Kardiotokografia

Kardiotokografia (KTG) on tällä hetkellä johtava menetelmä sikiön toiminnallisen tilan arvioimiseksi. Kardiotokografiassa erotetaan toisistaan epäsuora (ulkoinen) ja suora (sisäinen). Raskauden aikana käytetään vain epäsuoraa kardiotokografiaa. Klassinen kardiotokografia on kaksi ajallisesti päällekkäin asetettua käyrää. Toinen niistä näyttää sikiön sykkeen ja toinen kohdun toiminnan. Kohdun toimintakäyrä tallentaa kohdun supistusten lisäksi myös sikiön motorisen aktiivisuuden.

Tietoa sikiön sydämen toiminnasta saadaan käyttämällä erityistä ultraäänianturia, jonka toiminta perustuu Doppler-ilmiöön.

Synnytyksessä käytetään suoraa kardiotokografiaa. Tutkimus perustuu sikiön EKG-rekisteröintiin. Tässä menetelmässä lapsiveden poistumisen ja kohdunkaulan avautumisen jälkeen vähintään 3 cm:n verran sikiön päähän asetetaan spiraalimainen EKG-elektrodi ja naisen reiteen toinen elektrodi. On huomattava, että tällä menetelmällä saadaan tarkempi sikiön sykekäyrä.

Nykyaikaisissa sydänmonitoreissa on myös venymäliuska-anturi. Tällaisen anturin avulla kohdun supistumisaktiivisuuden lisäksi tallennetaan sikiön motorinen aktiivisuus.

Tutkimuksen aikana ultraäänianturi asetetaan naisen etusuonenpeitteelle kohtaan, josta sikiön sydämenlyönnit kuuluvat parhaiten, ja kiinnitetään erityisellä vyöllä. Anturi asennetaan, kun laitteen ääni-, valo- tai graafiset ilmaisimet alkavat osoittaa vakaata sikiön sydämen toimintaa. Ulkoinen venymäliuska-anturi asennetaan naisen etusuonenpeitteelle ja kiinnitetään vyöllä.

On myös olemassa synnytystä edeltäviä sydänmonitoreita, joissa yhdellä ultraäänianturilla tallennetaan samanaikaisesti kaksi käyrää: sikiön syke ja sen motorinen aktiivisuus. Tällaisten laitteiden luomisen toteutettavuus johtuu siitä, että ultraäänianturia käytettäessä tallennetaan huomattavasti enemmän sikiön liikkeitä kuin venymäliuskaa käytettäessä.

Kardiotokografia tehdään naisen maatessa selällään, kyljellään tai istuen.

Luotettavaa tietoa sikiön tilasta tällä menetelmällä voidaan saada vain raskauden kolmannella kolmanneksella (32.–33. raskausviikolla). Tämä johtuu siitä, että tähän raskausvaiheeseen mennessä sydänlihasrefleksi ja kaikki muut sikiön toiminnan muodot saavuttavat kypsyyden, mikä vaikuttaa merkittävästi sen sydämen toiminnan luonteeseen. Samalla sikiön aktiivisuus-leposykli (uni) muodostuu. Sikiön aktiivisen tilan keskimääräinen kesto on 50–60 minuuttia, rauhallisen tilan 15–40 minuuttia. Sikiön tilan arvioinnissa kardiotokografialla tärkein jakso on aktiivinen vaihe, koska sydämen toiminnan muutokset lepovaiheen aikana ovat lähes identtiset sikiön häiriintyneen tilan aikana havaittujen muutosten kanssa. Siksi, ottaen huomioon sikiön unen kaltainen tila, virheiden välttämiseksi tallennuksen keston tulisi olla vähintään 60 minuuttia.

Kardiotokogrammeja dekoodattaessa analysoidaan hetkellisten värähtelyjen amplitudi ja hitaiden kiihtyvyyksien amplitudi, arvioidaan perustason sykkeen arvo ja otetaan huomioon hidastuvuuksien arvo.

Kardiotokogrammin tulkinta alkaa yleensä perussykkeen (basaalisen sykkeen) analysoinnilla. Basaalinen rytmi on sikiön keskimääräinen syke, joka pysyy muuttumattomana 10 minuuttia tai kauemmin. Kiihtyvyyttä ja hidastuvuutta ei oteta huomioon. Sikiön fysiologisessa tilassa syke vaihtelee jatkuvasti pienin tavoin sikiön autonomisen hermoston reaktiivisuuden vuoksi.

