Haavaumat

Makuuhaavat (decubitus - decubital ulcer) ovat pehmytkudosten kroonisia haavaumia, joita esiintyy potilailla, joilla on heikentynyt tuntoherkkyys (yleensä liikkumattomassa tilassa) ihon puristuksen, kitkan tai siirtymisen vuoksi tai näiden tekijöiden yhdistelmän seurauksena.

ICD-10-koodi

L89. Makuuhaavat

Epidemiologia

Painehaavojen esiintyvyys sairaalahoidossa olevilla potilailla vaihtelee 2,7 prosentista 29 prosenttiin ja nousee 40–60 prosenttiin selkäydinvamman saaneilla potilailla. Englannin terveydenhuollon ja ennaltaehkäisevän hoidon yksiköissä painehaavoja kehittyy 15–20 prosentille potilaista. Erityiskoulutettujen sairaanhoitajien antama laadukas hoito voi vähentää tämän komplikaation esiintyvyyden 8 prosenttiin.

Makuuhaavapotilaiden hoito on vakava lääketieteellinen ja sosiaalinen ongelma. Makuuhaavaumien kehittyessä potilaan sairaalahoidon kesto pidentyy, ja tarvitaan lisää sidoksia ja lääkkeitä, instrumentteja ja laitteita. Joissakin tapauksissa makuuhaavat vaativat kirurgista hoitoa. Yhden potilaan makuuhaavahoidon arvioidut kustannukset Yhdysvalloissa vaihtelevat 5 000 dollarista 40 000 dollariin. Isossa-Britanniassa makuuhaavapotilaiden hoitokustannusten arvioidaan olevan 200 miljoonaa puntaa, ja ne kasvavat 11 % vuosittain.

Makuuhaavojen hoitoon liittyvien taloudellisten kustannusten lisäksi on otettava huomioon aineettomat kustannukset: potilaan kokema vakava fyysinen ja henkinen kärsimys. Makuuhaavojen esiintymiseen liittyy usein voimakasta kipuoireyhtymää, masennusta ja infektiokomplikaatioita (paise, märkäinen niveltulehdus, osteomyeliitti, sepsis). Makuuhaavojen kehittymiseen liittyy poikkeuksetta korkea kuolleisuus. Näin ollen makuuhaavoista kärsivien hoitokoteihin otettujen potilaiden kuolleisuus vaihtelee eri lähteiden mukaan 21–88 prosentin välillä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Miksi makuuhaavoja syntyy?

Makuuhaavoja esiintyy useimmiten potilailla, jotka ovat olleet pitkään liikkumattomina, jotka ovat pakkoasennossa vamman jälkeen, joilla on onkologisia ja neurologisia sairauksia, iäkkäillä ja seniileillä ihmisillä, joilla on vakavia sairauksia, sekä potilailla, joita on hoidettu pitkään tehohoitoyksiköissä.

Tärkeimmät makuuhaavojen kehittymiseen johtavat tekijät ovat paine, siirtymä ja kitkavoimat sekä korkea ilmankosteus. Riskitekijöitä ovat potilaan rajoittunut motorinen toiminta, aliravitsemus tai lihavuus, virtsan ja ulosteen pidätyskyvyttömyys, hoidon puutteet sekä samanaikaiset sairaudet, kuten diabetes, halvaus ja syöpä. Merkittävä riskitekijä on potilaan miespuolinen sukupuoli ja ikä. Yli 70-vuotiailla potilailla makuuhaavojen kehittymisen riski kasvaa jyrkästi. Sosiaalisista tekijöistä on syytä huomata palveluhenkilöstön pula.

Painehaavat ovat kudosnekroosialueita, joita esiintyy heikentyneillä henkilöillä, kun keho puristaa pehmytkudoksia suoraan luiden ja luisten ulokkeiden vieressä. Pitkäaikainen altistuminen jatkuvalle paineelle johtaa paikalliseen kudosiskemiaan. Kokeellisesti ja kliinisesti on osoitettu, että 70 mmHg:n paineen kohdistaminen kudoksiin jatkuvasti kahden tai useamman tunnin ajan johtaa peruuttamattomiin muutoksiin kudoksissa. Kuitenkin säännöllisellä altistuksella vielä suuremmalle paineelle kudosvauriot ovat minimaaliset.

