Akuutti alkoholihepatiitti: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Alkoholiperäistä hepatiittia havaitaan noin 35 prosentilla kroonista alkoholismia sairastavista potilaista. Kliinisesti ehdotetaan akuutin ja kroonisen alkoholiperäisen hepatiitin erottamista toisistaan.

Akuutti alkoholihepatiitti (AAH) on alkoholimyrkytyksen aiheuttama akuutti degeneratiivinen ja tulehduksellinen maksasairaus, jolle on morfologisesti ominaista pääasiassa sentripetaalinen nekroosi, tulehduksellinen reaktio, jossa portaalikenttiin tunkeutuu pääasiassa polynukleaarisia leukosyyttejä ja maksasoluissa havaitaan alkoholihyaliinisoluja (Mallory-kappaleita).

Tauti kehittyy pääasiassa miehillä, jotka ovat käyttäneet alkoholia väärin vähintään 5 vuotta. Suurten alkoholimäärien nauttiminen voi kuitenkin aiheuttaa akuutin alkoholimaksatulehduksen, joka voi kehittyä hyvin nopeasti (muutaman päivän kuluessa humalahakuisesta juomisesta, varsinkin jos sitä toistetaan useita kertoja). Akuutille alkoholimaksatulehdukselle altistavat riittämätön, epäterveellinen ravitsemus sekä geneettinen alttius alkoholismille ja alkoholiperäiselle maksasairaudelle.

Yleensä alkoholihepatiitti alkaa akuutisti aiemman ahmimisen jälkeen, maksan alueen kipu, keltaisuus, pahoinvointi ja oksentelu ilmestyvät nopeasti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Histologiset ilmentymät

Akuuttia alkoholiperäistä hepatiittia kuvaavat seuraavat histologiset ilmentymät:

• perivenulaarinen sentrilobulaarinen maksasolujen vaurio (maksasolujen ilmapallodystrofia niiden turvotuksen muodossa, koon kasvu, sytoplasman puhdistuminen ja karyopyknoosi; maksasolujen nekroosi pääasiassa maksalohkojen keskellä);
• alkoholihyaliinin (Mallory-kappaleiden) esiintyminen maksasoluissa. Oletetaan, että se syntetisoidaan rakeisessa endoplasmisessa retikulumissa ja se havaitaan sentrilobulaarisesti käyttämällä Malloryn mukaan erityistä kolmiväristä värjäystä. Alkoholihyaliini heijastaa maksavaurion vakavuutta ja sillä on antigeenisiä ominaisuuksia, ja se sisältää immuunimekanismeja alkoholimaksasairauden etenemiseksi edelleen;
• alkoholihepatiitin lievittyessä alkoholihyaliinia havaitaan harvemmin;
• tulehduksellinen infiltraatio segmentoituneiden leukosyyttien ja vähäisemmässä määrin maksalohkojen lymfosyyttien (nekroosipesäkkeissä ja alkoholipitoista hyaliinin sulkeumia sisältävien maksasolujen ympärillä) ja porttilaskimoiden avulla;
• Perisellulaarinen fibroosi - sidekudoksen kehittyminen sinusoidien varrella ja maksasolujen ympärillä.

Akuutin alkoholiperäisen hepatiitin oireet

Akuutin alkoholihepatiitin kliiniset muodot erotetaan seuraavista: piilevä, ikterinen, kolestaattinen, fulminantti ja vaikea portaalihypertensio.

Latentti variantti

Akuutin alkoholihepatiitin latentti variantti on oireeton. Monet potilaat valittavat kuitenkin huonosta ruokahalusta, lievästä maksakivusta, suurentuneesta maksasta, kohtalaisesta aminotransferaasiaktiivisuuden noususta veressä sekä mahdollisesta anemian ja leukosytoosin kehittymisestä. Akuutin alkoholihepatiitin latenttivariantin tarkkaan diagnosointiin tarvitaan punktoitua maksaan otettavaa biopsiaa ja biopsian histologista analyysia.

