Goodpasture-oireyhtymä ja munuaissairaus

Goodpasturen oireyhtymä, johtuen spesifisten vasta-aineiden keräsen kapillaareja ja / tai keuhkorakkuloihin, on esitetty keuhkojen verenvuoto ja nopeasti etenevä glomerulonefriitti.

[1], [2]

Epidemiologia

Tauti Goodpasturen oireyhtymä kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1919 EW Goodpasture 18-vuotiaan pojan massiivinen keuhkoverenvuoto ja akuutti munuaisten vajaatoiminta, kuoli Influenssaepidemian.

Goodpasturen oireyhtymän ilmaantuvuus Euroopassa ei ylitä yhtä tapausta / 2 000 000 väestöä. Goodpasturen oireyhtymän osuus kaikentyyppisistä glomerulonefriitistyypeistä on 1-5% ja ekstrascapilarisen glomerulonefriitin syiden rakenne puoliympyrällä on 10-20%. Vaikka tauti on läsnä, se kehittyy usein Caucasoid-rodun edustajien kesken. Goodpasture-oireyhtymä voi esiintyä kaiken ikäisille. Sairastuvuuden ensimmäinen huippu todetaan 20-30 vuoden iässä, ja miehet kärsivät pääasiassa sekä munuaisten että keuhkojen vaurioista. Sairastuvuuden toinen aalto putoaa yli 50-60-vuotiaana, ja miehet ja naiset sairastuvat samalla taajuudella.

[3], [4], [5]

Syyt goodpasture-oireyhtymä

Goodpasturen oireyhtymän syitä ei tunneta.

• Goodpasturen oireyhtymän kehittyminen liittyy virusinfektioon, erityisesti influenssa A2 -virukseen.
• Ympäristötekijät ovat todennäköisesti rooli kehittämisessä taudin laukaisee: on raportoitu esiintymisestä Goodpasturen oireyhtymän altistumisen jälkeen bensiiniä, orgaanisia liuottimia, tiettyjen lääkkeiden (penisillamiini). Riippumatta ympäristön tekijöiden roolista autoimmuuniprosessin kehityksessä, ne ovat tärkeitä keuhkovaurion esiintymisessä: tiedetään, että keuhkoverenvuoto kehittyy pääasiassa tupakoitsijoilla.
• Viimeisten 10 vuoden aikana on kuvattu Goodpasturen oireyhtymän kehittymistä iskunvaimennuksen ja virtsaputken tukkeutumisen jälkeen.
• Glomerulaaristen kapillaarien perusmembraanien vasta-aineiden tuottamismekanismit ovat tuntemattomia, mutta geneettinen alttius voi osaltaan vaikuttaa siihen. Goodpasturen oireyhtymän HLA-luokan DR (HLA-DR15 ja HLA-DR4) antigeenien kehittymisen välillä on syntynyt suhde.

Goodpasturin oireyhtymä on klassinen esimerkki autoimmuunisairaudesta, jolla on anti-inflammatorinen kehitysmekanismi. Patogeneesissä avainasemassa ovat glomerulaaristen kapillaarien perusmembraanien vasta-aineet.

• Näiden vasta-aineiden tavoite on kolonnin kollageenin IV kollageenin neljännen ketjun ei-kollageenin domeeni ("Goodpasture Antigen", NCI 3IV).
  • Kollageenityyppi IV on vain perusmembraanien koostumuksessa. Tiedetään, että se koostuu kuudesta erilaisesta ketjusta: a1-a6. Useimmissa eri elinten emäksisissä membraaneissa hallitsee a1- ja a2-ketjuja, kun taas glomerulien perusmembraanissa ketjut ovat ₃, ₄  ja ₅. Kukin tyypin IV kollageeniketju koostuu keskuskollageenidomeenista, N-terminaalisesta kollageenikohdasta (7S-domeeni) ja ei-kollageenin C-terminaalisesta domeenista (NCI-domeeni). Kolmen a-ketjun tyypin IV kollageeni muodostavat monomeerisen rakenteen, joka sitoutuu niiden NCl-domeeneihin disulfidisidosten avulla.
  • Kun Goodpasturen oireyhtymä AT keräsen kapillaareja on kohdistettu NC1-domeenin ja ₃ -ketjun kollageenin tyypin IV (NCI 3IV-AT). Tämä antigeeni munuaisten ja keuhkojen perusmembraanien lisäksi löytyy muilta pohjamembraaneilta: verkkokalvon kapillaareja, cochlea, aivoiden choroid plexus.
• Vasta-aineiden sitoutuminen glomerulaaristen kapillaarien perusmembraanille niiden kohteiden kanssa glomerulaarisissa ja alveolaarisissa membraaneissa liitetään komplementtien aktivaation avulla ja aiheuttaa voimakkaan kudosvaurion.
• Äskettäin nefriitin patogeneesiin, johon liittyy glomerulaaristen kapillaarien perusmembraanien vasta-aineita, on tärkeä rooli soluvälitteisten immuniteettimekanismien aktivoitumisessa.

