Diagnoosi ACTH: n kohdunulkoisen tuotannon oireyhtymästä

Epäillään ACTH: n ektooppisen tuotannon oireyhtymää, kun nopea kasvu potilailla, joilla on lihasheikkous ja erityinen hyperpigmentaatio. Oireyhtymä kehittyy usein 50-60-vuotiailla miehillä ja naisilla yhtä usein, kun taas Itenkun-Cushingin tauti alkaa 20-40 vuotta ja naisilla 3 kertaa todennäköisemmin kuin miehillä. Hän on useimmiten sairas naisista synnytyksen jälkeen. Lehmän karsinooman aiheuttama ektopisen AKTG-tuotoksen oireyhtymä päinvastoin on yleisempää nuorten tupakoitsijoiden keskuudessa. Ei ole useinkaan havaittavissa, että ACTH: n ektomaattisen tuotannon oireyhtymä havaitaan lapsilla ja pitkälle edenneillä ihmisillä.

Harvinainen tapaus adrenokortikotrooppisen hormonin ektomaattisen tuoton oireyhtymästä, joka aiheutui nefroblastoomasta, kuvattiin japanilaisella 5-vuotiaalla tytöllä. 2 kuukauden kuluessa lapsi kehitti cushingoid-liikalihavuuden, kasvojen pyöreyden, ihon tummumisen, seksuaalisen kehityksen ikä. Arterian verenpaine nousi 190/130 mmHg: ksi. Plasman kaliumpitoisuus oli 3,9 mmol / l. 17-ACS: n ja 17-CS: n merkitsevä nousu päivittäisessä virtsassa havaittiin. Laskimonsisäinen pyelografia osoitti, että vasemman munuaisen kokoonpano loukkaantui ja selektiivisessä munuaisten arteriografiassa havaittiin sen alemman osan verenkiertoa. Toimenpide poisti kasvain - nefroblastooma, metastaaseja ei havaittu. Kasvain syntetisoi "suuret" ACTH-, beeta-lipotropiini-, beeta-endorfiini- ja kortikotropiinia vapauttavan kaltaiset aktiivisuudet. Munuaiskasvaajan poistamisen jälkeen hyperkortikoosin oireet regressoitiin ja lisämunuaisten toiminta normalisoitui.

Ectopic AKTH -tuotannon oireyhtymän diagnoosi koostuu taudin kliinisistä ilmenemismuodoista, hypotalamus-lisämunuaisen järjestelmän toiminnasta ja ektopisen kasvaimen ajankohtaisesta diagnoosista.

Kliiniset piirteet Cushingin tyypillistä kohdunulkoinen kasvaimet ovat poissa liikalihavuuden, lausutaan lihasheikkous, hyperpigmentaatio ihon, kasvojen, raajojen, oireet syövän myrkytyksen. Kun ACTH: n ektomaattisen tuotannon oireyhtymän kehittyminen tyypillisten hyperkorttisyyden ilmentymillä on, tauti kehittyy useiden kuukausien aikana ja on vakava luonne. Joillakin potilailla tauti voi kehittyä hitaasti, kuten aivolisäkkeen alkuperää. Nämä suoritusmuodot kliinistä kulkua ektooppinen ACTH-oireyhtymä tuumoreihin liittyvän tyypin eritys, kuten ektooppinen kasvaimet voivat erittää ACTH muoto enemmän ja vähemmän aktiivisuutta kuin ACTH.

Lisämunuaisfunktion oireyhtymä ektooppinen erityksen adrenokortikotropiinihormonin tunnettu siitä, että merkittävä kasvu virtsaan 17 ja ACS 17-KS, erittäin korkea kortisolin plasmassa ja noussut kortikosteronin ja kortisolin eritys verrattuna muihin hyperkortisolismin. Jos Cushingin tauti kortisolin eritys vaihtelee noin 100 mg / päivä, jolloin kohdunulkoisen kasvaimia on 200-300 mg / vrk.

