Primaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta

Primaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta on kilpirauhasen vajaatoiminta, joka kehittyy synnynnäisen tai hankitun kilpirauhasen toimintahäiriön seurauksena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Primaarisen kilpirauhasen vajaatoiminnan epidemiologia

Yleisin kilpirauhasen vajaatoiminnan tyyppi (esiintyy noin 95 %:lla kaikista kilpirauhasen vajaatoiminnan tapauksista). Kliinisesti ilmentyneen primaarisen kilpirauhasen vajaatoiminnan esiintyvyys väestössä on 0,2–2 %, primaarisen subkliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan esiintyvyys on 10 % naisilla ja 3 % miehillä. Synnynnäinen primaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta esiintyy vastasyntyneillä 1:4000–5000:lla.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Primaarisen kilpirauhasen vajaatoiminnan syyt

Useimmiten primaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta on seurausta autoimmuunityreoidiitista, harvemmin tyreotoksikoosioireyhtymän hoidosta, vaikka diffuusin toksisen struuman spontaani lopputulos kilpirauhasen vajaatoiminnassa on myös mahdollinen. Yleisimmät synnynnäisen kilpirauhasen vajaatoiminnan syyt ovat kilpirauhasen aplasia ja dysplasia sekä synnynnäiset entsymopatiat, joihin liittyy kilpirauhashormonien biosynteesin häiriintyminen.

Äärimmäisen vaikeassa jodin puutoksessa (jodin saanti alle 25 mikrog/vrk pitkään) voi kehittyä jodin puutoksesta johtuva kilpirauhasen vajaatoiminta. Monet lääkkeet ja kemikaalit (propyylitiourasiili, tiosyanaatit, kaliumperkloraatti, litiumkarbonaatti) voivat heikentää kilpirauhasen toimintaa. Tässä tapauksessa amiodaronin aiheuttama kilpirauhasen vajaatoiminta on useimmiten ohimenevää. Harvinaisissa tapauksissa primaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta on seurausta kilpirauhaskudoksen korvautumisesta patologisessa prosessissa (esim. sarkoidoosissa, kystinoosissa, amyloidoosissa ja Riedelin tyreoidiittissa). Synnynnäinen kilpirauhasen vajaatoiminta voi olla ohimenevää. Se kehittyy useiden syiden vaikutuksesta, mukaan lukien ennenaikainen syntymä, kohdunsisäiset infektiot, tyreoglobuliini- ja kilpirauhasperoksidaasivasta-aineiden siirtyminen istukan läpi sekä äidin käyttämät kilpirauhasen vajaatoimintalääkkeet.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Primaarisen kilpirauhasen vajaatoiminnan patogeneesi

Kilpirauhasen vajaatoiminnalle on ominaista aineenvaihduntaprosessien hidastuminen, mikä ilmenee hapen tarpeen merkittävänä vähenemisenä, hapetus-pelkistysreaktioiden hidastumisena ja perusaineenvaihdunnan laskuna. Synteesi- ja kataboliaprosessit estyvät. Vaikean kilpirauhasen vajaatoiminnan yleisin merkki on limakalvoödeema (myksedeema), joka ilmenee voimakkaimmin sidekudosrakenteissa. Glykosaminoglykaanien - proteiinien hajoamistuotteiden, joilla on lisääntynyt hydrofiilisyys - kertyminen aiheuttaa nesteen ja natriumin kertymistä verisuonten ulkopuoliseen tilaan. Natriumin kertymisen patogeneesissä tietty rooli on vasopressiinin liikamäärällä ja natriureettisen hormonin puutteella.