Sydämen sykevälivaihtelua arvioidaan hetkellisten värähtelyjen perusteella. Ne ovat nopeita, lyhytaikaisia sykkeen poikkeamia perustasosta. Värähtelyjä lasketaan 10 minuutin tutkimusajan alueilla, joilla ei ole hitaita kiihtyvyyksiä. Vaikka värähtelyjen taajuuden määrittämisellä voi olla jonkin verran käytännön arvoa, niiden lukumäärän laskeminen kardiotokogrammin visuaalisen arvioinnin aikana on lähes mahdotonta. Siksi kardiotokogrammia analysoitaessa yleensä rajoitutaan laskemaan vain hetkellisten värähtelyjen amplitudi. Erotetaan matalat värähtelyt (alle 3 sydämenlyöntiä minuutissa), keskisuuret (3–6 minuutissa) ja korkeat (yli 6 minuutissa). Suurten värähtelyjen esiintyminen osoittaa yleensä sikiön hyvää tilaa, kun taas matalat värähtelyt viittaavat sairauteen.

Kardiotokogrammia analysoitaessa kiinnitetään erityistä huomiota hitaiden kiihtyvyyksien esiintymiseen. Niiden lukumäärä, amplitudi ja kesto lasketaan. Hitaiden kiihtyvyyksien amplitudista riippuen erotetaan seuraavat kardiotokogrammimuunnelmat:

• hiljainen tai monotoninen, kiihtyvyyden amplitudi on pieni (0–5 supistusta minuutissa);
• hieman aaltoilevaa (6–10 supistusta minuutissa);
• indusointi (11–25 supistusta minuutissa);
• suolaa tai hyppimistä (yli 25 supistusta minuutissa).

Kahden ensimmäisen rytmivariantin esiintyminen viittaa yleensä sikiön tilan häiriöön, kun taas kaksi viimeistä osoittavat sen hyvän tilan.

Värähtelyjen tai kiihtyvyyksien lisäksi kardiotokogrammeja tulkittaessa kiinnitetään huomiota myös deceleraattoihin (sydämen sykkeen hidastumiseen). Deceleraatioilla tarkoitetaan sykkeen hidastumista 30 tai useammalla supistuksella, jotka kestävät 30 sekuntia tai kauemmin. Deceleraatiot tapahtuvat yleensä kohdun supistusten aikana, mutta joissakin tapauksissa ne voivat olla satunnaisia, mikä yleensä viittaa merkittävään häiriöön sikiön tilassa. Deceleraatiot jakautuvat kolmeen päätyyppiin.

• Tyyppi I - hidastuminen tapahtuu supistuksen alkaessa, sillä on tasainen alku ja loppu. Hidastumisen kesto joko on sama kuin supistuksen kesto tai hieman lyhyempi. Usein tapahtuu napanuoran puristuessa.
• Tyyppi II - myöhäinen hidastuminen, tapahtuu 30 sekuntia tai enemmän kohdun supistuksen alkamisen jälkeen. Hidastumisella on usein jyrkkä alku ja se tasaantuu hitaammin. Sen kesto on usein pidempi kuin supistuksen kesto. Sitä esiintyy pääasiassa sikiö-istukan vajaatoiminnassa.
• Tyyppi III - vaihtelevat hidastuvuudet, joille on ominaista erilainen esiintymisaika supistuksen alkuun nähden ja joilla on erilaiset (V-, U-, W-muotoiset) muodot. Hidastuvuuksien huipulla havaitaan muita sykkeen vaihteluita. Lukuisien tutkimusten perusteella on todettu, että seuraavat merkit ovat tyypillisiä normaalille kardiotokogrammille raskauden aikana: hetkellisten värähtelyjen amplitudi on 5 supistusta minuutissa tai enemmän; hitaiden kiihtyvyyksien amplitudi ylittää 16 supistusta minuutissa, ja niiden lukumäärän tulisi olla vähintään 5 tutkimustunnissa; hidastuvuuksia joko ei ole tai ne ovat ainoita, joiden hidastuvuusamplitudi on alle 50 supistusta minuutissa.

Vuonna 1985 Zürichissä, Sveitsissä, pidetyssä kokouksessa FIGO:n perinataalikomitea ehdotti synnytystä edeltävien kardiotokogrammien arviointia normaaleiksi, epäilyttäviksi ja patologisiksi.

Normaalin kardiotokogrammin kriteerit ovat seuraavat merkit:

• perusrytmi vähintään 110–115 minuutissa;
• basaalirytmin vaihtelun amplitudi 5–25 minuutissa;
• hidastuvuudet ovat poissa tai satunnaisia, matalia ja hyvin lyhyitä;
• kaksi tai useampia kiihtyvyyksiä tallennetaan 10 minuutin tallennuksen aikana.

