Dyslipidemia

Dyslipidemia on plasman kolesterolipitoisuuden nousua ja/tai triglyseridi- tai HDL-pitoisuuksien laskua, mikä edistää ateroskleroosin kehittymistä. Dyslipidemia voi olla primaarista (geneettisesti määräytyvää) tai sekundaarista. Diagnoosi tehdään mittaamalla veriplasman kokonaiskolesteroli-, triglyseridi- ja lipoproteiinipitoisuudet. Dyslipidemiaa hoidetaan erityisellä ruokavaliolla, liikunnalla ja lipiditasoja alentavilla lääkkeillä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Syyt dyslipidemiat

Dyslipidemialla on ensisijaisia syitä – yksi tai useampi geneettinen mutaatio, jotka johtavat potilailla triglyseridien ja LDL-kolesterolin liikatuotantoon tai vapautumishäiriöihin tai HDL-kolesterolin alituotantoon tai liialliseen vapautumiseen. Primaarisia lipidihäiriöitä epäillään potilailla, joilla on kliinisiä oireita, kuten dyslipidemia, systeemisen ateroskleroosin ja sepelvaltimotaudin varhainen kehittyminen (ennen 60 vuoden ikää), sepelvaltimotaudin esiintyminen suvussa tai todettu seerumin kolesterolitaso > 240 mg/dl (> 6,2 mmol/l). Primaariset häiriöt ovat yleisin syy lapsuudessa ja pienessä osassa tapauksia aikuisilla. Monet nimet heijastavat edelleen vanhaa nimikkeistöä, jonka mukaan lipoproteiinit jaettiin a- ja b-ketjuihin elektroforeettisella erottelulla geelissä.

Aikuisilla dyslipidemia kehittyy useimmiten toissijaisten syiden vuoksi. Tärkeimmät tekijät sen kehittymiselle kehittyneissä maissa ovat istuva elämäntapa, ylensyönti, erityisesti rasvaisten, tyydyttynyttä rasvaa, kolesterolia ja transrasvahappoja (TFA) sisältävien ruokien väärinkäyttö. TFA:t ovat monityydyttymättömiä rasvahappoja, joihin on lisätty vetyatomeja; niitä käytetään eniten elintarvikkeiden jalostuksessa ja ne ovat aterogeeninen, tyydyttynyt rasva. Muita yleisiä toissijaisia syitä ovat diabetes mellitus, alkoholin väärinkäyttö, krooninen munuaisten vajaatoiminta tai munuaisten toiminnan täydellinen menetys, kilpirauhasen vajaatoiminta, primaarinen sappirakkokirroosi ja muut kolestaattiset maksasairaudet, lääkkeiden aiheuttamat sairaudet (kuten tiatsidit, salpaajat, retinoidit, erittäin aktiiviset antiretroviraaliset lääkkeet, estrogeeni ja progesteroni sekä glukokortikoidit).

Dyslipidemia kehittyy usein diabeteksen yhteydessä, sillä diabeetikoilla on taipumus aterogeneesiin yhdessä hypertriglyseridemian ja korkeiden LDL-tasojen kanssa samanaikaisesti alhaisten HDL-fraktioiden kanssa (diabeettinen dyslipidemia, hypertriglyseridemia, hyperapo B). Tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla on erityisen suuri riski sairastua dyslipidemiaan. Kliinisiin yhdistelmiin voi kuulua vaikea lihavuus ja/tai huono diabeteksen hallinta, mikä voi johtaa lisääntyneeseen vapaan rasvan virtaukseen veressä ja siten lisääntyneeseen VLDL:n tuotantoon maksassa. VLDL-rikkaat triglyseridit siirtävät sitten nämä triglyseridit ja kolesterolin LDL:ään ja HDL:ään, mikä auttaa muodostamaan TG-rikkaita, pieniä, matalatiheyksisiä LDL:iä ja poistamaan TG-rikasta HDL:ää. Diabeettista dyslipidemiaa pahentaa usein merkittävä ylimääräinen päivittäinen kalorien saanti ja fyysisen aktiivisuuden väheneminen, jotka ovat tyypillisiä piirteitä tyypin 2 diabeetikkojen elämäntavoille. Tyypin 2 diabetesta sairastavilla naisilla voi olla erityinen riski sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Synnyssä

Normaalien ja poikkeavien lipiditasojen välillä ei ole luonnollista eroa, koska lipidien mittaaminen on pitkä prosessi. Veren lipiditasojen ja sydän- ja verisuonitautiriskin välillä on lineaarinen suhde, joten monet "normaalin" kolesterolitason omaavat ihmiset pyrkivät alentamaan sitä entisestään. Näin ollen ei ole olemassa tiettyä numeerista arvoaluetta, joka viittaisi dyslipidemiaksi kutsuttuun tilaan; tätä termiä käytetään veren lipiditasoista, jotka soveltuvat jatkohoitoon.

