Genitourinary fistula

Genitourinaariset fistulat johtavat useisiin elinten toimintahäiriöihin, joilla on pitkittynyt ja pysyvä vamma ja aiheuttavat potilaiden voimakasta moraalista ja fyysistä kärsimystä.

[1], [2], [3]

Syyt urogenitaaliset fistulat

Etiologisten tekijöiden mukaan erotetaan urogenitaalisten fistulaaryhmien kolme ryhmää:

• traumaattinen, synnytys- ja gynekologiset toimet, spontaani synnytys, väkivaltainen trauma;
• tulehduksellinen, mikä johtuu pienen lantion paiseesta spontaaniin perforaatioon onttoon elimeen;
• onkologinen, joka johtuu tuumorin hajoamisesta tai sädehoidon vaikutuksesta.

Euroopassa urogenitaalisten fistulaarien syyt ovat useimmiten gynekologisten toimintojen komplikaatioita. Erilaisista synnytyksistä aiheutuvista vammoista johtuvat "afrikkalaiset" virtsaputken fistulat aiheuttavat vakavan yhteiskunnallisen ongelman paitsi kehitysmaissa myös muualla maailmassa.

Synnynnäiset urogenitaaliset fistulat liittyvät pääsääntöisesti kouluttamattomaan syntyvyyden kontrollointiin. Niiden muodostumista helpotetaan pitkittyneet syntymät, kapea lantio ja työvoiman heikkous. Tällöin virtsarakon pysyvästi heikentyy lantion luiden ja sikiön pään välillä, mikä johtaa virtsateiden ja sukupuolielinten trofian häiriöihin. Usein urogenitaaliset fistulat syntyvät keisarileikkauksen jälkeen.

Ottaen huomioon, että synnytyksen fistulan esiintyvyys on jyrkästi vähentynyt, gynekologisten toimintojen jälkeen fisteleillä olevien potilaiden määrä on viime aikoina lisääntynyt. Lee et ai. (1988) ilmoitti 303 naista, joilla oli virtsaputken fistulat, joita käytettiin Mayo Clinicissa viidentoista vuoden ajan. Gynekologiset toimet aiheuttivat fistulan muodostumisen 82 prosentissa tapauksista, synnytystutkimuksissa 8 prosentissa, sädehoidossa 6 prosentissa ja traumasta 4 prosentissa tapauksista.

Gynekologisten fistulaarien havaitsemisnopeuden lisääntyminen liittyy operatiivisen aktiivisuuden lisääntymiseen, syöpäpotilaiden kirurgiseen hoitoon tarkoitettujen indikaatioiden lisääntymiseen, virtsaputken vammojen myöhäiseen diagnoosiin eikä aina riittävän varovaisuuteen. Yhdysvalloissa urogenitaalisissa fisteleissa on noin 3% kaikkien gynekologisten toimenpiteiden komplikaatioista (70-80% kaikista havaituista urogenitaalisista fisteleistä). 20-30 prosentissa tapauksista urogenitaaliset fistulit syntyvät urooppisten, paksu- ja kolorektaalisten ja vaskulaaristen menetelmien vuoksi.

Gynekologisessa käytännössä urogenitaaliset fistulat muodostuvat pääasiassa kohdunkaulasyövän hysterectomian jälkeen  . Yhdysvalloissa ja muissa kehittyneissä maissa urogenitaalinen fistula esiintyy usein vatsan hysterectomian jälkeen. Lee et ai. (1988), 65%: 303 potilailla, joilla on virtsateiden fistulas muodostettu seurauksena kohdunpoisto hyvänlaatuisen. P. Harkki-Siren et ai. (1998) analysoi Suomen kansallisen tietokannan. Että vesisovaginaaliset urogenitaaliset fistulat vaikeuttavat hysterektomiaa 0,08%: ssa. Mukaan S. Mulvey et ai., Riski fisteli Vesicovaginal on 0,16% sen jälkeen, kun vatsan kohdunpoisto, 0,17% sen jälkeen, kun emätin kohdun poisto ja 1,2%, kun radikaali kohdunpoisto.

Ureteriini-emättimen urogenitaaliset fistulat ovat lähes aina traumaattisia, ja ureteraalinen trauma esiintyy tavallisesti leikkauksen aikana. V.I. Krasnopolskissa ja SN: ssä. Buyanova (2001), ne muodostavat 2-5,7% kaikista urino-sukuelinten fistulasta. Ureeli-vaginaaliset urogenitaaliset fistulit johtuvat usein vatsan hysterectomy ja liitteiden poistamisesta. Lantion ureteraalinen osa on tavallisesti vaurioitunut voronkatsaattisen ligamentin alueella munasarjojen alusten ligaation aikana. Toinen yleinen vaurion paikka uretereille on kardinaalinen ligamentti, jossa virtsajohdin kulkee kohdun sisäpuolella. Se voi myös olla loukkaantunut emättimen kärjen leikkauspisteessä, rakon alapuolella.

