Ektooppinen ACTH-tuotanto-oireyhtymä - Tietojen tarkastelu

Vuonna 1928 WH Brown kuvasi ensimmäisenä kaurasolukeuhkosyöpää sairastavan potilaan, jolla oli kliinisiä hyperkorttismin ilmenemismuotoja: tyypillistä lihavuutta, strioja, hirsutismia ja glukosuriaa. Ruumiinavaus paljasti suurentuneet lisämunuaiset. Myöhemmin saatiin todisteita siitä, että useat kasvaimet voivat erittää ACTH:n kaltaisia aineita. Vuonna 1960 keuhkokasvaimista löydettiin peptidejä, joilla oli adrenokortikotrooppista aktiivisuutta. Tämä johti uuden sairauden, "ektooppisen ACTH-tuotanto-oireyhtymän", tunnistamiseen.

Umpieritysrauhasten ja muiden kuin endokriinisten elinten kasvaimet voivat erittää erilaisia biologisesti aktiivisia aineita, ja niihin liittyy tiettyjen kliinisten oireiden ilmaantuminen. Kasvaimia on kuvattu, jotka tuottavat ACTH:ta, ADH:ta, prolaktiinia, lisäkilpirauhashormonia, kalsitoniinia ja erilaisia vapauttavia hormoneja. Ektooppisen hormonierityksen esiintyvyys on vielä tuntematon. On osoitettu, että 10 prosentilla kaikista keuhkosyöpäpotilaista on erilaisten hormonien ektooppista eritystä. Yksi ensimmäisistä kuvatuista oli ektooppisen ACTH-tuotannon oireyhtymä, ja se on yleisin muiden vastaavien oireyhtymien joukossa.

Kohdunulkoisen ACTH-tuotanto-oireyhtymän syyt

Ektooppisen ACTH-tuotannon aiheuttamaa hyperkorttisismioireyhtymää esiintyy sekä ei-umpierityselinten että umpieritysrauhasten kasvaimissa. Useimmiten tämä oireyhtymä kehittyy rintakehän kasvaimissa (keuhkosyöpä, karsinoidi- ja keuhkoputkisyöpä, pahanlaatuiset tymoomat, primaariset kateenkorvan karsinoidit ja muut välikarsinan kasvaimet). Harvemmin oireyhtymä liittyy eri elinten kasvaimiin: korvasylkirauhasissa, sylkirauhasissa, virtsarakossa ja sappirakossa, ruokatorvessa, mahassa ja paksusuolessa. Oireyhtymän kehittymistä on kuvattu melanoomassa ja lymfosarkoomassa. Ektooppista ACTH-tuotantoa on havaittu myös umpieritysrauhasten kasvaimissa. ACTH-eritystä esiintyy usein Langerhansin saarekkeiden syövässä. Medullaarinen kilpirauhassyöpä sekä feokromosytooma ja neuroblastooma esiintyvät samalla taajuudella. Paljon harvemmin ektooppista ACTH-tuotantoa havaitaan kohdunkaulan, munasarjojen, kivesten ja eturauhasen syövässä. On myös havaittu, että monissa ACTH:ta tuottavissa pahanlaatuisissa kasvaimissa ei havaita hyperkorttismin kliinisiä ilmenemismuotoja. Tällä hetkellä ACTH-tuotannon syitä solukasvaimissa ei ole vielä löydetty. Pearsen vuonna 1966 tekemän oletuksen mukaan APUD-järjestelmän käsitteeseen perustuen hermokudoksesta muodostuneita soluryhmiä on läsnä paitsi keskushermostossa, myös monissa muissa elimissä: keuhkoissa, kilpirauhasessa ja haimassa, urogenitaalisessa alueella jne. Näiden elinten kasvainten solut alkavat hallitsemattoman kasvun olosuhteissa syntetisoida erilaisia hormonaalisia aineita.