Kilpirauhashormonin puutos lapsuudessa estää fyysistä ja henkistä kehitystä ja voi vakavissa tapauksissa johtaa kilpirauhasen vajaatoimintaan ja kretinismiin.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Primaarisen kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet

Kilpirauhasen vajaatoiminnan kliinisiä ilmenemismuotoja ovat:

• hypoterminen metabolinen oireyhtymä: lihavuus, alentunut ruumiinlämpö, kohonneet triglyseridi- ja LDL-arvot. Kohtalaisesta ylipainosta huolimatta ruokahalu on heikentynyt kilpirauhasen vajaatoiminnassa, mikä yhdistettynä masennukseen estää merkittävää painonnousua. Lipidiaineenvaihdunnan heikkenemiseen liittyy sekä lipidien synteesin että hajoamisen hidastuminen, ja hajoamisen hitaampi muoto on vallitseva, mikä lopulta johtaa ateroskleroosin nopeutuneeseen etenemiseen.
• kilpirauhasen vajaatoiminta ja ektodermaalihäiriöoireyhtymä: kasvojen ja raajojen myksedeemaattinen turvotus, silmäkuopan turvotus, ihon keltaisuus (hyperkarotenemian vuoksi), hauraus ja hiustenlähtö kulmakarvojen ja pään sivuosissa, mahdollinen alopecia areata ja hiustenlähtö. Kasvonpiirteiden karhenemisen vuoksi tällaiset potilaat joskus muistuttavat akromegaliapotilaita;
• aistivaurio-oireyhtymä, hengitysvaikeudet nenän kautta (nenän limakalvon turvotuksen vuoksi), kuulon heikkeneminen (korvaputken ja välikorvan turvotuksen vuoksi), käheys (äänihuulten turvotuksen ja paksuuntumisen vuoksi), heikentynyt hämäränäkö;
• Keskus- ja ääreishermoston vaurio-oireyhtymä: uneliaisuus, letargia, muistinmenetys, bradyfrenia, lihaskipu, parestesia, heikentyneet jännerefleksit, polyneuropatia. Mahdollinen masennuksen, deliriumin (myxedema delirium) kehittyminen, harvoin - tyypilliset paniikkikohtaukset (takykardiakohtausten kanssa);
• sydän- ja verisuonivaurio-oireyhtymä ("myksedeema sydän") sydämen vajaatoiminnan merkit, EKG:n tyypilliset muutokset (bradykardia, QRS-kompleksin matala jännite, negatiivinen T-aalto), kohonneet kreatiinikinaasin, ASAT:n ja laktaattidehydrogenaasin (LDH) pitoisuudet. Lisäksi tyypillisiä ovat valtimoverenpainetauti, effuusio pleura-, perikardiaali- ja vatsaonteloissa. Sydän- ja verisuonivaurioiden epätyypilliset variantit ovat mahdollisia (valtimoverenpainetaudilla, ilman bradykardiaa, takykardialla ja verenkierron vajaatoiminnalla);
• ruoansulatuskanavan vaurio-oireyhtymä: hepatomegalia, sappiteiden dyskinesia, heikentynyt paksusuolen liikkuvuus, taipumus ummetukseen, ruokahalun heikkeneminen, mahalaukun limakalvon surkastuminen;
• aneeminen oireyhtymä: normokrominen normosyyttinen tai hypokrominen raudanpuutos tai makrosyyttinen B12-vitamiinin puutosanemia. Lisäksi kilpirauhasen vajaatoiminnalle ominainen verihiutaleiden solujen vaurio johtaa verihiutaleiden aggregaation vähenemiseen, mikä yhdessä tekijöiden VIII ja IX plasmapitoisuuksien laskun sekä lisääntyneen kapillaarien haurauden kanssa pahentaa verenvuotoa;
• hyperprolaktinemian aiheuttama hypogonadismioireyhtymä: oligopsomenorrea tai amenorrea, galaktorrea, sekundaarinen monirakkulatauti. Tämä oireyhtymä perustuu hypotalamuksen aiheuttamaan TRH:n liikatuotantoon hypotyroksiinin vajaatoiminnan aikana, mikä edistää paitsi TSH:n myös prolaktiinin vapautumisen lisääntymistä adenohypofyysissä;
• obstruktiivinen hypokseeminen oireyhtymä: uniapneaoireyhtymä (johtuen limakalvojen myxedematoosisesta tunkeutumisesta ja hengityskeskuksen herkkyyden heikkenemisestä), hengityslihasten myxedematoosinen vaurio, johon liittyy hengitystilavuuden väheneminen alveolaarisen hypoventilaation seurauksena (johtaa hyperkapniaan jopa kilpirauhasen vajaatoiminnan kehittymiseen asti).

