Sirppisoluanemian oireet

Sirppisoluanemia ilmenee kipukohtausten (kriisien) muodossa, jotka liittyvät kapillaarien tukkeutumiseen punasolujen spontaanin "sirppimäisen muodostumisen" seurauksena ja vuorottelevat remissiojaksojen kanssa. Kriisejä voivat laukaista samanaikaiset sairaudet, sääolosuhteet, stressi, ja kriisien spontaani esiintyminen on mahdollista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Sirppisoluanemian oireet

Sirppisoluanemian oireet ilmenevät yleensä ensimmäisen elinvuoden loppuun mennessä. Vastasyntyneillä sikiön hemoglobiini (HbF) on vallitseva; kun HbF:n määrä laskee postnataalisella kaudella, HbS:n pitoisuus kasvaa. Intravaskulaarinen "sirppimuodostuma" ja hemolyysin merkit voidaan havaita jo 6–8 viikon iässä, mutta taudin kliiniset ilmenemismuodot eivät yleensä ole tyypillisiä ennen 5–6 kuukauden ikää.

Sirppisoluanemiaa sairastavilla potilailla on tälle taudille tyypillinen ulkonäkö: pitkänomainen alavartalon segmentti, selänpuoleinen kyfoosi ja lannelordoosi, goottilainen kitalaki, ulkoneva otsa, tornimainen kallo, raajojen merkittävä pidentyminen, joka riippuu epifyseiden luutumisprosessien hidastumisesta, sekä yleinen luuston kypsymisen viivästyminen. Tyypillistä on fyysisen ja seksuaalisen kehityksen viive. Alle 2 vuoden iässä fyysisen kehityksen indikaattorit vastaavat normia, sitten 2–6 vuoden iässä kasvu ja paino hidastuvat merkittävästi, ja painonkehityksen viive ilmenee enemmän kuin pituudessa. Murrosiän loppuun mennessä sairaat lapset yleensä saavuttavat terveet lapset pituudessa, painonkehityksen viive säilyy. Murrosiän viivästymistä havaitaan, pojilla murrosikä on 16–18-vuotiaana, tytöillä 15–17-vuotiaana. Potilaiden älyllisen kehityksen taso on normaali.

Kaikilla potilailla on kalpea iho ja limakalvot, keltaisuus, joka lisääntyy iän myötä. Kuuden elinkuukauden jälkeen perna on potilailla käsin kosketeltavissa; taudin alussa perna on merkittävästi suurentunut; myöhemmissä vaiheissa toistuvien infarktien taustalla kehittyvän fibroosin vuoksi pernan koko pienenee (autosplenektomia) ja splenomegalia havaitaan harvoin yli 6-vuotiailla lapsilla. Vaikka perna on merkittävästi suurentunut taudin alussa, kliinisesti havaitaan toiminnallinen hyposplenismi. Laboratoriossa toiminnallisessa hyposplenismissa on mahdollista ohimenevää trombosytoosia ääreisveressä, ja punasoluissa esiintyy Jolly-kappaleita. Autosplenektomiapotilailla esiintyy kohdesoluja ja akantosyyttejä. Joillakin lapsilla on hepatomegalia. Kardiomegalia havaitaan usein. Adenopatia on tyypillistä; nielurisojen involuutio tällaisilla lapsilla tapahtuu hitaasti. Potilailla, jotka ovat jo 3-4-vuotiaita, voi kehittyä sappikivitauti; Sappikivitaudin esiintyvyys 2–4-vuotiailla potilailla on 12 %, 1,5–1,8-vuotiailla potilailla 42 %; pohjukaissuolen haavainen sairaus on melko yleinen.

Tauti on krooninen, ja vaikeaa sirppisoluanemiaa sairastavat potilaat elävät noin 20 vuotta. Akuutteja tiloja - kriisejä - havaitaan ajoittain. Kriisejä on kahdenlaisia: kliinisiä (kivuliaita tai vaso-okklusiivisia), joissa hemoglobiinin ja retikulosyyttien koostumusindikaattorit eivät yleensä poikkea normista; hematologisia, joissa hemoglobiinitasot laskevat jyrkästi ja esiintyy retikulosytoosia. Kriisejä yhdistetään usein.