Virtsarakon urogenitaalisissa fisteleissa havaitaan harvemmin vesikuvinaalista (suhteessa 1: 8,5); ne muodostavat 10-15% urogenitaalisen fistelin kokonaismäärästä. Useimmiten ne ilmenevät kirurgisten toimenpiteiden seurauksena virtsaputken divertikulaarille, etupään vaginaalisille prolapseille (cystocele), rintareunoille stressitilanteessa.

Heikommat syyt ovat vammoja, vakava itsenäinen syntymä,  keisarileikkaus  ja sädehoito. Prognostisia uretrovlagalischnye virtsan fisteleiden raskaampia, kuten usein patologisen prosessin mukana ei vain virtsaputken, mutta myös sulkijalihasvyöhykkeen laite, joka tarjoaa mielivaltaisen virtsaaminen.

Laparoskooppisten toimintojen laajamittainen käyttöönotto gynekologiassa liittyy suuriin virtsarakon ja virtsarakon vaurioitumiseen alusten hyytymisen tai leikkauksen seurauksena. Virtsaputken tai virtsaputken virtsaputken muodostaminen torpidivirralla ja viivästyneet kliiniset oireet (usein sairaalan purkautumisen jälkeen) voidaan selittää lisäämällä endoskooppisten toimenpiteiden määrää. P. Harkki-Siren ym. (1998) mukaan. Laparoskopista hysterectomiaa 0,22 prosentissa tapauksista monimutkaistaa vesikoviginaaliset fistulat. Deprest et ai. (1995), ureteraalivaurio tapahtui 19 (0,42%) 4502 laparoskopista hysterectomiaa.

Tulehdusgeneesin sukupuolielinten fistulan kehityksessä tärkeintä etiologista tekijää pidetään märkivä tulehdus eikä toissijaisia tulehduksellisia muutoksia furtulous-kurssilla.

Urogenitaalisen fistulan vakavin muoto on ns. Onkologinen urogenitaalinen fistula, joka syntyy kohdunkaulasyövän seurauksena kasvaimen itävyydestä vesikuvin septumiin. Tällaisten potilaiden keskimääräinen elinajanodote on 5 kuukautta. Ehkäisevien tutkimusten ansiosta tämän urogenitaalisen fistulan muoto muuttuu yhä harvinaisemmaksi vuosittain.

[4], [5]

Lomakkeet

Useimmiten käytetään seuraavia anatomisia luokituksia urogenitaalisen fistelin:

• vesikalvo-vaginaaliset urino-sukuelinten fistulat;
• virtsaputken urogenitaaliset fistulat;
• kohdun vesikalvon urogenitaaliset fistulat;
• vesikirurgiset kohdunkaulan urogenitaaliset fistulat;
• ureteraalinen ja vaginalinen urogenitaalinen fistula;
• ureter-uterine virtsankalvon fistula;
• (vesicoureteral-vaginal, vesicoureteral-uterine, vesikalvo-emättimen-rektaalinen).

Tavallisin vesikuvinaalinen vestibulaarinen fistula, jonka osuus 54-79% kaikista urogenitaalisista fisteleistä.

[6], [7]

Diagnostiikka urogenitaaliset fistulat

Urogenitaalisten fistulojen diagnoosi ei pääsääntöisesti aiheuta suuria vaikeuksia.

Se perustuu valitukset potilaan anamneesin, potilaan tutkimista,  ultraääni, ja röntgen endourological tutkimusmenetelmät (kystoskopia, excretory urography, vaginografiya, nouseva cystography, CT epäilemättä perustaminen oikea diagnoosi virtsan fisteli -. Tae tulevasta onnistuneen hoidon.

[8], [9], [10],

Hoito urogenitaaliset fistulat

Urogenitaalisten fistulaiden konservatiivinen hoito on tehotonta. Joissakin tapauksissa virtsarakon kaataminen pitkään (kymmenestä päivästä 6 viikkoon) johtaa fistulan sulkemiseen. Useammin - pisteestä, oikea-aikaisesti diagnosoidusta vesikuvun fistulasta.

