Monisikiöraskaudet

Monisikiöraskaus on raskaus, jossa naisen kehoon kehittyy kaksi tai useampia sikiöitä. Synnytyksiä, joissa on kaksi tai useampia sikiöitä, kutsutaan monisikiöraskauksiksi.

Epidemiologia

Kaksoisraskaudet muodostavat 2–4 % kaikista synnytyksistä. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ] Spontaanien kaksosraskauksien ilmaantuvuus vaihtelee maailmanlaajuisesti. Esiintyvyysluvut vaihtelevat alle 8 kaksosraskaudesta 1 000 syntymää kohden Itä-, Kaakkois- ja Etelä-Aasiassa, Intiassa ja Oseaniassa 9–16:een 1 000 syntymää kohden Yhdysvalloissa ja Latinalaisessa Amerikassa sekä 17:ään tai useampaan 1 000 syntymää kohden Afrikassa. [ 4 ] Kaksoisraskauksien määrä on korkein Nigeriassa ja alhaisin Japanissa. [ 5 ] Tämä ero johtuu pääasiassa kaksijakoisista kaksosraskauksista, sillä yksijakoisten kaksosraskauksien ilmaantuvuus on käytännössä vakio ja vaihtelee 3,5:stä 4:ään 1 000 syntymää kohden.

Syyt monisikiöraskaus

Monisikiöraskauksien syyt ovat moninaiset, eikä niitä ole tutkittu riittävästi. Perinnöllisyydellä on tietty rooli monisikiöraskauksiin taipumuksessa. Todennäköisimmin taipumus monisikiöraskauksiin periytyy äidin suvusta peittyvästi.

Follikkeleita stimuloivan hormonin (FSH) tason nousulla on merkittävä rooli monisikiöraskauksien esiintymisessä. FSH edistää useiden munasolujen kypsymistä. Tämä voi olla perinnöllistä, mutta myös lääkkeiden vaikutuksen seurausta (ovulaatiota stimuloivien lääkkeiden käyttö, estrogeeni-gestageenilääkkeiden lopettaminen, koeputkihedelmöitys). FSH:n nousu selittää myös sen, että monisikiöraskauksien esiintyvyys lisääntyy naisen iän myötä.

Monisikiöraskauksien kokeneiden naisten joukossa on vallitsevia määriä monia synnyttäneitä naisia.

Monisikiöraskauksia voi esiintyä kahden tai useamman samanaikaisesti kypsyvän munasolun hedelmöityksen seurauksena – eripariset eli kaksitsygoottiset kaksoset; ja myös kahden tai useamman alkion kehittymisen seurauksena yhdestä hedelmöitetystä munasolusta – identtiset eli yksipariset kaksoset. [ 6 ]

Riskitekijät

Dizygoottisen monisikiöraskauden riskitekijöitä ovat: maantiede (yleisempi leudomman ilmaston maissa), etnisyys (musta etnisyys), monisikiöraskaus, äidin korkea ikä (munasarjojen hyperstimulaatio kohonneiden gonadotropiinitasojen vuoksi 35 ja 39 vuoden iässä), alhainen sosioekonominen asema, ehkäisypillereiden käyttö, 8 sukuanamneesi (7–15 %:lla väestöstä on dominoiva kaksosraskautta aiheuttava geeni) ja avustettujen lisääntymistekniikoiden käyttö.[ 7 ]

Oireet monisikiöraskaus

Monisikiöraskauksilla on useita epäsuotuisia piirteitä verrattuna yksisikiöraskauksiin. Lisäksi monokorionisen tyypin raskauden kulku on epäsuotuisampi kuin dikorionisen tyypin.

Monisikiöraskauksissa verenkierrossa olevan veren määrä kasvaa 50–60 %, kun taas yksisikiöraskauksissa se kasvaa 40–50 %. Tämä aiheuttaa hemodynamiikan häiriöiden aikaisempaa ja yleisempää kehittymistä.