Sirppisoluanemian kliiniset kriisit

Kliiniset kriisit (kipu, vaso-okklusiivinen, reumatoidinen ja vatsaonteloon liittyvä) ovat sirppisoluanemian yleisin variantti. Ne voivat laukaista infektiot tai ne voivat ilmetä spontaanisti. Kipuoireyhtymä liittyy infarktien esiintymiseen, jotka johtuvat sirppimäisten punasolujen aiheuttamasta verisuonten tukkeutumisesta. Infarkteja voi esiintyä luuytimessä, luissa ja luukalvossa sekä nivelten nivelkudoksissa. Vaso-okklusiivisten kriisien pääoire on vaihtelevan voimakkuuden kipu, johon liittyy lämpötilareaktio, turvotus vaurioituneella alueella ja tulehdusreaktio. Taudin ensimmäinen ilmentymä imeväisillä voi olla symmetrinen ja kivulias käsien ja jalkojen turvotus (johtuen metatarsaali- ja metakarpaaliluiden tukkeutumisesta) - sirppisoluanemia. Röntgenkuvat paljastavat luukudoksen tuhoutumisen, johon liittyy luukalvoreaktio. Iäkkäillä potilailla havaitaan kipua ja turvotusta suurissa nivelissä ja ympäröivissä kudoksissa. Vatsaontelossa sijaitsevien anatomisten rakenteiden infarktit johtavat vatsakipuun, joka muistuttaa akuutin vatsan kliinistä kuvaa. Akuutit neurologiset häiriöt, kuten kouristukset, tromboottiset ja verenvuotoiset aivohalvaukset sekä ohimenevät aivoverenkiertohäiriöt (TIA), joita havaitaan noin 25 %:lla potilaista, aiheuttavat vakavan vaaran. Aivohalvaukset johtuvat suuren suonen tukkeutumisesta ja esiintyvät pääasiassa lapsilla (noin 7 % potilaista; keskimääräinen ilmaantuvuus on 1,7 % vuodessa ensimmäisten 20 elinvuoden aikana, ja aivohalvausten ilmaantuvuus on suurimmillaan 5–10-vuotiailla lapsilla). Ne voivat jättää jälkeensä peruuttamattomia seurauksia hemiplegian muodossa ja 70 %:ssa tapauksista ne uusiutuvat ilman hoitoa 3 vuoden kuluessa. Aikuispotilailla akuutit verenvuotoiset aivohalvaukset voivat ilmetä neovaskularisaation ja aivoverisuonien aneurysmien muodostumisen seurauksena. Keuhkoinfarkteja kehittyy, joita on vaikea erottaa keuhkokuumeesta; potilaalla esiintyy hengenahdistusta ja hemoptyysiä. Lapsilla akuutti rintakehäoireyhtymä on vakavampi ja on yleisin kuolinsyy. Kuolema tapahtuu etenevän hengitysvajauksen ja useiden sisäelinten infarktien seurauksena. Akuutti rintakehäoireyhtymä johtuu sirppisolujen esiintymisestä keuhkojen mikrovaskulaarisessa kerroksessa ja ilmenee hengitysvajauksena, rinta- tai vatsakipuna ja kuumeena. Keuhkoröntgenkuvat oireyhtymän alkaessa ovat yleensä normaaleja, mutta infiltraatit havaitaan usein myöhemmin (vakavissa tapauksissa useita lohkoja on vaurioitunut). 50 %:ssa tapauksista altistavia tekijöitä ovat Streptococcus pneumoniaen, Mycoplasman tai Chlamydian aiheuttamat ylähengitysteiden infektiot; 15 %:ssa tapauksista OTS:n kehittymisen syynä voi olla keuhkojen rasvaembolia. Luuytimessä esiintyy nekroosia ja infarkteja, ja kehittyy rasvaembolia, jolle on ominaista kuume, ahdistuneisuus, levottomuus, tajunnan menetys, kooma ja muut psykoneurologisen tilan häiriöt. Trombosytopeniaa ja DIC-oireyhtymän kliinistä kuvaa voidaan havaita.Silmänpohjan tutkimukselle annetaan suuri merkitys - verkkokalvon verisuonissa esiintyy rasvaembolia. Myös urogenitaalisen järjestelmän akuutti patologia on vaso-okklusiivisen kriisin ilmentymä. Toistuvaa priapismia havaitaan yli 50 %:lla sirppisoluanemiaa sairastavista miehistä. Priapismin kehittymiselle altistavat tekijät ovat yhdyntä, masturbaatio, infektiot ja paikallinen trauma. Priapismin hoito tulee aloittaa 12 ensimmäisen tunnin kuluessa, ja korvaavia verensiirtoja määrätään erektion vähentämiseksi, arpeutumisen ja impotenssin kehittymisen estämiseksi. Jos konservatiivinen hoito on tehotonta, turvaudutaan kirurgiseen toimenpiteeseen, jossa paisuvaisia puretaan. Sirppisolujen esiintyminen munuaisytimessä aiheuttaa munuaisnystyjen nekroosia ja hematuriaa. Maksan verisuonten tukkeutuminen sirppisolujen aiheuttamilla punasoluilla ilmenee akuuttia kolekystiittiä tai virushepatiittia muistuttavana kipuoireyhtymänä, vaikeana hepatomegaliana, bilirubiinin (pääasiassa suoran) ja aminotransferaasiaktiivisuuden jyrkkänä nousuna. Fulminantti maksan vajaatoiminta, massiivinen kolestaasi, enkefalopatia ja sokki ovat mahdollisia, mikä vaatii korvaavia verensiirtoja.