[6], [7]

Synnyssä

Goodpasturen oireyhtymän munuaisvaurioita on morfologisesti edustava kuva fokusoidusta segmentaalisesta nekrotisoivasta glomerulonefriitistä.

• Jo varhaisessa vaiheessa tauti glomerulusten paljastaa segmentaalisen nekroosia verisuonten silmukoita, massiivinen leukosyyttien infiltraatiota, taukoja munuaiskeräsen peruskalvoon.
• Tämän jälkeen on intensiivinen muodostuminen crescents, kapselit, jotka koostuvat epiteelisolujen ja makrofageissa. Tärkeä ominaisuus nefriitti liittyi vasta-aineisiin keräsen kapillaareja, oireyhtymä Goodpasturen on, että kaikki puolikuun samanaikaisesti yhdessä kehitysvaiheessa (epiteelin), toisin kuin muissa suoritusmuodoissa nopeasti etenevä glomerulonefriitti, jossa epiteelin puolikuun biopsioissa yhdistettynä kuitu-.
• Kuten taudin etenemiseen patologisen voi kuulua kaikki glomerulusten (diffuusi glomerulonefriitti) ja yhteensä nekroosia hiussuonisilmukoita, joka johtaa nopeasti suosittu nefroskleroosi ja loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta.

Interstitiaaliset muutokset yhdistetään yleensä glomerulaan ja niitä edustaa interstitiaatin tulehduksellinen tunkeutuminen, joka voi kehittyä tubulusten perusmembraan vasta-aineiden vahingollisen vaikutuksen vuoksi. Tulevaisuudessa interstitiaalinen fibroosi kehittyy. Immunofluoresoivalla mikroskopia paljastaa lineaarinen IgG-tyypin valon vaikutus keräsen yhdessä lineaaristen luminesenssi SOC komplementin komponentti 60-70%: lla potilaista. Nefriitti liittyi vasta-aineisiin Keräsen kapillaareja kello goodpasturen oireyhtymä kutsutaan tyypin I nopeasti etenevä glomerulonefriitti luokitusta R. Glassock (1997).

[8], [9], [10]

Oireet goodpasture-oireyhtymä

Goodpasturen oireyhtymä voi alkaa ulkonäkö epäspesifisen oireita (heikkous, huonovointisuus, kuume, nivelkivut, painon menetys), vähemmän korostunut verrattuna samanlaisia oireita systeeminen vaskuliitti. Jo taudin debyyttissä anemian oireet ovat mahdollisia,   vaikka hemoptyysiä ei olisi. Goodpasturen oireyhtymän tärkeimmät oireet ovat kuitenkin progressiivinen munuaisten vajaatoiminta, joka johtuu nopeasti etenevästä glomerulonefriitistä ja keuhkoverenvuodosta.

Keuhkojen vaurio

Hemoptyssi  on Goodpastren oireyhtymän ensimmäinen oire lähes 70 prosentissa potilaista, joka yleensä ilmenee useita kuukausia aikaisemmin kuin munuaisvaurion merkkejä. Tällä hetkellä keuhkoverenvuodon esiintyvyys vähenee hieman, mikä uskotaan olevan seurausta tupakoinnin yleisyyden vähenemisestä. Samanaikaisesti hemoptysin kanssa potilaita häiritsevät hengenahdistus, yskä.

Heikkenemisen heikkeneminen Goodpasturen oireyhtymässä ei korreloi keuhkoverenvuodon voimakkuuden kanssa, joka voi kehittyä äkillisesti ja johtaa potilaan kuolemaan muutamassa tunnissa. Keuhkoverenvuodon yhteydessä havaitaan hengityksen vajaatoiminnan nopeaa kehittymistä kasvavan dyspnoe ja syanoosi. Kun keuhkojen auskultointi, he kuuntelevat kouristelua perusosissa, joskus keuhkoputkissa. Sekä jatkuva hemoptys ja keuhkoverenvuodot johtavat posthemorrhagic-raudan puutosanemian kehittymiseen. Hemoglobiinin nopea heikkeneminen veressä, jopa vähäisellä hemoptysillä, mahdollistaa keuhkoverenvuodon diagnosoinnin. Radiologisessa tutkimuksessa paljastetaan polttoväli- tai diffuusi-infiltraatiot molempien keuhkojen perus- ja keskiosissa, jotka sijaitsevat pääsääntöisesti symmetrisesti. Tyypillisesti infiltraatiot häviävät 48 tunnin kuluessa, mutta usein keuhkovaurio on monimutkainen keuhkoödeeman tai sekundaarisen infektion kehittymisen vuoksi, mikä heijastuu röntgenkuvaan. Akuutin episodin pysäyttämisen jälkeen interstitiaalinen keuhkofibroosi ei yleensä kehity.