Yleisimmät monisikiöraskauksien komplikaatiot ovat:

• ennenaikainen synnytys (25–50 %:ssa tapauksista). Kaksosten raskauden keskimääräinen kesto on 37 viikkoa ja kolmosten 35 viikkoa;
• spontaani keskenmeno;
• raskaana olevilla naisilla esiintyvä preeklampsia esiintyy paljon useammin ja on vakavampi kuin yksiraskauksissa;
• verenvuoto raskauden aikana;
• raskauden anemia;
• lapsiveden monikasvuisuus;
• sikiöiden kohdunsisäinen kasvun hidastuminen.

Monisikiöraskauksissa sikiön epämuodostumia havaitaan kaksi kertaa useammin kuin yksisikiöraskauksissa, erityisesti monotsygoottisilla kaksosilla.

Monisikiöraskauksissa suonikohjut kehittyvät useammin. Suurentunut kohtu syrjäyttää pallean, mikä vaikeuttaa sydämen toimintaa ja aiheuttaa hengenahdistusta ja takykardiaa. Suurentuneen kohdun aiheuttama sisäelinten puristus voi puolestaan aiheuttaa suoliston toimintahäiriöitä, närästystä ja tiheää virtsaamistarvetta.

Monisikiöraskaus - kulku ja komplikaatiot

Synnytyksen kulku monisikiöraskauksissa

Ennenaikaisten synnytysten esiintyvyys vaihtelee 5–18 prosentin välillä eri maissa. Brasilia, Intia, Kiina, Nigeria ja Yhdysvallat ovat niiden 10 maan joukossa, joissa on arvioidut korkeimmat ennenaikaisten synnytysten määrät.[ 8 ],[ 9 ] Ennenaikainen synnytys tapahtui 51 prosentissa kaksosraskauksista, ja varhainen ennenaikainen synnytys (synnytys ennen 32. raskausviikkoa) tapahtui 14 prosentissa kaksosraskauksista.[ 10 ],[ 11 ]

Kaksosten synnytyksen kulkuun liittyy usein merkittäviä komplikaatioita. Lähes joka toisella naisella havaitaan ennenaikainen synnytys monisikiöraskaudessa. Synnytyksen aikana havaitaan usein ennenaikaista lapsiveden vuotoa (ennenaikaista tai varhaista), ja sikiön napanuoran silmukoiden ja niiden pienten osien laskeuma on mahdollinen.

Kohdun ylikuormituksen vuoksi synnytys voi pitkittyä, koska kohdunkaulan avautumisaika pidentyy synnytyksen heikkouden vuoksi.

Poistumisvaihe on usein pitkä. Joskus toisen sikiön esiin tuleva osa yrittää työntyä lantioon samaan aikaan, ja pitkäaikainen synnytystyö on tarpeen, jotta toinen pää työntyy lantion suuaukosta.

Melko yleinen synnytyksen komplikaatio on lapsiveden viivästynyt repeäminen, mikä myös pitkittää synnytystä.

Lapsuveden ennenaikainen puhkeaminen ja synnytyksen pitkittyminen lisäävät synnytyksen jälkeisten märkivien-septisten komplikaatioiden riskiä äidillä ja sikiövaikeuksia.

Yksi vakavista synnytyksen aikaisista komplikaatioista on istukan ennenaikainen irtoaminen, joka johtuu kohdun tilavuuden nopeasta pienenemisestä ja kohdunsisäisen paineen laskusta ensimmäisen sikiön syntymän jälkeen.

Hyvin harvinainen, mutta äärimmäisen vakava monisikiöraskauksien poistumisvaiheen komplikaatio on kaksosten yhteenkietoutuminen (liittyminen). Sikiöiden yhteenkietoutumiseen on useita vaihtoehtoja. Useimmiten toisen sikiön pää liittää toisen sikiön esiin tulevan pään. Tämä tapahtuu, kun ensimmäinen kaksonen syntyy perätilassa ja toinen pääasennossa tai ensimmäinen perätilassa ja toinen poikittain.

Ensimmäisen kaksosen syntymän jälkeen toinen voi ottaa poikittaisen asennon, vaikka se olisi ennen syntymää ollut pitkittäisasennossa, mikä aiheuttaa myös erilaisia komplikaatioita.

