Rasvaembolia

Kun rasvakudossolut tulevat verenkiertoon vapaiden luuytimien, sisäelinten tai ihonalaisen rasvan pisaroiden tai pallojen muodossa, kehittyy patologinen tila tai kliininen oireyhtymä, kuten rasvaembolia - ja verisuonten osittainen tai täydellinen tukos, heikentynyt mikroverenkierto ja homeostaasi. 

Epidemiologia

Kliinisten tilastojen mukaan rasvaista traumaattista emboliaa esiintyy 67%: [1]sta 95%: iin  [2]ihmisistä, joilla on vakavia luuston vammoja, mutta oireet ilmenevät 10-11%: ssa tapauksista. Usein lieviä ilmenemismuotoja ei tunnisteta, monia rasvaembolian oireyhtymän tapauksia ei diagnosoida tai diagnosoida väärin.

Rasvaembolia on melkein väistämätön seuraus pitkistä luunmurtumista. Noin 0,9–2,2% näistä tapauksista johtaa rasvaembolian oireyhtymän (FES) monijärjestelmäpatologiaan. Klassinen kolmikko ominaisuuksia kuvattu FES on hypoksemia, neurologisia poikkeavuuksia ja verenpurkaumat ihottuma, näkyvät yleensä 12-36 tuntia vamman jälkeen.[3][4]

Rasvaembolian esiintymistiheys putkimaisten luiden yksittäisissä vammoissa on arviolta 3-4%, lasten ja nuorten pitkien luiden murtumat - 10%.

40%: lla potilaista rasvaembolia havaitaan luun varren murtumien kirurgisen kiinnityksen jälkeen. [5], [6]

Syyt lihava embolia

Useimmiten rasvaembolia johtuu pitkien (putkimaisten) luiden ja lantion murtumista. Joten rasvaemboliaa lonkkamurtumissa havaitaan lähes kolmanneksella potilaista, ja tämä tila voi ilmetä minkä tahansa murtuman jälkeen, joka vaikuttaa reisiluun akseliin. 

Rasvaembolia voi kehittyä alaraajan (peroneaalinen ja sääriluun), olkapään tai kyynärvarren murtumien sekä rasvan embolian ja raajan amputaation kanssa.

Muita mahdollisia syitä mainitaan erityisesti:

• luurankon polytrauma, jossa on useita murtumia ja pehmytkudosvaurioita;
• ortopedinen kirurgia, erityisesti lonkan kokonaisleikkaus ja polven korvaaminen;
• luuytimen siirto;
• vakavat palovammat;
• hajanaiset muutokset haimassa  haimatulehduksen kanssa.

Kuolemaan johtava rasvamaksaembolia kehittyy akuutilla nekroosillaan dystrofian ja vakavan alkoholilihavuuden taustalla.

Yksi sirppisoluanemian monista  oireista  on verkkokalvon verisuonten rasvaembolia. [7]

Mahdollinen rasvaembolia injektioilla, esimerkiksi lisäämällä säteilyläpäisevää ainetta Lipiodolia imusolmukkeeseen (lymfografian aikana); glyseriiniä sisältävät kortikosteroidiliuokset; pehmytkudosten täyteaineet (täyteaineet); [8]autologiset rasvainjektiot (autotransplantaatio) ja lipofilling.

Muuten,  rasvaembolian oireyhtymä voi olla  komplikaatio rasvaimun (lipoplastian) jälkeen - ylimääräisen rasvan poistaminen. [9], [10]

Riskitekijät

Edellä mainittujen syiden lisäksi rasvaembolian kehittymisen riskitekijöitä ovat:

• murtumapotilaiden riittämätön immobilisaatio;
• merkittävä verenhukka;
• murskata vammoja raajan luissa;
• menettely rikkoutuneiden luiden ja siirtyneiden sirpaleiden kirurgiseen uudelleen sijoittamiseen hienonnettujen murtumien yhteydessä sekä intraosseous (intramedullaarinen) osteosynteesi diafysis -murtumien tapauksessa;
• leikkaukset leuan ja leuan luille, mukaan lukien muovi;
• sydänleikkaus, jossa on rintalastia (rintalastan leikkaus) ja siirtyminen keinotekoiseen verenkiertoon;
• dekompressiosairaus;
• kortikosteroidien pitkäaikainen käyttö.