[11]

Munuaisvaurio

Goodpasturen oireyhtymän munuaisvaurio voidaan eristää, mutta useammin se liittyy keuhkoverenvuotoon. Jälkimmäisessä tapauksessa glomerulonefriitin oireet ilmestyvät useita viikkoja taudin keuhkojen debyyttisen jälkeen. Glomerulonefriitti  ilmenee joko mikrohematoilla, joilla on kohtalainen proteinuria, enintään 2-3 g / vrk tai akuutin kylmän oireyhtymän kautta. Nephrosyyttinen oireyhtymä ja hypertensio ovat harvinaisia Goodpastren oireyhtymässä. Useimmissa tapauksissa tauti saa välittömästi nopeasti etenevän kurssin kehittämällä oligurisen munuaisten vajaatoimintaa seuraavien viikkojen aikana glomerulonefriitin ensimmäisten oireiden ilmaantuessa. Goodguesture-oireyhtymän oliguria on epäsuotuisa prognostinen merkki. Munuaisten vajaatoiminnan progressiivisuus tällaisissa potilailla johtuu myös keuhkoverenvuodosta, johon liittyy hypoksia, anemia, hyperhydraatio ja toissijaisen infektion kiinnittyminen.

Diagnostiikka goodpasture-oireyhtymä

Goodpasture-oireyhtymän laboratoriodiagnoosi

Goodpasturin oireyhtymän tyypillisimpiä laboratoriotyyppejä ovat raudan puutosanemia ja siderofagien läsnäolo ysköössä. Laboratoriotutkimuksessa todetaan myös leukosytoosi ja ESR: n lisääntyminen.

Goodpasturen oireyhtymän diagnoosi on vasta-aineiden havaitseminen veren glomerulaaristen kapillaarien perusmembraanille entsyymi-immunoanalyysin avulla.

[12], [13], [14]

Differentiaalinen diagnoosi

Goodpasturen oireyhtymää tulisi epäillä ensisijaisesti kliinisesti: keuhko- ja munuaisvaurion yhdistelmä nuorella, jolla ei ole merkkejä systeemisestä sairaudesta, tekee tämän diagnoosin erittäin todennäköiseksi. "Goodpasturen oireyhtymän" diagnosoinnissa voi esiintyä vaikeuksia, jotka johtuvat munuaisvaurioista, jotka ylittävät keuhkot. Kuitenkin myös ilman läsnä oireita keuhkojen verenvuoto nopeasti etenevä glomerulonefriitti ilman merkkejä systeeminen sairaus, todennäköisesti osoittaa, Goodpasturen oireyhtymä. Jotka vahvistavat tämän diagnoosin ovat vasta-aineita keräsen kapillaarisuonien ja lineaarinen valaistus IgG, usein yhdessä SOC komplementin komponentin keräsen munuaisissa biopsia.

Erotusdiagnoosissa Goodpasturen oireyhtymä suoritetaan ensisijaisesti systeeminen vaskuliitti, kliininen kuva, joka on keskeinen asema keuhkojen munuaisten oireyhtymä. Vakavuus keuhkojen verenvuoto, kun läsnä on nopeasti etenevä glomerulonefriitti, erityisesti tuo kliininen kuva oireyhtymä Goodpasturen ja mikroskooppinen polyangiitit. Vaikeudet erotusdiagnoosissa näitä tilanteita pahentaa se, että lähes 10%: lla potilaista, joilla ANCA liittyvä vaskuliitti, suurin osa määritetään beeta-ANCA (anti-myeloperoksidaasin), havaitaan myös kiertävä vasta-aineita keräsen kapillaarien seerumissa. Näillä potilailla, tauti on enemmän kuin vaskuliitti kuin tauti, joka liittyy vasta-aineiden läsnäolon keräsen kapillaareja, joilla on parempi vaste hoitoon.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Hoito goodpasture-oireyhtymä

Goodpasturen oireyhtymän hoito edellyttää glukokortikoidien ja sytotoksisten lääkkeiden käyttöä yhdessä plasmapheresis-istuntojen kanssa.

