Ensisijainen hypothyroidismi

Ensisijainen hypothyroidismi on kilpirauhasen vajaatoiminta, joka kehittyy kilpirauhasen synnynnäisen tai hankitun toimintahäiriön seurauksena.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Primaarisen hypotyroidismin epidemiologia

Yleisin hypothyroidismityyppi (esiintyy noin 95%: lla kaikista hypotyroidismin tapauksista. Kliinisesti merkittävän primaarisen hypotyroidismin esiintyvyys väestössä on 0,2-2%, primaarisen subkliinisen hypotyroidismin esiintyvyys on 10% naisilla ja 3% miehillä. 1: 4 000-5 000 vastasyntynyttä.

[7], [8], [9], [10]

Ensisijaisen hypotyreoosin syyt

Useimmiten primaarinen hypotireoosi on seurausta autoimmuunista kilpirauhasen vajaatoiminnasta, harvemmin tyrotoksikoosin oireyhtymän hoidon tuloksena, vaikkakin spontaani tulehdus hypotyroidismin aiheuttaman myrkyllisen struuman osalta on myös mahdollista. Yleisimmät synnynnäisen hypotyroidismin syyt ovat kilpirauhasen aplaasia ja dysplasia sekä synnynnäiset entsyymipatiat, joihin liittyy kilpirauhashormonien heikentynyt biosynteesi.

Erittäin vakavalla jodivajeella jodin saanti, joka on alle 25 mikrog / vrk pitkään aikaan, voi kehittää jodin puutteellista hypothyroidismia. Monet lääkkeet ja kemikaalit (propyylitiourasiili, tiosyanaatit, kaliumperkloraatti, litiumkarbonaatti) voivat häiritä kilpirauhasen toimintaa. Tällöin amiodaronista johtuvalla hypothyroidismilla on useimmiten ohimenevä luonne. Harvinaisissa tapauksissa, ensisijainen kilpirauhasen vajaatoiminta on seurausta korvaavien patologisen prosessin kilpirauhaskudokseen Sarkoidoosi, kystinoosin, amyloidoosi, tyreoidiitti Riedel). Synnynnäinen hypotireoosi voi olla ohimenevä. Se kehittyy erilaisten syiden, kuten ennenaikaisen ihottuman, kohdunsisäisten infektioiden, tyroglobuliinin ja tyroperoksidaasin vasta-aineiden siirron välityksellä, ja äidin suorittama tyrostaattinen saanti.

[11], [12], [13], [14]

Primaarisen hypotyroidismin patogeneesi

Hypothyroidismille on tunnusomaista metabolisten prosessien nopeuden heikkeneminen, joka ilmenee hapenkulutuksen merkittävänä vähenemisenä, redoksireaktioiden hidastumisena ja perusmetabolian vähenemisenä. Synteesin ja katabolian estyminen: Vakavan hypotyroidismin yleinen oire on limakalvon turvotus (myxedema), joka on voimakkain sidekudosrakenteissa. Glykosaminoglykaanien kertyminen - proteiinien hajoamistuotteet, joilla on lisääntynyt hydrofiilisyys, aiheuttaa nesteen ja natriumin retentioa ekstravaskulaariseen tilaan. Natriumin retention patogeneesissä vasopressiinin ylimäärällä ja natriureettisen hormonin puutteella on tietty rooli.