Todisteet tällaisen säätötoimenpiteen hyödystä ovat vahvat lievästi kohonneiden LDL-tasojen osalta ja heikommat kohonneiden triglyseriditasojen alentamisen ja matalien HDL-tasojen nostamisen osalta, osittain siksi, että kohonneet triglyseriditasot ja matalat HDL-tasot ovat vahvempia sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä naisilla kuin miehillä.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Oireet dyslipidemiat

Dyslipidemialla itsessään ei ole oireita, mutta se voi johtaa sydän- ja verisuonitautien kliinisten oireiden kehittymiseen, mukaan lukien sepelvaltimotauti ja alaraajojen verisuonten ateroskleroosi. Korkeat triglyseridipitoisuudet [> 1000 mg/dl (> 11,3 mmol/l)] voivat aiheuttaa akuutin haimatulehduksen.

Korkeat LDL-pitoisuudet voivat johtaa silmäluomien ksantomatoosiin, sarveiskalvon samentumiseen ja jänneksantomiin, joita esiintyy akillesjänteen, kyynärpään ja polvilumpion jänteissä sekä metakarpofalangeaalinivelten ympärillä. Homotsygoottisilla potilailla, joilla on familiaalinen hyperkolesterolemia, voi esiintyä myös muita kliinisiä oireita, kuten plantaarisia tai ihoon muodostuvia ksantomia. Potilailla, joilla on huomattavasti kohonneet triglyseridipitoisuudet, voi olla ksantomatoottisia leesioita vartalossa, selässä, kyynärpäissä, pakaroissa, polvissa, kyynärvarsissa ja jaloissa. Potilailla, joilla on suhteellisen harvinainen dysbetalipoproteinemia, voi esiintyä kämmenten ja plantaarien ksantomia.

Vaikea hypertriglyseridemia [>2000 mg/dl (>22,6 mmol/l)] voi johtaa valkoisten, kermaisten kerrostumien esiintymiseen verkkokalvon valtimoissa ja laskimoissa (lipemia retinalis). Äkillinen veren rasva-arvojen nousu ilmenee myös kliinisesti valkoisten, maitomaisten kerrostumien esiintymisenä veriplasmassa.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Lomakkeet

Dyslipidemia luokitellaan perinteisesti lipidi- ja lipoproteiinikoon kasvumallin mukaan (Fredricksonin luokittelu). Dyslipidemia jaetaan primaariseen ja sekundaariseen, ja se jaetaan edelleen pelkästään kolesterolin nousun mukaan (puhdas tai erillinen hyperkolesterolemia) tai sekä kolesterolin että triglyseridien nousun mukaan (sekoitettu tai yhdistetty hyperlipidemia). Yllä oleva luokittelujärjestelmä ei käsittele tiettyjä lipoproteiinipoikkeavuuksia (esim. HDL-kolesterolin laskua tai LDL-kolesterolin nousua), jotka voivat johtaa nosologiseen sairauteen normaaleista plasman kolesteroli- ja triglyseriditasoista huolimatta.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostiikka dyslipidemiat

Dyslipidemia diagnosoidaan mittaamalla seerumin lipidit, vaikka tämä ei välttämättä ole tarpeen, koska potilailla on tyypillinen kliininen kuva. Rutiinimittauksiin (lipidiprofiili) kuuluvat kokonaiskolesteroli (TC), triglyseridit, HDL ja LDL.

Veriplasman kokonaiskolesteroli, triglyseridit ja HDL mitataan suoraan; kokonaiskolesteroli- ja triglyseriditasojen kvantitatiiviset arvot heijastavat kolesterolin ja triglyseridien pitoisuutta kaikissa verenkierrossa olevissa lipoproteiineissa, mukaan lukien kylomikronit, VLDL, LDLP, LDL ja HDL. Kokonaiskolesteroliarvojen vaihteluväli on noin 10 % ja triglyseridien jopa 25 % päivittäisessä mittauksessa, vaikka tauti ei olisikaan nosologisessa muodossa. Kokonaiskolesteroli ja HDL voidaan mitata ilman paastoa, mutta useimmilla potilailla tutkimus tulisi suorittaa yksinomaan tyhjään vatsaan tarkimpien tulosten saamiseksi.

Kaikki mittaukset tulee suorittaa terveillä potilailla (akuutteja tulehdussairauksia lukuun ottamatta), koska akuutin tulehduksen aikana triglyseridipitoisuudet nousevat ja kolesterolipitoisuudet laskevat. Lipidispektri pysyy luotettavana ensimmäisten 24 tunnin ajan akuutin sydäninfarktin kehittymisestä, ja sen jälkeen tapahtuu muutoksia.

Yleisimmin mitattu LDL on kolesterolin määrä, jota ei ole HDL:ssä ja VLDL:ssä; VLDL lasketaan triglyseridipitoisuudesta (TG/5), eli LDL = TC [HDL + (TG/5)] (Friedlandin kaava). VLDL-kolesteroli lasketaan triglyseridipitoisuudesta (TG/5), koska VLDL-hiukkasten kolesterolipitoisuus on yleensä 1/5 kyseisen hiukkasen kokonaislipidipitoisuudesta. Tämä laskelma on pätevä vain, kun triglyseridit ovat < 400 mg/dl ja potilas paastoaa, koska ruoan nauttiminen lisää veren triglyseriditasoja. LDL voidaan laskea mittaamalla LDL:ssä ja apolipoproteiineissa oleva kolesteroli (jättäen huomiotta HDL:n ja kylomikronit).