Paine- ja syrjäytysvoimien yhteisvaikutus aiheuttaa verenkiertohäiriöitä, jotka johtavat peruuttamattoman kudosiskemian ja sitä seuraavan nekroosin kehittymiseen. Lihaskudokset ovat herkimpiä iskemialle. Patologiset muutokset kehittyvät ensin luuulokkeiden yläpuolella olevissa lihaksissa, ja vasta sitten ne leviävät ihoa kohti. Infektion lisääntyminen pahentaa iskeemisen kudosvaurion vakavuutta ja edistää nekroosivyöhykkeen nopeaa etenemistä. Tuloksena oleva ihohaava on useimmissa tapauksissa eräänlainen jäävuoren huippu, kun taas 70 % kaikesta nekroosista sijaitsee ihon alla.

Painehaavojen kehittymisen riskitekijät

Yksi painehaavojen ehkäisyn päävaiheista on riskiryhmään kuuluvien potilaiden tunnistaminen. Painehaavojen riskitekijät voivat olla palautuvia ja palautumattomia, sekä sisäisiä että ulkoisia. Sisäisiä palautuvia riskitekijöitä ovat uupumus, rajoittunut liikuntakyky, anemia, huono ravitsemus, riittämätön askorbiinihapon saanti, nestehukka, hypotensio, virtsan ja ulosteen pidätyskyvyttömyys, neurologiset häiriöt, heikentynyt ääreisverenkierto, ohut iho, ahdistuneisuus, sekavuus ja kooma. Ulkoisia palautuvia riskitekijöitä ovat huono hygienia, sängyn ja alusvaatteiden taitokset, sängyn reunat, potilaskahleiden käyttö, selkärangan, lantion luiden, vatsaontelon elinten vammat, selkäydinvammat, sytostaattien ja glukokortikoidihormonien käyttö sekä potilaan virheellinen siirtelytekniikka sängyssä. Painehaavojen kehittymisen ulkoisia riskitekijöitä ovat myös yli kaksi tuntia kestävä laaja leikkaus.

Erilaiset asteikot tarjoavat merkittävää apua painehaavojen kehittymisen riskin arvioinnissa. Yleisimmin käytetty on J. Waterlow'n asteikko. Liikkumattomilla potilailla painehaavojen kehittymisen riskiä arvioidaan päivittäin, vaikka se olisi alkuperäisessä tutkimuksessa enintään 9 pistettä. Painehaavojen hoitoon ryhdytään välittömästi, kun niiden kehittymisen riski on suuri.

J. Waterlow'n asteikon pisteet lasketaan yhteen. Riskiaste määräytyy seuraavien loppuarvojen perusteella:

• ei riskiä - 1–9 pistettä;
• on olemassa riski - 10–14 pistettä;
• korkea riski - 15–19 pistettä;
• erittäin korkea riski - yli 20 pistettä.

Makuuhaavojen oireet

Makuuhaavaumien lokalisaatio voi vaihdella suuresti. Makuuhaavaumien sijainnin havaitsemistiheys riippuu klinikan tai osaston erikoistumisesta. Moniammatillisissa sairaaloissa valtaosalle potilaista kehittyy makuuhaavoja ristiluun alueelle. Usein makuuhaavat vaikuttavat suuren sarvennoisen, kantapäiden ja istuinluukyhmyjen alueeseen. Harvemmissa tapauksissa painehaava esiintyy lapaluiden alueella, rintakehän sivupinnoilla, selkärangan luisissa ulokkeissa, polvinivelten ojennuspinnoilla ja pään takaraivossa. Useita makuuhaavoja esiintyy 20–25 %:ssa tapauksista.