Kilpirauhashormonien puute lapsuudessa estää fyysistä ja psyykkistä kehitystä ja vaikeissa tapauksissa voi johtaa hypotirektiiviseen nanismin ja cretinismiin.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Primaarisen hypotyroidismin oireet

Hypotyreoosin kliinisiä ilmenemismuotoja ovat:

•  hypoterminen vaihtosyndrooma: liikalihavuus, ruumiinlämpötilan aleneminen, triglyseridien ja LDL: n lisääntyminen. Huolimatta kohtalaisen liiallisesta ruumiinpainosta, ruokahalua hypothyroidismille vähenee, mikä yhdessä masennuksen kanssa estää merkittävän painonnousun. Lipidiaineenvaihdunnan hajoamiseen liittyy lipidien hidastuminen ja synteesi ja hajoaminen, joilla on vallitseva hitaampi hajoaminen, mikä lopulta johtaa ateroskleroosin kiihtyvään etenemiseen;
• hypothyroid-dermopatia ja ectodermal disorder -oireyhtymä: kasvojen ja raajojen myseedemaattinen ödeema, periorbitaalinen turvotus, ihon keltaisuus (hypercarotenemian takia), hauras ja hiusten katoaminen kulmakarvojen sivuilla, pää, pesän kaljuuntuminen ja hiustenlähtö. Kasvotoimintojen karkenemisen vuoksi tällaiset potilaat ovat joskus samanlaisia kuin akromegaliaa sairastavat potilaat;
• oireyhtymien vaurioitumisen oireyhtymä, nenän hengitysvaikeudet (nenän limakalvon turvotuksen takia), kuulon heikkeneminen (kuuloputken ja keskikorvan turvotuksesta), äänen käheys (äänenjohtojen turvotuksen ja sakeutumisen takia), häiriintynyt yönäkö;
• keskushermoston ja perifeerisen hermoston vaurioiden oireyhtymä: uneliaisuus, uneliaisuus, muistin menetys, bradyfrenia, lihaskipu, parestesia, jänne-refleksien väheneminen, polyneuropatia. Ehkä masennuksen, deliiriumin (myxedema-delirium), harvoin - tyypillisten paniikkikohtausten (joissa on takykardian hyökkäyksiä) kehittyminen;
• sydän- ja verisuonitaudin oireyhtymä ("myxedema heart"), sydämen vajaatoiminnan merkit, tyypilliset EKG-muutokset (bradykardia, alhainen QRS-kompleksijännite, negatiivinen T-aalto), CPK-, ACT- ja laktaattidehydrogenaasin (LDH) lisääntyneet tasot. Lisäksi on tyypillistä valtimon hypertensio, pleuraalinen effuusio, perikardiaalinen, vatsaontelo, ja sydän- ja verisuonijärjestelmän vaurioita on epätyypillisiä (valtimon verenpainetauti, ilman bradykardiaa ja takykardiaa verenkiertohäiriön tapauksessa);
• oireyhtymä leesiot ruoansulatuskanavan: hepatomegalia, diskinezinya sappiteiden, paksusuolen motiliteettihäiriöitä, taipumus ummetus, ruokahaluttomuus, atrofia mahalaukun limakalvon;
• anemian oireyhtymä: normokrominen normosyytti tai rauta-hypokrominen tai makrosyyttinen B12-vitamiinin puutteellinen anemia. Lisäksi verihiutaleiden ominaisuus, joka on ominaista hypothyroidismille, johtaa verihiutaleiden aggregaation vähenemiseen, joka yhdistettynä tekijöiden VIII ja IX plasmapitoisuuksien vähenemiseen sekä kapillaarihapon lisääntymiseen pahentaa verenvuotoa;
• hyperprolaktineminen hypogonadismin oireyhtymä: oligopsomenorrhea tai amenorrea, galaktorrea, sekundaarinen monirakkulainen munasarja. Tämän oireyhtymän perustana on hypotalamuksen aiheuttama TRH: n hyperproduktio hypotyroxinemian myötä, mikä osaltaan lisää adenohypofyysin vapautumista, ei vain TSH: ta, vaan myös prolaktiinia;
• obstruktiivinen hypokseminen oireyhtymä: uniapnean oireyhtymä (limakalvojen mykedema-infiltraation ja hengityskeskuksen herkkyyden vähenemisen vuoksi), hengityselinten lihasten myseedemaattinen vaurio, jossa hengitystilavuuden lasku alveolaarisen hypoventilaation seurauksena (johtaa hyperkapniaan, kunnes hypotyroidinen kooma kehittyy).

