infektio. Lisäksi kaikissa riskiryhmissä on huomattava määrä potilaita, joilla on kahden, ja joskus jopa kolmen, maksatrooppisen viruksen aiheuttama sekainfektio. Yleisin yhdistelmä on HGV- ja HGV-infektioiden muodossa.

Verenluovuttajien veren seulonnan tulokset ovat mielenkiintoisia. Vapaaehtoiset verenluovuttajat voidaan jakaa kahteen luokkaan. Ensimmäiseen luokkaan kuuluivat terveiksi katsotut luovuttajat, joiden verta käytettiin verensiirtoihin. Toiseen luokkaan kuuluivat muut luovuttajat, joiden seerumissa oli kohonnut ALAT-aktiivisuus (yli 45 U/l), ja siksi heidät suljettiin pois verenluovutuksesta.

Testien tuloksena havaittiin, että 779 ensimmäisen luokan luovuttajasta 13:lla (1,7 %) oli HGV-RNA-positiivinen veriseerumi.

Samaan aikaan toisen luokan luovuttajien (709 henkilöä) keskuudessa, suunnilleen samalla taajuudella - 1,5% tapauksista (11 henkilöä), havaittiin seerumeita, joissa oli HGV-RNA:ta.

Näin ollen sekä normaalin että kohonneen transaminaasi-aktiivisuuden omaavien luovuttajien keskuudessa HG-viremiaa sairastavien osuus, jotka pystyvät siirtämään hepatiitti G -viruksen vastaanottajille verensiirron aikana, oli sama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hepatiitti G:n syyt

Hepatiitti G -virus (HGV GBV-C) kuuluu flavivirusten perheeseen. Se löydettiin vuonna 1995 kirurgin verestä, jolla oli tuntemattoman syyn akuutti virushepatiitti. Sen genomi koostuu yksijuosteisesta RNA:sta: rakennegeenit sijaitsevat toisessa päässä (alue 5) ja ei-rakennegeenit toisessa päässä (alue 3). HGV-RNA:n pituus vaihtelee 9103:sta 9392 nukleotidiin. Toisin kuin HCV-RNA:ssa, HGV:ltä puuttuu hypervariaabeli alue, joka vastaa genotyyppien monimuotoisuudesta. Viruksella voi olla kolme genotyyppiä ja useita alatyyppejä.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Hepatiitti G:n patogeneesi

HGV:n pysyvyyden patobiologisia piirteitä ihmisillä ei ole vielä tutkittu, mikä johtuu sen äskettäisestä tunnistamisesta, virushepatiitti G:n alhaisesta esiintyvyydestä ja usein esiintyvistä samanaikaisista infektioista virushepatiitti B:n, virushepatiitti C:n ja virushepatiitti D:n kanssa. Viruksen replikaation paikkaa elimistössä ei ole vielä selvitetty, vaikka HGV-RNA:ta on havaittu ääreisveren lymfosyyteissä, myös silloin, kun sitä ei ole tällä hetkellä seerumissa. Viime vuosina on osoitettu, että HIV-tartunnan saaneilla potilailla HGV:n katoaminen kroonisen hepatiitti C:n interferonihoidon aikana johtaa elinajanodotteen lyhenemiseen ja aikaisempaan kuolemaan AIDS-vaiheessa. HIV-tartunnan saaneiden potilaiden kuolleisuuden analyysi tässä taudin vaiheessa osoitti luotettavasti korkeamman kuolleisuuden potilailla, joilla ei ollut HGV-virusta, ja erityisesti niillä, jotka menettivät tämän viruksen tarkkailujakson aikana. Uskotaan, että G-virus estää HIV-patogeenin pääsyn soluun. Oletettua substraattia (CCR5-proteiini) ja estomekanismia ei ole selvitetty.

Ongelman tärkeä osa on näyttö HGV:n kyvystä aiheuttaa akuuttia ja kroonista hepatiittia. Kun otetaan huomioon tämän taudinaiheuttajan havaitseminen potilailla, joilla on akuutti ja krooninen maksavaurio ja jotka ovat seronegatiivisia muille hepatiittiviruksille, voidaan olettaa, että hepatiitti G -viruksella on tällainen kyky. Selvää näyttöä ei kuitenkaan vielä ole, ja saatavilla olevat epäsuorat tiedot ovat ristiriitaisia.