ACTH-plasmapitoisuus on tärkeä indikaattori eettisen oireyhtymän diagnosoinnille. Sen taso nousee tavallisesti 100-1000 pg / ml ja edellä. Lähes kolmasosa potilaista, joilla oireyhtymä ektooppinen ACTH eritystä voi olla sama nousu taso tämän hormonin, kuten Cushingin tauti.

Skannaustyypiksi tasossa ektooppinen ACTH-oireyhtymä tuotteet ovat kohonneet kortikotropiinia-arvo on yli 200 pg / ml ja tulokset selektiivisen määrityksen adrenokortikotrooppisen hormonin eri suonissa. Tärkeä rooli diagnoosissa oireyhtymä ektooppinen ACTH-tuotanto lähettää ACTH-pitoisuussuhde saadaan katetrisointia huonompi ajallinen sinus, samanaikaisesti määrittää hormoni perifeerisessä laskimoon. Ektopiakasvainten indikaattori on 1,5 ja alempi, kun taas Itenko-Cushingin taudin tapauksessa se vaihtelee 2,2: sta 16,7: een. Kirjoittajat uskovat, että ACTH-indeksi, joka on saatu alempaan temporaaliseen sinuspiiriin, on luotettavampi kuin jugular vein.

Ectopic-kasvaimen ajankohtaiseen diagnoosiin käytetään inferiorisen ja ylivertaisen vena cavan retrogradaattista katetrointia ja veri- ja vasemmanpuoleisesta lisämunuaisilta otettu veri vedetään erikseen. ACTH: n sisällön tutkimukset näissä näytteissä mahdollistavat ektopisen kasvaimen havaitsemisen.

Ektooppinen ACTH-oireyhtymä aiheuttama kasvain lisämunuaisen ydin, voidaan detektoida ACTH laskimoverta saatujen taaksepäin katetrointi alaonttolaskimon. Osoitettiin, että kasvain erittää ACTH: n ja MCG: n. Oikeasta lisämunuaisesta virtaavassa suonessa ACTH: n taso oli korkeampi kuin vasemmalla. Diagnoosi tehtiin: oikean lisämunuaisen kasvain. Histologinen tutkimus paljasti paragangliooma peräisin lisämunuaisytimessä ja lisämunuaisen kuorikerroksen liikakasvua. Sijoittamalla ektooppinen ACTH-oireyhtymä eritystä välikarsinainfektioon, kilpirauhasen, haiman ja muut elimet on saatavilla määritettäessä ACTH veressä, joka on saatu valuttamalla keuhkojen ja pernan laskimo järjestelmä. Jos ektooppinen kasvaimia, joihin liittyy liikaeritys, ei yleensä ole havaittua vastetta aivolisäke-järjestelmän deksametasoni, ja metapyron lizinvazopressina. Tämä johtuu siitä, että kasvain itsenäisesti erittää ACTH, mikä puolestaan stimuloi hormonien eritykseen lisämunuaisen kuoren ja aiheuttaa sen liikakasvu. Hyperkortisolemia estää aivolisäkkeen ACTH: n erittymistä. Näin ollen, sen jälkeen kun eksogeenisen kortikosteroidit (deksametasoni) ja ACTH stimulantit (metopirona ja lysiini-vasopressiini) erityksen adrenokortikotrooppisen hormonin suurin osa potilaista, joilla oireyhtymä ektooppinen ACTH tuotanto ei ole aktivoitu tai estyy. Kuitenkin raportoitu joitakin tapauksia, joissa potilaalla on ektooppinen ACTH-kasvain pystyi vähentämään veren ja 17-OCS virtsaan laskimoon ja suun kautta suurina annoksina deksametasonia. Jotkut potilaat vastaavat metopyronin antamiseen. Positiivinen reaktio deksametasonia ja metopiron merkitty, kun ektooppinen kasvain erittää kortikotropiinia. Tämä johtuu kahdesta syystä: säilyttäminen hypotalamus-aivolisäke suhteita ja mahdollisuus primaarikasvaimen solut reagoivat metopiron, eli vähentää kortisolin tasot plasmassa ...