[21]

Hypothyroid tai myxedema kooma

Tämä on vaarallinen kilpirauhasen vajaatoiminnan komplikaatio. Sen syyt ovat korvaushoidon puuttuminen tai riittämättömyys. Ne provosoivat hippothyroidikoomaa, jäähdytystä, infektioita, myrkytystä, verenhukkaa, vakavia välitaudeita ja rauhoittavia aineita.

Hypotyroidikooman ilmentymiä ovat hypotermia, bradykardia, hypotensio, hyperkapnia, kasvojen ja raajojen limakalvojen turvotus, keskushermoston vaurion oireet (sekavuus, letargia, stupori ja mahdollinen virtsanpidätys tai suoliston tukos. Sydämen kuolinsyy voi olla sydämen tamponadi hydroperikardiumista johtuen.

[22]

Primäärisen kilpirauhasen vajaatoiminnan luokittelu

Ensisijainen hypothyroidismi luokitellaan etiologian mukaan. Erittää

Primäärinen kilpirauhasen vajaatoiminta, joka johtuu kilpirauhaskudoksen tuhoutumisesta tai toiminnallisen aktiivisuuden puutteesta:

• krooninen autoimmuuninen kilpirauhastulehdus;
• kilpirauhanen kirurginen poisto;
• jodiradioaktiivisesta hoidosta johtuva hypotireoosi;
• ohimenevä hypotyreoosi subakuutissa, synnytyksessä ja kivuttomassa kilpirauhasen tulehduksessa;
• hypotyreoosi infiltratiivisissa ja tartuntatauteissa;
• ageneesi ja kilpirauhasen dysgeneesi;

Primäärinen kilpirauhasen vajaatoiminta kilpirauhashormonien heikentyneestä synteesistä johtuen:

• synnytysviat kilpirauhashormonin biosynteesissä;
• vaikea jodivajaus tai ylimääräinen;
• huume- ja myrkylliset vaikutukset (tyrostatiat, litiumperkloraatti jne.).

[23], [24], [25], [26], [27]

Diagnostiikka 

Primaarisen hypotyroidismin diagnoosi sisältää hypothyroidismin diagnoosin määrittämisen, vaurion tason määrittämisen ja primaarisen hypotyroidismin syiden selvittämisen.

Diagnoosi kilpirauhasen ja tason määrittämiseksi leesion pisteet TSH ja vapaa T ₄ käyttäen herkkiä menetelmiä.

Primaarisen kilpirauhasen tunnettu siitä, nostamalla ja laskemalla TSH vapaan T ₄. Tasojen määritys kokonais-T ₄ (eli sekä proteiineihin sitoutunutta ja biologisesti aktiivisen vapaan hormoni) on minimaalinen diagnostinen arvo, koska taso testosteronin kokonaispitoisuus, riippuu suurelta osin sen pitoisuus sitovan proteiinin kuljettajaan.

Tason määrittämiseksi T ₃ on myös epäkäytännöllinen, koska kilpirauhasen vajaatoiminta, sekä lisääntynyt TSH ja vähentää T ₄ voidaan määrittää normaali tai hieman koholla TAUSTA T ₃, koska korvaavia kiihtyvyys perifeerinen konversio T ₄ on aktiivisempi hormoni T ₃

Primaarisen hypotyroidismin syiden selventäminen:

• Kilpirauhasen ultraääni;
• kilpirauhasen skintigrafia;
• kilpirauhasen pistosbiopsia (jos on ilmoitettu);
• tyroperoksidaasin vasta-aineiden määrittäminen (jos epäillään autoimmuunista kilpirauhastulehdusta).