LDL-kolesterolia voidaan mitata myös suoraan verestä käyttämällä plasman ultrasentrifugointia, joka erottaa kylomikroni- ja VLDL-fraktiot HDL:stä ja LDL:stä, sekä entsyymi-immunomäärityksellä. Suora mittaus plasmasta voi olla hyödyllinen joillakin kohonneita triglyseridiarvoja omaavilla potilailla sen määrittämiseksi, onko LDL-kolesteroli myös koholla, mutta tällainen suora testaus ei ole rutiininomaista kliinisessä käytännössä. Apo B:n roolia tutkitaan parhaillaan, koska sen tasot heijastavat ei-HDL-kolesterolin kokonaismäärää (ts. VLDL:ssä, VLDL-jäänteissä, IDL:ssä ja LDL:ssä olevaa kolesterolia) ja voivat ennustaa sepelvaltimotaudin riskiä paremmin kuin pelkkä LDL.

Paastoarvon lipidiprofiili tulisi määrittää kaikilta yli 20-vuotiailta aikuisilta ja toistaa sen jälkeen viiden vuoden välein. Lipidimittauksen lisäksi tulisi määrittää muut sydän- ja verisuonitautien riskitekijät, kuten diabetes mellitus, tupakointi, valtimoverenpainetauti ja sepelvaltimotaudin esiintyvyys suvussa alle 55-vuotiaiden miesten ensimmäisen asteen sukulaisilla tai alle 65-vuotiaiden naisten ensimmäisen asteen sukulaisilla.

Ei ole olemassa tiettyä ikää, jolloin potilaat eivät enää tarvitse lisäseulontoja, mutta seulonnalle ei selvästikään ole enää tarvetta 80 vuoden iän jälkeen, etenkään jos heille kehittyy sepelvaltimotauti.

Seulonta on tarkoitettu alle 20-vuotiaille potilaille, joilla on ateroskleroosin riskitekijöitä, kuten diabetes, korkea verenpaine, tupakointi ja lihavuus, sepelvaltimotaudin esiintyminen lähisukulaisilla, isovanhemmilla tai sisaruksilla suvussa tai yli 240 mg/dl (> 6,2 mmol/l) kolesteroliarvojen esiintyminen suvussa tai dyslipidemia. Jos tietoja suvussa ei ole saatavilla, kuten adoptiotapauksissa, seulonta suoritetaan hoitavan lääkärin harkinnan mukaan.

Apolipoproteiinin [Lp(a)] pitoisuudet tulisi silti mitata potilailla, joilla on perinnöllinen sepelvaltimotauti ja normaalit (tai lähes normaalit) lipidiarvot, potilailla, joilla on vahva sydän- ja verisuonisairauksien esiintyvyys suvussa, tai potilailla, joilla on korkeat LDL-pitoisuudet, jotka eivät ole reagoineet lääkehoitoon. Lp(a)-pitoisuudet voidaan mitata myös suoraan plasmasta potilailla, joilla on raja-arvoltaan korkeat LDL-pitoisuudet, lääkehoidon ohjaamiseksi. Näiltä potilailta voidaan mitata myös C-reaktiivisen proteiinin ja homokysteiinin pitoisuudet.

Laboratoriomenetelmät dyslipidemian kaltaisia tiloja aiheuttavien toissijaisten syiden tutkimiseksi, mukaan lukien paastoverensokerin, maksaentsyymien, kreatiniinin, TSH-tasojen ja virtsan proteiinien määritys, tulisi ottaa käyttöön useimmilla potilailla, joilla on äskettäin diagnosoitu dyslipidemia, ja tapauksissa, joissa lipidogrammin yksittäisten komponenttien selittämätön negatiivinen dynamiikka on havaittavissa.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Hoito dyslipidemiat

Dyslipidemiaa hoidetaan määräämällä sitä kaikille sepelvaltimotautia sairastaville potilaille (sekundäärinen ehkäisy) ja joissakin tapauksissa potilaille, joilla ei ole sepelvaltimotautia (primaarinen ehkäisy). Ateroskleroosin hoitoa aikuisilla käsittelevän ATP III -komission, joka toimii osana National Cardiovascular Education Program (NCEP), laatimat ohjeet ovat arvovaltaisin tieteellinen ja käytännön julkaisu, joka määrittelee suoraan käyttöaiheet hoidon määräämiselle aikuispotilaille. Ohjeissa suositellaan kohonneiden LDL-tasojen alentamista ja sekundaarisen ehkäisyn toteuttamista korkeiden triglyseriditasojen, matalien HDL-tasojen ja metabolisen oireyhtymän hoitoon. Vaihtoehtoisessa hoitosuosituksessa (Sheffieldin taulukko) käytetään TC:HDL-suhdetta yhdessä sepelvaltimotaudin riskitekijöiden varmentamisen kanssa sydän- ja verisuonitautiriskin ehkäisemiseksi, mutta tämä lähestymistapa ei johda ennaltaehkäisevän hoidon haluttuun vaikutukseen.