Makuuhaavojen kehittymisen alussa ilmenee paikallista kalpeutta, syanoosia ja ihon turvotusta. Potilaat valittavat tunnottomuudesta ja lievästä kivusta. Myöhemmin epidermis kuoriutuu, jolloin muodostuu rakkuloita, jotka ovat täynnä sameaa, seroosia ja verenvuotoista eritettä, ja ihoon ja alla oleviin kudoksiin syntyy nekroosia. Infektio pahentaa nekroottisen kudosvaurion vakavuutta.

Kliinisesti makuuhaavat esiintyvät kuivana tai märkänä nekroosina (dekubitaalinen gangreena). Kun makuuhaava kehittyy kuivana nekroosina, haava näyttää tiheältä nekroottiselta ruvelta, jossa on enemmän tai vähemmän selkeä elinkelvottoman kudoksen raja. Heikon kipuoireyhtymän ja lievän myrkytyksen vuoksi potilaan yleistila ei kärsi merkittävästi. Vakavampi kliininen kuva havaitaan, kun makuuhaava kehittyy märkänä nekroosina. Syvän irreversiibelin kudosiskemian vyöhykkeellä ei ole selkeää rajaa, se etenee nopeasti leviäen paitsi ihonalaiskudokseen, myös faskiaan, lihaksiin ja luurakenteisiin. Ympäröivät kudokset ovat turvotettuja, hyperemiallisia tai sinertäviä, ja ne ovat jyrkästi kivuliaita tunnusteltaessa. Nekroosin alta erittyy pahanhajuista, märkäistä harmaata vuotoa. Havaitaan vakavan myrkytyksen oireita, joihin kuuluu ruumiinlämmön nousu 38–39 °C:seen ja korkeampaan, johon liittyy vilunväristyksiä, takykardiaa, hengenahdistusta ja hypotensiota. Potilas muuttuu uneliaaksi, apaattiseksi, kieltäytyy syömästä ja on houreissaan. Verikokeissa havaitaan leukosytoosia, kohonnutta laskettua veren laskemaa (ESR), etenevää hypoproteinemiaa ja anemiaa.

Luokitus

Painehaavoja on useita luokituksia, mutta tällä hetkellä yleisimmin käytetty on Yhdysvaltain terveydenhuoltopolitiikan ja -tutkimuksen viraston vuonna 1992 hyväksymä luokittelu, joka heijastaa selkeimmin painehaavojen paikallisten muutosten dynamiikkaa:

• Aste I - eryteema, joka ei leviä terveille ihoalueille; haavaumia edeltävä vaurio;
• Aste II - ihon paksuuden osittainen väheneminen, joka liittyy epidermiksen tai dermiksen vaurioitumiseen; pinnallinen haavauma hankauman, rakkulan tai matalan kraatterin muodossa;
• Aste III - ihon paksuuden täydellinen menetys sen alla olevien kudosten vaurioitumisen tai nekroosin vuoksi, mutta ei syvemmälle kuin faskian;
• Aste IV - ihon paksuuden täydellinen menetys ja lihasten, luiden ja muiden tukirakenteiden (jänteiden, nivelsiteiden, nivelkapseleiden) nekroosi tai tuhoutuminen.

Makuuhaavojen luokittelu koon mukaan:

• fistulamuoto - pieni ihovaurio, jossa on merkittävä, syvempi ontelo; usein liittyy alla olevan luun osteomyeliitti;
• pieni makuuhaava - halkaisija alle 5 cm;
• keskikokoinen vuotohaava - halkaisija 5-10 cm;
• suuri vuotohaava - halkaisija 10-15 cm;
• jättimäinen makuuhaava - halkaisija yli 15 cm.