Erotusdiagnostiikka

Ensisijainen hypotireoosi erotetaan ensisijaisesti toissijaisesta ja tertiäärisestä. Johtava rooli differentiaalidiagnostiikassa on TSHT T _4: n tason määrittäminen. Potilailla, joilla on normaali tai hieman kohonneita TSH-tasoja, on mahdollista suorittaa TRH-testi, joka mahdollistaa primaarisen hypotyroidismin (TSH: n tason nousun vasteena TRH: n annostelulle) erilaistumisen sekundaarisella ja tertiäärisellä (heikentynyt tai viivästynyt vaste TRH: lle).

CT ja MRI voivat havaita muutoksia aivolisäkkeessä ja hypotalamuksessa (yleensä kasvaimessa) potilailla, joilla on sekundaarinen tai tertiäärinen hypotyroidismi.

Potilaat, joilla on vakavia terveydenhoitoon sairauden ensisijainen kilpirauhasen tulee erottaa eutyreoottisia patologian oireyhtymiä, tunnettu vähentämällä T ₃, T ja joskus ₄ ja TTG. Näitä muutoksia tulkitaan yleensä adaptiivisina, joiden tarkoituksena on säästää energiaa ja estää proteiinikataboliaa kehossa potilaan vakavassa yleisessä kunnossa. TSH: n ja kilpirauhashormonien pienentyneistä tasoista huolimatta kilpirauhashormonikorvaushoitoa euthyroidoireyhtymässä ei ole osoitettu.

[28], [29], [30], [31], [32]

Primaarisen hypotyroidismin hoito

Hypotyreoosin hoidon tavoite on tilan täydellinen normalisointi: taudin oireiden katoaminen ja TSH-tason ylläpito normaalialueella (0,4–4 MED / l). Useimmat potilaat, joilla on primaarinen kilpirauhasen saavutetaan nimeämällä T ₄ annoksella 1,6-1,8 mg / kg kehon paino. Tarvittaessa tyroksiinia vastasyntyneillä ja lapsilla kilpirauhashormonien lisääntyneen metabolian vuoksi on huomattavasti suurempi.

Ensisijaisen hypotyroidismin korvaushoito suoritetaan yleensä elämää varten.

Vuotiailla potilailla kuin 55 vuotta ilman sydän- ja verisuonisairaudet, määrätä T ₄ annoksella 1,6-1,8 mg / painokilo. Lihavuus annos T ₄, lasketaan "ihanteellinen" paino potilaalle. Hoito alkaa lääkkeen täydellä annoksella.

Potilailla yli 55-vuotiaat, joilla on sydän- ja verisuonitauti on lisääntynyt riski sivuvaikutuksia T ₄. Siksi, ne on osoitettu T ₄ annoksena 12,5-25 mg / vrk, ja annosta nostetaan hitaasti tasolle normalisointi TTG (keskimäärin tarvittava annos on 0,9 ug / kg kehon painoa). Jos ikääntyneellä potilaalla ei ole mahdollista täydellisesti kompensoida kilpirauhasen vajaatoimintaa, TSH: n taso voi jäädä 10 IU / l.

Erityistä huomiota on kiinnitettävä hypothyroidismin kompensointiin raskauden aikana. Tänä aikana, tarvitaan T- ₄ nostetaan 45-50% keskimäärin, mikä edellyttää riittävää korjaus lääkeannoksen. Välittömästi syntymän jälkeen annos pienenee standardiin.

Ottaen huomioon suuri herkkyys vastasyntyneen aivot kilpirauhashormonin puute, joka johtaa myöhemmin peruuttamaton väheneminen älykkyys, sinun täytyy tehdä kaikkensa, jotta voidaan aloittaa hoitoon synnynnäisen kilpirauhasen T ₄ ensimmäisestä elinpäivän.

Useimmissa tapauksissa monoterapia levotyroksiininatriumilla on tehokas.