Jos tällainen kardiotokogrammi havaitaan jo lyhyen tutkimusjakson aikana, tallennus voidaan lopettaa. Epäilyttävälle kardiotokogrammille on ominaista:

• basaalirytmi 100–110 ja 150–170 minuutissa;
• perustason rytmin vaihtelun amplitudi 5–10 lyöntiä minuutissa tai yli 25 lyöntiä minuutissa yli 40 minuutin tutkimuksen ajan;
• kiihtyvyyksien puuttuminen yli 40 minuutin tallennuksen aikana;
• satunnaisia hidastuvuuksia, lukuun ottamatta voimakkaita.

Kun tällaista kardiotokogrammia havaitaan, on käytettävä muita tutkimusmenetelmiä saadaksesi lisätietoja sikiön tilasta.

Patologiselle kardiotokogrammille on ominaista:

• basaalirytmi alle 100 tai yli 170 minuutissa;
• perusrytmin vaihtelua, joka on alle 5 kertaa minuutissa, havaitaan yli 40 minuutin tallennuksen ajan;
• merkittäviä vaihtelevia hidastuvuuksia tai merkittäviä toistuvia varhaisia hidastuvuuksia;
• minkä tahansa tyyppiset myöhäiset hidastuvuudet;
• pitkittyneet hidastukset;
• sinimuotoinen rytmi, joka kestää 20 minuuttia tai kauemmin.

Terveen sikiön tai sen epänormaalin tilan määrittämisen tarkkuus kardiotokogrammin visuaalisella arvioinnilla on 68%.

Kardiotokogrammien tarkkuuden lisäämiseksi ehdotettiin sikiön tilan arviointiin tarkoitettuja pisteytysjärjestelmiä. Näistä yleisimmin käytetty oli Fisherin kehittämä Krebsin muunnelma.

8–10 pistettä osoittaa sikiön normaalin tilan, 5–7 pistettä osoittaa alkuvaiheen häiriöt ja 4 pistettä tai vähemmän osoittaa vakavaa kohdunsisäistä ahdinkoa.

Tämän yhtälön avulla sikiön tilan oikean arvioinnin tarkkuus oli 84%. Monitorikäyrän manuaalisen käsittelyn merkittävä subjektiivisuus ja kaikkien kardiotokogrammin tarvittavien indikaattoreiden laskemisen mahdottomuus kuitenkin vähensivät jonkin verran tämän menetelmän arvoa.

Tässä yhteydessä luotiin täysin automatisoitu monitori ("Fetal Health Analyzer"), jolla ei ole analogeja. Tutkimuksen aikana näytöllä näkyy kaksi käyrää: syke ja sikiön motorinen aktiivisuus. Sikiön aktiivisuuden määriteltyjen parametrien rekisteröinti, kuten muissakin laitteissa, suoritetaan Doppler-ilmiöön perustuvalla anturilla. Tutkimuksen päätyttyä kaikki tärkeimmät tarvittavat laskentaindikaattorit sekä sikiön terveyden ilmaisin näkyvät näytöllä.

Automaattisen näytön tärkeimmät edut verrattuna muihin vastaaviin laitteisiin.

• Korkeampi (15–20 %) informaatiosisältö verrattuna perinteisiin kardiotokogrammi-analyysimenetelmiin.
• Vastaanotettujen tietojen täysi automatisointi.
• Tulosten yhtenäistäminen ja subjektiivisuuden puuttuminen kardiotokogrammien analyysissä.
• Sikiön unen vaikutus lopputulokseen on lähes kokonaan poistettu.
• Epäselvissä tapauksissa tutkimusaikaa jatketaan automaattisesti.
• Ottaen huomioon sikiön motorisen aktiivisuuden.
• Tiedon rajoittamaton pitkäaikainen tallennus ja sen kopiointi milloin tahansa.
• Merkittäviä kustannussäästöjä, koska kalliita lämpöpaperia ei tarvitse käyttää.
• Voidaan käyttää missä tahansa synnytyssairaalassa sekä kotona ilman lääkintähenkilöstön suoraa osallistumista.

Sikiön tilan oikean arvioinnin tarkkuus tällä laitteella osoittautui korkeimmaksi ja oli 89%.

Automaattisen monitorin käytön vaikutuksen analyysi perinataalikuolleisuuteen osoitti, että niissä laitoksissa, joissa tätä laitetta käytettiin, se oli 15–30 % lähtötasoa pienempi.

Esitetyt tiedot osoittavat siis, että kardiotokografia on arvokas menetelmä, jonka käyttö voi osaltaan vähentää merkittävästi perinataalikuolleisuutta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]