Keuhkojen ja aivojen suonien rasvaembolia voi aiheuttaa   potilaiden parenteraalisen ravitsemuksen . [11], [12]

Synnyssä

Selittäessään rasvaembolian patogeneesiä tutkijat esittivät monia versioita, mutta kahta pidetään lähimpänä tämän oireyhtymän todellista mekanismia: mekaanista ja biokemiallista. [13]

Mekaaninen liittyy rasvasolujen (rasvasolujen) vapautumiseen laskimoverenkiertoon johtuen posttraumaattisesta paineen noususta putkimaisten luiden ontelossa - luuytimen kanavassa, joka on täynnä luuydintä ja rasvakudosta - ja yksittäisissä soluissa luukudosta. Rasvasolut muodostavat embolia (halkaisijaltaan 10-100 mikronia), jotka tukkivat kapillaarikerroksen. [14]

Biokemiallisen teorian kannattajat väittävät, että endogeenisen rasvan hiukkaset veressä lipaasin entsymaattisen hydrolyysin aikana muuttuvat glyseroliksi ja rasvahapoiksi ja muuttuvat rasvaemboliksi. Ne tulevat ensin keuhkojen verisuonistoon aiheuttaen heikentyneen verisuonten läpinäkyvyyden ja hengitysoireita. Pienemmät rasvapallot tulevat yleiseen verenkiertoon aiheuttaen systeemisiä ilmenemismuotoja. [15]

Lisäksi luuytimen rasvasolut tuottavat adiposytokiineja ja kemo -houkuttelevia sytokiinejä, jotka verenkiertoon tullessa voivat vaikuttaa eri elinten ja järjestelmien toimintaan. [16]

Oireet lihava embolia

Embolisoituja rasvapisaroita voi tunkeutua pieniin suoniin ympäri kehoa. Siten FES on useiden elinten sairaus ja voi vahingoittaa kaikkia kehon mikroverenkiertojärjestelmiä. Rasvan on raportoitu embolisoivan keuhkot, aivot, iho, verkkokalvo, munuaiset, maksa ja jopa sydän.[17]

Rasvaembolian oireyhtymän ensimmäiset merkit ilmenevät yleensä 12-72 tunnin kuluessa vammasta. On olemassa kliinisiä oireita, kuten:

• matala nopea hengitys (takypnea) ja hengenahdistus;
• pistemäinen ihottuma - petekiat - rinnassa ja hartioissa, kaulassa ja kainaloissa, suun limakalvolla ja alaluomien sidekalvolla (johtuen ihon kapillaarien sulkemisesta rasvakudoksilla);
• takykardia;
• keuhkopöhö;
• hypertermia (aivoverenkierron häiriön seurauksena);
• vähentynyt virtsaneritys.

Oireiden voimakkuus ja vaihteluväli riippuvat rasvaembolian asteesta (lievä, kohtalainen tai vaikea). Rasvaisen embolian muotoja on salama, akuutti ja subakuutti. Subakuutissa tilassa on kolme ominaispiirrettä:  hengitysvaikeusoireyhtymä , ihon petekiat ja keskushermoston toimintahäiriöt.

Keuhkojen kapillaariverkoston tukkeutuminen rasvapalloilla - keuhkojen rasvaembolia - johtaa hypoksemiaan, toisin sanoen veren hapen puutteeseen.

Rasvainen aivoveritulppa aiheuttaa lukuisia petechiaalisia verenvuotoja valkoisessa aineessa, turvotusta ja basaalisten ganglionien, pikkuaivojen ja interlobar -väliseinien leesioita, joihin yli 80%: lla potilaista liittyy aivojen hypoksia ja keskushermoston masennus, johon liittyy päänsärkyä, sekavuutta, levottomuutta, kouristuksia, sekavuus deliriumin kanssa.