Tyroksiinin synteettinen levogyrate-isomeeri Bagotiroks stimuloi kudosten kasvua ja kehitystä, lisää kudosten happipitoisuutta, stimuloi proteiinien, rasvojen ja hiilihydraattien metaboliaa, lisää sydän- ja verisuoni- ja keskushermostojärjestelmien toiminnallista aktiivisuutta. Terapeuttinen vaikutus havaitaan 7-12 päivän kuluttua, samalla kun vaikutus pysyy lääkkeen lopettamisen jälkeen. Hajoisa struuma laskee tai häviää 3-6 kuukauden kuluessa. Bagotirox-tabletteja 50, 100 ja 150 mcg valmistetaan käyttämällä "Flexidosis" -teknologiaa, joka mahdollistaa annostusvaiheiden saamisen 12,5 mcg: stä.

Alle 55-vuotiaita potilaita, joilla ei ole sydän- ja verisuonisairauksia, määrätään:

• Levotyroksiininatrium 1,6 - 1,8 mg / kg 1 kerran päivässä aamulla tyhjään vatsaan, pitkään (useimmissa tapauksissa - elämään).

Tässä tapauksessa naisille arvioitu alkuannos on 75-100 mcg / vrk, miehille 100-150 mcg / vrk.

Alle 55-vuotiaita ja / tai sydän- ja verisuonisairauksia sairastavia potilaita määrätään.

• Levotyroksaaninatrium, joka sisälsi 12,5 - 25 µg 1 kerran päivässä aamulla tyhjään vatsaan, pitkään (2 kuukauden välein annosta tulee nostaa 25 µg / vrk normalisoida TSH: n taso veressä tai saavuttaa tavoiteannos 0,9 µg / kg / vrk).

Jos sydän- ja verisuonitautien oireita esiintyy tai pahenee, hoidon korjaaminen yhdessä kardiologin kanssa on tarpeen.

Jos iäkkäillä potilailla ei ole mahdollista täydellisesti kompensoida hypothyroidismia, TTT-taso voi pysyä 10 IU / l.

Vastasyntynyt lääkäri määrätään välittömästi primäärisen kilpirauhasen vajaatoiminnan tunnistamisen jälkeen:

• Levotyroksiininatrium 10-15 mkg / kg kerran päivässä aamulla tyhjään vatsaan pitkään.

Lapset määrätään:

• Levotyroksiininatrium 2 mkg / kg (ja tarvittaessa enemmän) kerran päivässä aamulla tyhjään vatsaan, elämää varten.

Ikääntyessään levotyroksiiniannosta on vähennettävä 1 kg: lla painoa.

ikä	Päivittäinen annos, T4, mcg	Toksoksiinin annos painoa kohti, ug / kg
1-6 kuukautta	25-50	10-15
6-12 kuukautta	50-75	6-8
1-5 vuotta	75-100	5-6
6-12 vuotta vanha	100-150	4-5
Yli 12 vuotta	100-200	2-3

Hypothyroid-kooma

Hypotyreoakooman hoidon onnistuminen riippuu ensisijaisesti sen ajantasaisuudesta. Potilas on sairaalahoidossa välittömästi.

Kattava hoito sisältää:

• riittävän annoksen kilpirauhashormonit, \ t
• glukokortikosteroidien käyttöä
• hypoventilaation torjuminen hyperkapniaan;
• koomakehitykseen johtaneiden sairauksien hoito

Kooman hoito alkaa glukokortikosteroidien käyttöönotolla, potilaan koomassa on vaikea hylätä Schmidt-oireyhtymän läsnäoloa ja tehdä myös differentiaalidiagnoosi primaarisen ja sekundaarisen hypotyroidismin välillä. Kun kilpirauhasen vajaatoiminta yhdistetään lisämunuaisen vajaatoimintaan, kilpirauhashormonien käyttö yksinään voi aiheuttaa lisämunuaisen vajaatoiminnan kriisin kehittymistä.

Hydrosortisoni laskimonsisäisesti 50-100 mg 1-3 kertaa päivässä (enintään 200 mg / vrk), kunnes stabiloituu.