Lasten hoitotaktiikoita ei ole kehitetty. Tarkan ruokavalion noudattaminen lapsuudessa on vaikea tehtävä, eikä ole olemassa luotettavaa tieteellistä näyttöä siitä, että lipiditasojen alentaminen lapsuudessa olisi tehokas menetelmä sydän- ja verisuonitautien ehkäisemiseksi näillä samoilla potilailla tulevaisuudessa. Lisäksi hypolipideemisen hoidon määrääminen ja sen tehokkuus pitkällä aikavälillä (vuosina) on melko keskustelunaihe. Silti Amerikan lastenlääkäriyhdistys (AAP) suosittelee tällaista hoitoa joillekin lapsille, joilla on kohonneet LDL-tasot.

Tarkka hoito-ohjelma riippuu havaitusta lipidipoikkeavuudesta, vaikka sekalaiset lipidipoikkeavuudet ovat yleisiä. Joillakin potilailla yksittäiset lipidipoikkeavuudet saattavat vaatia monimuotoista lähestymistapaa, kun taas toisilla yksi hoito voi olla tehokas useiden lipidipoikkeavuuksien hoitoon. Hoitoon tulee aina kuulua verenpainetaudin ja diabeteksen hoito, tupakoinnin lopettaminen ja potilailla, joilla on 10 vuoden sydäninfarktin tai sydän- ja verisuoniperäisen kuoleman riski 10 % tai suurempi (arvioituna Framingham-taulukon, taulukot 1596 ja 1597, avulla), pakollinen pieniannoksinen aspiriini.

Yleensä hoito-ohjelmat ovat samat molemmille sukupuolille.

Kohonneet LDL-tasot

ATP III -ohjeistus suosittelee hoitoa aikuisille, joilla on kohonneet LDL-kolesterolitasot ja aiemmin ollut sepelvaltimotauti.

Kliiniset tilat, jotka luokittelevat potilaan sydäntapahtumien riskiryhmään, ovat samanlaisia kuin ne, jotka luokittelevat potilaan sepelvaltimotautiin (sepelvaltimotaudin vastineet, kuten diabetes mellitus, vatsa-aortan aneurysma, ääreisverenkierron tukkeutumissairaus ja oireinen kaulavaltimotauti); tai kahden sepelvaltimoriskitekijän esiintyminen. ATP III -ohjeet suosittelevat, että tällaisten potilaiden LDL-kolesterolitaso on alle 100 mg/dl, mutta on selvää, että käytännössä tavoite on vielä tiukempi – pitää LDL-kolesterolitaso alle 70 mg/dl – mikä on optimaalinen taso erittäin suuren riskin potilaille (esim. potilaat, joilla on todettu sepelvaltimotauti ja diabetes sekä muita huonosti hallinnassa olevia riskitekijöitä, tai potilaat, joilla on metabolinen oireyhtymä tai akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä). Lääkehoitoa määrättäessä on toivottavaa, että lääkeannos varmistaa LDL-tasojen laskun vähintään 30–40 %.

AAP suosittelee ruokavaliohoitoa lapsille, joiden LDL-kolesterolitaso on yli 110 mg/dl. Lääkehoitoa suositellaan 10-vuotiaille ja sitä vanhemmille lapsille, joilla on ollut heikko vaste ruokavaliohoidolle ja joiden LDL-kolesterolitaso on jatkuvasti 190 mg/dl tai korkeampi, eikä joilla ole suvussa perinnöllistä sydän- ja verisuonitautia. Lääkehoitoa suositellaan myös 10-vuotiaille ja sitä vanhemmille lapsille, joiden LDL-kolesterolitaso on 160 mg/dl tai korkeampi ja joilla on suvussa sydän- ja verisuonisairauksia tai joilla on kaksi tai useampia riskitekijöitä tämän sairauden kehittymiselle. Lapsuusiän riskitekijöitä suvussa esiintyvän sairastumisen ja diabeteksen lisäksi ovat tupakointi, korkea verenpaine, matala HDL-kolesterolitaso (< 35 mg/dl), lihavuus ja fyysinen passiivisuus.

Terapeuttisiin lähestymistapoihin kuuluvat elämäntapamuutokset (mukaan lukien ruokavalio ja liikunta), lääkkeet, ravintolisät, fysioterapia, muut hoidot ja kokeelliset hoidot. Monet näistä ovat tehokkaita myös muiden lipidihäiriöiden hoidossa. Riittävällä fyysisellä aktiivisuudella on suora vaikutus LDL-tasojen alentamiseen joillakin potilailla, mikä on myös hyödyllistä ihanteellisen painonhallinnan kannalta.

Muutoksia ruokavaliossa, ravitsemustottumuksissa ja fyysisessä aktiivisuudessa tulisi joka tapauksessa pitää hoidon alkutekijöinä riippumatta siitä, milloin se toteutetaan.