Synnytyksen jälkeisenä aikana ja synnytyksen jälkeisenä aikana hypotonista verenvuotoa esiintyy usein kohdun ylikuormituksen vuoksi.

Synnytyksen jälkeisenä aikana kohdun subinvoluutio on myös mahdollinen.

Synnytyksen hallinta monisikiöraskauksissa on omat erityispiirteensä. Tärkeimmät tekijät, jotka vaikuttavat synnytyksen hallintaan monisikiöraskauksissa, ovat:

• raskauden aika;
• hedelmän kunto;
• sikiön asento ja esillepano;
• työn luonne;
• lapsiveden pussin eheys.

Käyttöaiheista riippuen käytetään kirurgista synnytystä: keisarileikkausta, synnytysleikkauksia (sikiön pään avulla tehtävä tyhjiöimu, synnytyspihdit). Suunnitellun ja hätäkeisarinleikkauksen käyttöaiheet monisikiöraskauksissa ovat yleensä samat kuin yksisikiöraskauksissa. On myös tiedettävä, että monisikiöraskaus, jossa ensimmäinen sikiö on perätilassa, on keisarileikkauksen käyttöaihe.

Jos ensimmäinen sikiö on takaraivossa, sikiön virtsarakko on ehjä, synnytys tapahtuu säännöllisesti ja sikiöt ovat hyvässä kunnossa, synnytys tapahtuu aktiivisesti ja odottavasti sikiöiden kuntoa tarkkaillen kardiomonitoorisesti. Seurataan kohdun supistumistoiminnan luonnetta, kohdunkaulan avautumisen dynamiikkaa, ensimmäisen sikiön esiin tulevan osan kiinnittymistä ja laskeutumista sekä synnyttävän naisen tilaa. Synnytystoiminnan heikkoutta ja hypotonista verenvuotoa ehkäistään.

Ensimmäisen sikiön syntymän jälkeen sidotaan paitsi sikiön puoleinen myös äidin puoleinen napanuoran pää. Jos tätä ei tehdä ja kaksoset ovat identtisiä, toinen sikiö voi kuolla nopeasti verenvuotoon ensimmäisen sikiön napanuoran kautta.

Lääkärin taktiikan ensimmäisen sikiön syntymän jälkeen tulisi olla aktiivisesti odottava. Ensimmäisen sikiön syntymän jälkeen seurataan sikiön sydämenlyöntejä ja tehdään ulkoinen synnytystutkimus synnytystilanteen selvittämiseksi. Jos synnyttävän naisen yleistila ensimmäisen sikiön syntymän jälkeen on tyydyttävä ja sikiö on pitkittäisasennossa eikä siinä ole ahdingon merkkejä, toisen kaksosen lapsivesipussin välitöntä avaamista ja sen poistamista ei tarvita. Jos toinen sikiö ei synny ensimmäisen sikiön syntymän jälkeen 10–1,5 minuutin kuluessa, toisen sikiön lapsivesipussi avataan, lapsivettä vapautuu hitaasti ja, jos pituussuuntainen asento on, synnytys jatkuu konservatiivisesti. Jos toinen sikiö on poikittainen, tehdään yhdistetty käännös sikiön jalkaterän ympäri nukutuksessa, minkä jälkeen sikiö poistetaan. Jos sikiö on suuri, perätilassa tai poikittain, tehdään keisarileikkaus.

Jos synnytystä vaikeuttaa heikko synnytys tai sikiön ahdinko, on mahdollista suorittaa synnytysleikkauksia toisen sikiön poistamiseksi. Tässä tapauksessa synnytystilanteesta riippuen tehdään keisarileikkaus, sikiön tyhjiöpoisto päästä tai sikiön poisto lantion päästä.

Jos raskaudessa on kolme tai useampia sikiöitä, keisarileikkaus on ensisijainen toimenpide. Keisarileikkaus tehdään myös kaksosten fuusioitumisen yhteydessä.