[ 21 ]

Kilpirauhasen vajaatoiminta tai myksedeemakooma

Tämä on vaarallinen kilpirauhasen vajaatoiminnan komplikaatio. Sen syitä ovat korvaushoidon puuttuminen tai riittämätön saanti. Kilpirauhasen vajaatoiminnan kooman kehittymistä provosoivat vilustuminen, infektiot, myrkytys, verenvuoto, vakavat samanaikaiset sairaudet ja rauhoittavien lääkkeiden käyttö.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireita ovat hypotermia, bradykardia, valtimoiden hypotensio, hyperkapnia, kasvojen ja raajojen limakalvojen turvotus sekä keskushermostovaurion oireet (sekavuus, letargia, horrostila ja mahdollinen virtsaumpi tai suolitukos). Välitön kuolinsyy voi olla sydämen tamponaatio hydroperikardiumin vuoksi.

[ 22 ]

Primaarisen kilpirauhasen vajaatoiminnan luokittelu

Primaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta luokitellaan etiologian mukaan. On olemassa

Primaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta, joka johtuu kilpirauhaskudoksen tuhoutumisesta tai toiminnallisen aktiivisuuden puutteesta:

• krooninen autoimmuuni tyreoidiitti;
• kilpirauhasen kirurginen poisto;
• radioaktiivisen jodihoidon aiheuttama kilpirauhasen vajaatoiminta;
• ohimenevä kilpirauhasen vajaatoiminta subakuutissa, synnytyksen jälkeisessä ja kivuttomassa kilpirauhastulehduksessa;
• kilpirauhasen vajaatoiminta infiltratiivisissa ja tartuntataudeissa;
• kilpirauhasen ageneesi ja dysgeneesi;

Primaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta, joka johtuu kilpirauhashormonien synteesin heikkenemisestä:

• kilpirauhashormonien biosynteesin synnynnäiset viat;
• vaikea jodin puutos tai liikakäyttö;
• lääkkeelliset ja myrkylliset vaikutukset (kilpirauhasen toimintaa estävät lääkkeet, litiumperkloraatti jne.).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostiikka

Primaarisen kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnosointiin kuuluu kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnoosin tekeminen, vaurion tason määrittäminen ja primaarisen kilpirauhasen vajaatoiminnan syiden selvittäminen.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnosointi ja vaurion tason määrittäminen: TSH:n ja vapaan T4:n tasojen arviointi erittäin herkillä menetelmillä _.

Primaariselle kilpirauhasen vajaatoiminnalle on ominaista TSH-tason nousu ja vapaan T4:n tason lasku _{. Kokonais-T4:n(} eli sekä proteiineihin sitoutuneen että vapaan biologisesti aktiivisen hormonin) tason määrittäminen on diagnostisesti vähemmän arvokasta, koska kokonais-T4:n taso riippuu suurelta osin sitä sitovien kuljetusproteiinien pitoisuudesta.

T3-tason määrittäminen _on myös sopimatonta, koska kilpirauhasen vajaatoiminnassa, kohonneen TSH-tason ja T4-tason laskun ohella, voidaan määrittää normaali tai jopa hieman kohonnut T3-taso _johtuenT4:n perifeerisen muuntumisen kompensoivasta kiihtyvyydestä _{aktiivisemmaksi} T3-hormoniksi _.

Primaarisen kilpirauhasen vajaatoiminnan syiden selventäminen:

• Kilpirauhasen ultraäänitutkimus;
• kilpirauhasen gammakuvaus;
• kilpirauhasen punktiobiopsi (kuten on osoitettu);
• kilpirauhasperoksidaasin vasta-aineiden määritys (jos epäillään autoimmuunityreoidiittia).