Sirppisoluanemiaa sairastavilla potilailla havaitaan muutoksia hemostaasijärjestelmässä. Havaitaan hyperkoagulaatiota, voimakasta verihiutaleiden intravaskulaarista aktivaatiota ja aggregaatiota, kohonneita von Willebrand -tekijän pitoisuuksia, kohonnutta fibrinogeenipitoisuutta sekä protrombiinien C ja S puutosta, mikä lisää merkittävästi tromboosiriskiä. Hemostaasijärjestelmän muutokset ovat tärkeitä vaso-okklusiivisten kriisien synnyssä.

Vaso-okklusiivinen (kipu) kriisi

Sirppisoluanemian yleisin ilmentymä. Se vaikuttaa pääasiassa luihin ja lihaksiin. Provosoivia tekijöitä ovat infektiot, nestehukka, vilustuminen ja hypoksia. Daktyliitti (käsi-jalka-oireyhtymä) - käsien ja jalkojen selkäpuolen kivulias turvotus - on tyypillistä alle 5-vuotiaille lapsille. Luusto-oireyhtymä, joka on kliinisesti samanlainen kuin osteomyeliitti, alkaa usein 3-4 vuoden iässä. Vatsan oireet (vyöoireyhtymä) kehittyvät suoliliepeen verisuonten tukkeutumisen ja maksan, pernan tai imusolmukkeiden infarktin seurauksena, ja näissä tapauksissa on tarpeen tehdä erotusdiagnoosi akuutin vatsan kanssa. Keuhko-oireyhtymä (akuutti rintaoireyhtymä) on melko yleinen, pääasiassa nuorilla ja aikuisilla, ja se on kroonisten keuhkosairauksien ja kuoleman pääasiallinen syy, joka ilmenee etenevän hengitysvajauksen ja sisäelinten useiden infarktien seurauksena. Akuutti rintaoireyhtymä on erotettava keuhkokuumeesta. Hoito on oireenmukaista (antibakteerinen ja infuusiohoito, kipulääkkeet, happi). Tekijät, kuten sukupuoliyhteys, masturbaatio, infektio ja paikallinen trauma, edistävät priapismin kehittymistä, joka joissakin tapauksissa johtaa impotenssiin. Kivulias, kohtalaisen vaikea hematuria kehittyy munuaisten papillanekroosin vuoksi. Keskushermostokriiseihin voi liittyä:

• kouristukset;
• aivokalvon oireet;
• sokeus;
• retinopatia;
• huimaus;
• akuutti aivoverisuonitapahtuma;
• aivoinfarkti.

Keskushermostokriisien esiintyvyys on 7–29 %, niiden kehittymisen keski-ikä on 7,7 vuotta. Lukinalyhtyvälisen verenvuodon riski on suuri.

Sekvestraatiokriisi

Useimmiten lokalisoituu pernassa (pernan sekvestraatio), kehittyy harvoin, 5–24 kuukauden iässä, johtaa usein kuolemaan. Kliiniselle kuvalle ominaiset oireet:

• splenomegalia (suuren määrän veren vuotaminen pernaan);
• äkillinen, voimakas vatsakipu, johon liittyy pahoinvointia ja oksentelua;
• Hb-tason jyrkkä lasku, joka johtaa hypovoleemiseen sokkiin ja kuolemaan.

Maksan sekvestraatio ilmenee seuraavasti:

• äkillinen ja kivulias maksan suureneminen;
• bilirubiinin määrän huomattava nousu sen suoran fraktion vuoksi;
• transaminaasien (ALAT, ASAT) lisääntynyt aktiivisuus.

Se voi kehittyä missä iässä tahansa pernan fibroosin yhteydessä. Hoitona on pernan välitön täydennys ja anemian korjaus sekä pernan poisto.

Aplastinen kriisi

Useimmiten parvovirusinfektion aiheuttama B19. Kliiniselle kuvalle ominaiset oireet:

• jyrkkä, syvä hemoglobiinipitoisuuden lasku (jopa 10 g/l) retikulosyyttien ja normoblastien puuttuessa ääreisverestä;
• verihiutaleiden ja leukosyyttien määrä on yleensä muuttumaton;
• seerumin bilirubiinipitoisuuden merkittävä lasku.

Se yleensä häviää itsestään 10 päivän kuluessa. Jos hemoglobiinipitoisuus laskee jyrkästi, punasolujen siirto on aiheellista.