Monisikiöraskauksissa on kiinnitettävä erityistä huomiota kolmanteen (seuraavaan) kuukauteen suuren verenvuotoriskin vuoksi. On tarpeen seurata tarkasti naisen tilaa ja verenhukan määrää sekä suorittaa verenvuodon ehkäisyä, mukaan lukien kohdun limakalvojen säätöä.

Syntynyttä istukkaa tutkitaan huolellisesti. Huomiota kiinnitetään paitsi sen eheyteen myös sikiöpussien väliseinän kalvojen määrään.

Synnytyksen jälkeisenä aikana, monisikiöraskauksissa, esiintyy usein myöhäistä synnytyksen jälkeistä verenvuotoa, kohdun subinvoluutiota ja synnytyksen jälkeisiä märkäisiä tulehdussairauksia. Siksi on tarpeen ehkäistä näitä komplikaatioita ajoissa, erityisesti seurata kohdun supistumista synnytyksen jälkeen ja tarvittaessa määrätä uterotonisia lääkkeitä.

Lomakkeet

Hedelmien lukumäärästä riippuen puhumme kaksosista, kolmosista, nelosista jne.

Kaksosia on kahdenlaisia: eri sukupuolta olevat kaksoset (dizygoottiset) ja identtiset kaksoset (monotsygoottiset). Eri sukupuolta olevista kaksosista syntyneitä lapsia kutsutaan eri sukupuolta oleviksi tai ei-identtisiksi kaksosiksi, ja identtisistä kaksosista syntyneitä lapsia kutsutaan kaksosiksi. Kaksoset voivat olla samaa tai eri sukupuolta, kun taas kaksoset ovat vain samaa sukupuolta.

Erikoistuneet kaksoset ovat kahden munasolun hedelmöityksen tulos, ja niiden kypsyminen tapahtuu yleensä yhden kuukautiskierron aikana toisessa tai molemmissa munasarjoissa. Kirjallisuudessa kuvataan niin kutsuttuja "superfetaatio"-tapauksia (kahden munasolun hedelmöityksen välinen aika on pidempi kuin yksi kuukautiskierto) ja "superhedelmöitys"-tapauksia (munasolujen hedelmöitys tapahtuu yhden ovulaatiokierron aikana, mutta eri seksuaalisten tekojen seurauksena). Dizygoottisilla kaksosilla jokaiselle alkio/sikiölle kehittyy oma istukka, ja kutakin niistä ympäröivät omat lapsivesikalvot ja suonikalvot. Siten sikiöiden välinen väliseinä koostuu neljästä kerroksesta. Tällaisia erikoistettuja kaksosia kutsutaan bikorionisiksi ja biamnioottisiksi kaksosiksi. Erikoistettujen kaksosten esiintyvyys (kaksosten keskuudessa) on 70 %.

Monotsygoottisilla kaksosilla hedelmöittyy yksi munasolu, ja tällaisilla kaksosilla muodostuneiden istukoiden lukumäärä riippuu ainoan hedelmöitetyn munasolun jakautumisajasta. Jos jakautuminen tapahtuu kolmen ensimmäisen päivän aikana hedelmöityksen jälkeen, muodostuu kaksi alkiota, kaksi sikiösolua ja kaksi suonikalvoa/istukkaa. Sikiöiden välinen väliseinä koostuu, kuten kaksitsygoottisilla kaksosilla, neljästä kerroksesta. Tällaisia monotsygoottisia kaksosia kutsutaan myös bikorionisiksi ja biamnionisiksi kaksosiksi.

Kun munasolu jakautuu 3–8 päivän kuluessa hedelmöityksestä, muodostuu kaksi alkiota, kaksi lapsivesinestettä, mutta yksi suonikalvo/istukka. Sikiöiden välinen väliseinä koostuu kahdesta lapsivesinestekerroksesta. Tällaista identtistä kaksostyyppiä kutsutaan monokorioniseksi ja biamnioniseksi.