Differentiaalidiagnostiikka

Primaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta erotetaan ensin sekundaarisesta ja tertiäärisestä. Erotusdiagnostiikassa johtava rooli on TSH:n ja T4:n tason määrittämisellä _. Potilailla, joilla on normaalit tai hieman kohonneet TSH-tasot, voidaan suorittaa TRH-testi, jonka avulla voidaan erottaa primaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta (kohonneet TSH-tasot vasteena TRH:n käyttöönotolle) sekundaarisesta ja tertiäärisestä (heikentynyt tai viivästynyt vaste TRH:lle).

TT- ja MRI-kuvauksilla voidaan havaita muutoksia aivolisäkkeessä ja hypotalamuksessa (yleensä kasvaimia) potilailla, joilla on sekundaarinen tai tertiäärinen kilpirauhasen vajaatoiminta.

Vaikeista somaattisista sairauksista kärsivillä potilailla primaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta tulee erottaa euthyroideusoireyhtymästä, jolle on ominaista T3- ja joskus T4- ja TSH-tasojen lasku _. Näitä _muutoksia tulkitaan yleensä adaptiivisiksi, joiden tarkoituksena on säästää energiaa ja estää proteiinien hajoamista elimistössä potilaan vaikeassa yleistilassa. Huolimatta TSH:n ja kilpirauhashormonien alentuneista tasoista, kilpirauhashormonien korvaushoitoa euthyroideusoireyhtymässä ei suositella.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Primaarisen kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito

Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidon tavoitteena on tilan täydellinen normalisointi: sairausoireiden häviäminen ja TSH-tasojen pysyminen normaalirajoissa (0,4–4 mIU/l). Useimmilla primaarista kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla tämä saavutetaan määräämällä T4:ää _annoksella 1,6–1,8 mcg/kg ruumiinpainoa. Tyroksiinin tarve vastasyntyneillä ja lapsilla on merkittävästi suurempi kilpirauhashormonien lisääntyneen metabolian vuoksi.

Primaarisen kilpirauhasen vajaatoiminnan korvaushoitoa annetaan yleensä koko elämän ajan.

Alle 55-vuotiaille potilaille, joilla ei ole sydän- ja verisuonisairauksia, T4 _:ää määrätään annoksella 1,6–1,8 mikrog/kg ruumiinpainoa. Lihavuuden yhteydessä T4:n annos _lasketaan potilaan "ihannepainon" perusteella. Hoito aloitetaan täydellä lääkeannoksella.

Yli 55-vuotiailla potilailla ja sydän- ja verisuonisairauksia sairastavilla on suurentunut riski saada T4:n sivuvaikutuksia _. Siksi heille määrätään T4:ää _annoksella 12,5–25 mikrog/vrk, ja annosta nostetaan hitaasti, kunnes TSH-taso normalisoituu (keskimäärin vaadittu annos on 0,9 mikrog/kg painoa). Jos iäkkään potilaan kilpirauhasen vajaatoimintaa ei voida täysin kompensoida, TSH-taso voi pysyä 10 mIU/l:n sisällä.

Erityistä huomiota tulisi kiinnittää kilpirauhasen vajaatoiminnan kompensointiin raskauden aikana. Tänä aikana T4:n tarve _kasvaa keskimäärin 45–50 %, mikä vaatii lääkeannoksen riittävää korjaamista. Heti synnytyksen jälkeen annos pienennetään normaaliksi.

Ottaen huomioon vastasyntyneen aivojen suuren herkkyyden kilpirauhashormonin puutteelle, joka johtaa myöhemmin älykkyyden peruuttamattomaan heikkenemiseen, on tarpeen tehdä kaikki mahdollinen synnynnäisen kilpirauhasen vajaatoiminnan T4 hoidon aloittamiseksi ensimmäisistä elämänpäivistä _lähtien.

Valtaosassa tapauksista levotyroksiininatriummonoterapia on tehokasta.