Hemolyyttinen kriisi

Mukana on voimakasta heikkoutta, kalpeutta, ikteristä kovakalvoa ja mahdollisesti vatsakipua. Yleinen verikoe osoittaa hematokriitin laskua 15%:iin tai vähemmän, retikulosytoosia. Muutaman päivän kuluttua hemolyysi loppuu vähitellen. Vaikeassa anemiassa punasolujen siirto on aiheellista.

Aivohalvaus

Yleinen sirppisoluanemian komplikaatio lapsilla. Kehittyy aivojen suurten verisuonten, usein useiden, tukkeutumisen seurauksena. Toistuvien aivohalvausten todennäköisyys on suuri. Säännölliset punasolujen siirrot, joissa HbS-taso pidetään enintään 30 %:ssa, vähentävät merkittävästi toistuvien aivohalvausten riskiä. Akuuteissa aivoverisuonitapahtumissa tarvitaan kiireellistä punasolujen vaihtosiirtoa ja nesteytystä alkalisaatiolla.

Megaloblastinen kriisi

Lisääntyneen erytropoieesin seurauksena lisääntyneen foolihapon tarpeen aiheuttama sairaus estetään antamalla foolihappoa ennaltaehkäisevästi suun kautta.

Sirppisoluanemiassa toistuvien vaso-okklusiivisten kriisien ja kroonisen hemolyysin vuoksi havaitaan voimakkaita kroonisia muutoksia monissa elimissä. Sydänsairaudet ilmenevät takykardiana ja hengenahdistuksena. Sydän on vastustuskykyinen okklusiivisille vaurioille, koska sydänlihaksen supistuminen helpottaa viallisten punasolujen kulkua elintä ruokkivien verisuonten läpi, ja tämä estää verihyytymien muodostumisen. Jatkuvan hypoksian (kroonisen anemian) seurauksena kuitenkin kehittyy kardiomegalia, ja sydänlihaksen sekundaarinen fibroosi ja hemosideroosi etenevät vähitellen. EKG-tutkimuksessa havaitaan sinustakyarytmia, keuhkoverenkiertohäiriö, vasemman kammion hypertrofia ja T-aallon inversio; radiologisessa tutkimuksessa havaitaan kaikkien sydämen onteloiden lisääntyminen ja keuhkovaltimon pullistuma; sydämen kaikukuvauksessa havaitaan sekä vasemman että oikean kammion laajeneminen. Iäkkäillä potilailla kehittyy keuhkoverenpainetauti ja keuhkosydänsairaus. Toistuvat keuhkoinfarktit aiheuttavat joillakin potilailla keuhkofibroosia. Munuaisytimen asidoosin ja hyperosmolaarisuuden kehittyminen liittyy sirppisolujen muodostumiseen, joten krooninen munuaissairaus kehittyy varhain kaikilla sirppisoluanemiaa sairastavilla potilailla. Munuaisiin vaikuttaa iskemian aiheuttama sekundaarinen glomerulonefriitti, munuaisten tubulusten ja glomerulusten diffuusi fibroosi johtaa munuaisten toiminnan asteittaiseen heikkenemiseen (munuaisytimen verisuonten tukkeutumisen ensimmäinen ilmentymä on hypostenuria, joka havaitaan 10 vuoden ikään mennessä); heikentynyt munuaisten keskittymiskyky tekee sirppisoluanemiaa sairastavista potilaista erityisen alttiita nestehukalle. Tubulaariset viat voivat ilmetä tubulaarisena asidoosina ja hyperkalemiana. Joissakin tapauksissa havaitaan nefroottinen oireyhtymä. Maksavaurio ilmenee kroonisena hepatomegaliana; maksan nekroosivyöhykkeet muuttuvat myöhemmin fibroottisiksi, hepatopatia voi kehittyä kirroosiksi. Verensiirron jälkeinen maksatulehdus voi kehittyä. Aivoverisuonten tukkeutumisen vuoksi havaitaan neurologisia häiriöitä: puhehäiriöitä, kävelyn häiriöitä, hemipareesia. Silmävauriot, joihin liittyy komplikaatioita verkkokalvon irtauman muodossa, ovat yleisiä. Patologisten prosessien kehittyminen riippuu leesion sijainnista. Pienemmillä lapsilla ihonalaisen kudoksen anastomoosien kehittymisen vuoksi ihovaurioita (alaraajojen troofisia haavaumia) ei esiinny, vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla verenkiertohäiriöt voivat aiheuttaa ihonekroosia. Sirppisoluanemiassa esiintyvä toiminnallinen hyposplenismi lisää alttiutta pneumokokkien, meningokokkien, H. influenzaen, salmonellan ja E. colin aiheuttamille bakteeri-infektioille. Vakavat infektiot ovat yleisiä kaikissa ikäryhmissä - keuhkokuume, aivokalvontulehdus, osteomyeliitti, sepsis, mukaan lukien urosepsis. Vakaviin infektioihin kuolemisen riski on suurin ensimmäiset viisi elinvuotta.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]