Kun munasolu jakautuu 8–13 päivää hedelmöityksen jälkeen, muodostuu yksi suonikalvo ja kaksi alkiota, joita ympäröi yksi lapsikalvo eli sikiöiden välistä väliseinää ei ole. Tällaiset identtiset kaksoset ovat monokorionisia ja monoamnionisia.

Hedelmöittyneen munasolun jakautumisen tuloksena myöhemmin (13. päivän jälkeen) syntyvät fuusioituneet kaksoset.

Näin ollen sekä eriväriset että identtiset kaksoset voivat olla dikorionisia, kun taas vain identtiset kaksoset voivat olla monokorionisia. Istukan/istukoiden ja sikiökalvojen tutkiminen lapsen syntymän jälkeen ei aina mahdollista tsygoottisuuden tarkkaa määrittämistä. Neljän sikiökalvon läsnä ollessa (mikä on mahdollista sekä monotsygoottisilla että dizygoottisilla kaksosilla) vain lasten eri sukupuolet osoittavat selvästi dizygoottisuuden. Samaan aikaan kahden sikiökalvon läsnäolo osoittaa selvästi monotsygoottiset kaksoset.

Samaa sukupuolta olevien lasten tapauksessa tsygoottisuus voidaan määrittää lisäverikokeilla (mukaan lukien HLA-tyypitys) tai lasten ihobiopsioiden tutkimisella.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostiikka monisikiöraskaus

Ennen ultraäänen käyttöönottoa kliinisessä käytännössä monisikiöraskauksien diagnosointi ei ollut aina yksinkertaista; diagnoosi tehtiin usein raskauden loppuvaiheessa ja jopa synnytyksen aikana.

Tällä hetkellä monisikiöraskauden diagnoosi perustuu anamneesin tietojen arviointiin, kliinisten, instrumentaalisten ja laboratoriotutkimusmenetelmien tuloksiin.

Anamneesia kerättäessä usein käy ilmi, että raskaana oleva nainen tai hänen aviomiehensä on toinen kaksosista. Tieto siitä, että raskaus on alkanut ovulaation stimulaation tai avustettujen lisääntymismenetelmien käytön jälkeen, voi viitata monisikiöraskauden mahdollisuuteen.

Ensimmäisellä raskauskolmanneksella on kiinnitettävä huomiota kohdun koon ja raskausajan väliseen eroon – kohdun kasvu näyttää olevan raskausikää edellä. Erityisen nopeaa kohdun kasvua havaitaan raskauden toisella kolmanneksella.

Raskauden loppuvaiheessa ulkoisen synnytystutkimuksen tiedot ovat erityisen tärkeitä diagnoosin tekemisessä: vatsan ympärysmitta ja kohdunpohjan korkeus ovat suurempia kuin niiden pitäisi olla tietyllä raskausjaksolla. Joskus on mahdollista tunnustella useita sikiön pieniä osia ja kaksi tai useampia suuria osia (päät ja lantionpäät).

Auskultatorinen merkki on sikiön sydänäänien selkeän kuuntelun keskittymien havaitseminen kohdun eri osissa. Erilaiset sydänäänet viittaavat myös kaksosiin.

Biokemiallisilla testeillä on tietty rooli monisikiöraskauksien diagnosoinnissa: istukkahormonin ja istukan laktogeenin tasot ovat korkeammat kuin yksisikiöraskauksissa. Myös alfafetoproteiinin taso voi olla koholla.

Tarkin menetelmä monisikiöraskauksien diagnosoimiseksi on ultraäänitutkimus. Monisikiöraskauksien ultraäänidiagnostiikka varhaisessa vaiheessa perustuu useiden sikiön munien visualisointiin kohdussa ja 5.–6. raskausviikosta alkaen kahden tai useamman alkion visualisointiin.

