Status epilepticus lapsilla

Status epilepticus on lapsilla 30 minuuttia kestävä kouristuskohtaus tai sarja kohtauksia, jotka seuraavat toisiaan niin usein, ettei potilas ehdi palata tajuihinsa kohtausten välillä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Lasten status epilepticuksen riskitekijät

Akuutit prosessit:

• elektrolyyttihäiriöt, kuten Na+, Ca2+, glukoosi;
• aivohalvaus, hapeton/hypoksinen aivovaurio;
• Keskushermostoinfektiot, kuten aivokalvontulehdus, enkefaliitti;
• lääkemyrkytys/yliannostus;
• sepsis;
• akuutti munuaisten vajaatoiminta.

Krooniset prosessit:

• epilepsian historia, huonosti hallinnassa oleva hoito tai äskettäiset muutokset kouristuslääkkeissä;
• aivokasvain tai muut kallonsisäistä tilaa miehittävät leesiot.

Miten status epilepticus ilmenee lapsilla?

Usein lasten epileptinen tila on merkki epilepsian puhkeamisesta, mutta tapahtuu, että kouristuskohtauksia esiintyy ensin sen kehityksen myöhemmissä vaiheissa. Vastasyntyneillä kohtaus tapahtuu epätäydellisen tajunnan menetyksen ja sen säilymisen yhteydessä ulkoisille ärsykkeille.

Yleistynyt epileptinen tila voi ilmetä toonis-kloonisina, toonisina, kloonisina ja myoklonisina kohtauksina. Potilailla, joilla ei ole epileptistä tilaa ilman kohtauksia, EEG:ssä havaitaan huippuaallon stuporia ja hitaita aaltoja, jotka heijastavat epileptistä tajunnan hämärää (pieni pitkittynyt epilepsia). Partiaalinen epileptinen tila voi olla alkeellinen, somatomotorinen tai dysfaasinen. Kompleksiselle partiaaliselle epileptiselle tilalle (ohimolohkon epilepsia tai pitkittynyt epileptinen stupor) on ominaista epileptisen tajunnan hämärän pysyvä säilyminen.

Yleistyneessä epileptisessä tilassa epileptisen kohtauksen tärkein ominaisuus – kyky itsekeskeytyä – on heikentynyt. Epileptisessä tilassa kohtauksia voi olla useita kymmeniä tai satoja päivässä. Hengityshäiriöitä ja hemodynaamista vajaatoimintaa ilmenee, aivojen aineenvaihduntahäiriöt etenevät ja kooma syvenee kuolemaan johtavaksi.

Miten tunnistaa status epilepticus lapsilla?

Epileptinen tila diagnosoidaan, kun kohtauksen kesto ylittää kynnysarvot: 5-10 minuutista yli tuntiin. Epileptisen tilan aikana EEG-muutokset heijastavat hypoksian ja aivoödeeman ilmiöitä. Lasten epileptisen tilan lievittymisen jälkeen EEG:ssä voi esiintyä paroksysmaalisen aktiivisuuden lisääntymistä, mikä ei lainkaan viittaa tilan heikkenemiseen - tänä aikana hermosolujen kyky tuottaa sähköpotentiaaleja palautuu.

Epileptisen statusin päivystys

Epilepsiakohtauksen saaneen lapsen pitäminen tiukasti kiinni ei ole suositeltavaa, koska se voi aiheuttaa vamman. Potilas asetetaan tasaiselle alustalle ja pään alle asetetaan tyyny tai rullalle kääritty peitto. Kielen, huulten ja poskien puremisen estämiseksi hampaiden väliin tulee mahdollisuuksien mukaan asettaa jotain pehmeää. On myös estettävä kielen painuminen taaksepäin. Pää käännetään sivulle ja vartalo asetetaan Trendelenburg-asentoon.

Jos spontaani hengitys säilyy toistuvien kouristusten (ja kouristuslääkkeiden laskimonsisäisen annon jälkeen) jälkeen, annetaan happihoitoa 50–100 % kostutetulla hapella _. Neurologisen hengityslaman sattuessa tarvitaan henkitorven intubaatiota ja tekohengitystä. Suunielun ja hengitysteiden sisältö imetään pois.

Kouristusten lopettamisen jälkeen on tarpeen varmistaa pääsy laskimoon ja aloittaa infuusiohoito. Iästä riippuen on suositeltavaa antaa 20 % tai 40 % glukoosiliuosta. Epileptisessä tilassa annettavan nesteen määrää tulee rajoittaa erityisesti vain ylikuormituksen sattuessa. Potilaan tulee säännöllisesti vaihtaa kehon asentoa. Virtsanerityksen viivästymisen vuoksi virtsarakkoon asetetaan pysyvä katetri.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Epileptisen statusin lievitys