• Kun kreatiniinin pitoisuus veressä on alle 600 μmol / l, prednisolonia annetaan oraalisesti annoksella 1 mg / kg ruumiinpainoa päivässä ja syklofosfamidia annoksella 2-3 mg / kg ruumiinpainoa päivässä. Vakaan kliinisen vaikutuksen saavuttamisen jälkeen prednisoloniannosta vähennetään vähitellen seuraavien 12 viikon aikana ja syklofosfamidi eliminoituu kokonaan 10 viikon hoidon jälkeen. Hoito immunosuppressiivisilla lääkkeillä yhdistetään intensiiviseen plasmapheresiin, joka suoritetaan päivittäin. Keuhkoverenkiertoon liittyvän riskin tapauksessa osa poistetusta plasmasta korvataan tuoreella jäädytetyllä plasmalla. Vakaa vaikutus kehittyy 10-14 plasmapheresisistunnon jälkeen. Tämä hyvän hoitotilan Goodpasture-oireyhtymän avulla voit parantaa munuaisten toimintaa lähes 80 prosentilla potilaista, ja atsotemia vähenee muutaman päivän kuluttua plasmapheresis-hoidon alkamisesta.
• Kun sisältö kreatiniinin veressä yli 600 mikromol / l aggressiivinen hoito on tehoton ja parantaa munuaisten toiminta on mahdollista vain pieni määrä potilaita, joilla on äskettäin ollut sairauden nopea eteneminen (varten 1-2 viikkoa) ja munuaisten biopsia, kun läsnä on mahdollisesti palautuvia muutoksia. Näissä tilanteissa pääasiallinen hoito suoritetaan yhdessä hemodialyysi-istuntojen kanssa.

Goodpasture-oireyhtymän pahenemisen yhteydessä käytetään samaa terapeuttista hoitoa kuin taudin debyytissä.

Tietoa munuaisensiirrosta Goodpasturen oireyhtymän potilailla on harvoja. Kun otetaan huomioon, että transplantaation jälkeen voi lisätä tuotantoa vasta Keräsen kapillaareja, on suositeltavaa Goodpasturen oireyhtymän kuljettaa sitä aikaisintaan 6 kk kuluttua katoamisesta vasta verenkierrosta. Kaikki potilaat, joilla on siirretty munuainen, tulee tarkkailla huolellisesti, mukaan lukien hematuriaohjauksen ja kreatiniinipitoisuuden lisäksi antitestititterin määrittäminen glomerulaaristen kapillaarien perusmembraanissa dynamiikassa. Sydämen glomerulaaristen kapillaarien perusmembraaniin liittyvien vasta-aineiden kanssa esiintyvä nefriitti toistuu 1-12 prosentissa tapauksista.

Ennuste

Goodpasturen oireyhtymän epätäydellisessä diagnoosissa, joka edellyttää hoidon aloittamisen viivästymistä, Goodpasturen oireyhtymän potilaiden ennuste on epäedullinen. Näissä tapauksissa potilaat kuolevat fulminanttisesta keuhkoverenvuodosta tai nopeasti ilmenevästä uremiasta.

Varhainen hoito Goodpasturen oireyhtymän, joiden tarkoituksena on poistaa vasta Keräsen kapillaarisuonien ja tukahduttaminen tuotteitaan (käyttäen plasmafereesin yhdessä glukokortikoidien ja sytostaattien) voi johtaa helpotus Akuutin taudin. Kuitenkin kreatiniinin pitoisuus veressä, joka on suurempi kuin 600 mmol / l diagnoosin aikana, on epäedullinen osalta munuaisten ennustetekijä, jopa ilman keuhkojen verenvuoto. Tällaisissa potilailla on yleensä palautumaton krooninen munuaisten vajaatoiminta aktiivisesta immunosuppressiivisesta hoidosta huolimatta.

Goodpasturen oireyhtymä kun mahdollista ennenaikaista toistumisen munuaisten keuhkojen oireyhtymä kehittyy tapauksissa, joissa pääasiallinen kliinisiä taudin oireita on tukahdutettu avulla kortikosteroideja ja immunosuppressantteja, ja tiitteri on Keräsen kapillaareja veressä ei ole vielä palautunut normaaliksi. Näillä potilailla lopettamista plasmafereesin istuntoja tai useammin, liittymällä keskeyttävän infektio voi seurata uusi nousu vasta-ainetiitterit glomerulaarisen tyvikalvon kapillaareja ja kehittää kliinisiä oireita. Pahenemisvaiheet Goodpasturen oireyhtymän jälkeen asianmukaisen käsittelyn ensimmäisen jakson kuvaa, mutta on erittäin harvinaista ja tapahtuu monta vuotta sairastumisen puhkeamista spontaanisti tai kun niitä infektion. Koska diagnoosi vaikeuksista "Goodpasturen syndrooma" aiheuttaa näissä tapauksissa hoito aloitetaan aikaisemmin ja lopputulos on parempi kuin ensimmäinen tautijaksoon.

Huolimatta aggressiivisen immunosuppressiivisen hoidon nykyisestä käytöstä, kuolleisuus Goodpasturen oireyhtymän akuutissa ajanjaksossa vaihtelee 10: stä 40%: iin.

[22], [23]