Ektooppisen ACTH-tuotanto-oireyhtymän syyt ja patogeneesi

Kohdunulkoisen ACTH-oireyhtymän oireet

Ektooppisen ACTH-tuotanto-oireyhtymän oireita ovat eriasteiset hyperkorttismi. Jos kasvainprosessi etenee nopeasti ja lisämunuaisten kuori tuottaa paljon hormoneja, kehittyy tyypillinen Itsenko-Cushingin oireyhtymä. Potilailla on liiallista ihonalaisen rasvan kertymistä kasvoihin, kaulaan, vartaloon ja vatsaan. Kasvot näyttävät "täysikuun" muotoisilta. Raajat ohenevat, iho kuivuu ja saa violetin-sinertävän värin. Punavioletit "venytys"juovat ilmestyvät vatsan, reisien ja hartioiden sisäpinnoille. Iholla havaitaan sekä yleistä että kitkapigmentaatiota. Hypertrikoosia esiintyy kasvojen, rinnan ja selän iholla. Taipumusta on furunkuloosiin ja erysipelasiin. Verenpaine on kohonnut. Luusto on osteoporoottinen, vaikeissa tapauksissa esiintyy kylkiluiden ja nikamien murtumia. Steroididiabetesta leimaa insuliiniresistenssi. Eriasteisen hypokalemian esiintyminen riippuu hyperkorttismin asteesta. Sen oireiden kehittyminen riippuu kasvaimen erittämien hormonien ja lisämunuaisten kuoren erittämien kortisolin, kortikosteronin, aldosteronin ja androgeenien biologisesta aktiivisuudesta ja määrästä.

Yksi ektooppisen ACTH-oireyhtymän tyypillisistä ja jatkuvista oireista on etenevä lihasheikkous. Se ilmenee nopeana väsymyksenä ja voimakkaana uupumuksena. Tämä havaitaan enemmän alaraajoissa. Lihakset veltostuvat ja pehmenevät. Potilaat eivät pysty nousemaan tuolilta tai kiipeämään portaita ilman apua. Usein näiden potilaiden fyysiseen asteniaan liittyy mielenterveyshäiriöitä.

Kohdunulkoisen ACTH-oireyhtymän oireet

Ektooppisen ACTH-tuotanto-oireyhtymän diagnoosi

Ektooppisen ACTH-tuotanto-oireyhtymän esiintymiseen voi epäillä potilailla nopeasti lisääntyvää lihasheikkoutta ja omituista hyperpigmentaatiota. Oireyhtymä kehittyy useimmiten 50–60 vuoden iässä yhtä usein miehillä ja naisilla, kun taas Itsenko-Cushingin tauti alkaa 20–40 vuoden iässä ja naisilla kolme kertaa useammin kuin miehillä. Useimmissa tapauksissa naiset sairastuvat synnytyksen jälkeen. Luusolukarsinooman aiheuttama eksoottinen ACTH-tuotanto-oireyhtymä on sitä vastoin yleisempi nuorilla tupakoitsijoilla miehillä. Ektooppista ACTH-oireyhtymää havaitaan harvoin lapsilla ja vanhuksilla.

Harvinaisessa 5-vuotiaalla japanilaisella tytöllä kuvattiin nefroblastooman aiheuttama ektooppinen adrenokortikotrooppisen hormonin tuotanto-oireyhtymä. Kahden kuukauden kuluessa lapselle kehittyi Cushingin oireyhtymää muistuttava lihavuus, kasvojen pyöreys, ihon tummuminen ja ikätasolle sopiva seksuaalinen kehitys. Verenpaine nousi 190/130 mmHg:iin, plasman kaliumpitoisuus oli 3,9 mmol/l. Päivittäisessä virtsassa havaittiin merkittävä 17-OCS:n ja 17-CS:n nousu. Laskimonsisäinen pyelografia osoitti vasemman munuaisen epänormaalin kokoonpanon, ja selektiivinen munuaisarteriografia paljasti heikentyneen verenkierron sen alaosassa. Kasvain, nefroblastooma, poistettiin leikkauksen aikana, eikä etäpesäkkeitä havaittu. Kasvain syntetisoi "suurta" ACTH:ta, beeta-lipotropiinia, beeta-endorfiinia ja kortikotropiinia vapauttavaa aktiivisuutta. Munuaiskasvaimen poiston jälkeen hyperkorttismin oireet taantuivat ja lisämunuaisten toiminta palautui normaaliksi.