Tiedetään, että parenteraalisesti elimistöön joutuessaan virus kiertää veressä. HGV-RNA:ta aletaan havaita veriseerumissa viikon kuluttua tartunnan saaneiden verikomponenttien verensiirrosta. Viremian kesto vastaa pisintä tarkkailujaksoa - 16 vuotta. Yli 9 vuotta kestäneet jatkuvan HGV-infektion omaavien potilaiden tutkimukset ovat osoittaneet, että havaitaan sekä korkeita (jopa 107/ppm) että matalia (jopa 102/ml) RNA-tiittereitä, kun taas tiitterit voivat pysyä vakioina tutkimusjakson aikana tai niiden suuret vaihtelut (jopa kuusi kertaluokkaa) havaitaan, samoin kuin HGV-RNA:n ajoittaista katoamista seeruminäytteistä.

HGV-RNA:ta havaittiin maksakudoksessa (Kobayashi M. et al., 1998). Kävi kuitenkin ilmi, ettei kaikissa vahvistetuissa HG-viremiatapauksissa havaittu HGV-RNA:ta maksassa. Kirjallisuudessa on kuitenkin hyvin vähän tietoa tästä erittäin tärkeästä asiasta. In vitro -tutkimukset ovat osoittaneet, että virus kiinnittyy maksasolu- ja maksakasvainsoluviljelmiin eikä se replikoidu lymfoomasoluviljelmissä. Kädellisten kokeellinen HGV-infektio ei aiheuta maksavaurioita simpansseilla, kun taas marmoseteilla havaittiin maksalohkon sisäisiä nekroottis-inflammatorisia muutoksia ja tulehduksellista infiltraatiota sairastuneissa kudosalueissa.

CHO-soluissa viljellystä HG-viruksesta eristettiin ja osittain puhdistettiin E2-proteiini, jonka perusteella valmistettiin ELISA-testi HGV-anti-E2-vasta-aineiden havaitsemiseksi veriseerumista. Tutkimukset ovat osoittaneet, että anti-E2:ta ilmestyy potilaiden veriseerumiin sen jälkeen, kun HGV-RNA on kadonnut heidän veriseerumistaan ja he ovat toipuneet tämän etiologian aiheuttamasta hepatiitista.

Hepatiitti G -viruksen vasta-aineet ovat vasta-aineita HGV-luokan IgG pintaglykoproteiinille E2, ja niitä kutsutaan tällä hetkellä anti-E2 HGV:ksi. Ne voidaan havaita veressä suhteellisen lyhyen aikaa samanaikaisesti HCV-RNA:n kanssa, mutta sitten RNA HGV katoaa ja veriseerumista tunnistetaan vain anti-E2 HGV. Siksi anti-E2 HGV toimii merkkinä elimistön toipumisesta hepatiitti G -viruksesta.

Hepatiitti G:n oireet

Tähän mennessä on kuvattu akuutin virushepatiitti C:n tapauksia. Tauti esiintyy sekä lisääntyneen aminotransferaasiaktiivisuuden ja sitä seuraavan HGV-RNA:n havaitsemisen yhteydessä potilaiden veren seerumissa että oireettomassa muodossa. Todennäköisesti tämä patologia voi esiintyä myös fulminanttina hepatiittina, koska noin puolet tämän nosologian tapauksista ei voida katsoa johtuvan virushepatiitti A:sta tai virushepatiitti E:stä. Hepatiitti G -viruksen rooli fulminantin infektiomuodon kehittymisessä on kuitenkin kiistanalainen eikä sitä ole tarkasti vahvistettu.

Akuutti hepatiitti G voi olla altis krooniselle sairaudelle. HGV-RNA:n havaitsemistiheys kryptogeenistä kroonista virushepatiittia sairastavilla potilailla on 2–9 %. Länsi-Afrikassa nämä luvut ovat vielä korkeammat. On huomattava, että tämä taudinaiheuttaja on useimmiten koinfektoitunut virusten B, C ja D kanssa, erityisesti riskiryhmään kuuluvilla potilailla (parenteraalinen, sukupuoliteitse tapahtuva tartunta). Sen esiintyminen potilailla, joilla on muita kroonisia hepatiitteja, ei vaikuta taudin oireisiin tai vakavuuteen, taudin lopputulokseen, mukaan lukien antiviraalisen hoidon tulokset.