Terapeuttiseen ruokavalioon kuuluu tyydyttyneen rasvan ja kolesterolin vähentäminen ruokavaliossa; kertatyydyttymättömän rasvan, ravintokuidun ja hiilihydraattien kokonaismäärän lisääminen; sekä ihannepainon saavuttaminen. Ravitsemusterapeutin konsultointi on usein erittäin hyödyllistä tässä tarkoituksessa, erityisesti iäkkäillä potilailla, joilla on dyslipidemia.

Elämäntapamuutosjakson kesto ennen lipidilääkityksen aloittamista on kiistanalainen. Potilailla, joilla on kohtalainen tai matala sydän- ja verisuonitautiriski, 3–6 kuukautta on järkevä aika. Yleensä 2–3 lääkärikäyntiä 2–3 kuukauden aikana riittää motivaation arvioimiseksi ja potilaan noudattamisen asteen määrittämiseksi vakiintuneessa ruokavaliokehyksessä.

Lääkehoito on seuraava vaihe, jota käytetään, kun pelkkä elämäntapamuutos ei ole tehonnut. Potilailla, joilla on merkittävästi kohonnut LDL-kolesteroli [>200 mg/dl (>5,2 mmol/l)] ja suuri sydän- ja verisuonitautiriski, lääkehoito tulisi yhdistää ruokavalioon ja liikuntaan hoidon alusta alkaen.

Statiinit ovat ensisijaisia lääkkeitä LDL-kolesterolin korjaamiseen; niiden on osoitettu vähentävän sydän- ja verisuonitautikuolleisuuden riskiä. Statiinit estävät hydroksimetyyliglutaryyli-CoA-reduktaasia, joka on kolesterolisynteesin keskeinen entsyymi, säätelee LDL-reseptoreita ja lisää LDL:n puhdistumaa. Tämän ryhmän lääkkeet alentavat LDL-kolesterolia jopa 60 % ja aiheuttavat HDL-kolesterolin lievän nousun ja triglyseridipitoisuuksien kohtalaisen laskun. Statiinit auttavat myös vähentämään valtimoiden sisäistä ja/tai systeemistä tulehdusta stimuloimalla endoteelin typpioksidin tuotantoa; ne voivat myös vähentää LDL:n kertymistä endoteelin makrofageihin ja kolesterolipitoisuutta solukalvoihin systeemisten kroonisten tulehdusprosessien kehittymisen aikana. Tämä tulehdusta estävä vaikutus ilmenee aterogeenisena, vaikka lipidien määrä ei nousisi. Sivuvaikutukset ovat epäspesifisiä, mutta ilmenevät maksaentsyymien nousuna ja myosiitin tai rabdomyolyysin kehittymisenä.

Lihasmyrkytyksen kehittymistä on kuvattu jopa ilman entsyymiarvojen nousua. Sivuvaikutusten kehittyminen on tyypillisempää iäkkäillä ja seniileillä henkilöillä, joilla on yhdistetty monielinsairaus ja jotka saavat monilääkehoitoa. Joillakin potilailla yhden statiinin korvaaminen toisella hoidon aikana tai määrätyn statiinin annoksen pienentäminen poistaa kaikki lääkkeen sivuvaikutuksiin liittyvät ongelmat. Lihasmyrkytys on voimakkainta, kun joitakin statiineja käytetään yhdessä sytokromi P3A4:ää estävien lääkkeiden kanssa (esimerkiksi yhdessä makrolidiantibioottien, atsoli-sienilääkkeiden, siklosporiinien kanssa) ja yhdessä fibraattien, erityisesti gemfibrotsiilin, kanssa. Statiinien ominaisuudet ovat yhteisiä kaikille ryhmän lääkkeille ja eroavat vain vähän kussakin lääkkeessä, joten sen valinta riippuu potilaan tilasta, LDL-tasosta ja hoitohenkilökunnan kokemuksesta.

Sappihapposekvestrantit (BAS) estävät sappihappojen takaisinimeytymisen ohutsuolessa, niillä on voimakas takaisinkytkentäinen säätelyvaikutus maksan LDL-reseptoreihin, edistäen verenkierrossa olevan kolesterolin sitoutumista sappinesteen synteesiin. Tämän ryhmän lääkkeet auttavat vähentämään sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta. LDL-tasojen alenemisen aktivoimiseksi sappihapposekvestrantteja käytetään yleensä yhdessä statiinien tai nikotiinihappovalmisteiden kanssa, ja ne ovat ensisijainen lääke lapsille ja raskautta suunnitteleville naisille. Nämä lääkkeet ovat melko tehokas lipidipitoisuutta alentava lääkeryhmä, mutta niiden käyttö on rajoitettua niiden aiheuttamien sivuvaikutusten, kuten ilmavaivojen, pahoinvoinnin, kramppien ja ummetuksen, vuoksi. Lisäksi ne voivat myös lisätä triglyseridipitoisuutta, joten niiden käyttö on vasta-aiheista hypertriglyseridemiaa sairastavilla potilailla. Kolestyramiini ja kolestipoli, mutta eivät kolesevelaami, ovat yhteensopimattomia (estävät imeytymistä) muiden lääkkeiden - kaikkien tunnettujen tiatsidien, beetasalpaajien, varfariinin, digoksiinin ja tyroksiinin - samanaikaisen annon kanssa. Niiden vaikutusta voidaan tasoittaa määräämällä FZK 4 tuntia ennen tai 1 tunti niiden ottamisen jälkeen.