Ektooppisen ACTH-tuotanto-oireyhtymän diagnoosi

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kohdunulkoisen ACTH-tuotanto-oireyhtymän hoito

Ektooppisen ACTH-tuotanto-oireyhtymän hoito voi olla patogeneettinen ja oireenmukainen. Ensimmäinen vaihe käsittää kasvaimen - ACTH:n lähteen - poistamisen ja lisämunuaisen kuoren toiminnan normalisoinnin. Ektooppisen ACTH-tuotanto-oireyhtymän hoitomenetelmän valinta riippuu kasvaimen sijainnista, kasvainprosessin laajuudesta ja potilaan yleiskunnosta. Kasvaimen radikaali poisto on potilaille onnistunein hoitomuoto, mutta sitä ei usein voida toteuttaa kohdunulkoisen kasvaimen myöhäisen paikallisen diagnoosin ja laajalle levinneen kasvainprosessin tai laajojen etäpesäkkeiden vuoksi. Jos kasvain ei ole leikkauskelpoinen, käytetään sädehoitoa, kemoterapiaa tai näiden yhdistelmää. Oireenmukaisen hoidon tarkoituksena on kompensoida potilaiden aineenvaihduntaprosesseja: poistaa elektrolyyttitasapainon häiriöitä, proteiinidystrofiaa ja normalisoida hiilihydraattiaineenvaihduntaa.

Valtaosa ektooppisen ACTH-tuotanto-oireyhtymän aiheuttavista kasvaimista on pahanlaatuisia, joten sädehoito määrätään niiden kirurgisen poiston jälkeen. MO Tomer ym. kuvasivat 21-vuotiaan potilaan, jolla oli kateenkorvan karsinooman aiheuttama nopeasti kliinisesti kehittyvä hyperkorttisismi. Tutkimustulosten perusteella voitiin sulkea pois aivolisäkkeen ACTH-liherkkyyden lähde. Välikarsinassa sijaitseva kasvain havaittiin rintakehän tietokonetomografialla. Ennen leikkausta annettiin metopironia (750 mg 6 tunnin välein) ja deksametasonia (0,25 mg 8 tunnin välein) lisämunuaisen kuoren toiminnan vähentämiseksi. Leikkauksen aikana poistettiin 28 g:n kateenkorvan kasvain. Leikkauksen jälkeen välikarsinaan määrättiin ulkoista sädehoitoa 40 Gy:n annoksella 5 viikon ajan. Hoidon seurauksena potilas saavutti kliinisen ja biokemiallisen remission. Monet kirjoittajat pitävät välikarsinan kasvainten kirurgisten ja sädehoitomenetelmien yhdistelmää parhaana menetelmänä ektooppisten kasvainten hoidossa.

Kohdunulkoisen ACTH-tuotanto-oireyhtymän hoito

Kohdunulkoisen ACTH-tuotanto-oireyhtymän ehkäisy

Ektooppisen ACTH-tuotannon oireyhtymä on paljon yleisempi miehillä tupakoitsijoilla ja sen aiheuttaa keuhkojen, keuhkoputkien ja välikarsinan syöpä. Tässä suhteessa tupakoinnin torjunnalla voi olla myönteinen rooli taudin ehkäisyssä.

Kohdunulkoisen ACTH-oireyhtymän ennuste

Ennuste on useimmissa tapauksissa huono riippuen prosessin pahanlaatuisuudesta, sen leviämisestä, hyperkorttismin vakavuudesta ja diagnoosin ajankohdasta. Useimmat potilaat menettävät työkykynsä.