Potilaan paksusuolen syöpä havaitaan CRH tuotteita, mikä puolestaan stimuloi aivolisäkkeen kortikotrofy, ja tämä on johtanut säilyttämiseen aivolisäkkeen kyky vastata kortisolitason laskuun aiheuttama tapaaminen metopirona. Kirjoittajat esittävät myös toisen selityksen potilaiden positiivisesta vasteesta tähän lääkkeeseen. Ektrooppisen kasvaimen tuottama kortikotropiinia alentava tekijä stimuloi ACTH: n erittymistä siinä, mikä aiheuttaa lisämunuaisen hyperplasiaa. Hyperkortisolemia täysin estää hypotalamuksen ja aivolisäkkeen toiminnan. Siksi ACTH: n lisääntyminen vastauksena metopironiin ei tapahdu aivolisäkkeen tasolla, vaan kasvaimessa (tässä tapauksessa paksusuolisyövälle). On hypoteettinen malli mahdollisista fysiologisista suhteista ektopisissa kasvaimissa hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisen ja kasvaimen välillä, joka tuottaa KRG-ACTH: n. Näissä olosuhteissa kasvaimen hormonit stimuloivat samanaikaisesti aivolisäkkeen ja lisämunuaisten toimintaa potilaan kehossa. Siten niiden toimintaan vaikuttaa kaksinkertainen stimulaatio - ACTH aivolisäke ja kasvain. "Palautteen" periaate ei ole suljettu tuumorin ja lisämunuaisen välillä. Monimutkaisuus jossa oireyhtymän diagnoosi ektooppinen ACTH tuotanto on edelleen se, että tietyt kasvaimet havaittu määräajoin kortikotropiinin ja kortikosteroideja. Tämän ilmiön mekanismia ei ole vielä täysin tutkittu, mutta se liittyy kasvaimen epätasaiseen kehittymiseen tai verenvuodon esiintymiseen ektopisissa kasvaimissa. Keuhko-, kateenkorva- ja feokromosytoosi-karsinoidisoluissa esiintyi useita tapauksia, joissa hormonaalinen hormonaalinen erittyminen tapahtui.

On mahdollista, että ektopisen ACTH-tuotannon kasvaimissa havaittu eritysykki vaikuttaa deksametasonin ja methopyronin kokeiden tuloksiin. Siksi saadun tiedon tulkinta on joskus vaikeaa esimerkiksi kortikosteroidien paradoksaalisella lisääntymisellä deksametasonin nimeämisessä.

Ektopiakasvainten ajankohtainen diagnoosi on monimutkainen. ACTH: n valikoivan määrityksen lisäksi tähän tarkoitukseen käytetään erilaisia röntgentutkimusmenetelmiä ja tietokonetomografiaa. Haut tulisi aloittaa tutkimalla rintakehässä ektopiikan kasvainten yleisimpiä paikallistumisalueita. Rintakehän (keuhkot ja keuhkoputkien) pääryhmän määrittämiseen käytetään keuhkojen tomografista tutkimusta. Usein tällaisen elimen munasarjasyövän soihdut ovat hyvin pieniä, huonosti ja myöhään diagnosoidut, usein lisämunuaisen poistamisen jälkeen, 3-4 vuotta syndrooman puhkeamisen jälkeen. Mediastinaaliset kasvaimet (tymomit, kemodektomit) nähdään tavallisesti lateraalisissa röntgenkuvissa tai ne havaitaan laskennallisen tomografian avulla. Kilpirauhasen kasvaimet paljasti skannataan ¹³¹ 1 tai teknetium muodossa "kylmä" alueilla. Puolet tapauksista, joissa kasvain on lokalisoitu rintakehässä, havaitaan kaurisolu-keuhkosyöpä, toiseksi sijalla kateenkorvan kasvainten esiintymistiheydessä, sitten keuhkoputkikarsinoidissa.