Keltatautivariantti

Ikterinen variantti on yleisin akuutin alkoholiperäisen hepatiitin variantti. Sille ovat ominaisia seuraavat kliiniset ja laboratoriokokeissa todetut oireet:

• potilaat valittavat vakavasta yleisestä heikkoudesta, täydellisestä ruokahaluttomuudesta, melko voimakkaasta kivusta oikeassa hypokondriumissa, joka on jatkuvaa, pahoinvointia, oksentelua ja merkittävää painonpudotusta;
• ilmenee vaikea keltaisuus, johon ei liity ihon kutinaa;
• ruumiinlämpötila nousee, kuume kestää vähintään kaksi viikkoa;
• Joillakin potilailla havaitaan splenomegaliaa ja palmar-eryteemaa, ja joissakin tapauksissa askites kehittyy;
• vakavissa tautitapauksissa voi ilmetä maksan enkefalopatian oireita;
• laboratoriotiedot: leukosytoosi, johon liittyy neutrofiilisten leukosyyttien määrän kasvu ja kaistan muutos, ESR:n nousu; hyperbilirubinemia, jossa on pääasiassa saattajafraktiota, aminotransferaasien (pääasiassa asparagiinihappo), alkalisen fosfataasin, y-glutamyylitranspeptidaasin aktiivisuuden lisääntyminen veriseerumissa, albumiinipitoisuuden lasku ja y-globuliinien lisääntyminen.

Akuutin alkoholiperäisen hepatiitin ikterinen variantti on erotettava akuutista virusperäisestä hepatiitista.

Kolestaattinen variantti

Tälle akuutin alkoholihepatiitin variantille on ominaista kliinisten ja laboratoriokirurgisten intrahepaattisen kolestaasin oireiden esiintyminen:

• ihon voimakas kutina;
• keltaisuus;
• tumma virtsa;
• vaaleat ulosteet (akolia);
• Veren bilirubiinipitoisuus on merkittävästi kohonnut, pääasiassa konjugoidun fraktion, kolesterolin, triglyseridien, alkalisen fosfataasin ja γ-glutamyylitranspeptidaasin vuoksi; aminotransferaasiaktiivisuuden lisääntyminen on kuitenkin vähäistä.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fulminantti variantti

Akuutin alkoholihepatiitin fulminantille variantille on ominaista vaikea, nopea ja etenevä kulku. Potilaita huolestuttaa voimakas yleinen heikkous, täydellinen ruokahaluttomuus, voimakas kipu maksassa ja ylävatsassa, korkea ruumiinlämpö, nopeasti lisääntyvä keltaisuus, kehittyvä askites, maksaenkefalopatia, munuaisten vajaatoiminta ja mahdolliset verenvuotot. Laboratoriotulokset heijastavat voimakasta maksasolujen sytolyysioireyhtymää (aminotransferaasien, fruktoosi-1-fosfaattialbdolaasin ja ornitiinikarbamoyylitransferaasin aktiivisuuden lisääntyminen seerumissa), maksasolujen vajaatoimintaa (veren albumiinipitoisuuden lasku, protrombiiniajan pidentyminen), tulehdusta (merkittävä ESR:n nousu, leukosytoosi ja leukosyyttikaavan siirtyminen vasemmalle).

Akuutin alkoholihepatiitin fulminantti variantti voi johtaa kuolemaan 2–3 viikon kuluessa taudin puhkeamisesta. Kuolema johtuu maksan tai maksan ja munuaisten vajaatoiminnasta.

Akuutin alkoholiperäisen hepatiitin diagnosointi

• Täydellinen verenkuva: leukosytoosi (10–30 x 109/l), johon liittyy neutrofiilien määrän lisääntyminen, juovamuutokset, kohonnut laskettu verenkierto; joillakin potilailla kehittyy anemia;
• Biokemiallinen verikoe: kohonnut veren bilirubiinipitoisuus 150–300 μmol/l:aan asti, konjugoidun fraktion vallitsevuus; kohonnut aminotransferaasien aktiivisuus, asparagiinihapon ja γ-glutamyyliantseptidaasin vallitsevuus; hypoalbuminemia; hypoprotrombinemia.

Seerumin transaminaasi-aktiivisuus on koholla, mutta harvoin ylittää 300 IU/l. Hyvin korkea transaminaasi-aktiivisuus viittaa parasetamolin aiheuttamaan hepatiittiin. ASAT/ALAT-suhde on yli 2/1. Alkalisen fosfataasin aktiivisuus on yleensä koholla.

Sairauden vakavuusaste osoitetaan parhaiten seerumin bilirubiinipitoisuudella ja protrombiiniajalla (PT), jotka määritetään K-vitamiinin annon jälkeen. Seerumin IgA-pitoisuus on huomattavasti koholla; IgG- ja IgM-pitoisuudet nousevat paljon vähemmän; IgG-pitoisuus laskee tilan parantuessa. Seerumin albumiinipitoisuus laskee ja nousee potilaan tilan parantuessa, ja kolesterolipitoisuus on yleensä koholla.