Edellä mainituista tiedoista huolimatta HGV:n rooli kliinisesti merkittävien ja voimakkaiden hepatiittimuotojen kehittymisessä on edelleen kiistanalainen ja kyseenalaistettu. Normaali ALAT-aktiivisuus ja muiden hepatiittioireiden puuttuminen viruksen saaneilla ihmisillä todistavat tämän jälleen kerran. HGV:n havaitsemisen korkea esiintymistiheys maksasolukarsinoomaa sairastavilla potilailla liittyy ilmeisesti HCV-koinfektion esiintymistiheyteen.

Epidemiologisten tutkimusten tulokset huomioon ottaen, vaikkakin ne ovat vielä rajalliset, voidaan todeta, että HGV-infektion havaitseminen yhdistetään laajaan valikoimaan maksavaurioita: akuutista syklisestä hepatiitista ja kroonisista muodoista oireettomaan kantajuuteen.

H. Alterin ym. (1997) tutkimuksessa havaittiin, että noin 15 prosentilla HGV-tartunnan saaneista veren saaneista ei ole kliinisiä tai biokemiallisia hepatiitin oireita.

Samojen tutkijoiden mukaan joissakin vakiintuneissa hepatiittitapauksissa, kun veriseerumista havaittiin vain HGV eikä muita tunnettuja maksatrooppisia viruksia havaittu, ALAT-aktiivisuuden lisääntyminen oli merkityksetöntä, eikä havaittavan HGV-RNA:n tason ja ALAT-arvojen välillä ollut käytännössä mitään yhteyttä.

Muissa tutkimuksissa (Kobavashi M ym., 1998, Kleitmian S., 2002) on kuitenkin osoitettu selkeä yhteys HGV-RNA:n havaitsemisen ja akuutin hepatiitin kliinisten ja biokemiallisten ilmentymien välillä.

Kirjallisuudessa on yksittäisiä kuvauksia akuutin hepatiitti G:n tapauksista. Niinpä J. Lumenin ym. (1996) julkaisussa annetaan graafinen esimerkki hepatiitti G:n kehittymisestä verensiirron jälkeen potilaalla, jolle tehtiin leikkaus verensiirrolla.

Neljä viikkoa leikkauksen jälkeen potilaan ALAT-aktiivisuus nousi ja saavutti huippunsa 170 U/ml (normaali 45 U/ml) 12 viikkoa leikkauksen jälkeen. Yhden kuukauden kuluttua transaminaasi-aktiivisuus palautui normaaliksi ja pysyi samana seuraavien 17 seurantakuukauden ajan ja sen jälkeen. Hepatiitti A- ja B-virusten serologisten tutkimusten tulokset.

C olivat negatiivisia, kun taas ALAT-aktiivisuuden nousun aikaan ja sen normalisoitumisen taustalla potilaan veriseerumissa havaittiin PCR-menetelmällä HGV-RNA:ta. Negatiiviset HGV-tulokset rekisteröitiin pysyvästi normaaleilla ALAT-aktiivisuusindikaattoreilla 62. ja 84. havainnointiviikon välillä (11 kuukautta ALAT-aktiivisuuden laskun jälkeen).

Tälle potilaalle siirretyn luovuttajan seerumin retrospektiivinen tutkimus osoitti HGV-RNA:n läsnäolon.

Kun 38 potilaalta, joilla oli sporaadinen non-A- ja non-E-hepatiitti neljässä Yhdysvaltain osavaltiossa (vuosina 1985–1993), veriseerumia seulottiin, HGV-RNA:ta havaittiin 5:llä (13 %) ja 107 potilaalla, joilla oli akuutti hepatiitti C, 19:llä (18 %). Hepatiitti G:n kliinisen kuvan vertailu monoinfektiona hepatiitti C- ja G-virusten aiheuttaman koinfektion kuvaan ei osoittanut eroja niiden välillä (Alter M. et al., 1997). Myöskään muissa tutkimuksissa ei ole osoitettu, että HG-virusinfektiolla olisi merkittävää vaikutusta virushepatiitti A:n, B:n ja C:n kulkuun yhdistettynä.