• Hengitystiet - hengitys - verenkierto... 100 % O2. Tarkista verensokeri ja hoida hypoglykemiaa.
• Kouristuskohtausten pysäyttämiseksi annetaan ensisijaisesti laskimonsisäistä loratsepaamia (0,1 mg/kg) tai diatsepaamia (0,1 mg/kg).
• Jos kohtaukset eivät lopu 10 minuutin kuluessa, toissijainen hoitovaihtoehto olisi:
  • fenytoiinia 15–17 mg/kg hitaana laskimoinfuusiona (nopeus <50 mg/min) tai fosfenytoiinia 22,5 mg/kg (vastaa 15 mg/kg fenytoiinia) enintään nopeudella 225 mg/min (vastaa 150 mg/min fenytoiinia).
• Intuboi ja ventiloi, jotta PaO2 ja PaCO2 pysyvät normaalialueella.
• Volyymikorvaushoito riittävän systeemisen verenpaineen ja aivojen perfuusiopaineen ylläpitämiseksi.
• Inotrooppeja voidaan myös tarvita, varsinkin jos kohtausten hallitsemiseksi tarvitaan yleisanestesiaa.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Status epilepticuksen jatkohoito

Selvitä ja hoida kohtausten syy.

• epilepsian historia ± epilepsialääkityksen viimeaikaiset muutokset;
• alkoholin käytön lopettaminen, huumeiden yliannostus;
• Keskushermostoinfektiot, kallonsisäiset sairaudet, kuten aivohalvaus, lukinkalvonalainen verenvuoto.

Refraktaarisessa status epilepticuksessa, jos kohtauksia ei saada hallintaan 30 minuutin toissijaisen hoidon jälkeen, aloita propofolianestesia (EEG-valvonnassa).

Varmista, että pitkävaikutteisten antikonvulsiivisten lääkkeiden pitoisuudet ovat terapeuttisen alueen rajoissa.

Harkitse kolmannen linjan hoitoa: esim. fenobarbitaali 20 mg/kg infuusiona (nopeus <50 mg/min).

Status epilepticuksen komplikaatioiden hoito - hypertermia, rabdomyolyysi (myoglobinurian seulonta ja kreatiinikinaasin mittaus), sydämen rytmihäiriöt, keuhkoaspiraatio ja neurogeeninen keuhkoödeema.

Status epilepticuksen kouristuksia estävä hoito

Lasten epilepsiaa ei tule hoitaa lääkkeillä, jotka eivät ole hoitavalle lääkärille tuttuja. Tällä hetkellä käytetään useimmin diatsepaamia (sedukseni, relanium) tai midatsolaamia. Fenytoiini (difeniini) voi olla ensisijainen lääke epileptisiin kohtauksiin. Jos kohtaukset jatkuvat, käytetään fenobarbitaalia tai natriumtiopentaalia. Magnesiumsulfaatin laskimonsisäinen anto on mahdollista.

Hallitsemattoman kohtauksen sattuessa tai pitkäaikaisen kuljetuksen aikana on aloitettava aivoödeeman hoito: annetaan deksametasonia, mannitolia, furosemidia (lasix). Lisäksi on aiheellista hyperventilaatio-ohjelma; tarvittaessa annetaan inhalaatioanestesiaa halotaanilla (fluorotaanilla). Kouristusten poistamisen jälkeen jatketaan magnesiumsulfaatin ja asetatsolamidin (diakarbin) käyttöä lievän nestehukan hoitoon.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Erityishuomioita

• Lasten refraktaarista status epilepticusta hoidetaan yleisanestesiassa. Hoito tulisi tehdä erikoistuneessa yksikössä, jossa on mahdollisuus jatkuvaan EEG-seurantaan hoidon tehokkuuden seuraamiseksi.
• Tiopentaali on ollut ensisijainen lääke aiemmin, mutta suurten annosten sivuvaikutusprofiili rajoittaa nykyään vakavasti sen käyttöä. Bolus 250 mg, sitten infuusio 2–5 mg/kg/h.
• Propofolilla on voimakkaita kouristuksia estäviä ominaisuuksia, ja sitä käytetään yhä enemmän hoitoresistenssin hoitoon. Se aloitetaan 1 mg/kg boluksella, joka annetaan 5 minuutin aikana ja toistetaan, jos kohtausaktiivisuutta ei saada vähennettyä. Ylläpitoinfuusion nopeus valitaan välille 2–10 mg/kg käyttäen alhaisinta nopeutta, joka riittää estämään epileptiformisen aktiivisuuden EEG:ssä.
• Fosfenytoiini on fenytoiinin esiaste – 1,5 mg fosfenytoiinia vastaa 1 mg fenytoiinia. Koska fosfenytoiini on vesiliukoinen, sitä voidaan antaa laskimoinfuusiona kolme kertaa nopeammin kuin fenytoiinia (jopa 225 mg/min, mikä vastaa 150 mg/min fenytoiinia), ja terapeuttiset pitoisuudet saavutetaan 10 minuutissa. Annokset ilmaistaan fenytoiiniekvivalentteina (FE).