Seerumin kaliumtaso on alhainen, mikä johtuu pääasiassa riittämättömästä proteiinin saannista ravinnosta, ripulista ja sekundaarisesta hyperaldosteronismista, jos nestettä kertyy elimistöön. Seerumin albumiiniin sitoutuneen sinkin taso on alentunut, mikä puolestaan johtuu maksan alhaisista sinkkipitoisuuksista. Tätä ominaisuutta ei esiinny potilailla, joilla on alkoholiton maksasairaus. Veren urea- ja kreatiniinitasot ovat koholla, mikä heijastaa sairauden vaikeusastetta. Nämä indikaattorit ennustavat hepatorenal-oireyhtymän kehittymistä.

Alkoholiperäisen maksatulehduksen vaikeusasteesta riippuen havaitaan neutrofiilien määrän lisääntymistä, joka yleensä saavuttaa 15–20•109 ^/ l.

Verihiutaleiden toiminta on heikentynyt, vaikka veressä ei olisi trombosytopeniaa tai alkoholia.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Akuutin alkoholiperäisen hepatiitin hoito

• Alkoholin juomisen lopettaminen
• Pahentavien tekijöiden (infektiot, verenvuoto jne.) tunnistaminen
• Akuutin alkoholivieroitusoireyhtymän kehittymisen ehkäisy
• Vitamiinien anto lihakseen
• Askitesin ja enkefalopatian hoito
• Kaliumin ja sinkin lisääminen
• Typpipitoisten aineiden saannin ylläpito suun kautta tai enteraalisesti
• Kortikosteroidien harkitseminen vaikeassa sairaudessa, johon liittyy enkefalopatia, mutta ei ruoansulatuskanavan verenvuotoa

Askitesin hoidossa on noudatettava varovaisuutta, koska on olemassa munuaisten vajaatoiminnan riski.

Kortikosteroidien käytön tulokset ovat erittäin ristiriitaisia. Seitsemässä kliinisessä tutkimuksessa, joihin osallistui lievää tai kohtalaista akuuttia alkoholihepatiittia sairastavia potilaita, kortikosteroidit eivät vaikuttaneet kliiniseen toipumiseen, biokemiallisiin parametreihin tai morfologisten muutosten etenemiseen. Satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa saatiin kuitenkin suotuisampia tuloksia. Tutkimukseen osallistui potilaita, joilla oli sekä spontaani maksaekefalopatia että yli 32 erotuskykyinen funktio. Seitsemän päivää sairaalaanoton jälkeen potilaille annettiin metyyliprednisolonia (30 mg/vrk) tai lumelääkettä; näitä annoksia käytettiin 28 päivän ajan ja sitten vähitellen vähennettiin kahden viikon aikana, minkä jälkeen anto lopetettiin. Kuolleisuus 31 lumelääkettä saaneella potilaalla oli 35 % ja 35 prednisolonia saaneella potilaalla 6 % (P = 0,006). Prednisoloni vähensi siis varhaiskuolleisuutta. Tämä lääke näyttää olevan erityisen tehokas maksaekefalopatiaa sairastavilla potilailla. Hoitoryhmässä seerumin bilirubiinin lasku ja protagonistisen ajan lasku olivat suurempia. Satunnaistetut tutkimukset ja kaikkien tutkimusten meta-analyysi ovat vahvistaneet kortikosteroidien tehokkuuden varhaisen eloonjäämisen kannalta. Näitä tuloksia on vaikea sovittaa yhteen 12 aiemman tutkimuksen negatiivisten tulosten kanssa, joista moniin osallistui kuitenkin vain pieni määrä potilaita. Näissä tutkimuksissa on saattanut esiintyä tyypin I (kontrolli- ja kortikosteroidiryhmät eivät olleet vertailukelpoisia) tai tyypin II (liian monien potilaiden, joilla ei ollut kuolemanriskiä, mukaan ottaminen) virheitä. On mahdollista, että jälkimmäisiin tutkimuksiin osallistuneet potilaat olivat lievemmin sairaita kuin aikaisempiin tutkimuksiin osallistuneet. Kortikosteroidit näyttävät olevan aiheellisia potilaille, joilla on maksaenkefalopatia, mutta joilla ei ole verenvuotoa, systeemisiä infektioita tai munuaisten vajaatoimintaa. Vain noin 25 % sairaalahoidossa olevista alkoholiperäistä maksatulehdusta sairastavista potilaista täyttää kaikki edellä mainitut kortikosteroidien käytön kriteerit.