Genitourinary-fisteleita käsitellään lähinnä operatiivisilla menetelmillä. Plastiikkakirurgian tarkoituksena on normalisoida virtsateiden toiminta ja palauttaa mielivaltainen virtsaaminen luonnollisesti. Ainoastaan potilailla, joilla on pahanlaatuisen kasvaimen uusiutuminen, ei ole tehty kirurgista korjausta. Mukaan WG Davila et ai. (2006), ennen kuin yritetään sulkea fistula, on tarpeen sulkea pois kasvaimen toistuminen suorittamalla koepalastuksen biopsia.

Valitettavasti harvoin onnistuu alle 8 viikkoa valmistautua kärsiville potilaille virtsarakko-emätin fistulae, jotta fistuloplastike joka liittyy vakava tulehdus emättimessä kannon ja avanne vyöhyke eikä aiheuttanut paitsi trofia häiriöt kudoksissa vezikovaginalnoy väliseinän aiheuttama virheiden kirurginen tekniikka, mutta myös käyttää vanhentuneita ompeleita -. Silkki, Dacron, jne. Ommel äiti aiheuttaa perifocal reaktio, monistetaan tulehduksellinen prosessi emätinfisteli kanto tai vyöhykkeellä. CR Chappien (2003) mukaan fisteleja tulisi käyttää 2 viikon kuluttua kehityksestä tai 3 kuukauden kuluttua.

Toimen monimutkaisuus kasvaa tänä aikana ja menestyksen todennäköisyys vähenee. Tällä hetkellä puirrhagisen fistulan fistuloplastian optimaalisia termejä pidetään 3-4 kuukauden kuluttua niiden muodostumisesta. Antibakteerisen hoidon kehittäminen, ommelmateriaalin ja kirurgisten tekniikoiden parantaminen vievät monet kirurgit kokeilemaan fistulan varhaista sulkemista, mikä auttaa välttämään potilaan pitkittynyttä epämukavuutta. AM Weber et ai. (2004) tukevat varhaista kirurgista hoitoa vain mutkikkaissa tapauksissa (äkillisen tulehduksen puuttuessa).

Vesicovaginal fistulan kirurgisen hoidon periaatteet kehittyivät yli sata vuotta sitten ja kuvattu Sims ja Trendelenburg. Se perustuu sienen fistulan epämuodostumien poistoon, emättimen ja rakon kudosten laajamittaiseen mobilisointiin. Sitten tehdään erillinen saumaus, jossa saumauslinjan pakollinen siirto suhteessa toisiinsa ja pitkittäinen virtsan tyhjennys, jotta nivelet eivät häiriintyisi.

Rutiinikirurgian suorittaminen on mahdollista vain pitkän preoperatiivisen valmisteen jälkeen (paikallinen anti-inflammatorinen hoito, tarvittaessa  antibioottihoito ). Se sisältää nekroottisten kudosten poistamisen, ligatoinnin, sekundääri- ja ligaturointikivien fibrinistiset päällysteet; pesemällä emättimen antiseptisilla liuoksilla ja tamponien injektoimalla erilaisilla antiseptisilla ja anti-inflammatorisilla aineilla; proteolyyttisten entsyymien käyttö kudosten puhdistamisen vauhdittamiseksi, antiseptisten liuosten ja regeneroivien prosessien stimulaattorien rakenta- minen virtsarakkoon; perineumin ihon hoito ja lonkat desinfiointiaineella, jota seuraa voitelu epäyhtenäisillä voiteilla dermatiitin poistamiseksi.

Käytä tarvittaessa hormonaalisia voiteita. Kun fisteli sijaitsee suoraan ureteraalisen peräaukon lähellä, ne suorittavat katetroinnin ennen leikkausta. On välttämätöntä suorittaa sanonta, mutta valitettavasti se ei ole täydellinen, mikä liittyy virtsaan tarttuvan fistelin olemassaolosta. Perusteellisen preoperatiivisen valmisteen tarve johtuu siitä, että jatkuvaa tulehdusprosessia sairastavilla plakin leikkaus on täynnä postoperatiivisten komplikaatioiden ja relapsien kehittymistä.

Fistuloplastiasta tehdään erilaisia operatiivisia lähestymistapoja. CR Chappie (2003) arvioi, että valinta lähestymistapa riippuu kirurgin taitoja ja mieltymykset, mutta suuri rooli koko ja sijainti fisteli. Operaatioihin, virtsarakko-emätin-fistuloita transvaginal pääsy kaikkein fysiologinen, mutta laillisia ja muut yhteys (transvezikalny, tansabdominalny, laparoskooppisten), joista jokaisella on oma ja vasta-aiheet. So. Muovinen vesisovaginaalinen fisteli, jolla on transvektinen pääsy, on ehdottomasti osoitettu, kun:

• virtsaputkien suun lähellä sijaitsevat fistulat, joiden alustava katetrointi on mahdotonta;
• ureteraalisen peräaukon osallistuminen arpeoprosessiin tai niiden siirtyminen fistulan lumeen;
• yhdistetyt virtsaputki-vesikuvun fistulat;
• vesisovaginaalisen fistelin yhdistelmä lantion ureteraalisten jakautumien estämisellä;
• emättimen radiaalinen ahtauma.