Esiintymismekanismin mukaan makuuhaavat luokitellaan eksogeenisiksi, endogeenisiksi ja sekamuotoisiksi. Eksogeeniset makuuhaavat kehittyvät pitkäaikaisen ja voimakkaan altistumisen seurauksena ulkoisille mekaanisille tekijöille, jotka johtavat kudosiskemiaan ja -nekroosiin (esimerkiksi kipsivaloksen aiheuttama kudospuristus tai ristiluun makuuhaava potilaalla, joka on ollut pitkään liikkumattomana). Makuuhaavaan vaikuttaneiden syiden poistaminen edistää yleensä korjaavien prosessien kehittymistä ja makuuhaavoihin palaamista. Endogeeniset makuuhaavat kehittyvät elimistön elintärkeiden toimintojen häiriintymisen seurauksena, johon liittyy neurotrofisia muutoksia kudoksissa keskushermoston ja ääreishermoston sairauksien ja vammojen seurauksena (esimerkiksi selkäydinvamma- ja aivohalvauspotilailla). Tällaisten makuuhaavojen paraneminen on mahdollista elimistön yleisen tilan ja kudostrofismin paranemisen myötä. Sekamuotoisia makuuhaavoja kehittyy potilailla, jotka ovat heikentyneet ja uupuneet vakavan sairauden, ruoansulatusperäisen kakeksian, vuoksi. Kyvyttömyys muuttaa kehon asentoa itsenäisesti pitkittyneen kudospuristuksen seurauksena johtaa ihon iskeemiseen vaurioon luisten ulokkeiden alueella ja makuuhaavoihin.

Myös ulkoiset ja sisäiset painehaavat erotetaan toisistaan. Ulkoiset painehaavat kehittyvät ihon alueelle. Sisäisiä painehaavoja esiintyy limakalvojen eri alueilla, jotka altistuvat pitkäaikaiselle puristukselle vieraiden esineiden (drenaarien, katetrien, proteesien ja stenttien) ja endogeenisten muodostumien (sappikivien) vuoksi. Sisäiset painehaavat voivat johtaa elinseinän puhkeamiseen, jolloin voi kehittyä sisäinen fisteli, vatsakalvontulehdus, flegmon ja muita komplikaatioita.

Makuuhaavojen aiheuttamat komplikaatiot pahentavat potilaiden tilaa ja heikentävät taudin ennustetta. Useimmissa tapauksissa ne aiheuttavat todellisen uhan potilaan hengelle ja niistä tulee yksi potilaiden tärkeimmistä kuolinsyistä. Näitä ovat:

• alla olevan luun kosketusosteomyeliitti;
• märkivä niveltulehdus ja jännetulehdus;
• eroosiivinen verenvuoto;
• pahanlaatuisuus;
• limaa;
• sepsis.

Osteomyeliittiä esiintyy lähes 20 %:lla makuuhaavoista kärsivistä potilaista. Yleisimmin vaurioituneita alueita ovat ristiluu, häntäluu, istuinkyhmy, kantaluu ja niskakyhmy. Vakavimmat luu-nivelvaurioiset muutokset esiintyvät potilailla, joilla on makuuhaavoja ison sarvennoisen alueella. Ison sarvennoisen osteomyeliitti kehittyy, ja vakavammissa tapauksissa märkäinen kookiitti, reisiluun pään ja lantion luiden osteomyeliitti. Diagnoosi tehdään luun silmämääräisen arvioinnin perusteella. Luu muuttuu himmeäksi, sillä on harmaa väri, siitä puuttuu luukalvo, se on kyllästynyt märkäiseen eritteeseen, muuttuu hauraaksi kosketuksessa ja vuotaa vähän verta. Jos diagnostisia vaikeuksia ilmenee, käytetään röntgentutkimusta, fistulografiaa, tietokonetomografiaa ja magneettikuvausta. On huomattava, että selkeät röntgenkuvat näkyvät osteomyeliitin myöhäisissä vaiheissa, joissa on laajoja luuvaurioita ja sekvestraatiota.