Tyroksiinin synteettinen vasemmalle kiertävä isomeeri Bagotirox stimuloi kudosten kasvua ja kehitystä, lisää kudosten hapenkulutusta, stimuloi proteiini-, rasva- ja hiilihydraattiaineenvaihduntaa sekä lisää sydän- ja verisuonijärjestelmän sekä keskushermoston toiminnallista aktiivisuutta. Terapeuttinen vaikutus havaitaan 7–12 päivän kuluttua, ja samaan aikaan vaikutus jatkuu lääkkeen lopettamisen jälkeen. Diffuusi struuma vähenee tai häviää 3–6 kuukauden kuluessa. Bagotirox-tabletit 50, 100 ja 150 mikrog valmistetaan käyttämällä patentoitua Flexidose-teknologiaa, joka mahdollistaa 12,5 mikrog:n "annosteluaskeleet".

Alle 55-vuotiaille potilaille, joilla ei ole sydän- ja verisuonitauteja, on määrätty:

• Levotyroksiininatriumia suun kautta 1,6–1,8 mg/kg kerran päivässä aamulla tyhjään vatsaan, pitkäaikaisesti (useimmissa tapauksissa - elinikäisesti).

Arvioitu aloitusannos naisille on 75–100 mikrog/vrk, miehille 100–150 mikrog/vrk.

Määrätty yli 55-vuotiaille ja/tai sydän- ja verisuonisairauksia sairastaville potilaille.

• Levotyroksaaninatriumia suun kautta 12,5–25 mikrog kerran vuorokaudessa aamulla tyhjään mahaan, pitkäaikaisesti (annosta tulee suurentaa 25 mikrog/vrk kahden kuukauden välein, kunnes veren TSH-taso on normalisoitunut tai tavoiteannos 0,9 mikrog/kg/vrk on saavutettu).

Jos sydän- ja verisuonitautien oireita ilmenee tai pahenevat, hoitoa on muutettava yhdessä kardiologin kanssa.

Jos iäkkään potilaan kilpirauhasen vajaatoimintaa ei voida täysin kompensoida, TTT-taso voi pysyä 10 mIU/l:n sisällä.

Heti primaarisen kilpirauhasen vajaatoiminnan havaitsemisen jälkeen vastasyntyneille määrätään:

• Levotyroksiininatriumia suun kautta 10–15 mikrog/kg kerran päivässä aamulla tyhjään vatsaan pitkään.

Lapsille on määrätty:

• Levotyroksiininatriumia suun kautta 2 mikrog/kg (tai enemmän tarvittaessa) kerran päivässä aamulla tyhjään vatsaan, elinikäisenä.

Iän myötä levotyroksiinin annos painokiloa kohden pienenee.

Ikä	Päivittäinen annos, T4, mikrogrammaa	Tyroksiiniannos painon mukaan, mikrog/kg
1–6 kuukautta	25–50	10–15
6–12 kuukautta	50–75	6-8
1–5 vuotta	75–100	5-6
6–12 vuotta	100–150	4-5
Yli 12 vuotta	100–200	2-3

Kilpirauhasen vajaatoimintaa kooma

Kilpirauhasen vajaatoiminnan aiheuttaman kooman hoidon onnistuminen riippuu ensisijaisesti sen oikea-aikaisuudesta. Potilas on vietävä välittömästi sairaalaan.

Monimutkainen hoito sisältää:

• riittävän kilpirauhashormoniannoksen antaminen,
• glukokortikosteroidien käyttö
• hypoventilaation ja hyperkapnian torjunta;
• koomaan johtaneiden sairauksien hoito

Kooman hoito alkaa glukokortikosteroidien käyttöönotolla; koomassa olevalla potilaalla on vaikea sulkea pois Schmidtin oireyhtymää sekä tehdä erotusdiagnoosia primaarisen ja sekundaarisen kilpirauhasen vajaatoiminnan välillä. Kun kilpirauhasen vajaatoiminta yhdistetään lisämunuaisten vajaatoimintaan, pelkkä kilpirauhashormonien käyttö voi laukaista lisämunuaisten vajaatoimintakriisin kehittymisen.