Etsetimibi estää kolesterolin, fytosterolin, imeytymistä suolistossa. Se alentaa LDL-kolesterolitasoja yleensä vain 15–20 % ja aiheuttaa HDL-kolesterolin lievän nousun ja triglyseridipitoisuuden kohtalaisen laskun. Etsetimibiä voidaan käyttää monoterapiana potilaille, jotka eivät siedä statiiniryhmän lääkkeitä, tai sitä voidaan määrätä yhdessä statiinien kanssa potilaille, jotka käyttävät tämän ryhmän lääkkeiden maksimiannoksia ja joilla on pysyvä LDL-kolesterolin nousu. Sivuvaikutukset ovat harvinaisia.

Hoidon täydentäminen hypolipideemisellä ruokavaliolla sisältää ravintokuidun ja edullisen margariinin, joka sisältää kasvirasvoja (sitosterolia ja kampesterolia) tai stanoleja. Jälkimmäisessä tapauksessa on mahdollista saavuttaa LDL-kolesterolin enimmillään 10 %:n lasku ilman, että sillä on vaikutusta HDL- ja triglyseriditasoihin, kilpailemalla kolesterolin korvaamisesta ohutsuolen villusepiteelissä. Valkosipulin ja saksanpähkinöiden lisäämistä ruokavalioon LDL-tasoja alentavina ainesosina ei suositella, koska tällaisten lisäravinteiden teho on ilmeisen vähäinen.

Yhdistelmähoitoon sisällytetään lisähoitoja potilaille, joilla on vaikea hyperlipidemia (LDL < 300 mg/dl), joka ei reagoi tavanomaiseen hoitoon, kuten familiaalisessa hyperkolesterolemiassa. Hoitoihin kuuluvat LDL-afereesi (jossa kaikki LDL poistetaan korvaamalla se kehonulkoisella plasmalla), ileumin ohitusleikkaus (joka estää sappihappojen takaisinimeytymisen) ja portokavaalinen shunttileikkaus (joka vähentää LDL-synteesiä, vaikka mekanismi on tuntematon). LDL-afereesi on ensisijainen toimenpide useimmissa tapauksissa, joissa dyslipidemia ei ole saavuttanut riittäviä LDL-tasoa alentavia vaikutuksia optimaalisella hoidolla. LDL-afereesiä käytetään tyypillisesti myös potilailla, joilla on homotsygoottinen familiaalinen hyperkolesterolemia ja joilla on ollut rajoitettu tai ei lainkaan vastetta lääkehoitoon.

Uusista LDL-kolesterolin alentamiseen parhaillaan kehitettävistä menetelmistä lähitulevaisuudessa on mahdollista käyttää peroksisomiproliferaattoriaktivoitujen reseptorien (PPAR) agonisteja, joilla on tiatsolidiinidionin ja fibraatin kaltaisia ominaisuuksia, LDL-reseptorin aktivaattoreita, LPL-aktivaattoria ja apo E:n rekombinantteja. Kolesterolivalmisteilla rokottaminen (LDL-vasta-aineiden indusoimiseksi ja LDL:n poistumisen nopeuttamiseksi seerumista) ja transgeeninen muokkaus (geeninsiirto) ovat tieteellisen tutkimuksen käsitteellisiä alueita, jotka ovat tällä hetkellä tutkimusvaiheessa, mutta joiden kliininen käyttöönotto on mahdollista muutaman vuoden kuluttua.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Kohonneet triglyseriditasot

On epäselvää, vaikuttavatko kohonneet triglyseridiarvot itsenäisesti sydän- ja verisuonitautien kehittymiseen, koska kohonneet triglyseridiarvot liittyvät lukuisiin aineenvaihduntahäiriöihin, jotka myötävaikuttavat sepelvaltimotautiin (esim. diabetes, metabolinen oireyhtymä). Yleisesti ollaan sitä mieltä, että korkeiden triglyseridiarvojen alentaminen on kliinisesti hyödyllistä. Hypertriglyseridemian korjaamiseksi ei ole erityisiä terapeuttisia tavoitteita, mutta triglyseriditasoa alle 150 mg/dl (1,7 mmol/l) pidetään yleensä toivottavana. Kohonneiden triglyseridiarvojen hoitoon lapsilla ei ole erityisiä ohjeita.