Diagnosointiin ja hoitoon potilailla, joilla on ektooppinen ACTH-oireyhtymä aiheuttama kasvain haiman monimutkainen. Usein kasvain on satunnainen löydös. Taudin oireilla on useita ominaisuuksia. Siten potilailla, joilla oireyhtymä Cushingin karsinoidioireyhtymän ja haimasyövän useiden etäpesäkkeitä muutaman kuukauden Cushingin oireet ilmaistaan, jonka yhtenä ilmenemismuotoja oli hypokalemic alkaloosi, hyperpigmentaatio, ihon, progressiivinen lihasheikkous. Jyrkkä lasku kaliumpitoisuus seerumin voidaan katsoa nopea kortisolin eritystä (10 kertaa suurempi kuin terveillä) ja kortikosteronin (4-kertaisesti yli normaalin).

ACTH: n ektooppisen tuotannon oireyhtymän erilainen diagnoosi. Hyperkorttismin kliiniset ilmentymät ovat samanlaisia sairauden eri etiologiassa - Izenko-Cushingin tauti, lisämunuaisten kasvain - glukosterooma ja ectopic AKTG-oireyhtymä. 45 vuoden kuluttua voit epäillä toisen hyperkorttisyyden lähteen, eikä Itenkun-Cushingin tautia. Voimakas pigmentti ja vaikea hypokalemia oireyhtymä melkein aina vastaavat ektooppinen ACTH tuotannon, vaikka 10%: lla potilaista, joilla hyperpigmentaatio tapahtuu ja Cushingin tauti. Jos potilailla on lisämunuaisen aivokuoren kasvain, sitä ei koskaan tapahdu. Ilmeistä hypokalemiaa voi esiintyä sekä Isenko-Cushingin taudin että glukosterooman yhteydessä vakavissa potilailla.

Erotusdiagnostiikkaan liittyvät kriteerit hyperkortisyydelle

Indikaattorit	Itenkun-Cushingin tauti	Corticosteroma	ACTH: n ektomaattisen tuotannon oireyhtymä
Hyperkortioiden kliiniset oireet	Ilmaisi	Ilmaisi	Voidaan ilmaista täysin
Potilaiden ikä	20-40 vuotta vanha	20-50 vuotta vanha	40-70 vuotta vanha
Melasma	Hieman ilmaistu, harvinainen	Ei	Intensiivinen
Kalium plasmassa	Normaali tai pienempi	Normaali tai pienempi	Merkittävästi vähentynyt
ACTH plasmassa	Jopa 200 pg / ml	Ei määritelty	100-1000 pg / ml
Kortisoli plasmassa	Lisääntynyt 2-3 kertaa	Lisääntynyt 2-3 kertaa	Lisääntynyt 3-5 kertaa
17-OC virtsassa	Lisääntynyt 2-3 kertaa	Lisääntynyt 2-3 kertaa	Lisääntynyt 3-5 kertaa
Dexamethasonin reaktio	Positiivinen tai negatiivinen	Negatiivinen	Positiivinen tai negatiivinen
Reaktio metopyronia kohtaan	Positiivinen tai negatiivinen	Negatiivinen	Positiivinen tai negatiivinen

Tarkempi diagnostinen kriteeri on ACTH: n määritys plasmassa. Isenko-Cushingin taudin kanssa hormonipitoisuus kohoaa usein iltapäivällä ja yöllä, eikä yleensä ole yli 200 pg / ml. Lisälääkekuuren kasvaimia sairastavilla potilailla ACTH: ää ei ole havaittu tai se pysyy normaaleissa rajoissa. Ectopic-valmisteen oireyhtymällä adrenokortikotrooppisen hormonipitoisuuden ACTH-indeksit useimmilla potilailla ovat yli 200 pg / ml. Cushingin tauti merkittävä ACTH havaitaan kaulalaskimoon ja ajallinen sinus, kun taas ektooppinen kasvainten havaitseminen korkea pitoisuus ACTH suoneen on riippuvainen kasvaimen sijainti.

Kortisolin pitoisuus plasmassa ja virtsassa ja 17 yhtä ACS virtsassa lisääntynyt, joilla on Cushingin tauti ja glyukosteromah ja merkittävästi suurempi potilailla, joilla ektooppinen ACTH-oireyhtymä tuotteita. Erotusdiagnoosin kannalta erittäin tärkeitä ovat deksametasonin ja methopyronin testit.