Samaan aikaan hepatiitti G -virusta havaitaan merkittävästi useammin hepatiitti B- tai C-virusta (akuuttia ja kroonista) sairastavien potilaiden veressä. Näin ollen HGV-positiivisia oli 1/39 (2,6 %) akuuttia hepatiitti B -potilaasta, 4/80 (5 %) kroonista hepatiitti B -potilaasta, 5/57 (18,8 %) kroonista hepatiitti C -potilaasta ja 1/6 kroonista hepatiitti B+-C -potilaasta.

Hepatiitti G:n diagnoosi

Akuutti tai krooninen virushepatiitti C diagnosoidaan sen jälkeen, kun muut hepatiitin etiologiset syyt on suljettu pois. HGV havaitaan tällä hetkellä käänteiskopiointi-PCR-monistuksella. Kaksi yritystä, Boehring Mannheim Gmbh ja ABBOTT, valmistavat testijärjestelmiä HGV-RNA:n havaitsemiseksi, mutta niitä suositellaan vain tieteelliseen tutkimukseen. Monet laboratoriot, myös venäläiset, käyttävät omia järjestelmiään. Ne pystyvät havaitsemaan eroja veriseerumin HGV-RNA-testien tuloksissa. On kehitetty entsyymi-immunomääritys, jolla voidaan havaita seerumin E2-proteiinia vastaan suunnattujen anti-HGV-luokan IgG:n esiintyminen, mikä voi olla humoraalisen vasteen pääkohde. Yritykset luoda testijärjestelmä anti-E2-luokan IgM:n havaitsemiseksi ovat toistaiseksi epäonnistuneet. Tutkimukset ovat osoittaneet, että anti-E2 havaitaan, jos HGV-RNA puuttuu veriseerumista. Verenluovuttajilla anti-E2:n havaitsemistiheyden on todettu olevan alhainen (3–8 %), plasmanluovuttajilla paljon korkeampi (34 %), ja korkein esiintymistiheys on havaittu huumeidenkäyttäjillä (85,2 %). Toimitetut tiedot osoittavat, että tästä infektiosta toipuminen on spontaanisti usein toipunut.

HG-virusinfektion spesifinen diagnostiikka perustuu HGV-RNA:n havaitsemiseen veriseerumista PCR:n avulla. PCR:ssä käytetyt alukkeet ovat spesifisiä virusgenomin 5NCR- ja NS3-nNS5a-alueille, koska ne ovat konservatiivisimpia. HGV:n PCR-alukkeita valmistavat Abbott (USA) ja Boerhmger Mannheim (Saksa). Kotimaisista yrityksistä Amplisens (Center for Epidemiology) ja useat muut valmistavat HGV:n PCR-alukkeita.

Toinen menetelmä HGV-infektion diagnosoimiseksi on testi, jolla havaitaan HGV:n pintaglykoproteiini E2:n vasta-aineita. ELISA-menetelmään perustuen on kehitetty testijärjestelmiä anti-E2 HGV:n havaitsemiseksi, esimerkiksi Abbottin (USA) testijärjestelmä.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Differentiaalidiagnostiikka

Koska HGV:n mahdollisesta roolista kliinisesti merkittävien hepatiittimuotojen kehittymisessä ihmisillä ei ole vakuuttavia tietoja, erotusdiagnoosikysymykset ovat edelleen avoimia, ja HGV-RNA:n havaitsemisen diagnostinen arvo on edelleen epäselvä.

[ 23 ], [ 24 ]

Hepatiitti G:n hoito

Kun virushepatiitti C:n akuutti vaihe havaitaan, tulee noudattaa samoja hoitotoimenpiteitä kuin akuuteissa HBV- ja HCV-infektioissa. Kroonista hepatiitti B:tä ja kroonista hepatiitti C:tä sairastavilla potilailla, jotka olivat samanaikaisesti infektoituneet HGV:llä, havaittiin interferonihoidon aikana taudinaiheuttajan herkkyys tälle lääkkeelle ja ribaviriinille. Hoitojakson loppuun mennessä 17–20 %:lla interferonilla hoidetuista ei havaittu HGV-RNA:ta veressä. Positiivinen vaste liittyi alhaiseen RNA-tasoon veriseerumissa ennen hoidon aloittamista. Saaduista tiedoista huolimatta kroonisen virushepatiitti C:n hoito-ohjelmaa ei ole kehitetty.