Äskettäin laparoskooppinen pääsy vesikuvun fistulojen kanssa on yhä enemmän kannattajia.

Vesikoviginaalisen fistelin sulkemiseksi monet tekijät käyttävät Lacko-menetelmää. Toimenpiteen ydin on ommella rakon virhettä jälkimmäisen laajamittaisen mobilisoinnin ja emätinkudosten ympärillä fistullin ympärillä ja irrottaessa fistulan reunat. Sitten, toisin kuin fistuloplastiassa Simsin mukaan, emättimen etu- ja takaseinät ommellaan yhteen fistula-alueella. Toiminnon avulla voit säästää osan emättimestä, mikä on tärkeä potilaan seksuaalisen toiminnan ylläpitämiseksi. AM Weber et ai. (2004) uskovat, että tämä menetelmä sopii yksinkertaisen vesikuvaginonin eliminoitumiseen hysterektomian jälkeen, kun fistula sijaitsee emättimen kupolin lähellä.

Kaikkien toimenpiteiden, erityisesti plastiikkakirurgian, menestys riippuu paitsi varovaisesta preoperatiivisesta valmistuksesta, myös positiivisen ajanjakson oikeasta hallinnasta. Virtsarakon tyhjennetään uretraalikato- rilla seitsemän päivän - kolmen viikon ajan (riippuen toimenpiteen monimutkaisuudesta). Ennen virtsamatasketrin poistamista jotkut kirjoittajat suosittelevat systogrammin suorittamista. Antibakteerisia lääkkeitä määrätään ottaen huomioon virtsan mikrobikasvustoisuuden herkkyys.

Jotta vältettäisiin virtsarakon kouristukset jälkikäteen, useat tekijät suosittelevat antikolinergisten lääkkeiden määräämistä (oksibutyniini, tolterodiini). Suositellaan myös estrogeeneja sisältävien voiteiden käyttöä ennen toimenpidettä ja kahden viikon kuluttua sen jälkeen. Kaikki potilaat plastiikkakirurgian jälkeen, kuten taudin kaltainen urogenitaalinen fistula, on suositeltavaa pidättäytyä seksuaalisesta toiminnasta 2-3 kuukauden ajan.

Erilaisten kirjoittajien mukaan transvaginaalisen fistuloplastin mukaan menestys voidaan saavuttaa 77-99 prosentissa tapauksista, ja transabdominaalinen pääsy 68-100 prosenttiin. CR Chappie (2003) uskoo, että jos yksinkertaisten vesikavinaalisten fistulojen operatiivisen hoidon perusperiaatteita noudatetaan, se onnistuu 100 prosentilla. 802 vesicovaginal fistulasta kärsivien potilaiden operatiivisesta hoidosta on kokemusta. Vesikovaginalisen fistelin ensimmäisen leikkauksen jälkeen 773 (96,4%) potilasta onnistui saavuttamaan positiivisia tuloksia, toistensa jälkeen - 29 (99,5%) naista.

Urteteral-vaginaalisen fistulan valinnalla rekonstruktiivisen leikkauksen menetelmä riippuu ureteraalivahingon sijainnista ja sen läheisyydestä virtsarakon kanssa. Ottaen huomioon, että suurimmassa osassa gynekologisten toimenpiteiden seurauksena havaittuja havaintoja ureter on vaurioitunut virtsarakon lähellä, on suositeltavaa suorittaa ureterosystoneostomia. Kirjallisuuden mukaan. Virtsa-vaginaalisten fistulaajien kirurgisen hoidon tehokkuus on 93%.

Virtsa-emättimen fistuloiden operatiivinen korjaus on vaikea tehtävä. Tämä johtuu elimen pienestä koosta, jonka yhteydessä arvenikudoksen poiston jälkeen muuttuu suuri vika, kun ompeluun liittyy kudosten jännitys ja mahdollisesti virtsaputken ahtauman kehittyminen. Hänen vikaansa peitetään omilla kudoksillaan, virtsarakkoon. Käytä lisäksi Martius-läppää, emätin limakalvoa, läiskää. Niissä tapauksissa, joissa fisteli sijaitsee virtsaputken proksimaalisessa osassa, lääkärin tehtävä ei ole vain sulkea vika vaan myös palauttaa sulkijalihaston toiminta.