Suurin osa potilaista, joilla taudin Cushing nimitettiin 2 mg deksametasonia 4 kertaa päivässä 2 päivä, vähentää tason 17-ACS päivittäin virtsassa yli 50%, mutta 10%: lla potilaista tällaisen vastetta ei havaittu. Glukosteroeneilla ei esiinny 17-ACS: n pitoisuuden laskua deksametasonin antamisen jälkeen. Potilaat, joilla on oireyhtymä ektooppinen ACTH tuotanto-reaktio deksametasonia, sekä kasvaimia lisämunuaisen kuoren, negatiivinen, mutta jotkut voivat olla positiivinen. Metopronin reaktio useimmilla Isenko-Cushingin tautia sairastavilla potilailla on positiivinen, mutta 13%: lla potilaista on negatiivinen reaktio. Glukosteroeneilla - aina negatiivisilla, ektopisilla kasvaimilla yleensä negatiivinen, mutta joillakin potilailla on myös positiivinen.

Ei kaikissa tapauksissa hyperkorttisyydestä on helppo löytää syy, joka aiheuttaa sen. Esimerkiksi on vaikea asettaa differentiaalinen diagnoosi aivolisäkkeen karsinooman ja ACTH: n ektooppisen tuotannon oireyhtymän välillä. JD Fachinie et ai. Havaittiin potilas, jolla oli aivolisäkkeen pahanlaatuinen kasvain, mutta kliiniset ja laboratoriotiedot, kuten ektopisen ACTH-valmistuksen oireyhtymässä. Keski-ikäisten miesten taustalla laihtuminen havaittiin verenpaineen nousu, yleistynyt melasma, hypokalemic alkaloosi, hyperglykemia, merkittävä kasvu virtsan vapaan kortisolin ja ACTH plasmassa. Plasman ja 17-ACS: n virtsan kortisolin määrä paradoksaalisesti lisääntyi deksametasonin antamisen jälkeen ja muuttui normaalisti metopyronin nimittämisellä. ACTH-sisältö jugulaarisessa ja ääreisverenkierroksessa oli sama. Pneumoenkefalografialla ja karotidiangiografialla todettiin turkkilaisen satulan tuumori, jolla oli suprasellar kasvua. Poistetun kasvaimen histologisessa tutkimuksessa löydettiin aivolisäkkeen degranuloitu basofiilinen adenoma, jossa oli sytologinen kuva karsinoomasta. Siten tässä tapauksessa Itenkun-Cushingin tauti aiheutti aivolisäkkeen pahanlaatuisen kasvaimen.

Oireet olivat samat kuin ektopisen AKTH-tuotannon oireyhtymässä. Pneumoenkefalografian tiedot antavat oikean diagnoosin.

On myös vaikea erottaa glukoositartunta ektopisen AKTH-tuotannon oireyhtymältä. DE Schteingart et ai. Kuvattiin potilaan 41-vuotiaana Isenko-Cushing-syndrooman klinikalla. Hyperkortisolemian syy oli ACTH: n erittämän lisämunuaisen peräaukon kasvain. Hyperplastisten lisämunuaisten tunnistaminen ja ACTH: n määrittäminen lisämunuaisista virtaavissa laskimoissa mahdollistivat lisämunuaisen peräaukon kasvaimen määrittämisen.

Differentiaalinen diagnoosi Ithenon hampaiden taudin, glukosterooman ja ektopisen kasvaimen välillä on joskus äärimmäisen vaikeaa. Joillakin potilailla se voidaan toimittaa vuosien ajan adrenalectomian jälkeen. Kaikkien hyperkorttien hoidossa tarvitaan aikaisinta diagnoosia, koska hyperkortisolemia on suuri uhka keholle. Ekooppi-tuumori on tyypillistä pahanlaatuiselle kurssille ja metastaasille. Etetrooppisen AKTH-tuotannon oireyhtymän myöhäinen diagnoosi rajoittaa hoitotoimenpiteiden toteuttamista.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]