Alkuvaiheen hoitoon kuuluvat elämäntapamuutokset (kohtuullinen liikunta, painonpudotus sekä puhdistetun sokerin ja alkoholin välttäminen). 3-rasvahappopitoisen kalan lisääminen ruokavalioon 2–4 kertaa viikossa voi olla kliinisesti tehokasta, mutta kalan 3-rasvahappojen määrä on usein vaadittua alhaisempi, joten ravintolisät voivat olla tarpeen. Diabeetikoilla ja dyslipidemiaa sairastavilla potilailla verensokeritasoja on seurattava tarkasti. Jos nämä toimenpiteet eivät tehoa, on harkittava lipidipitoisuutta alentavia lääkkeitä. Potilaita, joilla on erittäin korkeat triglyseridipitoisuudet, tulee hoitaa lääkkeillä diagnoosin tekohetkestä lähtien, jotta akuutin haimatulehduksen kehittymisen riskiä voidaan vähentää mahdollisimman nopeasti.

Fibraatit alentavat triglyseriditasoja noin 50 %. Ne alkavat stimuloida endoteelin LPL:ää, mikä johtaa lisääntyneeseen rasvahappojen hapettumiseen maksassa ja lihaksissa sekä vähentyneeseen intrahepaattiseen VLDL-synteesiin. Tämän ryhmän lääkkeet lisäävät myös L-PVP:tä lähes 20 %. Fibraatit voivat aiheuttaa ruoansulatuskanavan sivuvaikutuksia, kuten dyspeptisiä oireita ja vatsakipua. Joissakin tapauksissa ne voivat aiheuttaa sappikivitautia. Fibraatit edistävät lihasmyrkytyksen kehittymistä, kun niitä määrätään yhdessä statiinien kanssa, ja voimistavat varfariinin vaikutuksia.

Nikotiinihappovalmisteiden käytöllä voi myös olla positiivinen kliininen vaikutus.

Statiineja voidaan käyttää potilailla, joiden triglyseridiarvot ovat < 500 mg/dl, jos myös LDL-arvo on koholla; ne voivat alentaa sekä LDL- että triglyseridiarvoja, mutta silti VLDL-arvoja. Fibraatit ovat ensisijainen lääke vain, jos potilaalla on korkeat triglyseridiarvot ja dyslipidemia.

Suurilla annoksilla omega-3-rasvahapot [1–6 g/vrk eikosapentaeenihappoa (EPA) ja dokosaheksaeenihappoa (DHA)] voivat olla hyödyllisiä triglyseriditasojen alentamisessa. EPA- ja DHA-rasvahappoja löytyy vaikuttavina aineina kalaöljy- tai 3-hydroksietyylitärkkelyskapseleista. Sivuvaikutuksia ovat röyhtäily ja ripuli, ja niitä voidaan vähentää jakamalla kalaöljykapseleiden päivittäinen annos 2 tai 3 kertaan päivässä aterioiden yhteydessä. 3-hydroksietyylitärkkelyslisät voivat olla hyödyllisiä myös muiden sairauksien hoidossa.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Matala HDL-arvo

HDL-tasojen nostamiseen tähtäävät hoidot voivat vähentää kuolemanriskiä, mutta aiheesta on saatavilla vain vähän kirjallisuutta. ATP III -ohjeissa matalat HDL-tasot määritellään arvoiksi < 40 mg/dl (< 1,04 mmol/l); ohjeissa ei määritellä HDL-tasojen terapeuttisia tavoitteita ja suositellaan, että HDL-tasojen nostamiseen tähtäävät lääketieteelliset toimenpiteet suoritetaan vasta LDL-tavoitteet on saavutettu. Kohonneiden LDL- ja triglyseriditasojen hoito usein normalisoi HDL-tasot, joten joskus kaikki kolme tavoitetta voidaan saavuttaa samanaikaisesti. Lasten matalien HDL-tasojen hoitoon ei ole virallisia suosituksia.

Hoitovaihtoehtoja ovat liikunnan lisääminen ja kertatyydyttymättömien rasvojen lisääminen ruokavalioon. Alkoholi nostaa HDL-tasoja, mutta sen käyttöä hoitona ei suositella monien muiden sivuvaikutusten vuoksi. Lääkehoitoa suositellaan, kun pelkät elämäntapamuutokset eivät riitä tavoitteiden saavuttamiseksi.

Nikotiinihappo (niasiini) on tehokkain lääke HDL-kolesterolin lisäämiseen. Sen vaikutusmekanismia ei tunneta, mutta se sekä lisää HDL-kolesterolia että estää HDL:n puhdistumaa ja voi edistää kolesterolin mobilisaatiota makrofageista. Niasiini alentaa myös triglyseridejä ja 1500–2000 mg/vrk annoksina alentaa LDL-kolesterolia. Niasiini aiheuttaa punoitusta (ja siihen liittyvää ihon punoitusta), kutinaa ja pahoinvointia; esihoito pieniannoksisella aspiriinilla voi estää näitä sivuvaikutuksia, ja pienten jaettujen annosten hidas vaikutus johtaa usein merkittävään sivuvaikutusten vähenemiseen. Niasiini voi aiheuttaa maksaentsyymien nousua ja harvoin maksan vajaatoimintaa, insuliiniresistenssiä, hyperurikemiaa ja kihtiä. Se voi myös lisätä homokysteiinitasoja. Potilailla, joilla on keskimääräiset LDL-tasot ja keskimääräistä alhaisemmat HDL-tasot, niasiinihoito yhdessä statiinien kanssa voi olla erittäin tehokas sydän- ja verisuonitautien ehkäisyssä.