Paikallisten neurologisten oireiden joukossa voi olla yksipuolinen lihasparesis tai kohonnut alaraajojen sävy, silmien konjugoitu poikkeama (strabismus), puhehäiriö afasiana. [18]

Komplikaatiot ja seuraukset

Rasvaembolian neurologisiin seurauksiin ja komplikaatioihin voivat kuulua iskeemiset / verenvuotohalvaukset, verkkokalvon iskemia, autonominen toimintahäiriö, diffuusi aivovaurio, stupori ja kooma. Verkkokalvon mikrovaskulaariset vauriot johtavat verkkokalvon verenvuotovaurioihin 50%: lla potilaista. [19]Nämä vauriot häviävät itsestään ja häviävät muutaman viikon kuluessa. [20]Jäljellä oleva näkövamma on harvinaista.

Osasto -oireyhtymän  ja monimutkaisen alueellisen kipu -oireyhtymän kehittyminen on havaittu .

80%: n keuhkokapillaarien ontelon sulkeminen johtaa kohonneeseen kapillaaripaineeseen ja aiheuttaa akuutin oikean kammion vajaatoiminnan, joka voi johtaa kuolemaan. Jopa 10-15% rasvaembolian tapauksista on hengenvaarallisia.

Diagnostiikka lihava embolia

Tällä hetkellä tämän tilan diagnoosi perustuu kliinisiin ilmenemismuotoihin, ja tätä varten on olemassa vakavia (suuria) ja vähäisiä (vähäisiä) oireita. [21]

Verikokeet hematokriitille, verihiutaleiden määrälle, valtimoveren kaasuille ja happipitoisuudelle sekä rasvakudosten havaitseminen perifeerisestä veriplasmasta infrapunaspektroskopian avulla voivat olla hyödyllisiä diagnoosin tekemisessä. Potilaiden, joilla on pitkät luunmurtumat, tulee seurata veren happipitoisuutta jatkuvalla pulssioksimetrialla.

Rasvaembolian varhaista havaitsemista ja todentamista helpottaa instrumentaalinen diagnostiikka: keuhkojen ja rintakehän tavallinen röntgenkuvaus; EKG; alaraajojen suonien dupleksinen ultraääni; [22]Aivojen CT / MRI. [23],  [24],  [25], [26]

Differentiaalinen diagnoosi

Erotusdiagnostiikka, jossa on tromboembolia ja kardiogeeninen keuhkoödeema, keuhkokuume, meningokokki -septikemia, aivoverenvuoto, eri etiologioiden anafylaktinen reaktio suoritetaan.

Hoito lihava embolia

Rasvaembolian oireyhtymässä hoito koostuu hengitystoiminnan ylläpitämisestä ja veren riittävästä hapetuksesta keinotekoisella ilmanvaihdolla naamion kautta (jatkuvalla positiivisella paineella) ja akuutin hengitysvaikeusoireyhtymän tapauksessa - endotrakeaalisella ilmanvaihdolla. [27],  [28], [29]

Infuusion elvytys suoritetaan - nesteen antaminen laskimoon - sokin välttämiseksi, verenkierron tilavuuden ylläpitämiseksi ja veren reologisten ominaisuuksien palauttamiseksi. [30]

Myös systeemisiä kortikosteroideja (metyyliprednisoloni) käytetään. [31]

Vaikeissa tapauksissa, joissa syy on rasvainen keuhkoembolia, oikean kammion vajaatoiminnan inotrooppinen tuki voi olla tarpeen  adrenostimulanttien ja adrenomimeettien avulla .

Viime vuosina elvytyslaitteet ovat alkaneet käyttää  plasmafereesi- ja plasmanvaihtotekniikoita . [32], [33]

Ennaltaehkäisy

Rasvaembolian ehkäisemiseksi hyväksytyn strategian tavoitteena on murtumien, erityisesti sääriluun ja reisiluun, varhainen kirurginen vakauttaminen.

Ennuste

Murtumien varhainen kiinnitys ja riittävä tukihoito rasvan embolian ennuste on suotuisa. [34],  [35]Muissa tapauksissa tämä tila voi olla kohtalokas.