Alkoholismista kärsivien potilaiden päivittäisen ruokavalion vähimmäisravitsemuksellinen ja energiapitoinen arvo

Kemiallinen koostumus ja energia-arvo	Määrä	Muistiinpanoja
Oravat	1 g per 1 kg ruumiinpainoa	Munat, vähärasvainen liha, juusto, kana, maksa
Kalorit	2000 kcal	Erilaisia ruokia, hedelmiä ja vihanneksia
Vitamiinit
A	Yksi tabletti monivitamiinia	Tai yksi porkkana
B-ryhmä		Tai hiiva
KANSSA		Tai yksi appelsiini
D		Auringonvalo
Folaatit		Täydellinen ja monipuolinen ruokavalio
K1		Täydellinen ja monipuolinen ruokavalio

Testosteroni on tehoton. Oksandroloni (anabolinen steroidi) on hyödyllinen potilaille, joilla on kohtalainen sairaus, mutta se on tehoton potilailla, jotka ovat uupuneita ja joilla on alhainen kalorien saanti.

Vaikea proteiinin puutos heikentää vastustuskykyä ja aiheuttaa tartuntatauteja, pahentaa hypoalbuminemiaa ja askitesta. Tässä suhteessa riittävän ravitsemuksen merkitys on ilmeinen, erityisesti sairaalahoidon ensimmäisten päivien aikana. Useimmat potilaat saavat riittävän määrän luonnollisia proteiineja ruoan mukana. Potilaan tilan paranemista voidaan nopeuttaa käyttämällä lisäravintoa kaseiinin muodossa, jota annetaan nenä-pohjukaissuoliputken kautta (1,5 g proteiinia per 1 kg ruumiinpainoa). Tällaisten potilaiden eloonjäämisasteen nousu on kuitenkin vain suuntausta.

Kontrolloiduissa tutkimuksissa, joissa on käytetty laskimonsisäistä aminohappojen lisäystä, on saatu ristiriitaisia tuloksia. Yhdessä tutkimuksessa 70–85 g:n aminohappojen päivittäinen anto vähensi kuolleisuutta ja paransi seerumin bilirubiini- ja albumiinitasoja; toisessa vaikutus oli lyhytaikainen ja vaatimaton. Myöhemmässä tutkimuksessa tätä hoitoa saaneilla potilailla oli lisääntynyt sepsiksen ja nesteen kertymisen ilmaantuvuus, vaikka seerumin bilirubiinitasot olivat laskeneet. Haaraketjuisten aminohappojen lisäyksen ei ole osoitettu vaikuttavan kuolleisuuteen. Suun kautta tai laskimonsisäisesti otettava aminohappojen lisäys tulisi varata hyvin pienelle määrälle potilaita, joilla on keltatauti ja vaikea aliravitsemus.

Kolkisiini ei parantanut alkoholiperäistä hepatiittia sairastavien potilaiden varhaista eloonjäämistä.

Propyylitiourasiili. Alkoholin aiheuttama aineenvaihdunnan tehostuminen voimistaa hypoksista maksavauriota alueella 3. Propyylitiourasiili lieventää hypoksista maksavauriota eläimillä, joilla on hypermetabolinen tila; lääkettä on käytetty alkoholiperäisen maksasairauden hoitoon, pääasiassa kirroottisessa vaiheessa. Kontrolloitu tutkimus vahvisti lääkkeen tehon, erityisesti myöhäisessä vaiheessa, potilailla, jotka jatkoivat alkoholin juomista pienempinä määrinä. Propyylitiourasiilia ei kuitenkaan ole koskaan hyväksytty alkoholiperäisen maksasairauden hoitoon.

Akuutin alkoholiperäisen hepatiitin ennuste

Akuutin alkoholihepatiitin ennuste riippuu sen vakavuudesta sekä alkoholin käytön lopettamisen tiukkuudesta. Vaikeat akuutin alkoholihepatiitin muodot voivat johtaa kuolemaan (kuolemaan johtava lopputulos havaitaan 10–30 %:ssa tapauksista). Akuutin alkoholihepatiitin uusiutuminen aiemmin kehittyneen maksakirroosin taustalla johtaa sen tasaiseen etenemiseen, dekompensaatioon ja vakavien komplikaatioiden (vaikea porttilaskimopaine, ruoansulatuskanavan verenvuoto, maksan ja munuaisten vajaatoiminta) kehittymiseen.

Akuutille alkoholihepatiitille on ominaista sen korkea siirtyminen maksakirroosiin (38 %:lla yli 5 vuoden ikäisistä potilaista). Täydellinen toipuminen akuutista alkoholihepatiitista havaitaan vain 10 %:lla potilaista, edellyttäen että alkoholin käyttö lopetetaan kokonaan. Valitettavasti joillakin potilailla raittius ei estä maksakirroosin kehittymistä. Todennäköisesti tässä tilanteessa maksakirroosin itsestään etenemisen mekanismit aktivoituvat.

[ 16 ], [ 17 ]