Flegmoni on vakavin makuuhaavoista johtuva komplikaatio. Se kehittyy 10 %:lla makuuhaavoista kärsivistä potilaista ja on tärkein syy potilaiden päivystyssairaalahoitoon. Flegmoni vaikeuttaa pääasiassa makuuhaavoihin liittyvää kulkua, jotka ilmenevät märkänekroosina. Tässä tapauksessa potilaan tila heikkenee merkittävästi, systeemisen tulehdusreaktion oireet, kipuoireyhtymä etenee ja elinten toimintahäiriöiden merkit kehittyvät. Paikallisilla muutoksilla on negatiivinen dynamiikka. Perifokaaliset tulehdusmuutokset lisääntyvät merkittävästi. Hyperemia, turvotus ja kudosinfiltraatio leviävät merkittävälle alueelle; sinertävät täplät ja rakkulat ilmestyvät sekä makuuhaavoja ympäröivälle iholle että sen etäisyydelle. Suuren mätäkertymän yhteydessä voidaan havaita vaihteluita, ja infektion anaerobisen luonteen yhteydessä ilmenee kudoskrepitaatiota. Flegmoni kehittyy yleensä viivästyneen kirurgisen hoidon seurauksena märän painekuolion kehittyessä. Märkivä-nekroottinen prosessi alkaa pehmytkudosten syvissä kerroksissa, etenee nopeasti ja siihen liittyy vakavia tuhoisia muutoksia kudoksissa, joihin liittyy nekroottisen dermatoselluliitin, faskiitin ja myonekroosin kehittymistä. Yli 80 % kaikista flegmonista esiintyy potilailla, joilla on sakraalipainatuksia. Märkivä prosessi voi levitä pakara- ja lannealueelle, välilihaan ja reisien takaosaan. Valtaosassa tapauksista märkä-nekroottisen prosessin aiheuttaa polyvalentti mikrofloora. Pääosassa ovat mikrobien yhdistykset, jotka koostuvat Staphylococcus aureuksesta, Streptococcus spp.:stä, Enterococcus spp.:stä, Enterobacteriaceae-suvun bakteereista, Pseudomonas aeruginosasta sekä anaerobisista klostridiaalisista ja ei-klostridiaalisista infektioista. Uupuneilla ja heikentyneillä iäkkäillä ja seniileillä potilailla kuolleisuus flegmonin yhteydessä makuuhaavaan on yli 70 %.

Sepsis esiintyy syvien painehaavojen (luokat III-IV) jossakin vaiheessa noin 70 %:lla potilaista. 24 %:lla siihen liittyy bakteremia, joka on polyvalenttista yli 50 %:ssa tapauksista. Potilasryhmässä, jolla on jatkuva painehaavojen yhteydessä oleva bakteremia, elinajanodote on erittäin epäsuotuisa, ja kuolleisuus on vähintään 50–75 %.

[ 8 ], [ 9 ]

Mikä on ennuste vuodehaavoille?

Makuuhaavojen ennuste ja hoitotulokset liittyvät läheisesti taustalla olevaan sairauteen, jota vasten painehaava on kehittynyt. Vuodepotilailla, joilla on vaikea somaattinen sairaus tai mielenterveysongelma, makuuhaavojen ilmaantuminen on epäsuotuisa merkki elämälle. Tehohoitopotilailla, jotka ovat mekaanisessa ventilaatiossa, makuuhaavojen muodostuminen heijastaa riittävästi taustalla olevan sairauden epäsuotuisaa kulkua ja monielinvaurion etenemistä ja toimii huonona ennusteena.

Ulkoisten eksogeenisten painehaavojen ennuste on yleensä suotuisa, koska kudospuristuksen lopettamisen ja asianmukaisen hoidon määräämisen jälkeen parannus on mahdollista saavuttaa suhteellisen nopeasti. Endogeenisten ja sekamuotoisten painehaavojen ennuste on yleensä vakava, koska potilaan tilaa pahentaa merkittävästi perussairaus. Invasiivisen infektion kehittyminen vähentää suotuisan lopputuloksen mahdollisuuksia. Painohaavojen spontaani paraneminen on harvinaista, ja niiden spontaanin tai kirurgisen sulkeutumisen tapauksessa haavaumien uusiutumisen tai uusien muodostumisen riski on suuri, koska painehaavojen kehittymisen riskitekijät pysyvät voimassa.