Levotyroksiininatrium 100-500 µg (1 tunti), sitten 100 ug / päivä, potilaan tilan ja mahdollisuuden siirtämiseksi lääkkeen pitkäaikaiseen / elinikäiseen oraaliseen antamiseen tavanomaisessa annostelussa (ilman injektoitavia lääkkeitä, levotyroksiininatrium tabletit voidaan antaa jauhemuodossa) mahan putki).

+

• Dekstroosi, 5% liuos, laskimonsisäisesti 1000 ml / vrk, kunnes tila vakiintuu tai
• Natriumkloridi. 0,9% liuosta laskimoon 1000 ml: aan / vrk, kunnes tila vakiintuu.

[33], [34], [35], [36]

Primaarisen hypotyroidismin hoidon tehokkuuden arviointi

Hoidon tehokkuuden arviointi suoritetaan seuraamalla TSH: n tasoa, jonka pitäisi olla normaalialueella (0,4-4). Viime aikoina on raportoitu, että TGG: n taso 0,5-1,5 IU / l on optimaalinen, mikä todetaan useimmissa terveissä ihmisissä. Levotyroksiininatriumin täydellisen korvaavan annoksen nimittämisen jälkeen hoidon riittävyyttä arvioidaan 2-3 kuukauden kuluttua. Normaalilla TSH: n tasolla on suositeltavaa tarkistaa 4-6 kuukautta uudelleen, kun otetaan huomioon mahdollisuus lisätä levotyroksiininatriumin puhdistumaa eutyreoiditilan saavuttamisen jälkeen, mikä edellyttää lääkkeen annoksen lisäämistä. Tulevaisuudessa TIT-taso määritetään vuosittain.

[37], [38], [39], [40]

Primaarisen hypotyroidismin hoidon komplikaatiot ja sivuvaikutukset

Levotyroksiininatriumin yliannostus, joka johtaa subkliinisen tyrotoksikoosin kehittymiseen, on vaarallista lähinnä kahdella komplikaatiolla - tämä on sydänlihaksen dystrofia, johon liittyy eteisvärinä ja osteopenian oireyhtymä.

[41], [42], [43], [44],

Virheet ja kohtuuttomat tehtävät

Hypotyreoosin ja riittämättömän hoidon myöhäinen diagnoosi on täynnä vakavia komplikaatioita; riittämätön Levotyroksiininatriumiun riskiä kehittymistä ja etenemistä sepelvaltimotaudin takia Dyslipidemia sekä lisääntymishäiriöitä nuoria naisia, masennus.

Levotyroksiininatriumin kohtuuttoman määrääminen Wilsonin oireyhtymässä (kilpirauhasen vajaatoiminnan kliinisten oireiden esiintyminen kilpirauhasen normaaleissa laboratorioindikaattoreissa). Hypotyreoosin oireet eivät ole erityisiä ja voivat usein olla seurausta muista syistä, erityisesti sukupuolirauhasen aktiivisuuden vähenemisestä vaihdevuosien naisilla. Suurimmalla osalla potilaista tässä tapauksessa levotyroksiininatrium-hoito ei aiheuta vaikutusta, ja joskus havaittu paranemisen tila on lyhytaikainen ja selittyy "lumelääkkeellä".

[45], [46], [47],

Näkymät 

Useimmissa hypothyroidismin tapauksissa ennuste on suotuisa. Se riippuu kilpirauhasen vajaatoiminnan iästä (pitkäaikainen hypotyreoosi, sydän- ja verisuonisairaudet ovat tärkeitä potilaiden ennusteen kannalta ateroskleroosin kiihtyneen kehityksen takia), hoidon riittävyydestä ja komplikaatioiden kehittymisestä (ensisijaisesti hypotyroidikoomaa). Jopa varhaisen hoidon aikana hypotyroidikooman kuolleisuus on 50%.