Fibraatit nostavat HDL-tasoja. Rekombinantti-HDL-infuusiot (esim. apolipoproteiini A1 Milano, erityinen HDL-variantti, jossa aminohappo kysteiini on korvattu arginiinilla kohdassa 173, mikä mahdollistaa dimeerin muodostumisen) ovat tällä hetkellä lupaava hoito ateroskleroosiin, mutta ne vaativat lisäkehitystä. Torcetrapib, CETP-estäjä, nostaa merkittävästi HDL- ja alentaa LDL-tasoja, mutta sen tehoa ateroskleroosissa ei ole osoitettu, ja myös tämä lääke vaatii lisätutkimuksia.

Kohonneet lipoproteiini(a)-tasot

Lipoproteiini(a):n normaaliarvon yläraja on noin 30 mg/dl (0,8 mmol/l), mutta afrikkalais- ja amerikkalaisväestössä yksilölliset arvot ovat korkeampia. Tällä hetkellä on olemassa vain vähän lääkkeitä, jotka voivat hoitaa kohonneita lipoproteiini(a)-tasoja tai joiden kliininen teho on osoitettu tässä. Niasiini on ainoa lääke, joka alentaa suoraan lipoproteiini(a)-tasoja; suurina annoksina annettuna se voi alentaa lipoproteiini(a)-tasoja noin 20 %. Tavanomainen hoitostrategia potilaille, joilla on kohonneet lipoproteiini(a)-tasot, on aggressiivinen LDL-arvon alentaminen.

[ 38 ], [ 39 ]

Miten sekundaarista dyslipidemiaa hoidetaan?

Diabeettista dyslipidemiaa hoidetaan elämäntapamuutoksilla yhdessä statiinien kanssa LDL-kolesterolin alentamiseksi ja/tai fibraattien kanssa triglyseridejen alentamiseksi. Metformiini alentaa triglyseridejä, mikä voi olla syy siihen, miksi se on ensisijainen valinta verensokeria alentavista aineista diabeetikkoa hoidettaessa. Jotkut tiatsolidiinidionit (TZD) nostavat sekä HDL- että LDL-kolesterolia (luultavasti vähäisemmässä määrin aterogeeniset). Jotkut TZD:t alentavat myös triglyseridejä. Näiden lääkkeiden ei tulisi olla ensisijaisia lipidipitoisuuksia alentavia lääkkeitä diabetespotilaiden lipidihäiriöiden hoidossa, mutta ne voivat olla hyödyllisiä lisähoitona. Potilaat, joilla on erittäin korkeat triglyseridipitoisuudet ja suboptimaalinen diabeteksen hallinta, saattavat reagoida paremmin insuliiniin kuin suun kautta otettaviin diabeteslääkkeisiin.

Kilpirauhasen vajaatoimintaa, munuaissairautta ja/tai obstruktiivista maksasairausta sairastavilla potilailla dyslipidemian hoidossa hoidetaan aluksi taustalla olevia syitä ja sitten lipidiaineenvaihdunnan häiriöitä. Lievästi heikentynyttä kilpirauhasen toimintaa (TSH-taso normaalin ylärajalla) sairastavien potilaiden lipidiprofiilin muutokset normalisoidaan hormonikorvaushoidolla. Lipidiaineenvaihdunnan häiriön aiheuttaneen lääkkeen annoksen pienentämistä tai kokonaan lopettamista on pidettävä perusteltuna.

Dyslipidemian seuranta

Lipiditasot tulee tarkistaa säännöllisesti hoidon aloittamisen jälkeen. Ei ole olemassa tietoa, joka tukisi erityisiä seurantavälejä, mutta lipiditasojen mittaaminen 2–3 kuukautta hoidon aloittamisen tai muutoksen jälkeen ja sen jälkeen 1 tai 2 kertaa vuodessa lipiditasojen vakiinnuttua on yleinen käytäntö.

Vaikka maksatoksisuus ja lihastoksiinien kertyminen ovat statiineilla harvinaisia (0,5–2 % kaikista tapauksista), maksan ja lihasentsyymien lähtötason mittaukset hoidon alussa ovat suosittuja suosituksia esimerkiksi dyslipidemian kaltaisissa tiloissa. Monet asiantuntijat käyttävät vähintään yhtä ylimääräistä maksaentsyymimittausta 4–12 viikkoa hoidon aloittamisen jälkeen ja sen jälkeen vuosittain hoidon aikana. Statiinihoitoa voidaan jatkaa, kunnes maksaentsyymit ovat >3 kertaa normaalin ylärajan yläpuolella. Lihasentsyymitasoja ei tarvitse seurata rutiininomaisesti, ellei potilaille kehity lihaskipuja tai muita lihasvaurion oireita.

Ennuste

Dyslipidemian ennuste vaihtelee riippuen lipidispektrin dynamiikasta ja muista sydän- ja verisuonitautien riskitekijöistä.

[ 40 ]