Hydrokortisonia laskimoon suihkupullona 50–100 mg 1–3 kertaa päivässä (enintään 200 mg/vrk), kunnes tila on vakaa.

Levotyroksiininatriumia 100–500 mikrog (tunnin kuluessa), sitten 100 mikrog/vrk, kunnes tila paranee ja potilas voidaan siirtää pitkäaikaiseen/elinikäiseen suun kautta otettavaan lääkkeen antoon tavanomaisella annostuksella (injektoitavien lääkkeiden puuttuessa levotyroksiininatriumtabletit voidaan antaa murskattuna mahaletkun kautta).

+

• Dekstroosia, 5 % liuosta, laskimoon tiputuksena 1000 ml/vrk, kunnes tila vakautuu tai
• Natriumkloridi. 0,9 % liuos laskimoon tiputuksena enintään 1000 ml/vrk, kunnes tila vakautuu.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Primaarisen kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidon tehokkuuden arviointi

Hoidon tehokkuutta arvioidaan seuraamalla TSH-tasoa, jonka tulisi olla normaalialueella (0,4–4). Viime aikoina on raportoitu, että optimaalinen TSH-taso on 0,5–1,5 mIU/l, mikä havaitaan useimmilla terveillä ihmisillä. Kun levotyroksiininatriumin täysi korvausannos on määrätty, hoidon riittävyys arvioidaan 2–3 kuukauden kuluttua. Normaalilla TSH-tasolla suositellaan uusintatarkastusta 4–6 kuukauden kuluttua, koska levotyroksiininatriumin puhdistuma voi lisääntyä eutyreoidisen tilan saavuttamisen jälkeen, mikä vaatii lääkeannoksen suurentamista. Tämän jälkeen TIT-taso määritetään vuosittain.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Primaarisen kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidon komplikaatiot ja sivuvaikutukset

Natriumlevotyroksiinin yliannostus, joka johtaa subkliinisen tyreotoksikoosin kehittymiseen, on vaarallinen pääasiassa kahden komplikaation vuoksi - sydänlihaksen dystrofia eteisvärinän ja osteopeniaoireyhtymän kehittymisen myötä.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Virheet ja perusteettomat nimitykset

Kilpirauhasen vajaatoiminnan myöhäinen diagnosointi ja riittämätön hoito ovat täynnä vakavia komplikaatioita; riittämätön levotyroksiininatriumannos lisää sepelvaltimotaudin kehittymisen ja etenemisen riskiä dyslipidemian vuoksi sekä nuorten naisten lisääntymishäiriöitä ja masennusta.

Natriumlevotyroksiinin käyttö Wilsonin oireyhtymässä (kilpirauhasen vajaatoiminnan kliinisten oireiden esiintyminen normaaleilla kilpirauhasen toiminnan laboratorioarvoilla) on perusteetonta. Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet ovat epäspesifisiä ja voivat usein johtua muista syistä, erityisesti sukupuolirauhasten toiminnan vähenemisestä naisilla vaihdevuosien aikana. Suurimmalla osalla potilaista natriumlevotyroksiinihoito on tässä tapauksessa tehotonta, ja joskus havaittu tilan paraneminen on lyhytaikaista ja selittyy "lumelääkkeellä".

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Ennuste

Valtaosassa kilpirauhasen vajaatoimintatapauksista ennuste on suotuisa. Se riippuu kilpirauhasen vajaatoiminnan kestosta (pitkäaikaisessa kilpirauhasen vajaatoiminnassa sydän- ja verisuonitaudit tulevat merkittäviksi potilaiden ennusteen kannalta ateroskleroosin kiihtyneen kehittymisen vuoksi), hoidon riittävyydestä ja komplikaatioiden (pääasiassa kilpirauhasen vajaatoiminnan) kehittymisestä. Jopa varhaisessa vaiheessa aloitetulla hoidolla kilpirauhasen vajaatoiminnan kooman kuolleisuus on 50 %.