Monisikiöraskauden varhaisen havaitsemisen lisäksi ultraäänitutkimus toisella ja kolmannella raskauskolmanneksella mahdollistaa sikiöiden kehityksen luonteen, sijainnin, esiasteen, sijainnin, rakenteen, istukoiden ja lapsivesien lukumäärän, lapsiveden määrän, synnynnäisten epämuodostumien esiintymisen, sikiöiden kunnon, kohtu- ja sikiöistukan verenkierron (UPC ja FPC) luonteen Dopplerilla sekä BPP:n määrittämisen. Vaikeuksia esiintyy pitkään pakastetun kaksossikiön ("paperisikiö") ultraäänidiagnostiikassa sekä yhteenkasvaneiden kaksosten tapauksessa.

Sikiön asennon ja esityksen diagnosointi ennen synnytystä on erityisen tärkeää optimaalisen synnytystavan valitsemiseksi.

Mahdollisia vaihtoehtoja sikiöiden sijainnille ja esillepanolle kaksosissa:

• molemmat sikiöt ovat pitkittäisasennossa (yleisin):
  • molemmat päässä;
  • molemmat lantiossa;
  • yksi päässä, toinen lantiossa ja päinvastoin;
• molemmat hedelmät ovat poikittaisessa asennossa;
• toinen hedelmä on pitkittäisasennossa, toinen poikittain.

Sikiötutkimuksen suorittaminen ultraäänitutkimuksen aikana mahdollistaa yhden tai molempien sikiöiden kohdunsisäisen kasvun hidastumisen havaitsemisen. Lisäksi ultraäänitutkimuksen aikana tehdään dopplerografia, jonka avulla voidaan havaita sikiö- ja istukan verenkierron häiriintyminen, sekä istukkamittaus, jolla määritetään istukoiden lukumäärä ja sijainti, istukoiden rakenne ja väliseinän olemassaolo lapsivesionteloiden välillä. Jos väliseinää ei voida visualisoida, on oletettava, että kyseessä ovat monoamniottiset kaksoset, joille on ominaista suuri synnytysriski. Ultraäänifetometria ja istukkamittaus mahdollistavat kaksosten verensiirto-oireyhtymän havaitsemisen varhaisessa vaiheessa.

Sydämen toiminnan seuranta ilman stressitestiä on myös erittäin tärkeää sikiön tilan arvioinnissa.

Monisikiöraskaus - Diagnoosi

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hoito monisikiöraskaus

Monisikiöraskauden varhainen diagnosointi mahdollistaa sopivimman raskaudenhoitosuunnitelman laatimisen ja mahdollisten komplikaatioiden oikea-aikaisen ehkäisyn.

Kaksosia odottavat potilaat tarvitsevat erityistä huomiota koko raskauden ajan. On erittäin tärkeää kiinnittää huomiota sydän- ja verisuonijärjestelmän toimintaan, munuaisiin ja gestoosin varhaisiin oireisiin. Jos gestoosin oireita tai muita raskauden komplikaatioita ilmenee, sairaalahoito synnytyssairaalassa on välttämätöntä. Jos raskaus on mutkaton, potilas tulee lähettää synnytyssairaalaan 2–3 viikkoa ennen synnytystä ja kolmosten tapauksessa 4 viikkoa ennen synnytystä.

Raskauden aikana on tärkeää seurata painonnousua ja ryhtyä ajoissa toimenpiteisiin anemian ehkäisemiseksi.

Vakava monisikiöraskauden komplikaatio on keskenmeno. Monisikiöraskaus itsessään on keskenmenon riskitekijä. Se sanelee hoidon ja ennaltaehkäisevien toimenpiteiden tarpeen tämän raskausajan komplikaation ehkäisemiseksi.

Kohdun merkittävän ylivenytyksen ja täyden kontaktivyön puuttumisen vuoksi sikiön pienen kokoisen sikiön vuoksi monisikiöraskauksissa on olemassa lapsiveden ennenaikaisen repeämisen riski. Tämän komplikaation estämiseksi tulisi suositella hellävaraista hoitoa ja määrätä tokolyyttisiä aineita.

Monisikiöraskaus - hoito

Ennaltaehkäisy

Monisikiöraskauden ehkäisy on mahdollista vain avustettujen lisääntymistekniikoiden (koeputkihedelmöitys) avulla ja se koostuu siirrettyjen alkioiden määrän rajoittamisesta.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]